KOORDINISANA

BRIGA
U MENTALNOM ZDRAVLJU
Biljana Laki, Tatjana Popovi, Sandra Jovanovi, Denita Hrelja Hasei

KOORDINISANA BRIGA U MENTALNOM ZDRAVLJU

Autorice:
Biljana Laki
Tatjana Popovi
Sandra Jovanovi
Denita Hrelja Hasei
Recenzenti:
Prof. dr. Marko Munjiza
Prof. dr. Ismet Ceri
Izdava:

DTP:
Darko Puonja
Lektori:
Belinda Kondi
Fadila Guo
tampa:
Point, Laktai
Tira:
450 kom
Prvo izdanje, 2013.
ISBN 978-99938-42-74-3

Ovaj prirunik je tampan u okviru Projekta mentalnog zdravlja u BiH

koji je podran od strane vicarske agencije za razvoj i saradnju (SDC)

SADRAJ
ODLOMAKIZRECENZIJE...........................................................................................................5
PREDGOVOR.........................................................................................................................9
IKOORDINIRANASKRBUMENTALNOMZDRAVLJU......................................................25
UVODUKOORDINIRANUSKRB.......................................................................................27
Kakojesvepoelo?.....................................................................................................27
Definicijekoordiniraneskrbi.......................................................................................28
Vrijednostiinaelakoordiniraneskrbi.......................................................................30
Oblicikoordiniraneskrbi.............................................................................................33
Komejenamijenjenakoordiniranaskrb?...................................................................35
IIUKLJUIVANJEIPROCJENAKORISNIKAUKOORDINISANOJBRIZI..............................37
AKTIVNOUKLJUIVANJEIRAZVOJTERAPEUTSKOGODNOSA.........................................39
Uvod............................................................................................................................39
Osnovniprincipi..........................................................................................................39
Uspostavljanjeterapijskogodnosaukoordinisanojbrizi............................................44
Vodizarazvojukljuenostiurutinskojpraksikoordinisanebrige.......................................45

Korisnicikojisetekoukljuuju...................................................................................47
Miljenjekorisnikaikoordinatorabrige.....................................................................51
PROCJENAUSMJERENAPOTREBAMA.............................................................................53
Uvod............................................................................................................................53
Osnovniprincipiprocjeneukoordinisanojbrizi..........................................................54
Procjenauakutnomidugoronomtretmanu............................................................55
Intervjuuprocjenivoenojpotrebama......................................................................56
Upitniciiskale.............................................................................................................68
IIIPROCJENAIUPRAVLJANJERIZICIMA........................................................................75
PROCJENARIZIKA............................................................................................................77
Odgovornostilanovamultidisciplinarnogtimauprocjenirizika...............................78
Principiklinikeprocjenarizikaiupravljanjarizikom.................................................78
Pristupkoordinisanebrige..........................................................................................79
Treningiklinikasupervizija.......................................................................................79
KLINIKAPROCJENARIZIKAIUPRAVLJANJERIZIKOM.....................................................80
Kadaseprovodiprocjenarizika?................................................................................80
Optestrategijeprocjeneklinikogrizika...................................................................83
PROCJENESPECIFINIHRIZIKA........................................................................................87
Procedureklinikeprocjeneiupravljanjarizikom......................................................87
Rizikodzloupotrebepsihoaktivnihsupstanci.............................................................89
Rizikodsamopovreivanja/suicida............................................................................90

Rizikodsamozanemarivanja/zloupotrebe.................................................................93
Rizikodnasilja/seksualnogzlostavljanja....................................................................95
Rizikzadjecu...............................................................................................................98
Rizikodporemeajaishrane.....................................................................................101
PLANUPRAVLJANJARIZIKOM...................................................................................103
IVPLANIRANJEBRIGEIKORITENJERESURSAUZAJEDNICI........................................105
PLANIRANJEBRIGEUKOORDINISANOMTRETMANU...................................................107
Izradairevizijaplanabrige.......................................................................................107
Planbrige..................................................................................................................107
Principiplaniranjabrigepostavljanjeciljeva:...................................................................108
Revizijaplanabrige..............................................................................................................109
Procjenarizika.....................................................................................................................110
Krizniplan............................................................................................................................110
Intervencijeukoordinisanojbrizi........................................................................................112
Zajednicakaoresursintervencijeuokruenju............................................................112
Psiholoke,psihosocijalneiradnookupacioneintervencije.........................................116
Medikamentoznaterapijaiintervencijeusmjerenenazatitufizikogzdravlja............125

EVALUACIJAKOORDINISANEBRIGEITRETMANA.........................................................134
Mjerenjeoporavka....................................................................................................135
Primjeriizprakse......................................................................................................136
VKOORDINISANABRIGAKODPRVIHPSIHOTINIHEPIZODA,RANADETEKCIJA,RANA
INTERVENCIJAIPREVENCIJARELAPSA.......................................................................145
PREVENCIJAMENTALNIHPOREMEAJAIRANAINTERVENCIJA....................................147
Raneintervencijekodpsihotinogporemeaja........................................................151
Uvodnarazmatranjaoprvimpsihozama.................................................................152
Karakteristikeprvepsihotineepizode.....................................................................153
Upotrebapsihofarmaka............................................................................................156
KOORDINISANABRIGAKODPRVIHPSIHOZA.................................................................158
Ciljeviizadacikoordinatorabrigeidrugihlanovamultidisciplinarnogtima..........158
Akutnafaza...............................................................................................................159
Fazaoporavka..........................................................................................................166
PSIHIJATRIJSKIKOMORBIDNIPROBLEMI.......................................................................171
Zloupotrebapsihoaktivnihsupstanci........................................................................171
Poremeajilinosti....................................................................................................175
Specifinikognitivniprofiliporemeajalinosti........................................................176
Ostalipsihijatrijskikomorbiditeti..............................................................................179
PREVENCIJASUICIDAIPREVENCIJARELAPSA................................................................180
Prevencijasuicida.....................................................................................................180
Prevencijarelapsa.....................................................................................................187

VITIMSKIRADUKOORDINISANOJBRIZI....................................................................191
Osnovniprincipitimskograda..................................................................................193
Rukovodstvoivoenjetima......................................................................................199
Stavoviiiskustva,vjetineiznanjalanovatima.....................................................201
Motivacijaosobljaisindromsagorijevanja..............................................................203
Vrstetimskihsastanaka............................................................................................206
Supervizija.................................................................................................................208
Razvojinovativnihtimovaimodeliradaukoordinisanojbrizi.................................212
VIIRODIMENTALNOZDRAVLJE.................................................................................219
tajerod?Zatojevaan?......................................................................................221
Rodkaonajvanijasociokulturolokaodrednicamentalnogzdravlja.....................222
Rodnasenzitivnostupruanjuuslugamentalnogzdravljauzajednici.....................223
Rodnapitanjaitimzakoordiniranubrigu................................................................224
REFERENCE:...............................................................................................................227

Odlomak iz recenzije
Meu mnogobrojnim ciljevima ovog programa (Projekta mentalnog
zdravlja u BiH) vano je pronai naine da se planirane aktivnosti ostvare kako bi
se premostio jaz izmeu politika i prakse u mentalnom zdravlju. Pored ostalih
brojnih ciljeva naroito e se posvetiti znaajna panja izgradnji ljudskih
potencijala prema planovima edukacije i strunog usavravanja na dravnom i
entitetskom nivou. Upravo ta znaajna funkcija bazine i sveobuhvatne edukacije
moe se u znatnoj mjeri ostvariti uz efektivnu pomo Plana i programa za
koordiniranu brigu u podruju mentalnog zdravlja odnosno curriculuma i
praktikuma iz koordinirane brige (case management) koji su predvieni za stalno
struno usavravanje multidisciplinarnih timova u podruju mentalnog zdravlja,
koje je sainila vrijedna, struna obrazovana i ekspertna skupina koju ine Tatjana
Popovi, Biljana Laki, Sandra Jovanovi i Denita Hrelja Hasei.
Jedna od novih usluga koje su se poele koristiti u podruju mentalnog
zdravlja, a iji je cilj unaprijediti opte funkcionisanje oboljelog i smanjenje
mogunosti relapsa je i case management odnosno koordinirana skrb kojoj je u
potpunosti posveen Modul I prirunika, a autorica Sandra Jovanovi se
portvovano prihvatila teke zadae da saini obimni uvod u pojmove, sutinu,
indikacije i vrijednosti koordinirane skrbi. Postoje mnoge definicije koordinirane
skrbi, a autorica je s pravom izabrala i izdvojila onu koja kae: Koordinirana skrb
je nain krojenja pomoi prema specifinim, individualnim potrebama linosti
korisnika. Na kraju ovog uvodnog modula, koji je napisan jasno, pregledno,
sveobuhvatno i detaljno, govori se kome je namijenjena koordinirana skrb i ko je
provodi. Autorica Sandra Jovanovi zakljuuje da je ovaj vid tretmana namijenjen
klijentima koji boluju od tekih psihikih poremeaja a koji se teko snalaze u
postojeem sistemu lijeenja i organizaciji slubi za mentalno zdravlje.
Modul II napisala je izvanredno Tatjana Popovi, a nosi naslov
Ukljuivanje i procjena korisnika u koordinisanoj brizi. U ovom modulu se
govori o aktivnom ukljuivanju, to je osnova svih aspekata pomauih procesa
koji sami po sebi predstavlja terapeutsku aktivnost. Aktivno ukljuivanje je dio
procesa shvatanja problema, planiranja i realizacije intervencije kao dio stalnog
kontakta s korisnikom. U tekst ovog modula je ukljuen Vodi za razvoj
ukljuenosti u rutinskoj praksi koordinirane brige. U ovom poglavlju iscrpno je
prikazan i jedan vrlo pouan sluaj tekog pacijenta koji je poslije veoma
aktivnog tretmana koordinatora brige i drugih lanova multidisciplinarnog tima
pokazao znaajan napredak na svim podrujima funkcionisanja korisnika. Za
razliku od patocentrine procjene u kojoj je dovoljno uoiti simptome i slabosti,
ovdje je neophodna i potrebna procjena korisnikovih snaga i identifikacija svega

to je potrebno za oporavak korisnika. Zaista su u modulu prikazani svi

najpoznatiji i najkorisniji psihometrijski instrumenti, to nije sluaj ni u jednom
novom udbeniku ili relevantnoj knjizi u BiH, s tim da smatram da treba da se
prikae ne samo popis ovih instrumenata, nego i psihometrijski instrumenti u
cjelini.
Modul III u cijelosti je posveen Promjenama i upravljanju rizicima.
Ovaj modul omoguie profesionalcima da steknu nova i prodube postojea znanja
o procjeni razliitih rizika kod izrade plana koordinirane brige, odnosno da im
pomogne da uspjeno upravljaju razliitim aspektima rizika koji mentalni
poremeaji sa sobom nose. Dr. Biljana Laki, autorica ovog preglednog i
sveobuhvatnog modula o rizicima razliite vrste, detaljno je i vrlo kompletno
opisala rizike vezane za zloupotrebu psihoaktivnih supstanci, kliniko upravljanje
rizikom od samopovreivanja i suicida, rizik od samozanemarivanja i/ili
podlonosti. Procjena rizika od podlonosti obuhvata izloenost nasilju i
eksploataciju od strane drugog. Rizik od nasilja/seksualnog zlostavljanja te
upravljanje ovim rizikom sastavni je dio psihijatrijske prakse. Meu brojnim
rizicima naroito je vano procijeniti rizike za djecu korisnika usluga. Autorica je
zavrila ovaj modul vanim, savremenim rizikom poremeaja ishrane koji je danas
jako rasprostranjen i u izvjesnoj mjeri opasan.
Modul IV napisale su zajedno nae ekspertkinje Tatjana Popovi, Biljana
Laki i Sandra Jovanovi, a obraena struna materija govori o Planiranju brige i
koritenju resursa u zajednici. Ovaj modul e polaznicima pomoi da steknu ira i
potpunija znanja o planiranju koordinirane skrbi i da to na najbolji nain primijene
u praksi. U tekstu je planu koordinirane brige posveeno mnogo panje kako bi se
izradio i proveo pravilno i na dobrobit korisnika. Duna panja je data i izradi
odnosno provoenju kriznog plana. Autorice su naglasile da je rad s porodicom od
ogromnog znaaja, jer moe odigrati vitalnu ulogu u pruanju podrke korisniku da
prevlada brojne probleme, pa i samu psihotinu epizodu. Autori su jasno i
pregledno dali prikaz rjeavanja problema (problem solving), psihoterapiji i to
naroito kognitivno-bihejvioralnoj (KBT) i kognitivno orijentisanoj terapiji, kao i
medikamentoznoj terapiji. Modul zavravaju vrlo znaajnim, korisnim i
nezaobilaznim intervencijama usmjerenim na zatitu somatskog zdravlja
psihijatrijskih bolesnika.
Ekspertni tim (Biljana Laki, Tatjana Popovi i Sandra Jovanovi) u
Modulu V detaljno opisuje Koordinisanu brigu kod prvih psihotinih epizoda,
rane detekcije, rane intervencije i prevencije relapsa. Prvo ispoljavanje simptoma
i znakova koji predstavljaju vjerovatnu psihozu zahtijeva brz i adekvatan odgovor
tima za mentalno zdravlje u zajednici. Sutina sadraja modula V obuhvata
prepoznavanje ranih znakova psihotinog poremeaja uz kontinuirani monitoring

mentalnog stanja. Racionalna mentalno-zdravstvena promocija i prevencija

mentalnih poremeaja moe se s pravom smatrati efikasnom strategijom za
smanjenje svih mentalnih poremeaja. Opis faza ranog i kasnog oporavka veoma
su pregledno napisani i veoma su korisni za angaman koordinatora brige za
saniranje ovog tekog i ozbiljnog stanja, odnosno ublaavanja prolongiranog
oporavka. Kod prve psihotine epizode mogu se utvrditi brojni komorbidni
problemi kao to su: zloupotreba psihoaktivnih supstanci, simptomatski
alkoholizam i psihoze, marihuana i psihoze, odnosno poremeaji linosti. Na kraju
ovog znaajnog modula Biljana Laki je jasno i razumljivo napisala prevenciju
suicida i prevenciju relapsa psihotine epizode.
Timski pristup u mentalnom zdravlju, Modul VI, takoer je vispreno i
kompetentno napisala Biljana Laki. Ovaj modul prua istinske mogunosti da se
steknu, razviju i proire znanja, stavovi i vjetine na znaajnom podruju
multidisciplinarnog timskog rada u institucijama mentalnog zdravlja. U modulu se
znaajna panja posveuje planu i procesu razvoja efektivnog tima, racionalnom
vodstvu i zajednikom donoenju odluka. Naglasak u timskom radu (koji
ohrabrujemo na svim nivoima slubi za mentalno zdravlje u Bosni i Hercegovini)
stavljamo na ideje zajednikog rada, zajednikog promiljanja u procesima
donoenja zajednikih odluka i podjele odgovornosti u odnosu na korisnike. Plan
rada u ovom modulu daje definiciju i opta naela uspjenog tima. Opisuje
povoljnu timsku atmosferu, ciljeve timskog rada i podjelu uloga, donoenje odluka,
voenje tima i liderstva. Opisane su najee tekoe timskog rada i njihovo
prevazilaenje, prevencija sagorijevanja i supervizija timskog rada. U tekstu je
autorica Biljana Laki detaljno, jasno i pregledno opisala pristup cijelog tima,
nedostatke u radu tima, kao i karakteristike komunikacionih vjetina koje su od
vitalnog znaaja za efektivan rad tima.
Posljednji Modul VII je napisala Denita Hrelja Hasei, a govori o Rodu
i mentalnom zdravlju, to je u naoj strunoj edukativnoj literaturi jedinstven
sluaj. Autorica Denita Hrelja Hasei je na neto vie od pet stranica u kratkim
crtama opisala ta je rod i zato je vaan, te rod kao najvaniju socio-kulturoloku
odrednicu mentalnog zdravlja, odnosno rodnu senzitivnost u pruanju usluga
mentalnog zdravlja, koja je kod nas potpuno zanemarena. Zavrni dio modula
govori na dobar nain o rodnim pitanjima i timu za koordiniranu brigu u slubama
za mentalno zdravlje. Ovaj modul, iako veoma mali, veoma je znaajan, jer se prvi
put kod nas u slubama za mentalno zdravlje govori o specifinostima roda,
mentalnom zdravlju i mentalnim poremeajima.
Plan i program obuke za koordiniranu skrb u podruju mentalnog zdravlja,
kao i Curriculum prirunika ekspertne skupine (B. Laki, T. Popovi, S. Jovanovi
i D. Hrelja Hasei) je originalno i za sada jedinstveno djelo u savremenoj

psihijatrijskoj nauci i praksi u naoj zemlji. U ovom priruniku su na jasan i

razumljiv nain autorice kombinovale sveobuhvatno i bogato teoretsko znanje i
ogromno praktino iskustvo steeno u radu sa brojnim klijentima u siromanom i
nestimulativnom ambijentu jedne ratom teko pogoene zemlje, koja je po svojim
ratnim stradanjima i poslijeratnoj tekoj obnovi jedinstvena u Evropi.
Mislim da ovaj prirunik za koordiniranu skrb koji su sainile
dugogodinje saradnice projekta obnove institucija mentalnog zdravlja u Bosni i
Hercegovini predstavlja vrlo vrijednu i korisnu publikaciju za savremenu edukaciju
i struno usavravanje mentalnozdravstvenih poslenika, prevashodno lanova
multidisciplinarnog tima koji je danas osnovni kliniki instrument u promociji,
prevenciji, tretemanu i rehabilitaciji osoba sa mentalnim problemima u temeljno
reformisanoj psihijatrijskoj slubi.
Ponovo naglaavam da rukopis prirunika za koordiniranu skrb predstavlja
izuzetno vrijednu i do sada nedostajuu strunu literataturu za edukaciju i struno
usavravanje svih uposlenika koji rade na polju mentalnog zdravlja i veoma estih i
raznovrsnih mentalnih poremeaja. Ovaj prirunik koordinirane skrbi e
predstavljati ubudue jedan od kljunih kamenova reformisane slube za mentalno
zdravlje u naoj zemlji. Oekujem da e poslije ovoga izdanja prirunika slijediti
novi u koji e se dalje ugraivati bogato iskustvo poselnika na polju mentalnog
zdravlja u Bosni i Hercegovini.
Na osnovu ove recenzije Prirunika za koordiniranu skrb i Curriculuma
ekspertne skupine (B. Laki, T. Popovi, S. Jovanovi i D. Hrelja Hasei) koja je
uloila znaajne napore i znanje da saini ovaj jedinstveni prirunik koji je
posveen jednoj novoj i vrlo znaajnoj usluzi - koordiniranoj skrbi koja se provodi
u svim savremenim institucijama gdje se lijee ljudi s mentalno zdravstvenim
problemima, ovaj prirunik smatram izuzetno vrijednim i od velikog znaaja za
primjenu ovoga pristupa u oblasti mentalnog zdravlja.
Zbog toga predlaem prihvatanje ove recenzije i tampanje ove vrijedne
knjige kao prirunika namijenjenog svim poselnicima koji su na bilo koji nain
angaovani na polju mentalnog zdravlja i mentalnih poremeaja.
Ovaj rukopis prirunika predstavlja savremenu strunu literaturu koja e
sigurno imati mnogo uticaja na dugotrajnu i efikasnu reformu slubi za mentalno
zdravlje u zajednici i drugim slubama koje se bave problemima mentalnog
zdravllja.

