Transplantacijska

kirurgija
Dr. Davor Bari

Transplantacija

premjetanje organa iz donora u primatelja

ili sa jednog mjesta na tijelu na drugo sa
ciljem nadomjetanja naruene funkcije
primateljevog organa

Vrste transplantata

AUTOGRAFT

ALOGRAFT

presadak od genetski razliite jedinke iste vrste

IZOGRAFT

presadak vlastitog tkiva

presadak od genetski identine jedinke iste vrste

nema imunolokog odgovora

KSENOGRAFT

presadak od jedinke razliite vrste

VRSTE DONORA DARIVATELJA

ORGANA

IVI DONOR

donira obnovljivo tkivo, stanice ili tekuine ili organ

iji ostatak ili parni organ moe potpuno i sigurno
nadomjestiti funkciju

UMRLI DONOR

donor sa proglaenom MODANOM SMRTI

funkcije organa odravane pomou aparata
donor nakon srane smrti poveava se
dostupnost organa (unato loijim rezultatima)

MODANA SMRT

trajan i nepovratan prestanak funkcija svih

dijelova mozga

kliniki pregled sumnja

dijagnostike metode potvrda
iskljuiti mogunost da se bolesnik nalazi u
dubokoj komi pod utjecajem bolesti,
alkohola ili drugih otrova, lijekova,
hladnoe

MODANA SMRT kl. pregled

provodi se tri puta unutar 6 sati

izostanak spontanog disanja

zjenice iroke, areaktivne
ugaen kornealni refleks
bez vestibulookularnog odgovora
izostaje kalorijski vestibularni odgovor
bez reakcije na bol
bez refleksa modanih ivaca

MODANA SMRT: dijagnostiki

testovi

EEG
selektivna cerebralna angiografija
gama- encefalografija

TCD
analiza plinova u krvi
evocirani potencijali

MODANA SMRT potvrda

EEG + selektivna cerebralna angiografija /

gama-encefalografija

dva neovisna lijenika (koji nisu u

transplantacijskom timu)

ZAKONSKA REGULATIVA

ZAKON O UZIMANJU I PRESAIVANJU DIJELOVA LJUDSKOG

TIJELA U SVRHU LIJEENJA (NN 177/04)
PRAVILNIK O NAINU UVANJA OSOBNIH PODATAKA
DARIVATELJA I PRIMATELJA DIJELOVA LJUDSKOG TIJELA U
SVRHU LIJEENJA (NN 141/05)
PRAVILNIK O NAINU SURADNJE SA SRODNIM STRANIM I
MEUNARODNIM ORGANIZACIJAMA U CILJU RAZMJENE
ORGANA, ODNOSNO TKIVA RADI PRESAIVANJA
(NN 141/05)
PRAVILNIK O POSTUPKU OBAVJETAVANJA O SMRTI OSOBA
KOJE DOLAZE U OBZIR KAO DARIVATELJI DIJELOVA
LJUDSKOG TIJELA ZBOG PRESAIVANJA U SVRHU LIJEENJA
(NN 152/05)
PRAVILNIK O NAINU, POSTUPKU I MEDICINSKIM
KRITERIJIMA ZA UTVRIVANJE SMRTI OSOBE IJI SE
DIJELOVI TIJELA MOGU UZIMATI RADI PRESAIVANJA (NN
3/06)

ZAKONSKA REGULATIVA

naelo pretpostavljenog pristanka

eksplantacija samo uz odobrenje obitelji
donorska kartica nema obvezujuu
vrijednost

POSTUPAK SA DONOROM

dokazivanjem modane smrti poinju

postupci odravanja protoka kroz organe
predviene za transplantaciju
uzorci za tipizaciju tkiva
iskljuiti bolesti i stanja koja kontraindiciraju
transplantaciju

prijava nac. koordinatoru prijava

EUROTRANSPLANTU

EUROTRANSPLANT

STOPE DARIVATELJA

STOPA DARIVATELJA U HRVATSKOJ

STOPA DARIVATELJA U
EUROTRANSPLANTU (2011)

STOPA TRANSPLANTACIJA U
EUROTRANSPLANTU (2011)

POSTUPAK SA DONOROM

POSTUPAK SA DONOROM

adekvatna restitucija volumena (i do 20%

vie od normale)
odravanje temperature (gubitak centralnih
mehanizama)
odravanje cirkulacije (gubitak regulatornih
meh. odranja tonusa cirkulacije)

