LAMPIRAN A

LAWATAN KE NEGARA-NEGARA BUKAN KOMUNIS

(Hendaklah sampai ke JPN dalam 5 salinan)
4 minggu sebelum bertolak
(semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)

1 Nama Penuh

HEMA MALINI A/P MATHAVAN

JPK(P) 01- :

2 Nama-nama lain (Jika ada) :

4 Jantina :

3. NO K/P

PEREMPUAN

5 Tarikh Lahir :

6 Tempat Lahir

KEDAH

7 Pekerjaan

GURU PENOLONG DG 41

: 760124-02-5800
24.01.1976

8 Alamat Sekolah

: SMK PINANG TUNGGAL, 08000 SG PETANI, KEDAH.

9 Alamat Rumah :

NO 29 LRG MELOR 3/1B,TAMAN MELOR,08000 SUNGAI PETANI KEDAH.

10 Tarikh dicadang berlepas ke luar negara

11 Tarikh sampai balik ke Malaysia

04.06.2011

12 Nama negara yang hendak dilawati

HONG KONG

13 Alamat negara yang hendak dilawati :

30.05.2011

METRO PARK HOTEL, HONG KONG

14 Maksud lawatan ( Butir-butir lawatan hendaklah disertakan) :

Tarikh

50827

: 02.05.2011

MELANCONG

.
(Tandatangan Pemohon)

15 Catatan Pengetua/Guru Besar/Ketua Unit :

Tarikh

.
(Tandatangan Pengetua/G.Besar/Ketua Unit)

16 Catatan Pegawai Pendidikan Daerah (PPD) :

Tarikh

.
(Tandatangan PPD dan Cop Rasmi)

17 Catatan Pengarah Pelajaran Negeri Kedah :

.
Tarikh

(Pengarah Pendidikan Negeri

18 Permohonan diluluskan/tidak diluluskan

Tarikh

Catatan

..
(
)
:

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARADAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN

DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Hendaklah sampai ke JPN dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)
Semua maklumat hendaklah bertaip.

(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004)

1. BUTIR DIRI PEGAWAI
i) Nama Pegawai

NURRULHUDA BINTI ABDULLAH

ii) Jawatan GURU PENOLONG DG41

830512025424

iii) No Kad Pengenalan :

iv) No Pasport Antarabangsa

(v) Alamat Jabatan dan No Telefon

SK NAMI, d/a PEJABAT POS FELDA LUBOK MERBAU,

vi) Alamat Rumah dan No Telefon

NO 86, KG. POKOK PAUH, MUKIM LESONG

06710 LUBOK MERBAU, KEDAH.

06400 POKOK SENA, KEDAH.

TEL: 04-7510016

2. Butir Lawatan
(i) Negara dilawati :

INDONESIA

ii) Tujuan lawatan :

LAWATAN SOSIAL

iii) Jika negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan

Kementerian Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian Luar Negeri
sekiranya telah diperolehi :

11/2/2015

iv) Tarikh lawatan dari

v) Jumlah hari lawatan

(tarikh bertolak dari malaysia) hingga

14/02/2015

hari

3. Permohonan Pegawai
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.
NURRULHUDA ABDULLAH
Nama Penuh Pemohon

Tarikh

Tandatangan

4. Keputusan Ketua Jabatan.

Permohonan ke luar negara diluluskan/tidak diluluskan.
Tarikh

Nama Penuh

Tandatangan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai menggunakan kemudahan perlindungan
Insurans kesihatan dalam tahun ini)
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan
perlindungan insurans adalah seperti berikut:
a) Butir Diri waris
i) Nama Waris :

ABDULLAH BIN YAHYA

ii) No Kad Pengenalan :

430817 -02 - 5377

iii) Hubungan dengan pegawai :

BAPA KANDUNG

(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah :

(iv) Alamat Rumah dan No Telefon

Lampiran A

SIHATAN

KIM LESONG,

AN SOSIAL

(tarikh tiba
Malaysia)

Tandatangan

Tandatangan

an No Telefon :