Sarajevo, 24. 08. 2012. godine

Recenzent
Prof. dr. Ismet Ceri

Predgovor
Novi milenijum i 21. vek predstavljaju ne samo poetak nove ere i
decivilizacije koja ih prati, ve i uzrok za porast velikog broja menatalnih
poremeaja. Brojna psihijatrijsko-epidemoloka istraivanja i kliniko zapaenje
ukazuju da u ukupnom morbiditetu, u narednom periodu, mentalni poremeaji e
biti na drugom mestu, odmah iza kardiovaskularnih poremeaja. U ukupnoj
svetskoj populaciji najtei psihijatrijski bolesnici (shizophrenia) ine oko jedan
odsto stanovnitva. Depresije, kao drugi psihijatrijski poremeaji, obuhvataju od
dva do etiri odsto opte populacije. O uestalosti ostalih psihikih poremeaja
teko je govoriti zbog sloenosti etiolokih faktora. Stres je uzrok velikog broja
psihijatrijskih stanja, a mogu da ga izazovu sasvim razliite i neoekivane
situacijetelesne bolesti, intenzivne emocionalne krize, egzistencijalni gubici,
gubitak bliske osobe, prirodne kataklizme, dakle, sve ono to prevazilazi
sposobnost individue da se odbrani. Kako ljudi reaguju na stres? Uslovno reeno,
jedna treina stresom pogoenih osoba posle nekog vremena sama se izbori i
prevazie to stanje. Druga treina oboleva od neke iz irokog spektra
psihosomatskih bolesti, od infarkta, do ulkusa, alergije ili astme. Poslednja treina
dospeva u ozbiljna psihijatrijska stanja, sve do razvoja duevnih bolesti. Spektar
ine laki, reaktivni, ili uslovno reeno, neurotini poremeaji, kada ovek uspeva
da funkcionie, do najteih, psihoza koje zahtevaju medikamentozno leenje.
I medicina u treem milenijumu prola je niz promena: promene
medicinske etike, ciljeva medicine u praksi, idealne organizacije medicinske
slube, odnosa lekar - pacijent. Konceptu mentalnog poremeaja nije posveena
duna panja niti je dovoljno pokazano u kolikoj meri unutar i izvan psihijatrije
pojam mentalnog poremeaja igra kljunu ulogu. Jo smo dosta daleko od
sveobuhvatne i opteprihvatljive definicije mentalnog zdravlja. Retko moemo
naii na poglavlje koje se bavi generikom definicijom mentalnog poremeaja u
oficijelnim udbenicima iz psihijatrije. Sve aktuelne klasifikacije mentalnih
poremeaja su ateorijske i dimenzionalne. Klinika praksa esto demantuje
dimenzionalni model u klasifikaciji psihijatrijskih poremeaja i on se postepeno
naputa. Ostae ova podela za stanja straha, anksioznosti, depresije i poremeaja
linosti. Ipak, danas postoje brojne oblasti, koje se direktno ili indirektno odnose na
psihijatriju, u kojim je koncept psihikog poremeaja bitan element. Tvrdi se da
postoje etiri kljune karakteristike duevno bolesne osobe: u ponaanju sa
funkcionalnim odstupanjem od ponaanja i uverenja u odnosu na standarde u
odreenom drutvu, umanjenja mentalnih funkcija bilo da prethode ili slijede
psiholoke disfunkcije, i odstupanje i umanjenje mentalnih funkcija koje su izvan
kontrole pojedinca, i duevne patnje do kojih dovodi poremeaj kod pacijenta i

njegovih najbliih. Ipak, do danas ne postoji konsenzus u psihijatrijskoj zajednici o

pojmu mentalnog poremeaja. Danas je u trendu primena modela psihijatrija u
zajednici. Meutim, treba imati u vidu da nije prihvatljivo izjednaavati
psihijatrijskog i somatskog bolesnika. Drutvo obino igra licemernu, dvostruku
ulogu kada je u pitanju psihijatrijski pacijent. Ono eli da pomogne ovim
pacijentima, ali isto tako ispoljava tendenciju ka njihovom izolovanju i aziliranju
u psihijatrijskim bolnicama. Neretko i porodice vre slian pritisak. Iskustva
pokazuju da su se i sami psihijatrijski bolesnici bolje oseali dok su bili u bolnici
nego u drutvenoj zajednici. I pored ovih nepovoljnih tendencija psihijatrija u
zajedinici ima dobru perspektivu. Danas veliki broj zemalja veoma uspeno
primenjuje ovaj model. Na prostoru Jogoistone Evrope Bosna i Hercegovina je
lider u primeni modela psihijatrija u zajednici. koluju se skoro svi profili novih
kadrova koji e raditi u zatiti i unapreenju mentalnog zdravlja, sve vie se iri
mrea centara za mentalno zdravlje u lokalnim zajednicama. Sve ovo trai
sveobuhvatnu edukaciju svih profila psihijatrijskih radnika emu slui i ovaj
prirunik.
Kada je re o promenama medicinske etike, treba ukazati da, dok su
nekada lekari i drugi zdravstveni radnici i saradnici uili da moraju spasiti ljude i
ubediti ih da treba da ive, danas se pomo nekome ko eli da umre smatra
vanijom od pomoi teko bolesnom. Eutanazija je ula i u zakone nekih zemalja.
Osim toga, promenili su se i ideali zdravstvene slube, a sve popularnija postaje
alternativna medicina. Ovo je uslovljeno pogoranjem odnosa bolesnika sa
medicinskim osobljem. Danas u psihijatriji imamo vie duebrinika nego
medicinara. Oni sluaju pacijenta, a to je postepeno nestalo iz zdravstvene slube.
Danas veliko etiko pitanje predstavlja rana intervencija i leenje mladih osoba
koje imaju vei rizik za pojavu shizofrenije ili bipolarnog poremeaja. U
relevantnoj strunoj literaturi postoje dva glavna cilja rane intervencije kod osoba
koje imaju vei rizik za pojavu psihotinog poremeaja kao to je na primer,
granino dete, ili kod vulerabilnih osoba sa velikim brojem nepovoljnih ivotnih
dogaaja (bolest, smrt lana porodice, nezaposlenost, izbeglitvo i drugo). Prvi, za
otkrivanje onih kojima preti pojava psihoze i da li ih treba leiti, kako bi se spreila
ili odloila pojava psihoze i drugi, za poetak leenje mladih ljudi u najranijoj
moguoj fazi poremeaja, kako bi se smanjilo trajanje psihotinog poremeaja.
Kljuno je pitanje i dalje da li su dovoljno validni inioci koji ukazuju na povean
rizik od mogue psihotine dezintegracije. Studije pokazuju da kod onih kod kojih
je oegledan rizik, samo 30% ispoljilo je znake psihotinog poremeaja. Stoga se
postavlja pitanje znaaja prevencije ovih poremeaja i posebno novih relapsa koji
su kod teih mentalnih poremeaja zastupljeni i do 80%. I pacijent se danas
promenio. Sve vie ljudi se o svom zdravstvenom problemu informiu na internetu.

10

Osim toga, razvoj novih saznanja u medicini bri je od obrazovanja osoblja,

javljaju se nove bolesti (ebola, Marburka groznica, legionarska bolest, SARS...), a
stare boljke dobijaju nove oblike i simptome. Shizofrenija koja je uvek vezivana za
mladost, javlja se i kod starijih. Javljaju se dromopatije - bolesti koje se prenose
putem iz zemlje u zemlju, sve uestalije su alergije i hiperergije, kao i komorbiditet
(istovremeno prisustvo vie bolesti) duevnih i telesnih obolenja, naroito u starih
koji se moraju brinuti za svoje ostarele roditelje. Takoe, este su i jatrogene
bolesti (uzrokovane medicinskim tretmanom) kao i bolesti usamljenih ljudi. I
zdravstveni sistem ima svoje bolesti. Sindrom pregorevanja (burnout),
emotivno izgaranje kada je oveku svega dosta, uz odsustvo ambicije, volje
postao je epidemija u mnogim zemljama. Glavni problemi sa kojima se suoavaju
zdravstvene slube jeste i odliv mozgova, oslanjanje na aparaturu (koje je
interesantnije sa ekonomskog gledita), negiranje tereta bolesti to dovodi do
optereenja porodice i njenog raspada. Na putu napred treba preispitati svaki od
principa na kojima poiva zdravstvena sluba, ukljuiti sve pogoene u razgovor o
budunosti zdravstvene slube, spreiti burnout sindrom medicinara, i pomoi
porodicama koje imaju teko bolesnog ili nesposobnog lana. Danas se vie
suoavamo ne samo sa velikim brojem novoobolelih pacijenata iz mentalnog
zdravlja nego i sa sve izraenijim brojnim psihosocijalnim posledicama kod ranije
obolelih. Ovi poremeaji se sve vie javljaju kao znaajan uzrok onesposobljenosti
i drugih hendikepa. Iako je ljudski vek dui, sve vie se naglaava da je broj godina
bez bolesti ostao nepromenjen. Ljudi su dobili znaajan broj godina invalidnosti, a
verovatnoa smrtnog ishoda se smanjila. Osobe s mentalnom bolesti su bioloki u
nepovoljnom poloaju, jer u proseku ive 10 godina krae i imaju manje dece od
ostatka populacije. Postoje brojni argumenti koji ukazuju da e uskoro mentalni
poremeaji biti vodei problemi u oblasti javnog zdravlja. Ovde su u pitanju
depresije razliitog uzroka, skoro pandemijske razmere zloupotrebe razliitih
psihoaktivnih supstanci i drugi poremeaji koji su esto vie socijalno-patoloke
pojave nego mentalni poremeaji u uem smislu rei. Ulau se veliki napori da se
reogranizuje postojea psihijatrijska sluba sa naglaskom na razvoj onih
organizacionih oblika koji e moi uspeno da pomognu pacijentima i njihovim
porodicama u drutvenoj zajednici. Uz sve probleme s kojima se suoavaju slube
za mentalno zdravlje sve je izraenija stigmatizacija i diskriminacija obolelih,
njihovih porodica i same slube. Stigma duevne bolesti je najvaniji hendikep
osoba s duevnim smetnjama. Pacijenti i personal koji brinu o njima moraju se
suoiti s tim, jer je to najvaniji izazov s kojima se suoava savremena
psihijatrijska sluba. U pitanju je dvostruko negativan efekat stigmatizacije; onaj
koji proizlazi iz simptoma bolesti, ali i nedostataka u drutvu kroz reakcije koje se
javljaju kod lanova zajednice. Dakle, u pitanju je dvostruko negativan efekat

11

stigmatizacije i otpor promenama. Mentalni poremeaj koga definie dananja

psihijatrija, kroz svoj dijagnostiki sistem, ima dalekosene posledice na graanski
status, psihiko stanje i socijalnu sudbinu ljudi s dijagnozom psihijatrijskog
poremeaja. Oigledno, koncept mentalnog poremeaja pokazuje se kao kljuni u
odreivanju ime se psihijatrija bavi. Psihijatrija je jedinstveno problematina, jer
rasprava oko toga ta su mentalni poremeaji predstavlja znaajne izazove za
medicinsku praksu i etiku. Postoji vie razloga zato su iroko dogovorene
definicije mentalnog poremeaja izrazito nedostine. Prag je uvek stvar
konsenzusa, to nije dato ni u prirodi. U disciplinama osim psihijatrije konsenzualna
linija, koja deli normalno i patoloko oznaava se putem objektivno merljivih
podataka. U psihijatriji i danas nema opte prihvatljive definicije ta je patoloko, a
ta je normalno. Ovo se zamagljuje i u novim klasifikacijama duevnih poremeaja
kao to je u Statistiko-dijagnostikom priruniku DSM Amerikog udruenja
psihijatara, ili u Meunarodnoj podeli obolenja Svetske zdravstvene organizacije.
U psihijatriji ocena konsenzualnih linija je stvar subjektivne percepcije, subjektivne
interpretacije, kao i dominantne vrednosti sistema. Na primer, kako bi bilo mogue
proceniti da je depresija ili anksioznost dovoljno ozbiljna da se kvalifikuje kao
patoloka? Dakle, definicija mentalnog poremeaja u smislu linije razgranienja
podele normalne i patoloke je osetljiva na samovolju. Kao rezultat navedene
kontroverze i dileme u definisanju mentalnog poremeaja granice psihijatrije nisu
dovoljno jasne i promenjive su. Dakle, status psihijatrije kao posebne discipline
esto je izazovan.
Kao to se vidi akademska psihijatrija i psihologija jo uvek nemaju jasan
koncept mentalnog zdravlja. Sve vie se gubi ranija granica izmeu drutveno
prihvatljive normalnosti i mentalnog poremeaja. Ovde se danas, vie nego ranije,
upliu nejasni sluajevi, granini poremeaji i tegobe koje pre svega spadaju u
oblast psihopatologije svakodnevnog ivota. Mnogi poremeaji ivljenja
proglaavaju se mentalnim poremeajima, kao to je na primer kompulsivna
kupovina, zavisnost od interneta, deficit panje i hiperaktivnost kod dece,
stidljivost i sl. Svi profili zdravstvenih radnika i saradnika imaju nedovoljno znanja
i iskusta iz zdravstvenog menadmenta, ekonometrijskih analiza i slino. Uostalom
ovo su pojmovi iz drugih oblasti kao, na primer, iz ekonomije, marketinga i sl. ,a
mnogo manje spadaju u oblast psiholoke medicine. Nema sumnje da je
komedifikacija zarazila medicinsku struku. Ocenjivanje svega ekonomskim i
finansijskim merilima i odluivanje na osnovu toga, proirilo se na medicinu i
umetnost. Danas ne govorimo o bolesnicima, nego o klijentima. Ocenjivanje
kvaliteta rada nije izraz iz medicinske nauke, nego industrije, a cost-benefit iz sveta
ekonomije. U medicini je dolo do ruenja imperativa da ovek ivi sa manje bola,
ma koliko kota. Odluka da li e se primeniti jeftiniji ili skuplji lek ne sme da bude

12

pred vratima lekara, nego vlasti. To predstavlja dodatni napor za sve lanove
interdiscipliranih psihijatrijskih timova da se snau u svakodnevnoj klinikoj
praksi. Najvanije je da promene zaponemo od nas samih, da bismo bili spremni i
voljni da promenimo sistem zdravstvene slube i nau ulogu u njoj, i da bismo
unapredili medicinu. Nema plana za zdravstvenu slubu koji je dobar za celi svet.
Paralelno sa navedenim promenama, dogodila se i decivilizacija. Danas je stepen
civilizacije stvarna mera koliko drutvo brine za lanove koji nisu sposobni da to
ine sami - deca, stari, nesposobni, siromani. Upravo taj nivo civilizacije opada.
O ovim pitanjima bavi se i ovaj prirunik. Ove dileme nisu navedene samo zbog
njihovog teorijskog znaaja, ve zbog injenice da se prirunik bavi velikim
brojem pitanja koja su i dalje otvorena. Mnoge injenice ne postoje u zvaninim
udbenicima iz psihijatrije kao u ovom priruniku. Sa razlogom se nadamo da e i
ovaj prirunik pomoi u prevazilaenju nekih od pomenutih pitanja. Reenje
vidimo u holistikom pristupu dobrih stavova iz klasine, konvencionalne
psihijatrije i nekih opte prihvaenih koncepata metalnog zdravlja u drutvenoj
zajednici. I ovaj koncept, kojima se bavi ovaj prirunik, ima brojna otvorena
pitanja koja se sreu u psihijatriji, a koja se sve vie podrutvljuje kroz koncept
mentalnog zdravlja. Ovo e sigurno pomoi da se predimenzionirani bioloki
model bolje integrie sa psihodinamskim i psihosocijalnim modelima u dananjoj
psihijatriji. Postoji itav niz psihijatrijskih problema koji bi bili lake prevazieni
kada bi ljudi potraili pomo i kada bi se na vreme obratili strunjacima. Poznato je
da zbog jednog duevnog bolesnika, alkoholiara ili narkomana u njegovoj okolini
pate jo najmanje etiri osobe. U proseku proe est-sedam godina pre nego to
roditelji i okolina prepoznaju da je neko zavisan od droge, ili da se razvija
psihijatrijska bolest. Psihijatrija danas moe da doprinese zdravlju pojedinca,
porodice i drutva. Savremene metode su uinile psihijatrijske poremeaje
izleivim, ali su tabui i zablude jo prisutni.
Sve ove i druge probleme autori ovog prirunika su imali u vidu kada su
koncipirali pojedina poglavlja u njemu. Kontinuirana edukacija svih profila
strunjaka iz mentalnog zdravlja uveliko se odvija u svim razvijenim zemljama.
Postojei Projekat mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini ide u pravcu da se
pored normativne usklaenosti, uvoenja jedinstvenih standarda i sl., promene
postojee organizacije uvedu putem poboljanja edukacija svih zaposlenih. Ovaj
prirunik se bavi edukacijom pre svega koordinatora brige o mentalnom zdravlju.
Meutim, on e sigurno korisno posluiti i drugim profilima koji profesionalno
rade na zatiti i unapreenju mentalnog zdravlja. Danas koordinisana briga u
mentalnom zdravlja postaje znaajna obaveza pojedinih lanova tima, a esto i
celog multidisciplinarnog psihijatrijskog tima.