ORGANI I TKIVA ZA
TRANSPLANTACIJU
ORGANI
srce
plua
bubreg
jetra
guteraa
crijeva

TKIVA
kosti
tetive
koa
ronica
srani zalisci
vene

VRIJEME ISHEMIJE

srce
plua
jetra / guteraa
bubreg

4h
6h
12-18h
36-48h

IMUNOLOKI ODGOVOR

normalan i oekivan odgovor organizma na

transplantat
imunoloki sustav je predvien reagirati na
strano

za uspjeh transplantacije potrebno je

imunoloki odgovor ciljano smanjiti koliko je
mogue to boljom podudarnou

SEROTIPIZACIJA

modulacija imunolokog odgovora

IMUNOSUPRESIVNA TERAPIJA

SEROTIPIZACIJA

odreivanje glavnog
sustava
histokompatibilnosti
(MHC)
kod ljudi humani
leukocitni antigen
(HLA)

SEROTIPIZACIJA

HLA A, B, C privlae CD8 (killer T limfocite)

HLA DP, DM, DQ i DR- T helper limfociti stimuliraju

proizvodnju antitijela iz B limfocita

takoer potiu SUSTAV KOMPLEMENTA

PRA (Panel Reactive Antibodies) mjeri anti-humana

protutijela u krvi usporedba sa postotkom populacije
na koji reagiraju protutijela donora (0-99%) najee
ranije senzibilizirani primatelji

reakcija ODBACIVANJA

REAKCIJA ODBACIVANJA (1)

HIPERAKUTNA

unutar minuta, posredovana KOMPLEMENTOM,

kod primatelja sa prethodno prisutnim antitijelima
(primjerice ABO nekompatibilnost)
graft potrebno odstraniti radi razvoja rekog
sistemskog upalnog odgovora
najee kod primatelja bubrega to podudarniji
(prospektivni cross-match)
prevencija transplantacija ABO kompatibilnih
organa

REAKCIJA ODBACIVANJA (2)

AKUTNA

najee poinje unutar tjedan dana

najvei rizik najee unutar prvih 3 mjeseca
jedna epizoda, ako je na vrijeme i ispravno
tretirana, ne dovodi do oteenja funkcije grafta
vie epizoda moe ranije dovesti do kroninog
odbacivanja
posredovana T- stanicama (treba im oko tjedan
dana do diferencijacije)

REAKCIJA ODBACIVANJA (3)

KRONINA

dugoroni gubitak funkcije transplantiranog organa

kronini upalni proces
fibroza mikrovaskulature grafta

ZANIMLJIVOST

Demi Lee Brennan

transplantirana jetra
10mj nakon transplantacije
promjena krvne grupe
0- 0+
imunoloki sustav
promijenjen na donorov
ne treba imunosupresiju!

mogue rjeenje za
primatelje

TRANSPLANTACIJA BUBREGA

bubreg je NAJEE transplantiran organ

prva transplantacija sa kadaverinog
donora

1950g.
odbacivanje nakon 10 mjeseci nije bilo
imunosupresivne th.

prva transplantacija sa ivog donora

Joseph Murray 1954. (Boston, SAD)

jednojajani blizanci, bez imunoloke reakcije
Nobelova nagrada 1990.g

TRANSPLANTACIJA BUBREGA

INDIKACIJE terminalno zatajenje

bubrega (pad funkcije na ispod 20%
NAJEI UZROCI

diabetes (najee)
hipertenzivna bolest
infekcije
fokalna segmentalna glomeruloskleroza
policistini bubrezi

hemodijaliza kao nadomjesna terapija do

Tx

TRANSPLANTACIJA BUBREGA

KOMPATIBILNOST

ABO podudarnost
to vie podudranih HLA lokusa

PROTEKCIJA ORGANA

tijekom eksplantacije perfuzija hladnim

otopinama, pohrana u hladnim otopinama do
implantacije
kadaverini donor antikoagulantna th

TRANSPLANTACIJA BUBREGA

nativni bubrezi se ne
eksplantiraju (vea
mogunost kir.
komplikacija)
transplantat se
smjeta na drugo
mjesto (ilijana fossa
a. i v. renalis na a. i
v. iliaku)

TRANSPLANTACIJA BUBREGA

kod diabetesa tip -1 esto je udruena i

transplantacija GUTERAE (>90%
guteraa + bubreg)
unitene beta-stanice, dijabetika
nefropatija
prva 1966.g
transplantacija beta stanica (otoia
guterae)

transkateterski
nema kirurgije

TRANSPLANTACIJA BUBREGA

REZULTATI

produen ivot
10-15 godina due
preivljenje nego na
dijalizi

TRANSPLANTACIJA JETRE

INDIKACIJE akutna ili kronina stanja

koja dovode do ireverzibilnog oteenja
jetrene funkcije
NAJEE stanja koja dovode do ciroze

kronini hepatitis
oteenja od lijekova ili alkohola
toksina oteenja (trovanja)
bolesti unog sustava
metabolike bolesti (wilsonova, hemokromatoza)
primarni tumori (Milanski kriteriji)