LAMPIRAN A
Menghadiri Persidangan, Seminar,Lawatan
Rasmi dan Lawatan Persendirian Ke Luar Negeri
(Borang Mengikut Keperluan Surat )
(Pekeliling Am Bil 1 Tahun 1984)
(a)

Nama Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi

(Sertakan surat jemputan/lawatan)

(b)

Tujuan :

c)

Tempat hendak diadakan

(d)

Tempoh : Dari

(e)

(i) Bilangan Peserta :

:
hingga

(ii) Nama Ketua Rombongan/Kumpulan :

(Jika bilangan lebih daripada satu)
(iii) Keterangan Peserta :
Nama

Nama Jawatan dan Gred Gaji

(iv) Sebutkan sama ada pegawai-pegawai

Kedutaan Malaysia di negeri tempat
Persidangan/Seminar/Lawatan rasmi
itu diadakan akan menyertai persidang
-an itu.Sekiranya menyertai nyatakan
mengapa kehadiran pegawai-pegawai
daripada negara ini diperlukan:
(f)

Kekerapan menghadiri Persidangan/

Seminar/Lawatan Rasmi dalam setahun.

(g)

Perbelanjaan dibiayai oleh :

(h)

Jika perbelanjaan dibiayai oleh Kerajaan

kelulusan Perbendaharaan hendaklah di
perolehi terlebih dahulu dan salinan kelulusan dikembarkan bersama permohonan
ini. Siala nyatakan butir-bitir perbelanjaan

(i)

Faedah ('immediate') kepada Negara

Tambang
Sara Hidup
Penginapan
Lain-lain

: RM
: RM
: RM
: RM

(j)

Kelulusan Kementerian Hal Ehwal Dalam

Negeri dan Kementerian Luar Negeri (Jika
Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi itu
diadakan di negara Komunis, Sosialis dan
negara terhad)

(k)

Berapa kali pegawai tersebut di e (iii) telah menghadiri Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi

di luar negeri :
(i)

Tahun ini (______)

a.

Tujuan

kali

Tempat :
Tempoh :
b.

Tujuan

Tempat :
Tempoh :
(ii)

Tahun lepas (_____)

a.

Tujuan

kali

Tempat :
Tempoh :
b.

Tujuan

Tempat :
Tempoh :
c.

(l)

Jika lebih dari 2 kali, dan pegawai yang terlibat lebih dari seorang sila gunakan
lampiran tambahan.

Ulasan Ketua Jabatan :

Tarikh :
Tandatangan dan Cop Rasmi
Ketua Jabatan

LAMPIRAN B
BORANG PERUBAHAN TARIKH/NEGARA ATAU PEMBATALAN PERMOHONAN/POLISI
PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN BERADA DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004)
(Sila isikan perenggan 2 jika mengubah tarikh/negara atau perenggan 3 jika membatalkan urusan ke luar negara)
1 Butir Diri Pegawai
(i)

Nama Pegawai

(ii)

Jawatan

(iii)

No Kad Pengenalan :

(iv)

Alamat Jabatan dan

No. Telefon

2 Perubahan Tarikh / Negara

(a) Butir Lawatan Lama

b)

(i)

Negara dilawati

(ii)

Tarikh Lawatan dari :

(iii)

Jumlah hari lawatan :

tarikh bertolak
dari Malaysia

hingga :

tarikh tiba
di Malaysia

tarikh bertolak
dari Malaysia

hingga :

tarikh tiba
di Malaysia

hari

Butir Lawatan Baru

(i)

Negara dilawati

(ii)

Tarikh Lawatan dari :

(iii)

Jumlah hari lawatan :

hari

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar.

Tarikh

Nama Penuh

Tandatangan

3 Pembatalan Permohonan/Polisi Perlindungan Insurans ( Sila tandakan _/ di mana berkenaan)

Saya ingin membatalkan :
(i)

Permohonan perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai perkhidmatan awam yang

berada di luar negara atas urusan persendirian(sekiranya polisi belum dikeluarkan) atau

(ii)

Polisi perlindungan insurans kesihatan kepada Pegawai Perkhidmatan Awam yang

berada di luar negara atas urusan persendirian. No Sijil..

Tarikh

Nama Penuh

Tandatangan