13

Ekspertski tim i njihovi saradnici iz pomenutog projekta uradili su vei

broj odlinih modula koji su posluili kao osnova za poglavlja u ovom priruniku.
Time je njegov sadraj osavremenjen i predstavlja dragocenu strunu literaturu za
dopunsku edukaciju koordinatora brige u mentalnom zdravlju. Autori su afirmisani
i kompetentni strunjaci za leenje i negu u psihijatriji i za zatitu i unapreenje
mentalnog zdravlja u vanbolnikoj psihijatriji.
Tekst ovog prirunika moe da se podeliti u tri odvojena dela. U vie
poglavlja u prvom delu prirunika date su dve aktuelne definicije kontinuirane
brige u mentalnom zdravlju. U posebnom delu razmatraju se vrednosti i naela
kontinuirane brige sa naglaskom na preostale zdrave delove linosti psihijatrijskih
pacijenata, korisnika usluga, tj. akcenat je na jakoj snazi i kapacitetima korisnika,
osnaujui ga u pravcu linog rasta, razvoja i promene. U ovim poglavljima dat je
revijalni pregled vanijih naela ovog modela. To su: kapaciteti za uenje, rast i
promenu ovim naelom podupiremo nae klijente u svim aspektima njihovoga
ivota, izgradnji meusobnog odnosa kao jakog partnerstva. Ovde autori
naglaavaju da ovo naelo bi trebalo primenjivati u svim oblicima rada u
mentalnom zdravlju; voenje procesa pomaganja ovo naelo bi, moda, bilo
bolje nazvati usmeravanje procesa pomaganja. Pri tome je vrlo vano sluati i
pratiti ta klijent eli i treba i istovremeno korigovati dogovoreno, kontinuitet njege
i prihvaenost klijenta kao temelja oporavka. Osobe sa tekim psihikim
smetnjama zahtevaju dugo vreme za oporavak, dostupnost usluga i razvoj buduih
perspektiva, jer je ve ranije uoen nedostatak motivacije i skromno socijalno
funkcioniranje koji su esti pratei efekti osoba obolelih od shizofrenije. Ovde je
vano socijalno okruenje kao izvor kontinuirane podrke. Naglaen je rad sa
porodicom klijenta-pacijenta u zajednici i rad sa nevladinim sektorom. Kao
najvaniji oblici kontinuirane brige su: asertivni tretman u zajednici koji ukljuuje
multidisciplinarni tim strunjaka, intenzivna kontinuirana briga gde se naglaava
pre svega individualni pristup, a manje timski, gde postoji vea opasnost od
profesionalnog sagorevanja strunjaka iz ove oblasti; kliniki model kontinurane
brige gde je koordinator brige aktivno ukljuen u sve oblike tretmana, model
linog, personalnog jaanja koji je pre svega usmeren na snage i preostale
kapacitete klijenta, a manje na postojee deficite. Rehabilitacioni model gde je vei
akcenat na interesovanjima i eljama pacijenta - klijenta nego na eljama
profesionalca. Timska koordinisana briga gde svaki lan iz svog ugla sagledava i
procenjuje potrebe klijenta, u skladu sa tim daje preporuke i sugestije za oporavak,
klaster model koordinisane brige gde se primenjuje kontinuirana briga u grupi
klijenata. Na ovaj nain smanjuje se socijalna izolacija, razvijaju se socijalne i
komunikacione vetine, jaa se sposobnost uvida. Ovde treba voditi rauna koga se
moe ukljuiti u grupu. Naglaava se da je aktivno ukljuenje osnovna svrha

14

aspekata pomaueg procesa koja je samo po sebi terapijska aktivnost. Aktivno

ukljuenje je deo procesa shvatanja problema, planiranja i realizacije intervencija,
odnos se odvija u kontinuitetu kontakta sa korisnikom. Aktivno ukljuenje
zapoinje kada postoji zajednika svest o uzajamnom poverenju i potovanju u
relaciji profesionalac - klijent. Autori nam daju opiran tekst o planiranju brige u
koordnisanom tretmanu gde se naglaava vanost izrade i revizije plana brige,
procena rizika i krizni plan. Tu je poglavlje koje se odnosi na intervencije u
koordinisanoj brizi, zatim zajednica kao resurs intervencije u okruenju. Ovde je
svakako znaajan rad sa porodicom. Autori prirunika ukazuju na uspostavljanje
terapijskog odnosa u koordinisanoj brizi gde se posebno ukazuje na korisnike koji
se teko ukljuuju u ovoj proces. Ovde je vano i miljenje korisnika i koordinatora
brige. Takoe je interesantan deo prirunika koji se odnosi na procenu usmerenu
potrebama korisnika. Dati su osnovni principi procene u koordinisanoj brizi sa
procenom u akutnom i dugoronom tretmanu, gde je posebno vaan intervju u
proceni koja je voena potrebama. Ovde su prikazane odgovornosti lanova
multidisciplinarnog tima u proceni rizika. Svi profesionalci u oblasti mentalnog
zdravlja treba da osiguraju da se provode odgovarajua klinika procena rizika i
upravljanje istim s ciljem osiguranja kvalitetne zatite. Ovde su znaajni principi
klinike procena rizika i upravljanja rizikom. Autori istiu da su procena i
upravljanje rizikom sastavni deo dobre klinike prakse i sastavni deo pristupa
koordinisanoj brizi, odnosno plana zatite. Od naroitog znaaja je: procena rizika,
dokumentovanje informacija o riziku, komunikacija meu zainteresovanim
stranama, prilagoavanje odgovarajuih strategija upravljanja rizikom u zavisnosti
od procene. Plan zatite, za koji je odgovaran koordinator zatite, prua idealno
sredstvo za komunikaciju izmeu slubi. Procena i menadment rizika se
razmatraju na svakom sastanku na kojem se pravi ili revidira individulni plan
zatite, to ukljuuje ulazne informacije lanova multidisciplinarnog tima i osoblja
iz drugih ukljuenih slubi. Potrebno je da kompletno osoblje koje je ukljueno u
pristup koordinisane brige proe obuku iz procene i upravljanja rizikom. Vaan
podnaslov u ovom poglavlju je klinika procena rizika i upravljanje rizikom.
Prilikom prvog kontakta sa slubama za mentalno zdravlje, psihijatrijska procena
treba da ukljui odgovarajuu evaluaciju rizika od povreivanja sebe ili drugih,
koja je u skladu sa procesom procene opteg rizika koji se koristi u svakoj slubi.
Ona ukljuuje: rizine faktore, istoriju, mentalno stanje, nameru, planiranje i
formulisanje i obavezna procena koja sledi nakon incidenta. Dobra komunikacija je
vaan deo procesa procene rizika. Autori nam posebno naglaavaju vanost
procene specifinih rizika. Svaka procena se radi sa instrumentima za skrining
rizika, koji pomau da se identifikuje da li neke indikatore treba naknadno
detaljnije procenjivati gde se uzima vei broj moguih indikatora procene. Autori

15

naglaavaju da je plan upravljanja rizikom (PUR) sastavni deo korisnikovog plana

brige sa ciljem promene ravnotee izmeu rizika i sigurnosti.
U drugom delu prirunika dato je planiranje brige u koordinisanom
tretmanu gde je prikazana i izrada i revizija plana za individualno planiranje i
provoenje zatite mentalnog zdravlja koje je bazirano na potrebama korisnika,
zatim izrada plana zatite i pruanje usluga koordinisane brige, koja treba da
funkcionie kao jedinstven proces, uvaavajui pri tome razliite naine
funkcionisanja slubi u lokalnim zajednicama. Izrada plana brige predstavlja
nastavak dobre prakse zapoete prilikom procene potreba i procene rizika. To je
vitalni element u razjanjavanju, pregovaranju i dogovoru oko plana saradnje
izmeu korisnika i lanova multidisciplinarnog tima. Procena rizika je sastavni deo
plana zatite i nain provoenja dobre prakse u zatiti mentalnog zdravlja. Svi
lanovi multidisciplinarnog tima imaju odgovornost da razmotre rizike i
upravljanje sa njima, i da ove podatke dokumentuju. U sluaju potrebe moe se
uraditi i krizni plan koji je eksplicitni plan aktivnosti koje treba da budu preduzete
u sluaju krize, odnosno izloenosti stresnim dogaajima, pogoranju, ili ponovnoj
pojavi simptoma bolesti. Intervencije u koordinisanoj brizi su intervencije koje
mogu da se ukljue u individualizovani plan brige koji moemo da grupiemo u
intervencije u okruenju, psiholoke ili psihosocijalne intervencije sa samim
korisnikom, medikamentoznu terapiju i intervencije usmerene na zatitu njegovog
fizikog zdravlja. Drugo znaajno poglavlje u ovom modulu je zajednica kao
resurs intervencije u okruenju koje su sastavni deo koordinisane brige i
primenjuju ih svi lanovi tima (zajedno sa korisnicima i lanovima njihovih
porodica) koja ukljuuje rad sa porodicom, psiholoke, psihosocijalne i radnookupacione intervencije koje mogu znatno doprineti oporavku ve kod prve
psihotine epizode, promocija oporavka u kojoj je bilo takoe rei u prva dva
modula. Psihoedukacija moe da bude sa jednim klijentom ili sa vie porodica, u
grupi klijenata. Takoe, veoma je znaajno reavanje problema tzv. Problem
solving. Da bismo se lake nosili sa problemima, razvijen je celi set razliitih
vetina i postupaka kako ih reavati, a o kojima se nalaze veoma korisne
informacije u priruniku. Sve ovo treba da prati evaluacija koordinisane brige i
tretmana. Evaluacija se uvek izvodi prema unapred postavljenim eljenim ili
oekivanim ishodima. Ishod, ili rezultat je merljiva promena u zdravlju pojedinaca,
grupa ili populacije koja se moe pripisati intervenciji ili seriji intervencija.
Posebno poglavlje u ovom delu prirunika nosi naslov koordinisana briga
kod prvih psihotinih epizoda, rana detekcija, intervencija i prevencija relapsa.
Ovde je data sveobuhvatna konceptualizacija preventivnih strategija koja se bazira
na risk-benefit taki gledita. Prevencija mentalnih poremeaja se usmerava na
redukciju faktora rizika i unapreenje protektivnih faktora povezanih sa mentalnim

16

zdravljem. Cilj je umanjenje rizika, incidence, prevalence i ponovnog javljanja

mentalnih poremeaja, skraenje vremena trajanja simptoma, spreavanje ili
odlaganje relapsa, kao i umanjenja uticaja/posledica bolesti na zahvaene osobe,
njihove porodice i drutvo. Efektivne rane intervencije zahtevaju rad na terenu
gde slube aktivno trae ljude u potrebi. Ove usluge treba da se pruaju tamo gde
ljudi ive, rade, ue i provode slobodno vreme, pre nego da se eka da sami dou i
trae pomo u tradicionalnim zdravstvenim i psihijatrijskim slubama. Sledee
poglavlje odnosi se na rane intervencije kod psihotinog poremeaja gde treba
edukovati strunjake da bolje prepoznaju prodromalne faze psihoze i rane
psihotine simptome, kako bi se izbeglo kanjenje/odlaganje u ranom
postavljanju dijagnoze i pristupu efektivnom tretmanu. Posebno je vaan prodrom
ili prepsihotina faza koja moe trajati satima, danima, nedeljama, ali i nekoliko
godina, i moe se smatrati prvom manifestacijom psihotinog poremeaja. Kliniki
je takoe vana rana i kasna psihotina epizoda, pri emu su znaajne faze
rezolucije i oporavaka gde se period oporavka moe podelili na rani i kasni
oporavak. U koordinisanoj brizi vano mesto zauzima psihofarmakoterapija. Drugi
podnaslov odnosi se na koordinisanu brigu kod prvih psihoza sa brojnim
praktinim ciljevima i zadacima koordinatora brige i drugih lanova
multidisciplinarnog tima. Ovi kompleksni ciljevi ukljuuju intervencije za
komorbidne probleme i bavljenje problemima linosti. Vana je koordinisana briga
tokom akutne faze sa odgovarajuom psihoedukacijom. Brojni su ciljevi
koordinatora brige u ovoj fazi gde se ukljuuje vie kontinuiranih ciljeva. Vano je
odrati kontinuitet kontakata i u sluajevima kada korisnik samoinicijativno odlui
da prestane koristiti lekove. Potrebno je govoriti o mogunosti povrata simptoma,
kroz identifikovanje moguih znakova ranog upozorenja na ponovno javljanje
povrata simptoma koji su bili doivljeni, ili percipirani tokom inicijalnog
prodroma. U fazi kasnog oporavka fokus koordinisane brige ukljuuje prevenciju
povratka psihotine epizode i pripremanje za konani zavretak procesa
koordinisane brige. Vano poglavlje je psihijatrijski komorbidni problemi. Ovo se
pre svega odnosi na: zloupotrebu psihoaktivnih supstanci, poremeaje linosti i
ostali psihijatrijski komorbiditet (depresija, opsesivno-kompulzivni poremeaj i
panini poremeaj). Tu su jo anksioznost, panika i socijalna fobija koji se, takoe,
esto javljaju kod osoba koje pate od shizofrenije. Vaan deo ovog poglavlja jesu
suicid i njegova prevencija i prevencija relapsa. Relaps je potrebno razlikovati od
manje otrih fluktuacija u ozbiljnosti stanja, kao to su: psihosocijalna kriza,
kratkotrajni 'nalet' psihotinih simptoma, perzistiranje ili pojavljivanje negativnih
simptoma, nepsihotina epizoda i intoksikacija.
Trei deo teksta u priruniku posveeno je timskom radu u koordinisanoj
brizi u kome su prikazani osnovni principi timskog rada. Pristup koordinisane brige

17

podrazumeva timski rad kao jednu od kljunih komponenti efikasnog pruanja

usluga. Dobru timsku atmosferu stvaraju svi lanovi tima. Takoe su prikazani
ciljevi timskog rada sa karakteristikama ovog naina rada. U ovom poglavlju su
takoe prikazani razliiti naini odluivanja u timu, zatim rukovodstvo i voenje
tima, stavovi i iskustva, vetine i znanja lanova tima, i karakteristike tima za
mentalno zdravlje u zajednici koje treba da odgovaraju prirodi problema i
okolnostima. Najpoeljniji nain odluivanja je konsenzus, gde se na kraju svi
lanovi tima slau sa odlukom, naroito je koristan kod donoenja znaajnih i
zamrenih odluka. Vano poglavlje u ovom modulu predstavlja i motivacija
osoblja i sindrom profesionalnog sagorevanja (burnout sindrom) gde je
navedeno nekoliko vanih faktora koji mogu biti povezani sa boljom motivacijom
osoblja, na primer, borba protiv stigme i menjanje negativnih stavova osoblja
prema korisnicima mogu poveati moral osoblja i umanjiti pojavu sagorevanja.
Ovde je detaljno objanjeno kako nastaje i ispoljava se sindrom profesionalnog
sagorevanja i koje su mogunosti njegove prevencije. Veoma korisno poglavlje u
ovom modulu je i vrste timskih sastanaka, kao na primer, dnevni sastanci, koji se
odravaju na poetku svakog radnog dana/smene, nedeljni, sedmini sastanci za
prikaze klinikih sluajeva, meseni sastanci sa supervizijom koja je kontinuiran
proces koji se provodi u brojnim slubama za zatitu mentalnog zdravlja. Svrha
supervizije je da promovie kontinuirano poboljanje zatite i podrke pruene od
strane osoblja u mentalnom zdravlju. Kome je potrebna supervizija? Svakome ko je
ukljuen u pruanje zatite mentalnog zdravlja potreban je neki oblik redovne
supervizije. Za osoblje u oblasti mentalnog zdravlja, supervizija se moe obezbediti
od strane neposrednog rukovodioca, kolege/vrnjaka i/ili spoljnog konsultanta.
Funkcija supervizije moe biti edukativna, suportativna i rukovodea i za svaku je
potreban supervizijski ugovor. Za efektivnu superviziju, pored prenoenja znanja
od krucijalne vanosti je stil supervizije. Postoje tri glavna stila: autokratski - u
kojem supervizor kae superviziranoj osobi da uradi kako je reeno, anarhini
(laissez-faire) - u kojem supervizor kae superviziranoj osobi da uradi kako eli,
konsultativni - u kojoj supervizor sugerie superviziranom da se sloe oko toga ta
e uraditi. Takoe, vano je, u ovom modulu, i poglavlje o razvoju inovativnih
timova i modeli rada u koordinisanoj brizi. Jedan od razloga za uspostavljanje
usluga koordinisane brige je traenje inovativnih reenja za naizgled teko reive
probleme. Za ovo su potrebni kliniari koji su sposobni da razmiljaju nezavisno i
hitno u kriznim situacijama, koji trae povratne informacije od korisnika o
njihovom iskustvu sa slubama i uslugama uzimajui u obzir realnost odnosa moi.
U ovom modelu minimalno dva lana tima rade sa jednim korisnikom, ukoliko su
identifikovane takve potrebe. Oni dele odgovornost za organizovanje meusobnih
sastanaka u toku procesa rada s korisnikom, pripremaju i revidiraju plan brige za