TRANSPLANTACIJA JETRE

KONTRAINDIKACIJE

HIV infekcija (?)

nekontrolirani alkoholizam
sistemske infekcije
psihijatrijska stanja
maligna ekstrahepatalna bolest
bolesti drugih sustava koje ograniavaju ivot

TRANSPLANTACIJA JETRE

ortotopina transplantacija
anastomoze v. kave, v. porte, arterije,
uovoda
operacija 5-6 sati
mogue i transplantirati dijelove jetre (i sa
ivog donora) pedijatrijska transplantacija

TRANSPLANTACIJA JETRE

preivljenje 58% 15
godina

ZATAJENJE SRCA

Stanje u kojem srce ne opskrbljuje tijelo

potrebitom koliinom krvi za funkcioniranje
organa

prevalencija 0.4 2% u Europi

oko 10 milijuna bolesnika
Srednja dob 74 god. (s porastom dobi)

Smrtnost 50% kroz 4 godine

NYHA IV smrtnost 50% kroz 1 godinu

Heart failure: killer disease on rise

ONS (2001); Cowie MR et al (2000) Heart 83: 505-510

www.heartstats.org

Terapijski ciljevi

Produenje ivota
Poboljanje kvalitete ivota - smanjenje
simptoma
Spreavanje

patolokog remodelinga
pojaane neuroendokrine aktivnosti
retencije tekuine
bubrenog zatajenja

Terapijske opcije

Nefarmakoloke
Medikamentozna terapija

blokatori
ACE inhibitori / inhibitori AT II
Antagonisti aldosterona
Diuretici Henleove petlje
Glikozidi digitalisa
Inotropni lijekovi

Kirurko lijeenje

Revaskularizacija miokarda
Valvularna kirurgija i remodeliranje miokarda
Mehanika potpora
Transplantacija srca

Kirurgija kroninog zatajenja srca

Revaskularizacija miokarda
Kirurgija valvula
Remodeliranje ventrikula

Resinhronizacijska terapija
ICD
VAD
Transplantacija srca

Indikacije za transplantaciju srca

Ishemika bolest srca

Dilatativna kardiomiopatija
Valvularne bolesti
Kongenitalne bolesti srca
Miokarditisi

90%

INDIKACIJA ZA
TRANSPLANTACIJU SRCA

Primarna indikacija za transplantaciju srca

je u svakom sluaju zadnja faza zatajenja
sranog miia u trenutku kada sve
druge medicinske ili kirurke metode ne
mogu dati sigurnu perspektivu za
oporavak bolesnika.

Kriteriji za transplantaciju srca

znaajno ogranienje u dnevnim aktivnostima

niska vrna potronja kisika pri naporu (PVO 2 manje
od 14 ml/kg/min)

vrna potronja kisika manja od 12 ml/kg/min

preivljenje < 50% godinje

ponavljana nestabilna angina koja ne reagira na

terapiju
ponavljajui simptomi ventrikularne aritmije koja ne
reagira na konzervativnu terapiju
dob manja od 65 godina
oekivano preivljenje manje od godine dana bez
transplantacije

Kontraindikacije za transplantaciju
srca

Aktivna infekcija
HIV, HBV, HCV
Simptomatska ATS bolest
Dijabetes sa komplikacijama
Bolest plua
Pluna embolija
Psihosocijalni faktori
Puenje, zloupotreba alkohola i droga
Pretilost
> 65 godina

Zamjena srca

Kada su iscrpljene sve druge terapijske

mogunosti!!!

mehanika potpora srca

transplantacija srca

Povijest

1900.

Prvi eksperimentalni pokuaj transplantacije srca

Alexis Carrel i Charles Guthrie u SAD-u

1905.

Prva transplantacija srca kod psa

C. Guthrie i A. Carrel Rockafellerov institut, New York

1930.

Prva eksperimentalna perfuzijska tehnika za prezervaciju organa

Alexis Carrel i Charles Lindbergh (legendarni pilot), SAD

1950.

Prva uspjena eksperimentalna heterotopina transplantacija srca

Demikov, Moskva

1952.

