NO.

PERMOHONAN

X20150609

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2015

NEGERI PEMOHON

: Sabah

PPD YANG DIPOHON

: PPD PENAMPANG

JENIS SEKOLAH

PPD YANG DIPOHON 2

SEKOLAH YANG DIMOHON 1

: XEA4129 - SMK TANSAU

SEKOLAH YANG DIMOHON 2

: -

SEKOLAH YANG DIMOHON 3

: -

JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA

DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON

: TIDAK SETUJU

JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA

DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG
DIPOHON

: SETUJU

: SMK

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH
POSKOD

: SMK PEKAN TELIPOK

: 88450

BANDAR

: TELIPOK

KOD SEKOLAH

: XEA4301

GRED SEKOLAH

: B

SESI SEKOLAH
NO. TELEFON SEKOLAH
JENIS SEKOLAH

: PAGI DAN PETANG

: 088492745
: SMK

KOD PPD/PPG/PPDK
NO. FAX SEKOLAH

: PPD TUARAN
: 088497358

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA
NO. KAD PENGENALAN
NO. FAIL DIRI JPN
BANGSA
UMUR
NEGERI KELAHIRAN

: SALLEH BIN GUNDIK

LAMA : K0212573
: JP(SB)/01583
: MELAYU
: 45 TAHUN
: SARAWAK

BARU
JANTINA
AGAMA
STATUS PERKAHWINAN

Muka surat 1

NEGERI
LOKASI
SEKOLAH

:
:
:
:

: SABAH
: LUAR BANDAR

690620135661
LELAKI
ISLAM
BERKAHWIN

NO. PERMOHONAN

X20150609

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2015

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA

: SPM/ MCE/ SPMV/ IV THANAWI/ SIJIL YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA

PENGKHUSUSAN DIP

: TIADA

PENGKHUSUSAN ISL

: TIADA

PENGKHUSUSAN ISM

PENGKHUSUSAN PHD

: TIADA

IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS

: DIPLOMA PERGURUAN (KELUARAN SPLI/KPLI/ KPLD)

KATEGORI GURU

: GURU AKADEMIK BIASA

OPSYEN 1

: PENGAJIAN MELAYU

OPSYEN 2

: GEOGRAFI

CONVERSION

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS

: 1990

TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH

: 01/12/1991

TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG

: 01/06/2006

LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG

HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/01/2015

: 105 BULAN

TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG

: 02/01/2009

LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG

: 68 BULAN

TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG

: 02/01/2009

LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG

: 68 BULAN

TARAF PERKHIDMATAN

: TETAP DAN BERPENCEN

GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK)

: DGA32

TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG

SEDANG DIIKUTI

TARIKH
MULA :

TARIKH AKHIR :

TUGAS DI SEKOLAH

: 1. 2. 3. -

JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH

: GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN

: 1. PENDIDIKAN MORAL
2. PENDIDIKAN SIVIK DAN KEWARGANEGARAAN
3. TIDAK MENGAJAR

Muka surat 2

NO. PERMOHONAN

X20150609

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2015

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Bil.

Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang

Tarikh

Subjek Diajar

Tingkatan / Tahun

PJK, GEOGRAFI

1H,1A,1C,1G,1T

01/05/2013

04/09/2014

16 BULAN

PJK, PSK

TING 1 & 2

01/08/2010

30/04/2013

33 BULAN

Dari

Hingga

Tempoh

SMK PEKAN TELIPOK

JALAN SEKOLI, OFF JALAN TUARAN, KM 27
1

88450 Sabah
SMK BADIN
P/S 149,
TUARAN,
89208 Sabah

Muka surat 3

NO. PERMOHONAN

X20150609

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2015

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI

: SARBIAH BT MUSLIMEN

NO. KP PASANGAN

: 750219075596

TARIKH PERKAHWINAN

: 11/09/1998

PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH

SUAMI / ISTERI

: PENYELIA ASRAMA

SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI

: KAKITANGAN AWAM

ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI

: SKPK TUARAN
JLN KETIAU-TOMBOVO
PUTATAN
88208 SABAH

NO. TELEFON

: 0138273092

TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT

DI NEGERI YANG DIPOHON

: 01/01/2006

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI

:
:

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI

TARIKH MULA :

TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR

SEBAB MEMOHON TUKAR

: IKUT SUAMI/ISTERI : MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI/PPD/SEKOLAH YANG DIPOHON

LAMPIRAN

JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan)

Muka surat 4

NO. PERMOHONAN

X20150609

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2015

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.
1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN
SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.
SKPK TUARAN
JLN KETIAU-TOMBOVO
88208 PUTATAN
Sabah

ALAMAT RUMAH DI PPD

YANG DIPOHON

NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI

: 0103785543

Muka surat 5

NO. PERMOHONAN

X20150609

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2015

Nama

: SALLEH BIN GUNDIK

No. K/P

: 690620135661

Sekolah Asal

: SMK PEKAN TELIPOK

Alasan

: IKUT SUAMI/ISTERI : MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI/PPD/SEKOLAH YANG DIPOHON

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :
1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

Tandatangan Pemohon

Tandatangan Pengesah

_________________________
Nama :
Tarikh:

_________________________
Nama :
Tarikh:

Muka surat 6