18

diskusiju sa irim timom. Koordinator brige (care coordinator) kljuna je osoba

u timu.
U ovom pristupu svaki korisnik ima odreenog koordinatora brige, koji je
najodgovorniji za ukljuivanje korisnika kao i za koordinaciju svih usluga na
osnovu definisanog plana brige. Koordinator brige je takoe odgovoran za
monitoring i provoenje 'plana zatite' i za koordinaciju aktivnosti i komunikaciju
izmeu svih aktera (porodica, relevantni profesionalci i slube) koji imaju veze sa
klijentom. Zadatak koordinatora brige nije da uradi sve, ve da osigura da je sve
uraeno. U posebnom poglavlju prikazan je pristup celog tima gde su navedene
prednosti i nedostaci ovog pristupa, zatim komunikacija, gde su dobre
komunikacione vetine od vitalnog znaaja za efektivan rad tima. Deljenje
odgovornosti u timu moe znaajno da pomogne redukciji stresa. Takoe su u
ovom poglavlju date uloge i profesionalna filozofija razliitih profesija.
Poslednje poglavlje u treem delu prirunika odnosi se na rod i mentalno
zdravlje. Na samom poetku poglavlja autor postavlja pitanje ta je rod? Zato je
vaan? Mentalnom zdravlju ena,u poslednjih nekoliko godina, poklanja se velika
panja, o emu je ve odrano vie meunarodnih kongresa, simpozijuma i dr. Kod
ena se, uz eu pojavu depresije i anksioznosti, u poslednje vreme uoava porast
poremeaja ponaanja, zloupotrebe psihoaktivnih supstanci, analgetika i dr. este
su postporoajna depresija i premenstrualna napetost. Rodne teorije i prakse se,
meutim, ne bave samo enama, nego ukljuuju i pojam rodne ravnopravnosti ili
jednakosti, to se podjednako odnosi i na mukarce, te podrazumeva uvaavanje
specifinih potreba mukaraca, muke perspektive i konstrukcije mukosti. Pojam
roda ili gender danas se upotrebljava i kao svojevrsna metodologija kritike analize
odnosa moi u drutvu to je od izuzetnog znaaja za mnoga pitanja koja se
razmatraju u oblasti mentalnog zdravlja. Drutvena konstrukcija ili uslovljenost
roda predstavlja znaajan koncept za bolje razumevanje odrednica mentalnog
zdravlja mukaraca i ena. Uz fizike i fizioloke razlike i tradicionalni
biomedicinski pristup, neophodan je i interdisciplinarni pristup i prouavanje
sloenih faktora koji se odnose na kulturu i drutvo, mo i politiku, kako bi se
pronala reenja za disparitete u mentalnom zdravlju vezane za prevalencu
poremeaja, raspoloivost terapija i odgovore na njih. Rodna neravnopravnost,
izraena u gotovo svim oblastima ivota, i nemogunost pristupa resursima i
kontrole nad njima, i dalje su razlozi za obolevanje mnogih ena u svetu, a to vodi
do negativnih posledica po mentalno zdravlje. Drugo poglavlje u ovom modulu je
rod kao najvanija socio-kulturoloka odrednica mentalnog zdravlja gde se istie
da je Svetska zdravstvena organizacija (SZO) 2002. godine donela svoju prvu
Rodnu politiku i tako priznala znaaj koji rodna problematika ima sama za sebe.
Nadalje, Svetsko psihijatrijsko udruenje u septembru 2005. godine sa

19

entuzijazmom je usvojilo Meunarodnu izjavu o enskom mentalnom zdravlju, u

kojoj su, izmeu ostalih, date preporuke mentalnozdravstvenim profesionalcima i
pruaocima zdravstvenih usluga koje se bave mentalnim zdravljem, kao i
nevladinim organizacijama, da podre izradu i korienje kulturoloki prikladnih
sistema dijagnostikovanja koji e uzeti u obzir socio-kulturoloki kontekst ivota
ena i bioloke razlike kada su one od znaaja, da podre pruanje osnovne obuke
o rodnim pitanjima zdravstvenim i mentalnozdravstvenim profesionalcima, kao i
da zagovaraju i ostvaruju rodnu ravnopravnost u okviru mentalnozdravstvenih
usluga i ustanova, ukljuujui jednake mogunosti za profesionalno napredovanje i
iskorenjivanje diskriminacije zasnovane na polu ili seksizmu. Ovde je analizirana
rodna senzitivnost u pruanju usluga mentalnog zdravlja u zajednici gde se
naglaava pristup koordinisane brige koja bi trebalo da podrazumeva rodnu
senzitivnost, to jest, razumevanje razliitih okolnosti u kojima ive ene i
mukarci, njihovih meusobnih drutveno nametnutih uloga, odnosa i moi,
njihovog razliitog poloaja u drutvu, razliitih naina na koji se ene i mukarci
socijalizuju i eksternaliziraju/internaliziraju postojee drutvene i kulturoloke
norme i vrednosti, te potreba da se tim normama udovolji. Vano je naglasiti
postojanje estih stereotipa ili predrasuda, to znai generalizaciju koja dovodi do
preterane kategorizacije ena ili mukaraca, a koja moe biti otvorena ako se jasno
pokazuje, ili prikrivena, ako se ne pokazuje, ali aktivno utie na na rad, ponaanje,
pristup i odluke. Postojanje rodnih stereotipa, ili iskustava specifinih za jedan
rod/pol, mogu tako uticati na dijagnostikovanje depresije i veu stopu propisivanja
antidepresiva enama, na primer, ili zanemarivanje simptoma depresije kod
mukaraca. Isto tako, drutvena reakcija i odnos prema mentalno obolelima se
pokazuju kao rodno obojeni (ili rodno stereotipni), pa se za mentalno obolelog
mukarca koji je oenjen oekuje da e ga negovati supruga, brinuti za njega, dok
se za mentalno obolelu udatu enu najee oekuje da brigu preuzme njena
porodica ili (enska) deca. Koncept rodna pitanja i tim za koordinisanu brigu
predstavlja novi pristup i zahteva osoblje sa odgovarajuim linim stavovima i
osobinama, tako da je bitno pokuati privui ljude sa specifinim interesima za
novo i drugaije, to je potrebno da bi mogli postii promenu postojeih vrednosti i
stavova. Jedno od najvanijih pitanja u timu je komunikacija meu lanovima.
Postojanje hijerarhije, i nedovoljno prepoznavanje odreenih profesija u timu
mentalnozdravstvenih profesionalaca, percipira se kao negativna pojava, posebno
kada se ima na umu da je princip pruanja mentalnozdravstvenih usluga u zajednici
zasnovan na individualizaciji pristupa, pribliavanju korisniku, odnosno
dostupnosti kvalitetne i direktne usluge od strane svih lanova tima.
Ovaj prirunik je originalan kako po sveobuhvatnosti tako i po
interdisciplinarnom pristupu kojima autori obrauju najvanije oblasti zatite i

20

unapreenja mentalnog zdravlja. Autori izuzetno uspeno prevazilaze usko

sagledavanje pojedinih klinikih poremeaja kao psihijatrijskog fenomena i
sagledavaju ih u kontekstu bio-psiho-socijalnog jedinstva linosti. Sistematinost u
prikazivanju, dobra struktuacija teksta i jasnoa stila doprinose da ovaj prirunik
bude razumljiv i koristan svim lanovima multidiciplinarnih psihijatrijskih timova.
Struno-pedagoka optimalnost napisanog teksta prisutna je u meri da korisnika
zadivljuje. Celokupan materijal je prikazan postupno. Tekst je napisan izuzetno
jasnim jezikom i stilom koji su svojstveni posebno nadarenim strunjacima za
pisanu re u koje spadaju i autori svih poglavlja u ovoj knjizi. Slinih studija
veoma je malo i u inostranoj literaturi. Dok stiu znanja i iskustvo, itaoci e biti u
stanju da nove koncepte posmatraju sa razliitih taaka gledita, kao i da dodatno
razviju svoja ve postojea znanja i iskustvo u oblasti koordinisane brige u
mentalnom zdravlju. Otvaranje prema napred u velikoj meri se sadri u ovoj knjizi.
Mi moemo da diskutujemo o prolosti koliko hoemo, ali pacijent se reava u
sada i u sledeem trenutku. Ali, da bi se reavao sada i u sledeem trenutku, treba
dobro biti pripremljen, ostvariti jednu psiholoku strukturu samog sebe. A ta
psiholoka struktura zaista moe da se obogati ovom knjigom, gde ima svih oblasti
koje oveka predstavljaju. Taj nain obogaenja psihijatrije zasluuje apsolutnu
panju, zasluuje preispitivanje i obogaenje, zasluuje upoznavanje teorije,
upoznavanje pacijenta, upoznavanje samog sebe. Dodatna stvar koja se u velikoj
meri provlai kroz Prirunik jeste da niko nije potpuni psihijatrijski pacijent, niko
nije potpuno bolestan. Znai, kad god se radi o psihijatrijskom pacijentu, mora se
traiti i zdravlje. Mora se traiti stepen ouvanosti, stepen socijalnosti, stepen
razvijenosti linosti i stepen telesnog funkcionisanja. Sve ono to se sazna iz
premorbidnog toka ivota slui za razumevanje aktuelnog dogaanja koje se zove
psihijatrijska bolest i onoga to je takoe veoma naglaeno u ovoj knjizi, a to je
nepotpunost granica izmeu entiteta i neprekidno pretakanje jednog entiteta u
drugi, do konanog pitanja da li postoji konana dijagnoza u psihijatriji. Protok
razumevanja ljudskog razvoja, taj sistem dogradnje onoga to predstavlja sadraj
psihijatrijske bolesti, najbolje moe da se razume zaista kroz paljivo studiranje,
paljivo uenje, paljivo razumevanje i taj integralni elemenat je od najveeg
znaaja u ovoj knjizi. Tu prosto svako poglavlje nosi u sebi iznenaujue elemente
celine. Znai, svako poglavlje nosi celinu, svaka celina ima vezu sa drugim
celinama. Ovaj rukopis je najcelovitije bibliografsko ostvarenje na srpskom i
hrvatskom govornom podruju, veoma dokumentovano i scijentistiki prikazano,
utemeljeno na klasinim postavkama iz ove struke i dopunjeno svim inovacijama
savremene klinike i socijalne psihijatrije. Autori su dosledno razvijali svoju
misao, ojaavajui svaki stav miljenima kompetentnih autora, precizno i korektno
interpretirajui ista. Jasan stil pisanja i odlina struktura teksta ine ga vrlo

21

preglednim, lakim za snalaenje i razumevanje i govore o bogatom iskustvu autora

kako u klinikoj praksi tako i u svim oblicima edukacije u redovnoj i
poslediplomskoj nastavi.
U naoj strunoj literaturi nije do sada postojalo delo koje bi na ovakav
sveobuhavatan i interdisciplinarni nain obradilo oblast savremene psihijatrije i
mentalnog zdravlja u oblasti koordinisane brige u mentalnom zdravlju, a ije
razumevanje zahteva multidisciplinarni pristup. Miljenja sam da ovaj prirunik
predstavlja izuzetno vrednu strunu literaturu ne samo za edukaciju i struno
usavravanje u centrima za mentalno zdravlje, ve i u drugim slubama zatite i
unapreenja mentalnog zdravlja. Iskreno se nadam se da e ova dragocena knjiga
doi do svih njenih potencijalnih korisnika i italaca.
Literatura
Bhurga, D. and Leff, J. P.: (Eds. by) (1993): Principles of Social Psychiatry,
Blackwell Scientific Publications, Oxford, p.p. 346-354.
Brendan, D. Kelly (2003): Globalisation and psychiatry, Advances in Psychiatric
Treatment 9: 464-470
Bukeli, J. (2000): Socijalna psihijatrija, Zavod za udbenike i nastavna sredstva
Beograd.
ori, B.: Socijalna psihijatrija antipsihijatrija i psihoze, u: ori B. (ur.):
Psihoze od haosa do sreenosti, Ljudi govore, FASPER, Beograd, 47 -56, 2009.
Crisp, A. (2001): The Tendency to stigmatise, Br. Journal of Psychiatry,178:197199.
European Region of the World Health Organization (WHO): Mental Health in
Europe: Implementation Plan 2005-2010, WHO Europe, Kopenhagen, 1-15, 2005.
Jablensky, A.: Politics and mental health I, The International Journal of
Psychiatry, 38, 1992.
Jablensky, A.: Does we need an overarching concept of mental disorder, World
Psychiatry, 6, 2007.
Kaplan and Sadoks Comprehensive Textbook of Psychiatry, Philadelphia, PA,
Lippincott, Wikins and Williams, 2005.
Kecmanovi D.: Psihijatrija protiv sebe, Clio, Beograd, 2012.
Lei-Toevski D., uri V., Grbea G., Ipanovi V. i sar.(2005): Zatita
mentalnog zdravlja u Srbiji; Izazovi i reenja, Psihijatrija danas, Beograd, 37, 1:915.
Lopii, Z.(2001): Burnout sindrom sindrom sagorevanja, Centar za edukaciju
Instituta za mentalno zdravlje, Beograd.
Munjiza, M. i sar (2009): Psihijatrija na pragu XXI veka, Panevropski Apeiron
univerzitet, Banja Luka.

22

Munjiza, M. (2011). Istorijski razvoj psihijatrije; (Istorija pristupa duevno

poremeenom oveku i shvatanja o duevnoj bolesti kroz istoriju i danas), Slubeni
glasnik, Beograd.
Munjiza, M. i sar. (2007): Prvi intervju u klinikoj praksi, Elite-Medica,
Beograd.
Opali, P (2009): Problemi psihijatrizacije, medikalizacije i srodnih drutvenih
pojava, Med Pregled, Novi sad, LXII (3-4): 142-147.
Paykel, S.E. and Jenkins R. Eds by (1994): Prevention in Psychiatry (Prevention in
psychiatric specialities, prevention in medical settings), Gaskell, London, pp. 115173, 176-209.
Patel, V. The future of psychiatry in low-and middle-income countries,
Psychological Medicine, 39, 2009, 1759-1762.
Pribe, S. (2004): Budunost psihijatrije u Evropi (trendovi i perspektive),
Psihijatrija danas, Beograd, 36/2/261-272.
Robinowicz, B.C. and Yager, J.(1997): Future of Psychiatric Education, in
Dickstein LJ, Riba MR and Oldham MJ (Eds by): Review Psychiatric, Vol.15,
American Psychiatric Press Inc, Washington DC, London, England, 530/545.
Sartorius, N. (2010): Medicina u eri decivilizacije, Predavanje u Srpskoj akademiji
nauka i umetnosti, Beograd, 7. decembra 2010.
Sedmak, T. (2010): Socijalno odreenje psihijatrije i psihijatra, u: ori B. (ur.):
Sistem vrednosti i psihijatrija, Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju,
Beograd,169-240.
Svetska zdravstvena organizacija (SZO) i Institut za mentalno zdravlje (2003):
Izvetaj o svetskom zdravlju 2001, Beograd, 107-117.
Timotijevi I.: Zato na narod kasno ide kod lekara Tabui i zablude o psihijatriji,
Politika on line, Beograd, 23. jula 2012.
Tomaevi, J. 82011): Psihijatar Norman Sartorijus o medicini u eri decivilizacije;
Promene zapoeti od nas samih
http://www.danas.rs/dodaci/zdravlje/promene_zapoceti_od_nas_samih.63.html?ne
ws_id= 31. 10. 2011.
Tusang, M.T. et al. (1995): Textbook in Psychiatric Epidemiology, Wiley-Liss.
Tyrer, P. and Creed, F. (1995): Community Psychiatry in Action (Analysis and
Prospects), Cambridge University Press, Cambridge.
Tyrer, P., Steinberg, D. (1987): Models for Mental Disorder Conceptual Models
in Psychiatry, Wiley: Chichester.
WHO (2004): Mental health policy plans and programs. World Health
Organization, Geneva.

U Beogradu, 26. jul 2012. godine

Prof.dr.MarkoMunjiza

23

24

POGLAVLJE I
KOORDINIRANA SKRB U MENTALNOM
ZDRAVLJU
SandraJovanovi

25

26

UVOD U KOORDINIRANU SKRB

Mentalno zdravlje u zajednici proizvod je reforme dosadanjih oblika
lijeenja osoba sa mentalnim potekoama i poremeajima ponaanja, s jedne
strane, te politike, socijalne i ekonomske tranzicije, s druge strane, koja je na
naim prostorima poela koncem 80-ih godina prologa stoljea. U tome razdoblju
desile su se brojne promjene u podruju zdravstva, a mentalno zdravlje je dobilo
puni zamah i znaenje. Ono je postalo predmetom interesiranja javnoga zdravstva,
ime je vrlo brzo ulo u fokus znanstvene, strune, ali i ukupne javnosti. Ovakav
interes doveo je do toga da se na osobe sa mentalnim smetnjama poelo gledati
drugaije, osjetili su se prvi koraci u smanjenju stigme, a druge slube u zajednici,
osim zdravstva, dobile su jasnu ulogu i znaenje u procesu lijeenja i rehabilitacije.
Naravno, sve ovo ne bi bilo mogue bez koordinacije sa brojnim zdravstvenim i
drugim meunarodnim organizacijama, a prije svega sa Svjetskom zdravstvenom
organizacijom, Vijeem Europe, Paktom stabilnosti za jugoistonu Europu i
brojnim drugim organizacijama, agencijama i pojedincima koji su svoje znanje i
vjetine utkali u dananji oblik mentalnoga zdravlja u BiH.

Kako je sve poelo?