Sintetiziran imonusupresiv 6-merkaptopurin

George Hitchings i Gertrude Elion - Nobelova nagrada za medicinu 1988. g.

1960.

Prva uspjena ortotopina transplantacija srca kod psa

Richard Lower i Norman Shumway, SAD

Uvoenje azatioprina (derivat 6-merkaptopurina) radi imunosupresije

Povijest (2)

1967

1968

Prva uspjena transplantacija srca - Christiaan Barnard,

Groote Shuur hospital, Capetown, J. Afrika

The Uniform Anatomical Gift Act i Uniform Determination of

Death Act - zakoni u SAD-u koji su omoguili transplantaciju
od umrle osobe
Harvardska definicija ireverzibilne kome

1967

Eurotransplant foundation
Austrija, Belgija, Njemaka, Luksemburg, Nizozemska,
Slovenija i Hrvatska

Transplantacija srca u Hrvatskoj

1988

Prva transplantacija srca u Hrvatskoj

KBC Zagreb
Prof. Sokoli i suradnici

15.8.2007

Hrvatska postaje aktivni lan Eurotransplanta

Broj bolesnika na listi za transplantaciju srca

godinje se poveava za oko 30%

> 50% bolesnika eka srce vie od godinu

dana

Smrtnost bolesnika na listi je 25% godinje

NUMBER OF HEART TRANSPLANTS

REPORTED BY YEAR
4500

3500

2.174

3.353

3.389

3.406

3.370

3.294

3.367

3.408

3.528

3.571

3.700

3.943

4.245

4.314

4.452

4.484

4.251

4.216

4.021

1.193

667

320

500

189

1000

3.151

1500

2.728

2000

3.381

2500

4.425

3000

19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08

Number of Transplants

4000

ISHLT

2010

NOTE: This figure includes only the heart transplants that

are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the
presented data may not mirror the changes in the number
of heart transplants performed worldwide

J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141

Lista ekanja

Priprema za operaciju i praenje

bolesnika

Kompletna
kardioloka,
gastroenteroloka,
nefroloka,
endokrinoloka
obrada
Iskljuene bakterijske
i virusne infekcije
Iskljuiti malignitet
Tipizacija tkiva

Stalni kontakt sa
kooordinatorom
Mjesene kontrole
hospitalizacije
Stalna dostupnost

Operacija transplantacije srca

Ortotopna transplantacija srca

implantacija transplantata na uobiajeno mjesto unutar osrja

tijela primaoca.

Heterotopina transplantacija srca

implantacija transplantata izvan mjesta uobiajenog za srce,

najee u desnom pleuralnom prostoru.

Vrijeme ishemije (< 4h)

Biatrijalna i bikavalna tehnika

Rani postoperativni period

Udarni volumen i dijastolika funkcija srca

se reducirani ovisni o inotropnoj i
vazoaktivnoj potpori
24-48 h poboljava se funkcija miokarda

Smanjuju se tlakovi punjenja klijetki

Frekvencija i kontraktilnost jo ovisni o
vazoaktivnoj potpori
Pacemaker

Intenzivno lijeenje

Denervacija

U mirovanju

U fizikoj aktivnosti

Frekvencija srca kontrolirana je unutarnjim pacemakerskim

sustavom i autonomnim ivanim sustavom
Dominira simpatikus
Parasimpatikus u mirovanju (down-regulation)
Pacemaker u ranom postoperativnom periodu (110/min)
Cirkulirajui katekolamini (frekvencija srca u mirovanju)
Frekvencija se sporije penje i sporije opada
Ovisno o otputanju katekolamina u perifernim tkivima
Kod malog postotka dolazi do reinervacije

Denervirano srce NE BOLI

Imunosupresivna terapija

usmjerena modulaciji odgovora

imunolokog sustava primatelja
imunoloki uinci posredovani su T i B
limfocitima, njihovom diferencijacijom,
aktivacijom i luenjem citokina

Cilj imunosupresije

selektivna modulacija imunolokog

odgovora primatelja

spreavanje
odbacivanja
presaenog organa

toksinost
imunosupresivnih
lijekova
imunoloka obrana
od infekcija i
neoplazmi

Nain djelovanja imunosupresiva

Smanjenje sinteze stanine RNA i DNA

(azatioprin, mofetil mikofenolat, steroidi)
Smanjenje luenja medijatora upale
(ciklosporin, takrolimus, steroidi)
Blokada receptora na povrini stanice
(ATG, Thymoglobulin)

Imunosupresivna terapija

OSNOVNA TERAPIJA

indukcija
odravanje
kombinacije lijekova kako bi se djelovalo na
razliite dijelove imunolokog odgovora

