THE MCKENZIE INSTITUTE

HODNOCEN BEDERN PTEE

Datum
Jmno

Pohlav M /

Adresa
Telefon
Datum nar.

Vk

Odesln: LP / Ort. / Bez doporuen / Ostatn

Prce / dren tla

Voln as / dren tla

Funkn disability tto epizody
Funkn disability skre =
kla bolesti (0-10)

ANAMNZA
Popite souasn symptomy
Zlepen / Bez zmny / Zhoren

Trvajc od

Nebo bez pinn souvislosti

Zatek obt v dsledku

Poten obte: zda /stehno / noha
Konstantn symptomy: zda /stehno / noha
Zhoren

pedklon

Intermitentn symptomy: zda /stehno / noha

sezen / vstvn

stn

dopoledne / v prbhu dne / odpoledne

chozen

leen

v klidu / v pohybu

jin
Zlepen

pedklon

sezen

stn

dopoledne / v prbhu dne / odpoledne

chozen

leen

v klidu / v pohybu

jin
Poruchy spnku

Ano / Ne

Pedchoz ataky

Poloha spnku: na bie/ na zdech/ boku P L

1-5

6-10

11+

Matrace: tuh / mkk / prohb se

Prvn ataka v roce

Pedchoz anamnza

Pedchoz terapie

CLEN OTZKY
Kael / Kchn / Napt nap. pi stolici + / -

Moen: normln / abnormln

Chze: normln / abnormln

Lky: dn / antirevmatika / analgetika / steroidy / anticoagul / jin

Celkov zdravotn stav: dobr / prmrn / patn
Zobrazovac vyeten: Ano / Ne
Operace v posledn dob: Ano / Ne

Non bolest: Ano / Ne

razy: Ano / Ne

Nevysvtliteln vhov bytek: Ano / Ne

Jin:
McKenzie Institute Czech Republic 2006

VYETEN
DREN TLA
Vsed: sprvn/dobr/patn Vstoje: sprvn/dobr/patn
Korekce dren tla: zlepen / zhoren / bez efektu

Lordza: snen/zven/normln Vyboen: vpravo/vlevo/dn

Klinick vznam: Ano / Ne

Jin:
NEUROLOGICK
Motorick deficit

Reflexy

Senzorick deficit

Napnac manvry

OMEZEN POHYBU
vraz

sted

min

bolest

Flexe
Extenze
Lateroposun (P)
Lateroposun (L)
TEST POHYB

Popite efekt na souasnou bolest - Bhem: produkuje, odstrauje, zvyuje, sniuje, bez efektu,
centralizace periferizuje. Po: lep, zhoren, nen lep, nen zhoren, bez efektu, centralizace, periferiz.

Symptomy bhem testovn

Symptomy po testovn

Mechanick odpov
Rozsah pohybu Bez
efektu




Popis pznak ped testem vstoje:

FVS
Opak. FVS
EVS
Opak. EVS
Popis pznak ped testem vlee:
FVL
Opak. FVL
EVL
Opak. EVL
Ppadn symtomy ped testem:
Lateroposun (P)
Opak. Lateroposun (P)
Lateroposun (L)
Opak. Lateroposun (L)
STATICK TESTY
Ochabl sed

Vzpmen sed

Ochabl stoj

Vzpmen stoj

Leh na bie v extenzi

Dlouhodob sed

JIN TESTY

PEDBN KLASIFIKACE (pracovn dg.)

Derangement

Dysfunkn

Posturln

Jin

Derangement: Msto bolesti

PRINCIP TERAPIE
Edukace

Pomcky

Mechanick terapie: Ano / Ne

Extenn princip:

Laterln princip:

Flekn princip:

Jin:

Cl terapie:
McKenzie Institute Czech Republic 2006