Promjene u podruju psihijatrijske skrbi zapoele su 60-ih i 70-ih godina
prologa stoljea u SAD, kao odgovor na ustaljeni model institucionalnog lijeenja
psihikih bolesnika, premjetajui glavninu intervencija prema klijentu iz
bolnikoga okruenja na prirodno socijalno okruenje oboljeloga. Ovakav trend je
cjelovitije nastavljen prije vie od dvadeset godina ubrzanim razvojem psihijatrije u
zajednici. Razvoj psihijatrije u zajednici, odn. mentalnoga zdravlja u zajednici,
potaknut je, izmeu ostaloga, i istraivanjima koja su pokazala da se u
psihijatrijskim bolnicama kre ljudska prava (Wing, prema S. trkalj-Ivezi:
Prirunik za seminar: koordinacija lijeenja-case management). Drugi vaan
imbenik koji je potaknuo razvoj mentalnoga zdravlja u zajednici jesu razvoj
psihofarmakologije i socijalne psihijatrije. Danas u Europi nigdje nemamo velike
specijalizirane psihijatrijske bolnice lijeenje se provodi na psihijatrijskim
odjelima opih bolnica i vremenski ne prelazi tri do etiri tjedna boravka na odjelu,
a lijeenje i rehabilitacija nastavljaju se u prirodnom ambijentu klijenta, putem
dostupne slube u zajednici. Promjene koje su se desile posljednjih dvadesetak
godina promijenile su generalno gledanje na psihike bolesti i na osobe koje boluju
od njih. Stigma, naalost, jo nije smanjena u dostatnoj mjeri, ali je dostignuti
napredak oigledan. Naime, promjene su dovele do drugaijeg poimanja
mentalnoga zdravlja i mentalne bolesti. Osoba koja pati od psihikih smetnji sada
je u fokusu skupine strunjaka (timski pristup) koji se u svom radu i planiranju

27

tretmana oslanjaju na dostupne i raspoloive kapacitete oboljelog. Istraivanje koje

je za potrebe entitetskih ministarstava zdravstva tijekom 2002. godine provela
organizacija HealthNet International pokazalo je svu vrijednost novoga pristupa.
Tom prigodom jedan psihijatar je rekao: Ja ranije nikad nisam pitao pacijenta to
valja. A sad pitam. Gdje moemo nadograditi zdravu strukturu linosti?! Na tome
polju je bitna promjena. Poeo sam raditi tek poslije rata, ali tijekom specijalizacije
u bolnici uvijek sam pisao to ne valja. Nikada u prijemnoj listi nisam napisao to
je taj ovjek po zanimanju, radi li se o majstoru, intelektualcu, inenjeru. Nikad se
nije navodilo to valja. Sad puno radimo na tomu. Novim pristupom klijent je
postao aktivni sudionik svojeg lijeenja, odn. partner u tretmanu, a tretmanske
aktivnosti se planiraju i provode sukladno individualnim potrebama svakoga
klijenta. Psihijatrija u zajednici predstavlja mreu razliitih slubi (izvanbolnikih i
bolnikih) i usluga usklaenu sa potrebama puanstva odreene regije za koju se
organizira. Psihijatrija u zajednici koristi metode lijeenja koje su se pokazale
uspjenim na temelju istraivanja i dobre prakse, ukljuujui psihofarmake,
psihoterapiju i rehabilitaciju. Koristi multidisciplinarni tim i potie suradnju
izmeu razliitih slubi: medicinske, socijalne, slube za upoljavanje,
volonterskih udruga, udruga korisnika i ostale. Psihijatrija u zajednici temelji se na
etinim smjernicama psihijatrijske struke koje podrazumijevaju temeljna naela
rehabilitacije zasnovane na oporavku. Potie autonomiju, povjerenje, potovanje,
dogovor, pravo na informiranost, povjerljiv odnos i privatnost, gleda na pacijenta
kao na partnera u lijeenju, potie samoefikasnost i odreivanje vlastitih ciljeva u
lijeenju, dostatno je osjetljiva i na sposobnost i na ogranienja osobe s mentalnim
poremeajem. Smatra da je osoba sa ogranienjima onesposobljena samo zato to
okolica nije dostatno senzibilna na njezine potrebe u odnosu na njezin kapacitet.
Ovakav pristup lijeenju doveo je do promjena u rasponu usluga koje su
postale dostupne u podruju mentalnoga zdravlja. Jedna od novih usluga iji je cilj
unaprijediti ope funkcioniranje oboljeloga i smanjiti mogunost relapsa jeste i
Case management, odn. koordinirana skrb.

Definicije koordinirane skrbi

Koordinirana skrb je oblik lijeenja, odn. oblik medicinske prakse, koji se
u odnosu na tradicionalni pristup lijeenju psihikih bolesti, koji je obuhvaao
bioloko i psiholoko funkcioniranje osobe, obraa i treoj, ne manje vanoj
komponenti, socijalnom funkcioniranju. Brojne su definicije koordinirane skrbi, a
na ovom mjestu izdvojit emo onu koju je dao Onyett 1992. god. u kojoj se kae:
Koordinirana skrb je nain 'krojenja' pomoi prema individualnim potrebama
osobe, a putem isticanja odgovornosti za tretman i pruanje usluga od jedne osobe
iz tima ili cijeloga tima. Ovako definirana koordinirana skrb istie u prvi plan

28

vanost kako koordinacije aktivnosti, tako i individualiziranosti usluga u

mentalnome zdravlju. Skrb usklaena sa individualnim potrebama klijenta, paljivo
i sveobuhvatno procijenjena, te individualno oblikovana, predstavlja jedinstveni
paket usluga za svakoga klijenta ponaosob. Kao to se vidi, sredinje pitanje u
definiranju koordinirane skrbi ine kontekst u kojem se ona pojavljuje i tip
korisnika usluga kojima je namijenjena.
Sljedea definicija koordinirane skrbi kae kako je to aktivan pristup
tretmanu i skrbi za osobe kojima prijeti rizik da budu ponovno hospitalizirane. U
pravilu, takve osobe je teko pridobiti zbog njihovih ranijih negativnih iskustava.
Asertivan pristup prua mogunost prevencije relapsa putem ranih intervencija.
Ova definicija naglaava proaktivan pristup koordiniranoj skrbi na nain da
sugerira realizaciju odabranih zadaa u prirodnome ambijentu klijenta, odn. u
sredini u kojoj ivi. Na ovaj nain koordinirana skrb postaje uinkovitija u
privlaenju klijenata koji su pod poveanim rizikom od pogoranja stanja i koji
imaju multiple potrebe koje ih onemoguuju da samostalno trae pomo i potporu
od slubi i agencija u zajednici u kojoj ive. Stoga, slobodno moemo rei da je
koordinirana skrb namijenjena, prije svega, prevenciji hospitalizacije i pomoi i
podrci klijentu da ostane u sredini u kojoj ivi to je dulje mogue, jer je mjesto
ivljenja upravo ono mjesto gdje najvei broj psihiki oboljelih eli biti.
Jo je jedna definicija esto u uporabi, a ona se oslanja na dokazane
prednosti koordinirane skrbi. Ona glasi: Koordinirana skrb je suradniki pristup
radu sa osobama koje su nadlene slube procijenile da su pod poveanim rizikom
od relapsa, da su sa multiplim potrebama, te da ih je teko pridobiti i/ili su ve
doivjele odbijanje slubi u zajednici. Ovim se naglaava fleksibilan i kreativan
pristup nainu reagiranja na multiple i dugorone potrebe klijenta, i to tako to se
kombinira brzi i pravodobni odgovor na klijentove potrebe
zajedno sa
dugoronom spremnou za pruanje potpore i pomoi. Ovim se, takoer, nastoji
unaprijediti sposobnost korisnikih slubi u definiranju i prepoznavanju potreba i
elja klijenata unutar njihova mjesta ivljenja. (Prema priruniku Case
management mental health project for South-eastern Europe.)
Bez obzira na to kojom se definicijom koordinirane skrbi rukovodili u
praksi, bitno je prepoznati da koordinirana skrb kao usluga u mentalnome zdravlju
podrazumijeva:

Skrb i predanost potrebama osoba koje su pod poveanim rizikom od

relapsa simptoma i koje imaju multiple potrebe;

Proaktivan pristup osobama sa psihikim potekoama u njihovom

prirodnom okruenju;

29

Procjenjivanje potreba na sveobuhvatan nain, razvijanje individualno

prilagoenog paketa usluga i uinkovito koordiniranje tim uslugama
putem razliitih slubi u zajednici i

Jaanje kapaciteta za oporavak kod korisnika usluga.

Vrijednosti i naela koordinirane skrbi

Sukladno prethodnoj definiciji, vrijednosti i naela koordinirane skrbi o
kojima e u daljnjem tekstu biti vie rijei takoer se temelje na klijentovim
snagama i potencijalima, a ne na trenutanoj patologiji. Kao i kod definicije
koordinirane skrbi, i kod vrijednosti i naela teko je odluiti se za klasifikaciju
jednoga autora ili skupine autora. U odabiru najprihvatljivije podjele i pojanjenja
rukovodili smo se naom situacijom u podruju mentalnoga zdravlja i tendencijama
razvoja u skoroj budunosti. Vrijednosti i naela na kojima e se temeljiti oblik
koordinirane skrbi u naim uvjetima su:
Stavljanje fokusa na klijentove snage, sposobnosti i vjetine najei
problem koji susreemo prigodom primjene ovoga naela jeste situacija da se vrlo
esto ljudi sa kroninim psihikim smetnjama pri susretu sa novim slubenim
osobama susreu sa ranijim opisima svojeg stanja u negativnome kontekstu
(nasilni, nesposobni, ne surauju, sumnjiavi i sl.). U pravilu, profesionalci se
rukovode dijagnozom i informacijama koje se nalaze u medicinskoj dokumentaciji,
a koje vie govore o onome to je disfunkcionalno kod neke osobe nego o onome
to ini jaku snagu i kapacitete. Stoga bi osobe koje e biti trenirane za provedbu
koordinirane skrbi trebale nauiti procjenjivati snage i kapacitete osobe umjesto
onoga to kod tih osoba ne valja. Pri tomu, ne treba gubiti iz vida injenicu da
ovakav pristup ne ignorira aktualne probleme osobe sa psihikim potekoama,
ve, prije svega, djeluje poticajno i motivirajue na osobu koja je predmetom
koordinirane skrbi, osnaujui je u pravcu osobnoga rasta, razvoja i promjene.
Kapaciteti za uenje, rast i promjenu ovim naelom podupiremo nae
klijente u svim aspektima njihovoga ivota. Ovako definirano ono je vie
usmjereno ka izgradnji pozitivnoga stajalita kod osoblja u centru za mentalno
zdravlje u zajednici nego ka klijentima. U situaciji kada radimo sa osobama koje
vjeruju da su onesposobljene i da su im umanjeni kapaciteti, potrebno je da naom
vjerom u njihove sposobnosti potaknemo njihove kapacitete za promjenu. Poruka
koju im trebamo poslati u odreenom trenutku odnosi se na injenicu da svatko,
bez obzira na bolest, ima potrebu mijenjati se, razvijati i rasti, i to raditi uz
odgovarajuu pomo i potporu. Dalje, esto imamo priliku u praksi sresti osobe sa
psihikim potekoama koje trenutano ne pokazuju nikakav ili umanjen interes za
promjenu, postaju pasivne i nezainteresirane, i to ne treba umanjiti na optimizam

30

spram intervencija usmjerenih ka ovim klijentima. Ne smijemo zaboraviti da

svatko od nas, s vremena na vrijeme, osjeti isto. Trebamo znati da je ova promjena
privremena, da ne smije utjecati na na plan skrbi za odreenoga klijenta i da
svojim postupcima trebamo doprinijeti da se u skoro vrijeme klijent vrati na put
oporavka, nade i vjere u uspjeh. U jednom od svojih tekstova Rapp (1998) nas
podsjea na to da vrlo esto jezikom kojim se sluimo moemo generirati
pozitivne, odnosno negativne konotacije koje klijenti mogu imati o sebi, vjerujui
da je to nain kako ih vide i drugi iz njihovoga okruenja. Umjesto da kaemo
shizofrena osoba, moemo rei osoba sa shizofrenijom, jer je ova bolest samo
jedan aspekt ivota klijenta i kada je u remisiji, ne moraju se osjeati njezine
negativne posljedice. Ovo nas vodi ka sljedeim vrijednostima i naelima.
Izgradnja meusobnoga odnosa kao jakoga partnerstva ovo je naelo
koje bi trebalo primjenjivati u svim oblicima rada u mentalnome zdravlju. Ne
smijemo zaboraviti da vrlo esto radimo sa osobama ije reakcije mogu biti
nepredvidljive, te da u tim situacijama odnos izmeu terapeuta i klijenta predstavlja
alat kojim se sluimo kako bi cijelu situaciju normalizirali, umanjili negativne
posljedice ili tetu, te nastavili sa kontinuiranom skrbi prema dogovorenome planu.
Ovo naelo podrazumijeva terapijski odnos temeljen na povjerenju, sigurnosti,
nadi, optimizmu i kontinuitetu skrbi.
Voenje procesa pomaganja ovo naelo bi, moda, bilo bolje nazvati
usmjeravanje procesa pomaganja, jer je okrenuto ka provedbi dogovorenoga plana
aktivnosti izmeu klijenta i osobe koja vodi koordiniranu skrb uz napomenu da je
pri tomu vrlo vano sluati i pratiti to klijent eli i treba i sukladno tomu korigirati
dogovoreno. U osnovi, ovo znai da trebamo dopustiti klijentu da sam postavlja
ciljeve i bira to eli na nain da mu pomaemo izabrati ono to je realno mogue
ostvariti u danim okolnostima umjesto da mi za njega vrimo odabir. Kao
profesionalci, trebamo biti fleksibilni i dostatno osjetljivi na klijentove potrebe i
sukladno njima nastojati osigurati optimalnu razinu potpore. Ovo naelo nekima
moe izgledati kao tenja ka idealnom. U stvarnosti ovo naelo predstavlja nunost
ukoliko elimo biti povezani sa naim klijentima na kvalitetan nain.
Kontinuitet skrbi i prihvaenost klijenta kao temelji oporavka osobe sa
tekim psihikim smetnjama zahtijevaju dugo vrijeme za oporavak. Iz toga se
razloga kontinuitet skrbi za njih apostrofira kao sine qua non oporavka i
rehabilitacije. Ovo moe biti preveliki zahtjev za jednoga profesionalca koji e
voditi koordiniranu skrb o ovakvom klijentu. Stoga, praksa i znanost o mentalnome
zdravlju preporuuju timski pristup kojim se prevenira sagorijevanje osoblja, a
osigurava kontinuitet skrbi u sluaju da koordinator skrbi za odreenoga pacijenta
zbog opravdanih razloga nee biti dostupan neko vrijeme (bolest, slubena
putovanja, godinji odmor i sl.). Timski pristup provedbi koordinirane skrbi,

31

takoer, osigurava kreativnost u radu i jaa timski duh. Zasluge za dobro obavljen
posao su nae, a ne moje i sl. Kontinuitet skrbi podrazumijeva i dostupnost
usluga 24 sata dnevno, sedam dana u tjednu. Ovo je osobito vano kada su klijenti
u krizi i kada su im pomo i potpora prijeko potrebne. Osjeanje da su prihvaeni,
da ih se razumije u kontekstu iz kojeg dolaze i sa postojeim klasterom simptoma,
bez negativnoga procjenjivanja, klijentima prua mogunost da vrate osjeaj
vlastite vrijednosti i samopouzdanja, to ini temelj uspjenoga oporavka i
rehabilitacije.
Dostupnost usluga i razvoj buduih perspektiva manjak motivacije i
skromno socijalno funkcioniranje esti su pratei efekti osoba oboljelih od
shizofrenije. Mnogi od njih doivjeli su iznenadne prisilne hospitalizacije, kao i
produeni boravak u bolnici iako su se, moda, osjeali sposobnima za povratak
kui. Ovakvo stanje i raspoloenje, s jedne strane, te potreba za dugotrajnim
tretmanom, s druge strane, vrlo esto rezultiraju prekidom tretmana u sluaju kada
se moraju redovito javljati u neku od korisnikih slubi. Zakazivanje termina,
ekanje na ulazak u ordinaciju ili radnu sobu, te svaki put iznova ponavljanje
negativnih posljedica svoje bolesti kod njih izaziva odbojnost i razvija odluku o
prekidu lijeenja. Zbog toga, ovo naelo snano apostrofira potrebu rada u
zajednici, odnosno u okruenju u kojem klijent ivi. Ovakav nain nam daje
mogunost da mnogo bolje shvatimo uzrono-posljedini odnos uzroka stresa za
konkretnog pojedinca i njegovih posljedica vidljivih u ponaanju. U praksi se
pokazalo mnogo uinkovitijim vjebanje odreenih vjetina u prirodnome
okruenju nego u ustanovi ili instituciji poglavito to je tako nauene vjetine
kasnije bilo lako prilagoditi drugim situacijama, te na taj nain osnaiti
samopouzdanje i vjeru u vlastite snage.
Socijalno okruenje kao izvor kontinuirane potpore ovo naelo trai od
nas da preciznije definiramo sintagmu povratka i ukljuenja u zajednicu klijenta
nakon zavrenog bolnikoga lijeenja. Vrlo esto, poglavito u naim uvjetima,
sredina nije spremna otvoreno i bezrezervno prihvatiti ovakvu osobu. ak niti same
obitelji ne pokazuju dostatnu spremnost da budu kontinuirana potpora njihovim
potrebama. Stoga su rad sa obitelji i rad u zajednici od iznimne vanosti za
smanjenje stigme, bolje razumijevanje koncepta mentalnoga zdravlja i mentalne
bolesti, te za proces prihvaanja i prilagodbe svih aktera procesa rehabilitacije i
oporavka na promjene. Do sada su provedena brojna istraivanja utjecaja bolesti
na obitelj i uu sredinu oboljeloga. Rezultati su pokazali da su lanovi obitelji koji
skrbe o oboljelome i sami u opasnosti da osjete neke od psihikih smetnji, najee
depresivne simptome, zbog percepcije da su izgubili nekog dragoga, kojega
poznaju, a dobili su novu, nepoznatu i nepredvidljivu linost. Stoga je rad sa
obitelji vaan, jer omoguava nesmetan protok koordinirane skrbi unutar okruenja

32

u kojem klijent ivi. Obitelj koja je osnaena dobiva odgovarajuu pomo i potporu
i sama moe pruiti iste usluge onima kojima su one potrebne. Sljedei bitan aspekt
rada u socijalnome okruenju, u naim uvjetima, svakako je rad sa vladinim i
nevladinim organizacijama. Ove aktivnosti ukljuuju socijalni sektor, obrazovni
sektor, slube za upoljavanje, korisnike udruge i asocijacije. Aktivnosti i usluge
koje su organizirane putem razliitih slubi u zajednici mogu znaajno doprinijeti
oporavku psihiki oboljeloga. Uloga osobe zaduene za koordiniranu skrb ogleda
se u poticanju klijenta da se ukljui u razliite aktivnosti slobodnoga vremena,
poticanju na aktivnosti kojima rjeava svoja prava i status u drutvu, te, sukladno
procijenjenim potrebama, kapacitetima i interesima klijenta i/ili klijenata, zagovara
izmjene i dopune postojeega seta usluga u spomenutim sektorima i slubama.

