Udruenje za promovisanje humanitarnih aktivnosti Hajrat

ZAHTJEV ZA POMO DJETETU BEZ JEDNOG ILI OBA RODITELJA

Prijavite dijete za koje pouzdano znate da je bez jednog ili oba roditelja a
kojem je potrebna pomo
Zahtjevamo da popunite ovaj obrazac sa tanim podacima, kako bi sluaj mogli dati na
razmatranje Upravnom Odboru Udruenja, koje e dati nalog za rijeavanje ovog
sluaja u to kraem roku
Podaci osobe koja vri prijavu
Ime i prezime
Datum prijave
Broj mobitela/telefona
Email
Grad i adresa stanovanja
Kako ste saznali za ovaj sluaj?
Podaci osobe koju prijavljujete
Ime i prezime jednog od roditelja
Broj mobitela/telefona
Grad i adresa stanovanja
Broj lanova porodice
Imena djece i datumi roenja

Samohrana/i (izbrisati ili zaokruiti)

Broj zaposlenih u porodici
(izvori primanja i finansiranja, ako prima socijalnu

MAJKA

OTAC

pomo ili stipendiju koliko prima i sl.)

Naziv banke i broj iro-rauna

Mobitel/ telefon osobe za kontakt
(Ako osoba koju prijvaljujete nema
svoj kontakt )
Kratak opis sluaja koji prijavljujete
(zdravstveno stanje, da li je neko na nekom
intenzivnom lijeenju, uslovi stanovanja, da li plaaju
kiriju ili ne i koliko i sl. Situacije)
Potpis mjesnog imama ili daije (njegov kontakt
broj telefona)

(OBAVEZNO)

Potpunom moralnom odgovornou i savjeu tvrdim da su navedeni podaci tani

Ime i prezime

POELJNO uz zahtjev priloiti:

1. Bilo koji dokument kojim dokazujete navedeno stanje osobe koju prijavljujete (slike,video sl.)

www.hajrat.org

Obrazac br. 4