FORMAT MONITORING LINGKUNGAN

I. INFORMASI UMUM

a
.
b
.
c
.

Nama Perusahaan

Jenis Usaha/Kegiatan

Alamat Perusahaan/
Lokasi Kegiatan

Telepon
Faximili
Email
d Status Penanaman Modal
.
e Nama Pimpinan Perusahaan
. Jabatan
f. Nama Penanggungjawab
UKL-UPL
Jabatan
g Rekomendasi UKL-UPL
.
h Struktur Organisasi
. Perusahaan

:
:
:
:
:
:
:
:

:
:

II. SKALA KEGIATAN

1. Luas dan Jenis Penggunaan Lahan
Luas Lahan

= 9.555 m2

Luas Bangunan = 6.030 m2

Jenis Penggunaan Lahan
No

Penggunaan Lahan

A
1
2

Lahan Terbangun/ Kedap Air

Kantor
Bangunan Pabrik
- Area Produksi
- Gudang Hasil Produksi
- Ruang Oven
- Gudang Hasil Oven
Jalan & Area Parkir
Mushola, KM/WC, Mess, dan Pos
Satpam
Sub Total A
Lahan Terbuka/ Resapan Air
Log Pound (Tempat Kayu Log)

3
4

B
1

Luas Area
M2
%

Sub Total B
Total Luas Lahan

2. Jenis dan Kapasitas Produksi

No

Kapasitas
(M3/Tahun)

Jenis Produksi
Izin

Riil

Kayu Gergajian :
Balok, Papan, Kaso,
Reng

3. Bahan Baku
No

Jenis Bahan
Baku

Kapasitas
(M3/Thn)

Bentuk
Fisik

Sifat
Bahan

Asal
Bahan
Baku

Cara
Penyimpanan

Neraca Bahan
%
%
Produk
Sisa

Kayu Bulat,
tdd Jenis :
1
2
3
4
5
6
7
8

4. Jenis Peralatan Produksi

No
A
1
B
1
2
3
4
5

Nama Mesin/
Peralatan
Mesin/Peralatan
Utama :
Band Saw
Mesin/Peralatan
lainnya :
Sand Saw
Lori
Forklift
Oven
Boiler

Jumlah
(Unit)

Kondisi

Negara
Pembuat

Energi
Penggerak

Jenis Dampak/
Cemaran

5. Tenaga Kerja
Jenis Kelamin
No
1

Klasifikasi

JML

Daerah Asal
WNI
Komuter WNA
Lokal
Harian

Pendidikan
SD

SLTP

SLTA

D3/S1

Direktur
2

2
3

Staff
Buruh/
Karyawan
Total

6. Jenis Alat Angkut/Kendaraan

No

Jenis Pengangkutan

1
2
3
4

Bahan Baku (Kayu Log)

Hasil Produksi
Limbah Padat
Buruh/Karyawan

Jenis Kendaraan

Jumlah Trip/Waktu

Volume

Cara Pengelolaan

7. Limbah/Cemaran
No
1
2

Jenis Limbah
Serbuk Gergaji
Semperan/
Potongan Kayu