Oblici koordinirane skrbi

Kao to je u ranijem tekstu kazano, koordinirana skrb je nastojanje da se
osigura dostupnost usluga i omogue kontinuitet i uinkovitost dugoronih
tretmana, a sve sukladno individualnim potrebama osoba koje boluju od psihikih
oboljenja. Njezina temeljna zadaa je posljednjih nekoliko desetljea otkako se
primjenjuje u praksi generirala njezin oblik i intenzitet. Danas se u literaturi koja
prati podruje mentalnoga zdravlja, uglavnom, susreu dva oblika koordinirane
skrbi: asertivni tretman u zajednici i intenzivna koordinirana skrb. No, pored njih, u
praksi se susreu i: brokerage model, kliniki model, model personalnoga
osnaivanja, rehabilitacijski model, tim model koordinirane skrbi, klaster-model i
model koordinirane skrbi za djecu i adolescente.
Asertivni tretman u zajednici osmiljen je koncem 60-ih godina
prologa stoljea u dravnoj bolnici Mendota u Viskonsinu. Program su osmislili i
prvi primijenili Arnold Marx, Leonard Stein i Mary-Ann Test i nazvali su ga
simbolino bolnica bez zidova. Ovaj pristup ukljuuje multidisciplinarni tim,
koji ine psihijatar, psiholog, socijalni radnik, medicinski tehniari, okupacijski
terapeut, s ciljem da provedu sve neophodne postupke lijeenja izvan institucije, u
prirodnoj sredini klijenta. Na jednoga lana tima moe doi do 10 korisnika
usluga. lanovi tima su dostupni svojim korisnicima 24 sata dnevno svih 365
dana u godini. Usluge obuhvaaju uglavnom: trening ivotnih vjetina, kontrolu
simptoma i lijeenje, potporu i psihoedukaciju obitelji, jaanje socijalnih vjetina
klijenta, emocionalno osnaivanje, pomaganje u kriznim situacijama i sl.
Dosadanja istraivanja o uinkovitosti primjene razliitih modela koordinirane
skrbi pokazala su da je ovaj model najuinkovitiji, te da u veoj mjeri od drugih
smanjuje: broj hospitalizacija, u sluaju hospitalizacije, smanjuje broj dana
provedenih u bolnici, u amerikim uvjetima smanjuje stopu beskunitva
psihijatrijske populacije, unapreuje ivotne vjetine korisnika, osamostaljuje ih

33

za ivot i djelovanje u sredini u kojoj ive, pojaava kontrolu simptoma osnovne

bolesti, unapreuje kvalitetu ivota.
Intenzivna koordinirana skrb ima odreene slinosti sa asertivnim
tretmanom u zajednici, ali je vie individualiziran, a manje timski, te je, stoga,
vea opasnost od sagorijevanja profesionalaca i vea je odgovornost za rezultat
lijeenja. U SAD se primjenjuje od konca 80-ih godina prologa stoljea i njegov
prvi slubeni naziv je bio Intenzivni program psihijatrijske skrbi u zajednici. Tim
ine psihijatar koordinator skrbi i pomono osoblje. Koordinator skrbi za deset do
petnaest klijenata od kojih veina ima postavljenu dijagnozu shizofrenije ili
bipolarnoga poremeaja. U vrlo su bliskom kontaktu sa korisnicima usluga i
dostupni su 24 sata. Osoblje iz time esto kontaktira sa korisnicima putem
telefona provjeravajui njihovo zdravstveno stanje, medikaciju, aktualne
potekoe ako ih ima. Jednom tjedno korisnici su obvezni otii psihijatru i
tijekom tjedna vie puta sudjelovati u skupnom radu i aktivnostima sukladno
planu. Ovaj vid koordinirane skrbi namijenjen je, prije svega, osobama koje iza
sebe imaju nekoliko hospitalizacija, pored psihike bolesti imaju problem
ovisnosti i zlouporabe psihoaktivnih tvari, imaju problem beskunitva ili su
zakonski sankcionirani.
Kliniki model koordinirane skrbi razlikuje se od prethodna dva prema
tomu to je koordinator skrbi aktivno ukljuen u sve aspekte lijeenja i oporavka.
Pored lijeenja, aktivno sudjeluje u uspostavi kontakata u zajednici, procjeni,
planiranju, intervenciji u okolici, radu sa obitelji, suradnji i povezivanju sa drugim
profesionalcima, izravnome radu sa klijentom koji ukljuuje psihoterapijske
metode i vjetine, monitoring, krizne intervencije i sl. Ovakav model trai od
koordinatora da bude svestrano educiran, te da ima razvijen cijeli set
profesionalnih vjetina, kako bi na adekvatan nain mogao provoditi svoju ulogu.
Model personalnoga osnaivanja - primarno je usmjeren na snage i
preostale kapacitete klijenta, a manje na postojee deficite. Ovaj model prati
klijentove interese i temelji se na uvjerenju da je pozitivnu promjenu mogue
postii kod svih klijenata bez razlike. Ciljevi lijeenja se dogovaraju sa klijentom,
ime se njemu daje aktivna uloga i time poveava zadovoljstvo procesom i
nainom lijeenja, a smanjuje se i izbjegava tendencija ka negativnome reagiranju
prigodom upuivanja u slube na koje klijent ne pristaje. Odnos sa koordinatorom
je kljuan za rezultat lijeenja.
Rehabilitacijski model kao i kod prethodnog modela lijeenja, naglasak
je vie na interesima i eljama klijenta nego na eljama profesionalaca, ali je, za
razliku od modela personalnoga osnaivanja, ovdje u fokusu uoena i prepoznata
nesposobnost s ciljem pozitivnoga rezultata. Temeljna zadaa koordinatora skrbi

34

u ovome modelu je poticanje samostalnosti klijenta. Naglasak je na

individualnome pristupu, ime se ukupna odgovornost za rezultat lijeenja stavlja
na jednog lana tima, a postoji i opasnost od stvaranja ovisnikoga odnosa i
profesionalnoga sagorijevanja.
Timska koordinirana skrb tim je skupina jednakopravnih
profesionalaca koji, svatko iz perspektive svoje profesije, procjenjuju i
sagledavaju klijenta, te, sukladno tomu, daju preporuke i sugestije za oporavak.
Ovdje klijent ima sve profesionalce iz tima na raspolaganju, a profesionalci imaju
mogunost uiti jedni od drugih. Nedostatak je to se odgovornost za rezultat
lijeenja razvodnjava na sve lanove tima, a i izgradnja odnosa izmeu klijenta
i koordinatora skrbi je oteana.
Klaster-model koordinirane skrbi primjenjuje koordiniranu skrb u
skupini klijenata. Na ovaj nain smanjuje se socijalna izolacija, razvijaju socijalne
i komunikacijske vjetine, osnauje sposobnost uvida, ali, s druge strane, nisu svi
klijenti podobni za rad u skupini, te je potrebno voditi rauna koga ukljuiti u
skupinu, a kome osigurati neki drugi model koordinirane skrbi.

Kome je namijenjena koordinirana skrb?

Koordinirana skrb namijenjena je klijentima koji boluju od teih psihikih
poremeaja, koji se teko snalaze u sustavu lijeenja, imaju multiple potrebe i
kojima prijeti opasnost od relapsa simptoma. Da li primijeniti ovu uslugu u planu
lijeenja, ovisi prvenstveno o procjeni bio-psiho-socijalnog funkcioniranja
oboljeloga, odn. klastera simptoma i socijalnoga konteksta iz kojeg klijent dolazi.
Cilj lijeenja modelom koordinirane skrbi, osim to podrazumijeva smanjenje,
ublaavanje i povlaenje simptoma, ukljuuje poveanje sposobnosti i jaanje
samostalnosti, kako bi se klijenta osposobilo za samostalno rjeavanje razliitih
situacija u njegovom ivotu, te time ojaali kapaciteti za donoenje odluka i
preuzimanje odgovornosti. Temeljno naelo lijeenja su oporavak i osnaivanje i
oni predstavljaju poveznicu sa kvalitetom ivota pojedinca. Danas u zemljama sa
razvijenim sustavom koordinirane skrbi imamo jasno definirane kriterije prema
kojima se vri odabir klijenata za ovu uslugu. Kod nas, naalost, jo ne moemo
govoriti o takvome pristupu obzirom na to da iz prakse znamo kako nam se za
pomo obraaju samoinicijativno ili na preporuku drugih strunjaka osobe koje
boluju, primjerice, od PTSP-a, depresije, ratni veterani koji imaju problema sa
vraanjem ranijim socijalnim ulogama, rtve nasilja i slino.

35

36

POGLAVLJE II
UKLJUIVANJE I PROCJENA KORISNIKA U
KOORDINISANOJ BRIZI
TatjanaPopovi

37

38

AKTIVNO UKLJUIVANJE I RAZVOJ TERAPEUTSKOG

ODNOSA
Uvod
Morgan (1996) naglaava da je aktivno ukljuivanje osnov svih aspekata
pomaueg procesa i samo po sebi je terapeutska aktivnost. Aktivno ukljuivanje je
dio procesa shvatanja problema, planiranja i realizacije intervencija, odnosno
odvija se u kontinuitetu kontakta sa korisnikom. Aktivno ukljuivanje zapoinje
kada postoji zajednika svjesnost o uzajamnom povjerenju i potovanju u relaciji
profesionalac-klijent.
Razvoj terapeutske relacije stvorie uslove za efektivnu komunikaciju
izmeu korisnika i pruaoca usluge, kako bi se razumjeli psihiki sadraji i
iskustva korisnika i tako stvorila osnova za planiranje intervencija. Potrebno je
zajedniko shvatanje korisnikovog trenutnog stanja, kao i ivotnih iskustava koji su
uticali na razvoj sadanje situacije. Uspjeh intervencije e primarno zavisiti od
snaga i resursa koji su po korisnikovom miljenju pristupani za noenje sa
problemom.
Ni jedna aktivnost ne treba biti preduzeta prije nego to se uspostavi
terapijska relacija i meusobno razumijevanje. Izgradnja konstruktivnog
partnerstva moe biti olakana serijom nestrukturisanih susreta na poetku procesa
izgradnje relacije.

Osnovni principi
Terapeutska relacija je dvostruki proces komunikacije u kojem se sreu
dvije linosti na smisaon nain sa fokusom na iskustvima povezanim sa mentalnim
distresom. Rapp (1998) sugerie da su sutinske karakteristike terapijskog
partnerstva: usmjerenost ka cilju, recipronost, mogunost osnaivanja, povjerenje
i prijateljsko ophoenje. Razvoj vjetina za uspostavljanje partnerstva u
terapeutskoj relaciji se razvija kroz ivotno iskustvo. Ove vjetine postaju vie
karakteristike linosti nego to su ekskluzivne profesionalne vjetine.
Bazine vrijednosti aktivnog ukljuivanja- respekt i pouzdanost, prema
Ryan, Lindly (2008):

ta god da osoba ini, ili moe da uini, ona je vrijedna potovanja,

prihvatanja, panje i podrke.
Potovanje identiteta, dostojanstvo i integritet svih ukljuenih.
Dajte dovoljno vremena osobi da govori i izrazi svoje probleme.

39

Pokuajte da posmatrate i ujete znaenja u onome to je reeno i kako je

reeno.
Prepoznajte i prihvatite razlike- u miljenjima, kulturi, polu i sl.
Cijenite iskustvo osobe
Vrednujte gledite korisnika, nemojte ga patronizirati.
Razvijte kooperativan, a ne naredbodavan odnos.
Potujte potrebu za privatnou, povjerljivost podataka i pravo da se odbije
usluga.
Imajte strpljenja, za razvoj relacije je potrebno vrijeme.
Sluajte bez suenja i vrednovanja.
Ne razgovarajte sa kolegama o osobi u njenom prisustvu.
Ne koristite jezik, koji osoba ne razumije i pripremite se da odgovorite na
pitanja i pruite objanjenja.

Mosher (1992) navodi da uspostavljanje terapijskog odnosa i planiranje

intervencija za osobe sa ozbiljnim mentalnim poremeajima podrazumijeva:
jednakopravnost u odnosu sa korisnikom
fleksibilnost u reakcijama na korisnikove potrebe
kontinuitet u odnosu sa korisnikom odnos se nastavlja i van institucije
centriranje na praktine ivotne probleme
pokazivanje i omoguavanje puteva, a ne rjeavanje svih njegovih
problema
povjerenje u snage korisnika i podsticaj samopomoi
nije neophodno teorijsko razumjevanje svih problema od strane svih
lanova tima
Mosher (1992), takoe, daje osnovne principe uspostavljanja inicijalnog
kontakta i razvoja terapijske relacije tokom intervjua, koji mogu biti od
neprocjenjive koristi za koordinisanu brigu. Profesionalci u mentalnom zdravlju
razliitih disciplina mogu biti uspjean agens psihosocijalne promjene sa jako
poremeenim klijentima, ukoliko se od poetka fokusiraju na proces rekonstrukcije
identiteta, odnosno ako omogue klijentu da svoje psihotino iskustvo podijeli sa
drugim i da ga razumije u kontekstu njegove ivotne situacije. On polazi od
pretpostavke da osoba sa psihotinim simptomima na psihotian nain pokuava
prenijeti svoja iskustva, odnosno i dalje nastoji komunicirati sa drugima, ali da od
komunikacije odustaje, jer nailazi na nerazumijevanje i odbijanje. Predloeni nain
intervjuisanja klijenata sa psihotinim smetnjama je dizajnirao tako da maksimalno
naglasi nespecifine faktore psihosocijalnog tretmana:
1. Uspostavljanje saradnje

40

Pripremiti prostor - udobne stolice jednake veliine, najbolje jedna prema

drugoj pod uglom od 90 stepeni, odgovarajua temperatura, neometana
tiina.
Imati u vidu da mnoge osobe koje dolaze po psihijatrijsku pomo imaju
tekoe da uspostave i odre interpersonalne relacije. uvati se stava da
nita ne moe da se uradi, ili s druge strane spasilakih ideja.
Intervencija u kui se preduzima kada grupa, ili porodica sa kojom klijent
ivi, igra znaajnu ulogu u problemu, ili kada profesionalac eli da iskusi
situaciju u kojoj klijent ivi. Preporuuje se kune intervencije raditi u
paru.
Imati u vidu da se klijenti esto sa jedne strane plae odbacivanja, a sa
druge strane da e biti preplavljeni - potrebno je pokloniti apsolutnu panju
onome to govore i ne biti intruzivan.
Biti aktivno empatian, pokuati se staviti u klijentovu situaciju, uz jasno
zadravanje svijesti o vlastitim osjeanjima.
Po ulasku klijenta, toplo ga pozdraviti, u prvom susretu se predstaviti
punim imenom i pitati za njegovo ime, oslovljavati ga sa potovanjem,
odvesti ga do mjesta za razgovor, razmijeniti par uvodnih rijei. Pitati ga
kako eli da mu se obraamo.

2. Uspostavljanje konteksta

Upoznati klijenta sa vremenom koje vam stoji na raspolaganju.

Odgovoriti otvoreno na klijentova inicijalna pitanja, ukoliko ih postavi, jer
je potrebno uspostaviti relaciju saradnje.
Prepoznati pogrena oekivanja ukoliko postoje.
Obezbijediti strukturu intervjua (odrediti pitanja i podruja koja je
potrebno rasvijetliti)
Definisati cilj.

3. Uspostavljanje inicijalne relacije

Distanca u inicijalnom intervjuu e se uglavnom prepoznati preko fizike
distance koju klijent odrava. Nakon to je uspostavljena inicijalna saradnja moe
se definisati psiholoka distanca. Fiziku distancu moemo prepoznati preko
rukovanja i kontakta oima. Gledajte u poetku klijenta ravno u oi, a ukoliko on
zadrava kontakt oima, to znai da eli da ue u kontakt, barem u poetku susreta.
Ukoliko se stisak rukom i pogled razilaze moete pretpostaviti da je ambivalentan.
Dok se kree do svoje stolice moete stei utisak o klijentovom fizikom pristupu
svijetu - to nam daje informacije o samopouzdanju, aktivitetu, motornoj
koordinaciji, medikacionom statusu. Nain kako sjedi na stolici je takodje
informativan. Postoji mnogo varijacija, kombinacija otvorenosti i zatvorenosti, kao
i distance. U poetku je vano potovati klijentovu potrebu za distancom i
izbjegavati ponaanja koja mogu uticati da se on osjeti preplavljenim. Ako je

41

potrebno, moe se lagano odmaknuti, skrenuti pogled, a kasnije pribliiti i

uspostaviti kontakt oi u oi. Nakon to je relacija uspostavljena, klijentova potreba
za distancom se komentarie i pitaju se razlozi za nju. Potrebno je prilagoditi svoje
ponaanje ponaanju klijenta-sa tihim, povuenim klijentom, intervjuer treba da se
priblii, koristi vie gestikulacije rukama, da ostavi vie vremena za klijentove
odgovore, da postavi pitanja otvorenog kraja. Sa pretjerano aktivnim, brzo
govoreim, intruzivnim, dezorganizovanim klijentom, treba kontrolisati svoje
kretanje, usmjeriti lice ka njemu, strukturisati intervju sa kratkim, fokusiranim,
jednostavnim pitanjima, sa sporim, mirnim, vrstim glasom i ne dozvoliti klijentu
da odgovara tangencionalno, zauzimanjem stava usmjerenog/strukturisanog
intervjua. Sa uplaenim klijentom slino postavljamo pitanja, ali se fizika distanca
prema njemu smanjuje, tek kada postane manje dezorganizovan. Oekujemo da e
nakon ovakvog pristupa: depresivni klijent pokazati vie motorne aktivnosti i vie
e govoriti, hipomanini pokazati manje motorne aktivnosti i vie sposobnosti da
se zadri na predmetu razgovora, a dezorganizovani, akutno psihotini imati
mnogo koherentniji govor. Zapamtiti da vie strukture u intervju rezultira veom
organizacijom i kontrolom, ali moe da zaplai klijenta koji ima strah da e biti
kontrolisan.
4. Pridruivanje
Ovo je tehnika u kojoj intervjuer pokuava da sretne klijenta dijelei
neto to im je zajedniko, neko iskustvo, ili ako pokua da sebe zamisli u njegovoj
situaciji. Najbolje je biti oputen, ali pokazati potovanje, interesovanje, bez
prosuivanja u smislu ukljuivanja svojih vrijednosnih stavova. Potrebno je
posveivati punu panju onome ta klijent govori i kako se ponaa. I pored naih
pokuaja uspostavljanja dubljeg kontakta i pridruivanja, klijent moe da ostane
distanciran zbog njegovih crta linosti, ili ranijih razoarenja sa pomagaima.
Ukoliko se radi o ovakvom klijentu, dobro je poeti sa pitanjima fokusiranim na
njegovo geografsko porijeklo, ili rekreacionim interesima, odnosno nekom
relativno neutralnom temom.
Pridruivanje takodje znai minimalizirati razlike u statusu i moi.
Takodje, kada su potrebna objanjenja i dodatne informacije, poeljno je koristiti
klijentovu frazeologiju.
Npr. suicidalni mukarac govori o svom pogledu na smrt i kae: "Ne moe
se znati kada e vaa karta biti izvuena...,to moe biti danas ili za pedeset godina."
Ispitiva moe da upita: "Ako dopustite sebi da zamislite, kada e vaa karta biti
izvuena?" Ovakav odgovor daje klijentu iskustvo, da je ispitiva uo ta je rekao i
moda da se o njemu brine. Klijenti, koji su zavrili uspjenu psihoterapiju,