TERAPIJA ODBACIVANJA

Imunosupresivna terapija

Nuspojave lijekova

Oteenje jetre i bubrega

Periferne neuropatije i vaskulopatije
Psihike alteracije
eerna bolest

Sekundarne neoplazme
Sekundarne infekcije

Odbacivanje

Hiperakutno nekoliko dana

Akutno do 3 mjeseca
Kronino vie godina

Nadzor odbacivanja redovite biopsije

miokarda

Odbacivanje

Gradus 0: nema odbacivanja

Gradus Ia: fokalni perivaskularni ili intersticijski infiltrat bez oteenja

miocita

Gradus Ib: multifokalni ili difuzni infiltrat bez oteenja miocita

Gradus II: fokalni ili gusti infiltrat sa oteenjem miocita

Gradus IIIa: multifokalni gusti infiltrat sa oteenjem miocita

Gradus IIIb: difuzni gusti infiltrat sa oteenjem miocita

Gradus IV: difuzni ekstenzivni polomorfni infiltrat sa oteenjem miocita;

mogue krvarenje, edem i mikrovaskularne ozljede

Terapija odbacivanja
biopsija 3A ili gore

prednizon p.o.
100 mg/dan kroz 3 dana

hemod. nestab.

<1mj nakon HTX

biopsija 3A ili gore

metilprednizolon i.v.
1g/dan kroz 3 dana
biopsija 3A ili gore

hemod. nestab.

+ OKT3 (5mg/dan), ATG

Transplantacije u KBD
25

18

20

18

20

15
10
5

7
1

0
1995 1996 1997 1998 1999 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Demografski podaci

14.9.1995. - 30.6.2010.
46 bolesnika
5 ena (14%)
Dob: 52.3 9.5 (24-64) godina
LVEF: 19.8% 6.2% (10-35%)

Dijagnoze

Dilatativna kardiomiopatija 44%

Ishemijska kardiomiopatija 43%
Valvularna bolest srca
- 2%
Drugo
- 9%

HU status: 4/48 (8%)

Roperacija: 10/48 (22%)

Tehnika:

Biatrijska: 30/48 (65%)

Bikavalna: 16/48 (35%)

Rezultati
Perioperacijski mortalitet:
8/46 pacijenata (17%)
nakon ET: 3/29 pacijenata (10%)
Uzroci smrti:
Disfunkcija grafta / zatajenje desnog srca: 4 pacijenta (50%)
Sepsa: 2 pacijenta (25%)
MOF: 2 pacijenta (25%)

Komplikacije
Revizija radi krvarenja
Ugradnja PM
Perikardijalni izljev
Kasna tamponada
Pneumotoraks
Fibrilacija atrija
Zatajenje bubrega
CVI

Urinarna infekcija
Septikemija
Pneumonija
Infekcija sternalne rane
Epididimitis
H1N1 gripa
Toksoplazmoza

N
3
4
5
2
2
10
7
0
N
12
6
4
0
2
1
1

%
7%
9%
11%
4%
4%
22%
15%
0%
%
26%
13%
9%
0%
4%
2%
2%

Rabdomioliza
SVC tromboza
Ablacija retine
BCC
Vaskulopatija grafta

N
1
1
1
1
1

%
2%
2%
2%
2%
2%

Bez komplikacija

N
11

%
24%

Praenje pacijenata

Ambulanta za transplantaciju srca

Izgubljeni iz praenja: 2/38 (5%)
Kasna smrt: 2 pacijenta
POD#69, toksoplazmoza srca
POD#129, nepoznat uzrok

Srednje vrijeme praenja: 26 mjeseci

33/34 (97%) pacijenata: NYHA I & II

Preivljenje

Pts. at risk

43

18

13

1-godinje i 5-godinje preivljenje: 74%

7%
srednje vrijeme: 103 mjeseci

Transplantacijski tim

Kardiokirurzi
Kardiolozi
Anesteziolozi
Intenzivisti
Fizioterapeuti
Medicinske sestre
Drugi

Psiholozi, psihijatri, endokrinolozi

Obitelj

Nakon prve transplantacije srca, 3. prosinca 1967. g.,

Christiaan Barnard je zapisao:
"Ovo dostignue nije iznenadilo medicinski svijet.
Neprestani napredak prema tom cilju,
koji su postizali imunolozi, biokemiari,
anesteziolozi, kirurzi i specijalisti u
mnogim drugim granama medicinske znanosti
diljem svijeta, omoguio je
ovaj novi uspjeh u transplantacijskoj medicini"