42

izvjetavaju da je najvanije za njih bilo to je tu bio neko ko stvarno slua,

odnosno razumije njihovo iskustvo.
5. Minimiziranje distorzija i pogrenih oekivanja
Klijenti dolaze sa razliitim, nerealistinim oekivanjima, distorzijama,
pogrenim atribucijama, projekcijama, transferom i sl., to utie na nain kako e
da doive ispitivaa. Tip i koliina distorzija e biti produkt onoga to donosi
klijent i onoga to donosi ispitiva. Za relativno neiskusnog intervjuera moe biti
korisno da razmisli kako se predstavlja strancima u razliitim tipovima socijalnih
relacija, npr. sa mlaima, starijima, enama, mukarcima, autoritetima, osobama
drugaijeg porijekla, osobama sa hendikepom i sl. Ovo je jako vano za razvoj
konteksta intervjua. Na odnos prema klijentu e uticati na prirodu relacije i na to
kako se nosimo sa distorzijama unutar intervjua.
Prvo, potrebno je istraiti klijentovo razumjevanje onoga ta on oekuje od
intervjua. Nakon to je klijent imao dovoljno vremena da objasni njegovo
razumjevanje razloga za intervju, ispitiva e da objasni svoje gledite o razlozima
za intervju, koliko e intervju trajati i ta klijent moe da oekuje od njega. "Od
mene je zatraeno da Vas vidim, vezano za probleme zbog kojih ste zatraili
pomo, ili zbog kojih ste bili dovedeni....Imamo oko etrdeset minuta vremena da
zajedniki razvijemo plan kako moemo poeti da rjeavamo neke od njih..." Moe
se rei i neto optimistino, npr.: "Ja ne znam dovoljno o Vama, tako da je rano
rei da Vam sigurno mogu pomoi, ali ja u pokuati i vjerujem da emo mi
zajedno moi da poboljamo Vau situaciju, ili Vae stanje...Ja ne bih bio ovdje,
kada ne bih u ovo vjerovao". Ovaj optimizam je posebno vaan za demoralizovane
veterane sistema.
Drugo, vano je upoznati klijentovu iskustvenu bazu za njegovo pogreno
vienje ispitivaa. Ovo je krucijalni aspekt rada sa psihotinim klijentimavalidiranje njihovog iskustva, odnosno prihvatanje da su njihova vienja zasnovana
na stvarnim iskustvima sa ljudima. Njih ne treba uvjeravati da mogu vjerovati, jer
je njihovo nepovjerenje bazirano na iskustvu. Znai, bolje je spoznati njihovo
iskustvo i savjetovati im da vam ne vjeruju, dok vas dovoljno ne upoznaju, kako bi
mogli da vas procjene.
"Ne poznajete me dovoljno i razumljivo je to mi ne vjerujete, ali kada me
upoznate, moi ete da procijenite u kojoj mjeri mi moete vjerovati..." Druga
korisna tehnika je zamjena tj. obrtanje fokusa razgovora.
to su pacijenti hroniniji, to im je tei proces razrade distorzija.
6. Izbjegavanje stereotipa

43

Znaajan aspekt prvog intervjua je identifikovati ko je stvarni korisnik

intervencije. Pacijent esto dolazi jer to ele drugi, ili jer je to potrebno nekoj
drugoj ustanovi - on nije stvarni korisnik intervencije. U ovom sluaju kontekst
nije terapeutski, zato to korisnik nije pokazao potrebu za ukljuivanjem. Savjetuje
se da se intervju vodi tako, da se sazna kako je klijent doao do pruaoca usluge, da
se pokae razumjevanje za njegov otpor, i da mu se objasni da nema prisilnog
tretmana putem razgovora. Mi smo spremni da ga tretiramo, ako je on voljan. Za to
je potrebno da postoji makar i minimalna motivacija. Paradoksalno izbjegavanje da
se tretira, moe biti jedina mogua terapeutska intervencija.
U sluajevima prisilnog lijeenja, uvijek je korisno i potrebno objasniti
pacijentu slijed dogaaja koji su ga doveli terapeutu, ulogu odgovornog
profesionalca u mentalnom zdravlju i koja njegova ponaanja su bila najvie
uznemiravajua za druge. Poten i realistian pristup moe otkriti u pacijentu
neoekivanu svjesnost socijalne uznemirenosti koju je provocirao i otvoriti
mogunost njegove saradnje u tretmanu.
Dobar nain da se prepozna stvarni korisnik je da se upitamo: ko je najvie
zainteresovan za intervenciju? Ovo pitanje moe biti dalje komplikovano, ukoliko
je ukljuena druga institucija, kada profesionalac druge ustanove uputi sluaj. U
kartonu pacijenta slubi za mentalno zdravlje u Junoj Veroni postoji prostor za
stvarnog korisnika svake intervencije. Alternative su: pacijent, roak, komija, mi,
policija, porodini ljekar, druga agencija.
Vano je da se albe drugih ne uzimaju zdravo za gotovo. Npr. neko kae:
"Doite po g-u X, zato to je postala luda kao proli put..." Od profesionalca se
trai da postane egzekutor. Pravo pitanje bi bilo: "Doite da vidite g-u X, zato to
ona radi to i to..." ak i preko telefona, mi moramo postaviti odgovarajua pitanja:
"ta se tano dogodilo?" , "Ko je to rekao?", "Od koga ste to uli?", "Kada se
dogodilo?", "Koliko dugo traje?", "Ko je bio tu?" itd.

Uspostavljanje terapijskog odnosa u koordinisanoj brizi

Iako koordinator brige nije glavni terapeut, niti terapeut neke specifine
terapijske intervencije, osnova za koordinisanu brigu je u uspostavljanju
terapijskog odnosa izmeu koordinatora brige i korisnika. Ovo moe biti zahtjevan
zadatak tokom perioda ometenosti i uznemirenosti, kada je potrebno dosta
upornosti i strpljenja. Npr., kod neredovnog uzimanja lijekova, koordinator brige
treba da nae ravnoteu izmeu potrebe da bude asertivan i potrebe da uspostavi
dobar odnos sa pacijentom i porodicom.
Postizanje aktivnog ukljuivanja je od vitalnog znaaja za terapijski odnos
koji potuje i jaa osobu sa psihozom. Ovaj proces zapoinje sa predstavljanjem

44

uloge koordinatora brige. Predstavljanje treba odaslati poruku prijateljstva, njegove

raspoloivosti i mogunosti da prui pomo, kao i njegove strunosti u pomaganju
ljudima da se oporave od psihoze. Samo korisnik i njegova porodica poznaju
specifino iskustvo psihoze, ali kroz usku suradnju s njima koordinator brige e
imati mogunost upoznavanja sa njihovim problemima. Uloga koordinatora brige
treba biti jasno predstavljena.

Navodi se da koordinator brige:

prua praktinu i emocionalnu podrku i informacije
ima ulogu glavne kontakt osobe u slubi za mentalno zdravlje koja
osigurava kontinuiranost njege, izgrauje cjelokupnu sliku o vanim
pitanjima i pomae u nalaenju rjeenja i povezivanju sa drugim
dijelovima usluga ukoliko je potrebno.
pomae u situacijama zbunjenosti, neslaganja i ljutnje.

Detaljnije o ulozi koordinatora brige unutar razliitih modela koordinisane

brige e biti rijei u Poglavlju o timskom radu.

Vodi za razvoj ukljuenosti u rutinskoj praksi koordinisane brige

Dobrosepripremite:

Planirajte prvi susret. Nemate drugu ansu da dobijete prvu impresiju.

Razmotrite potrebu za telefonskim pozivom, ili pismom prije prvog
susreta, u kom moete objasnite ko ste i na koji nain ete raditi Ako je
neko upuen koordinatoru brige to ne mora da znai da je on svjestan te
injenice, ili da zna zato.
Razmotrite potrebu da se u samom poetku sretnete i sa znaajnim drugim
osobama npr. lanovima porodice.
Predstavite se na odgovarajui nain (imenom) i objasnite razloge susreta u
datom momentu.
Koristite ime osobe, pitajte je za nain oslovljavanja koji joj odgovara.
Ponaajte se prirodno, budite stvarna osoba. Ohrabrite korisnika da vas
doivi kao stvarnu osobu, a ne kao nekog ko je u ulozi pomagaa.
Identifikujte mogue smislene i uspjene naine da pristupite osobi, npr.
putem pitanja: koji problemi su njemu znaajni, kako on vidi problem,
kakav pristup bi bio najbolji.
Fokusirajte se na uspostavljanje kontakta, meusobno upoznavanje i
ukljuenje, a ne na administrativne zadatke.
Saznajte informacije koje su neophodne u prvom kontaktu, ne morate da
prikupite sve informacije za formalno-administrativne potrebe slube, ili za
izradu konanog plana brige.
Uspostavite vezu sa osobama koje korisnik poznaje i kojima vjeruje.
Razmotrite mogunost na koji nain moete da pokaete povjerenje i
otvorenost o sebi u kontaktu sa drugima, odnosno korisnikom, lanovima
njegove porodice i drugim znaajnim osobama.

45

Razmotrite kako moete da se pridruite korisniku u rjeavanju problema

koje on prezentuje.
Budite uporni ukoliko je odgovarajue, ili pokuajte na drugaiji nain
ukoliko je prvobitni pristup bezuspjean, ili odbijen.
Pokaajte da izbjegnete neslaganja u poetku gdje god je to mogue.

Komunicirajtejasno:

Komunikaciju ponite na nain za koji mislite da e biti uspjeanizbjegavajte profesionalni argon, jer ga korisnici esto doivljavaju kao
barijeru i mistifikaciju.
Uspostavite dvosmjerni proces interakcije- nastojte da odrite meusobnu
konverzaciju.
Pratite kakav jezik koristite i ohrabrite korisnika da provjeri dileme i
ambivalenciju koju ima u odnosu na vas.
Govorite istinu na taktian i paljiv nain.
Edukacija i dijeljenje informacija moe pomoi korisniku da razumije na
koji nain e zajedniki rad dovestidoostvarenjaonogtooneliitreba.
Razlikujte stvarnu od eljene saradnje. elje korisnika trae potovanje, ali
mi ne moramo u svemu da im pruimo podrku. Neki put emo raditi ono
to mislimo da je u korisnikovom najboljem interesu, a to nije u skladu sa
njegovim eljama. U ovom sluaju jasno izrazite razloge svojih postupaka i
paralelno i dalje pokuavajte da razvijete njegovu motivaciju za saradnjom
na nain koji je opisan.
Drite se moguih granica vae moi i pristupanosti resursima. Ne
razvijajte nerealistika oekivanja u elji da brzo uspostavite relaciju sa
korisnikom. Nerealistika oekivanja dugorono vode u razoarenje i
neuspjeh.
Izbjegavajte nejasnoe oko vae uloge, to kasnije moe da vodi u
nepovjerenje i razoarenje. Uloge zahtijevaju jasne granice na obje strane.
Ulogu koordinatora brige treba razlikovati od uloga razliitih terapeuta u
timu, ili od uloge pruaoca materijalne pomoi.
Stvorite ideju ko moe da ponudi neku uslugu i prui odgovarajuu
podrku, ukljuujui i ono to vi kao terapeut moete da ponudite. Nastojte
da to jasno objasnite korisniku.
Izbjegavajte konfuziju oko granica. Prijateljsko ophoenje u pruanju
usluge nije isto to prijateljstvo u privatnom ivotu.
U objanjenju nekih pitanja i ideja moete da koristite pripremljene slike,
sheme, dijagrame i sl. Ovo nije obavezno, a u svakom sluaju ne treba da
se koristi, ako bi to bila prepreka u radu sa odreenim korisnikom.

Proaktivnasaradnja:Pozivupartnerstvo

Budite asertivni (otvoreni i direktni) u traenju korisnikovog miljenja.

Dajte to vie informacija korisniku kako bi imao vie moguih izbora.
Ovo utie na njegovo osnaivanje.

46

Kada god je mogue dogovorite se da korisnika, i osobe iz njegove mree

podrke, vidite u vrijeme i na mjestu koje njima odgovara.
Budite fleksibilni i ukljuujte korisnika i osobe iz njegove mree na
mjestima i u kontekstima koja su se pokazala, ili mogu pokazati kao
podesna za uspostavljanje partnerstva. Sa nekima ete prvi kontakt
ostvariti na svom radnom mjestu, sa nekima u kunoj posjeti. Za neke je
podesno da ih prvi put sretnete sa lanovima porodice ili znaajnom
drugom osobom.
Dajte dozvolu da korisnik moe na vas raunati.
Budite svjesni onoga to bi korisnik mogao interpretirati kao nepremostivu
prepreku, ili odbacivanje.
Fokus interakcije treba da se odnosi na podruja koja zanimaju korisnika, a
ne samo na procjenu zdravstvenih, ili socijalnih problema.
Identifikujte zajedniku osonovu-npr. podruja rada za koja imate slaganje,
ili teme za diskusiju za koje postoji obostrano interesovanje.
Nastojte da razumijete njegovu taku gledita. Ovo pomae da se razvije
strpljenje i konstruktivan odnos.
Moete da dajete informacije o sebi na odgovarajui nain, to moe
poveati ravnopravnost u radnoj relaciji. (Ovo nije preporuljivo prema
tradicionalnim profesionalnim treninzima.)
Dijeljenje praktinih zadataka unapreuje povjerenje korisnika da
koordinator brige radi sa njim, a ne za njega. Cilj je da se korisnik
podri da to vie stvari uradi sam za sebe.
Odgovarajua upotreba humora olakava komunikaciju i moe da
pomogne korisniku da bude manje formalan, a vie prirodan.
Budite strpljivi. Reakcije korisnika koje na prvi pogled izgledaju kao otpor,
ili odbijanje mogu biti neophodna faza provjere, odnosno testiranja u
razvoju ukljuenosti i partnerstva.

Korisnici koji se teko ukljuuju

Nedostatak motivacije i socijalno povlaenje su vrlo esti kod dugotrajnih
poremeaja, kao to je shizofrenija. Ovi klijenti nerado sami dolaze u ordinacije i
zakazuju susrete. Ukoliko su imali bolno iskustvo prisilne hospitalizacije mogu i
aktivno izbjegavati slube za mentalno zdravlje. Tradicionalno organizovane
slube teko mogu odrati kontinuiran kontakt sa mnogim dugoronim
korisnicima. Usljed neredovnog tretmana stvara se zaaran krug-stanje pacijenta se
pogorava i on ponovo odlazi na lijeenje na traumatian nain, dikontinuitet
tretmana se nastavlja, a opte psihosocijalno prilagoavanje progresivno slabi.

Prisilna hospitalizacija osoba sa mentalnim poremeajima,porodina podrka i

kontinuitet ambulantnog tretmana (Popovi, Prnjatovi, Markovi-Basara. 2011)

47

Ispitani su odreeni faktori koji mogu doprinijeti smanjenju potrebe za prisilnom

hospitalizacijom i fizikim ogranienjem kretanja osobe sa mentalnim
poremeajem, prvenstveno ulogu porodine podrke. Ispitivanje je izvreno na 126
pacijenata (88 mukaraca, 38 ena) koji su hospitalizovani na Odjeljenju za
urgentnu psihijatriju, Klinike za psihijatriju u Banjoj Luci u periodu koji obuhvata
5 mjeseci tokom 2009. i 2010. godine. Najee dijagnoze su bile F20 (37%) i F23
(17%). Koriten je upitnik koji je izraen za potrebe ovog istraivanja. Popunjavali
su ga psiholozi zaposleni na Klinici, a na osnovu medicinske dokumentacije.
Rezultati ukazuju da to je adekvatna porodina podrka prisutnija, manja je
uestalost prisilnih hospitalizacija. (2=15.29, p<.01) i pacijenti se ee
hospitalizuju u pratnji lanova svoje porodice, nego u pratnji radnika strunih
slubi - SHP, CJB, CSR (2=60.13, p<.01). Odlazak na kontrole i uzimanje lijekova
je redovnije ako je hospitalizacija dobrovoljna (2=7.89, p<.01 i 2=11.28, p<.01).
Pacijenti koji imaju adekvatnu porodinu podrku odravaju ee kontinuitet
ambulantnog tretmana (2=19.08, p<.05). Pacijenti koji imaju kontinuitet
ambulantnog tretmana, u smislu da redovno odlaze na kontrole kod psihijatra,
ee imaju uvid u svoje stanje (2=12.15, p<.01) i samoinicijativno trae
hospitalizaciju u akutnim fazama (2=19.43, p<.05), to smanjuje rizik od
traumatizacije pacijenta i okoline i potrebe za prisilnim ograniavanjem kretanja
pacijenta.
Rezultati upuuju na znaaj ukljuivanja porodice u tretman osoba sa
psihijatrijskim poremeajima na nivou primarne zdravstvene zatite i razvoj
modela odranja kontinuiteta njihovog tretmana u zajednici.

Stoga je vano uspostavljanje kontakta u korisnikovoj sredini i njegovom

socijalnom okruenju. Ovo nije samo pitanje kome e biti pruena kuna posjeta, a
ko e se ohrabriti da doe u slubu za mentalno zdravlje. U korisnikovoj sredini i
njegovom porodinom okruenju ete moda stei jasniju ideju o tome, ta za
njega predstavlja stres i lake ete podstai pozitivnu promjenu ka oporavku. Rapp
(1998) sugerie da rad u okruenju korisnika prua mnogo mogunosti za procjenu
stanja i intervenisanje. Vjetine koje se naue u prirodnom okruenju automatski
utiu na aktuelne uslove ivljenja.
Sljedei primjer dobro opisuje aktivno ukljuenje osobe koja ima iskustva
prethodnih hospitalizacija i odbija kontakt sa slubama za mentalno zdravlje, zbog
ega je koriten intenzivni, asertivni pristup. Uoljivo je da je proces uspostavljanja
kontakta bio postupan, da se odvijao u kui, da su traene teme u kojima se moe
uspostaviti zajedniko razumijevanje, a teka pitanja su ostavljena za kasnije

48

faze rada. U poetku se nastojao uspostaviti kontakt i uticalo se na smanjenje

nepovjerenja. Kasnije su u skladu sa izraenim potrebama poduzete aktivnosti
podrke u svakodnevnom ivotu i u uspostavljanju kontakta sa porodicom. Radilo
se na nain da se postupno sve vie aktivira sam korisnik. Uspjeno ukljuenje je
omoguilo i razgovore na temu neredovnog uzimanja medikamenta i zloupotrebe
alkohola.
Primjer aktivnog ukljuivanja (angaovanja) iz prakse u Velikoj Britaniji, preuzet
iz Ryan, Lindly (2008) Stan
Stan ima 40 godina, pati od paranoidne shizofrenije i ima potekoe
vezane za zloupotrebu alkohola. Proao je mnogobrojne hospitalizacije, izmeu
ostalog prisilni smjetaj i intenzivnu njegu, koji su usljedili nakon pogoranja
mentalnozdravstvenog stanja i uoavanja da predstavlja prijetnju i rizik za druge.
Upuen je timu za koordinisanu brigu, nakon to su komije izrazile zabrinutost i
nakon to je dui period odbijao pristup osoblju i kontakt sa ljekarom. Malo se
znalo o Stanovom stilu ivota ili socijalnim okolnostima, a uprkos njegovoj istoriji,
ostao je nevoljan da sarauje sa slubama za mentalno zdravlje. Iz navedenih
razloga odlueno je da se kontakt pokua uspostaviti tokom kune posjete. Iz
bezbjedonosnih razloga, Stana su posjeivala dvojica radnika.
Angaovanje:
Prvi kontakt ostvaren je putem pisma koje je sadravalo i letak sa
informacijama o timu. Prvih nekoliko posjeta obavljenih istog dana nisu bile
uspjene zbog zakljuanih ulaznih vrata u zgradu (zvuna/interfon komunikacija).
Tim je ostvario kontakt sa zabrinutim komijama koji su im potom osigurali kod za
ulazak u zgradu i pristup Stanovom stanu. Posjete su se uglavnom zavravale
kucanjem na vrata, nakon ega bi Stan kroz zatvorena vrata psovao i tjerao tim da
ode. Jednom prilikom Stan im je rekao Ne moete mi pomoi. Znam ta elim, a
vi, socijalni radnici, neete mi moi pomoi. Ovo je dalo bar malu ansu lanu
tima da objasni da oni nisu socijalni radnici i da e pokaati da rade na naine
drugaije od onih na koje je navikao, samo ako im dozvoli da pokuaju.
Uz malo suptilnog nagovaranja, Stan je otvorio vrata i izrazio ljutnju zbog
ranijeg zvonjenja na vratima zgrade, jer je vjerovao da interfon omoguava
ljudima da se infiltriraju u njegov stan. Tim se izvinio i pitao za drugi nain na koji
mogu da ga obavjeste da su doli u posjetu. Stan im je rekao da koriste sirenu
automobila, a on e ih pustiti unutra. Tim se s ovim sloio. Prolo je otprilike 6
sedmica od prve posjete.
Stambeni prostor je bio u stanju ozbiljne zaputenosti. Stan je izrazio da
osjea da ga Bog proganja, kao i druge sumanute ideje koje su ga jasno inile
alosnim. Pio je alkohol kako bi mu pomogao da spava i stan je bio pun praznih

49

konzervi piva. Pitao je tim ta e uraditi, a oni su ga pitali ta on eli. Njegov

odgovor je vie odraavao ta nije elio: bolnice, doktore, iseljenja. Jedina elja
koju je izrazio bila je da njegova porodica koja je ivjela u blizini, ali ga nikad nije
posjetila, doe kod njega na ruak.
Posjete su se nastavile, povremeno na dnevnoj bazi i tim je, provodei
vrijeme sa Stanom dok su zajedno istili, sreivali i kreili njegov stan, postepeno
gradio sliku o tome ta Stan voli, ta ne, ta su mu interesovanja. Saznali su i da je
Stan osjeao da ga porodica ne posjeuje zbog prljavog i oronulog stana. Stan je
sam izabrao namjetaj za stan, a kupio ga je novcem koji je, uz podrku tima,
povratio od Optine na raun neisplaene socijalne pomoi. (Obustavljena je
usljed neredovnog otvaranja potanskog sandueta tokom dueg vremenskog
perioda.)
Stan se postepeno rijeio svih dugovanja, a stan je u potpunosti preureen
i namjeten. Postepeno je poeo da nagovjetava da se raduje posjetama tima, iako
je i dalje izjavljivao vjerovanja o proganjanju, ljudima koji se infiltriraju u njegov
stan, Bogu koji o njemu misli loe i povremeno je sluao biblijske kasete, ili
ponavljao citate. Sada je ve lanove tima znao po imenima i pitao za one koje
neko vrijeme nije vidio.
Odravanje angaovanja:
Dok su mu i dalje pomagali oko njegovog stana, a zbog njegovog cilja da
pozove porodicu na ruak, postalo je jasno da je hrianska vjera Stanu izuzetno
bitna i da bi elio da je odlaskom u crkvu i vjerskim ritualom obnovi. Jedan lan
tima uvjerio je Stana da je ideja dobra i tokom 20 sedmica oni su zajedno ili na
asove vjeronauke, svake sedmice izmeu 19-21.00. Zajedno su pristupili
krizmanju, a cijeli tim bio je prisutan na inu i proslavi povodom toga.
Nakon to je stan preureen, Stan i lanovi tima su posjetili lokalne
restorane i kafane kako bi pregledali jelovnike i nali ideje za porodini ruak.
Tokom ovih obilazaka ukazale su se prilike za otvorene razgovore o Stanovom
problemu sa alkoholom. Ubrzo je Stan redukovao pijenje. Pored toga, otvarale su
se prilike za razgovore o mogunosti da uzima lijekove umjesto alkohola kojim se
uspavljuje, te njihovom potencijalu da se bore protiv nekih njegovih uznemirujuih
misli. Tim se koristio steenim povjerenjem da budu otvoreni po pitanju tekih
tema. Na poetku su svakodnevno donosili lijekove Stanu u stan i otvoreno priali
o njihovim nus-pojavama. To ga je uvjerilo da ukoliko bi imao bilo kakve
nepovoljne reakcije na lijekove, tim bi se odmah njima bavio. Kao vid potpore ove
diskusije su i zapisane. Na osnovu ovih razgovora Stan je odluio da posjeti
ljekara, uradi osnovne pretrage i provjeri funkciju jetre. lanovi tima su ili s njim
kako bi mu pruili podrku.

50

Kada je napokon pozvao porodicu na ruak, Stan je izabrao da pripremi

jelovnik od etiri jela, iako je do tada kuhao samo jednostavnu hranu. lanovi tima
su zajedno sa Stanom vjebali kuhanje svakog pojedinanog jela, prije nego to je
odreen datum posjete porodice. Na dan kada je porodica zakazala veeru, dva
lana tima su cijelo prijepodne proveli sa Stanom pomaui u pripremi, saekali su
dolazak porodice, sjeli sa njima, pojeli glavno jelo, a onda ih ostavili same.
Sljedei dan su se vratili da pomognu Stanu sa pospremanjem. Ovaj dogaaj
omoguio je Stanovoj porodici da ostvare kontakt sa timom i da ispolje vlastitu
zabrinutost i strepnju. Uz podrku lanova tima, Stan je bio u stanju sam da
odgovori na veinu pitanja.
Rezultati:
Do danas Stan vie nije bio hospitalizovan. Prihvatio je da ga tim
koordinisane brige posjeuje dva puta sedmino, uz dogovor da dou i ee na
njegov zahtjev, a u skladu sa dogovorenim kriznim planom. Redovno uzima
propisane lijekove i sa lanovima tima odlazi u psihijatrijsku ambulantu.
Nova interesovanja rasplamsala su nove ambicije razvijanje socijalnog
ivota prisustvovanjem noima soul-muzike. Stan sada eli da postane D.J.
Postigao je da dobije svojih 30 minuta, ali se nada da e mu zaposleni D.J.
omoguiti da sam planira muziku za cijelo jedno vee, ime bi prikupio novac za
pomo osobama sa mentalnim poremeajima.
Stan volontira u lokalnom sportskom klubu, odlazi u crkvu dva puta
sedmino, u teretanu kako bi odrao kondiciju i dva puta sedmino se vidi sa
porodicom. Stambeni prostor odrava u pristojnom stanju, ima bolju kontrolu nad
alkoholom i ustaljeniji reim spavanja.

Miljenje korisnika i koordinatora brige

ta korisnici kau o tome ta je u ponaanju koordinatora brige pozitivno
uticalo na njihovo aktivno ukljuivanje?
Kisthardt (in Saleeby, 1992)

Zaista brine za mene kao osobu

Uvijek je tu za mene
Uvaava ono to hou da kaem
Pita ta ja elim, gdje elim da se sretnemo, ta elim da radim.
Ne forsira me da uinim neto, prihvata moj tempo.
Prihvata stvari smireno i polako, ima umirujui glas i ponaanje
Radi sa mnom zabavne stvari, kao to je odlazak na kafu ili vonja
autom
Ne analizira sve to ja kaem
Ponaa se vie kao prijatelj, podijeli neto sa mnom o svom ivotu.

51

Ima veliki smisao za humor. Zajedno se smijemo, to ini da se osjeamo

dobro.
astan je sa mnom... Stvarna je osoba
Mogu da kaem da me stvarno slua
Rekao mi je da e se fokusirati na ono to mogu da uinim
Rekao mi je da od mene moe puno nauiti.
Razgovarali smo o mnogo stvari koje su nam zajednike.
Velika je stvar kako se ona ponaala sa mojim sinom, on joj je rado iao u
susret.
Govorili smo o sadanjosti, a ne o tome ta je bilo prije 20 godina.
Ne sudi o onome to ja kaem

Graley-Wetherell and Morgan (2001)

Pitali su me ta trebam, prosto su me pustili da govorim, u poetku nisam

bio sposoban da jasno govorim, prate me i ekaju da vide ta je to to
trebam.
Mi prosto askamo, ako imam neki vaan problem, ja im prosto kaem.
Ako postoji neto konkretno, oni to prosto kau, ali su oni njeni sa
mnom, ili idu mojim tempom.
Oni pitaju kako sam, ja im kaem, ja postavljam pitanja i priam o
stvarima, obino ja vodim
Razgovaramo o onome ta se dogaa, ak i ako se nita vano nije
dogodilo.
Ponaaju se prema meni kao prema osobi, a ne broju.
Oni su kao prijatelji, ako ne doem, oni mi alju poruke. Izgubio sam se u
mojoj sredini, ali oni su prekinuli moju otuenost. Nisu intruzivni.
Razgovaraju sa mnom o svakodnevnim problemima, a ne samo o
mentalnom zdravlju. Takoe mi pomau sa praktinim stvarima i kada sam
skoro potpuno izgubio moju imovinu, oni su se trudili da to zaustave.
Pruaju mi pomo, ali to ine sa dostojanstvom, ne osjeam se
patroniziran.
Pomau mi u dokumentaciji i popuni raznih formulara
Vjeruju u ono to govorim, zaista me sluaju i razumiju.
Jedino su me oni posjeivali, kada sam bio u bolnici.

U studiji koja je ukljuila 96 profesionalaca (Marty i dr., 2001)

identifikovane su sljedee aktivnosti i intervencije, koje su od najvee koristi za
uspostavljanje aktivnog ukljuenja u koordinisanoj brizi.

Kada korisnik opisuje vlastito iskustvo, praktiar mu pomae da

identifikuje bilo koje postignue, interes, ili aspiraciju povezane sa ovim
dogaajem.
Praktiar koristi svaku priliku da identifikuje korisnikove interese, talente,
sposobnosti i resurse.
Praktiar diskutuje o ulogama, odgovornostima, zajednikim oekivanjima
u radnoj relaciji.

52

Kada je usluga zatraena, praktiar ini sve to je potrebno da se stretne sa

novim korisnikom.
Praktiar dogovara susrete u vrijeme, koje korisniku najvie odgovara.
Veina kontakata se odvija izvan kancelarije.
Praktiar i korisnik su ukljueni u aktivnost, koja je ugodna korisniku, kao
priliku da se bolje upoznaju (npr.pijenje kafe, etnja, sluanje muzike)
Praktiar informie korisnika o njegovim pravima.
Ako se dogodilo da je susret sa korisnikom neuspjean, praktiar
prodiskutuje barijere na superviziji.
Praktiar i korisnik su u stanju da razgovaraju o interesima i iskustvima
koja su im zajednika.
Praktiar koristi svrhovito samo-otvarajue ponaanje kako bi unaprijedio
proces angaovanja.

PROCJENA USMJERENA POTREBAMA

Uvod

Cilj procjene je da se kreira individualizovani plan brige u skladu sa

korisnikovim potrebama- zdravstvenim, psiholokim i socijalnim.
Procjena se obavlja u saradnji sa korisnikom i lanovima njegove porodice,
a sa rezultatima procjene se korisnik upoznaje.
Za razliku od patocentrine procjene, u kojoj je dovoljno uoiti simptome i
slabosti, ovde je obavezna i procjena korisnikovih snaga i identifikacija
svega to je potrebno za promociju korisnikovog oporavka.
U obzir treba uzeti i potrebe korisnikovih lanova porodice, neformalnih
njegovatelja/staratelja ili djece.
Procjena treba da bude sveobuhvatna i holistika. Pojedinane procjene od
strane razliitih profesionalaca su osnov za razvoj holistike procjene. Ona
predstavlja korak dalje u smislu nadogradnje na postojee procjene, a ne
ponavljanje onog to je ve uraeno.

Sveobuhvatna procjena ukljuuje:

psihijatrijsko,psiholokoisocijalnofunkcionisanje
procjenurizika
potrebevezanezakomorbiditet
potrebeporodiceinjegovatelja
stanovanje,finansijskiiradnistatus
potrebevezanezafizikozdravlje
gleditakorisnikainjegovatelja

53

Osnovni principi procjene u koordinisanoj brizi

Ve je reeno da postoji stalni pritisak na sve profesionalce koji su u
kontaktu sa ljudima koji imaju ozbiljne i dugotrajne mentalne poremeaje da budu
primarno fokusirani na simptome, poremeaje i dijagnoze. Iako su ova pitanja
vana, za pruanje podrke u procesu oporavka je od veeg znaaja prepoznati
snage korisnika.
Ukorijenjena praksa profesionalaca je da stalno i iznova opisuju simptome
poremeaja koji su ve dobro dokumentovani. Takva procjene se ponavljaju sa
svakim novim profesionalcem sa kojom korisnik doe u kontakt. Patocentrini
pristup (pristup usmjeren na patologiju) ne dozvoljava da se iza simptoma i
dijagnoze kojom je poremeaj oznaen vidi ovjek i ak polazi sa stanovita da se
pomo moe pruiti samo ako korisnik prihvati pasivnu ulogu pacijenta - ulogu
zavisnosti, poslunosti, respekta prema autoritetu i psiholoke infantilnosti.
(Berger, 1992) Ovo doprinosi stigmatizaciji, a stigma je esto gora od bolesti, jer
ne daje nadu. Nije rijetko da i porodice pacijenata zloupotrebljavaju dijagnozu i na
taj nain sabotiraju povratak pacijenta u porodicu i zajednicu.
Iz ugla korisnika izrazito je uznemirujue, preplavljujue i deprimirajue
iskustvo da se stalno iznova upuuje na procjene gdje se diskutuje i opisuje
dugaka lista problema i negativnih karakteristika. Ako ga profesionalci vide
iskljuivo kroz simptome, rizike za sebe i druge, neuspjehe i deficite, relapse i
ponovne hospitalizacije, korisnik takoe ui da sebe gleda samo kao neuspjeh, koji
je manje ili vie odbaen i stigmatiziran od normalnih lanova drutva. Svi mi
izbjegavamo stvari u kojima nismo dobri, ili koje nas ne interesuju. Ako moramo
da uestvujemo u ovakvim aktivnostima, onda nastojimo da ravnoteu odrimo
putem uea i u aktivnostima koje nas zanimaju i u kojima smo uspjeni. Ako smo
pod stalnim pritiskom drugih da radimo samo zadatke u kojima nismo dobri, pod
velikim smo pritiskom da sebe vidimo kao promaaj ili gubitnika.
Pristup voen potrebama ne ignorie problem, deficite i disfunkcije koje
ima korisnik. Ali, da bi se korisniku pomoglo moraju se upoznati i njegove snage i
postignua. Nekad je vano prvo upoznati snage kako bi ih koristili u rjeavanju
problema. Traga se za motivacijom za promjenom i ne proglaava pacijenta
nemotivisanim da uestvuje u tretmanu, ukoliko njegove snage i kapaciteti nisu
koriteni za planiranje tretmana. Panja se fokusira na ono to korisnik eli da ini,
a ne trai se od njega da ini ono to ne razumije i to mu nema smisla. Potrebe,
snage, interesi i sposobnosti, koje identifikuje sam korisnik, su resurs za noenje sa
problemima i njihovo rjeavanje.
Cilj rada je oporavak korisnika, a ovaj krajnji cilj odreuje i ciljeve
procjene. Da bi se postigao oporavak, rad se fokusira na ono to korisnik eli, ta

54

mu je potrebno, razmatra se nain kako to moe postii i kakvu podrku pri tom
moe dobiti od drugih. Procjena u koordinisanoj brizi se stoga fokusira na potrebe
koje korisnik ima i resurse unutranje i spoljanje, koji stoje na raspolaganju.
Kod tekih mentalnih poremeaja oporavak obino ne znai izljeenje, ili
povratak na premorbidni nivo funkcionisanja, ve vie oznaava readaptaciju na
bolest, koja omoguava da ivot dalje tee na smisaon nain. Osoba ponovo
uspostavlja sigurnost u sebe i povjerenje u druge, iako moda i dalje ima neke od
simptoma.
Oporavak je sposobnost da se ivi smisaon i zadovoljavajui ivot, na
nain kako to sama osoba definie, u prisutvu ili odsustvu simptoma. Radi se o
kontroli i uticaju koji neko ima na vlastiti ivot. Oporavak bilo koje individue, kao
i njeno iskustvo mentalno zdravstvenih problema ili poremeaja je jedinstven i
duboko lini proces. Nema pravog ili pogrenog naina oporavka. (Scottish
Recovery Network, 2009)
Psihosocijalne intervencije i pomo u rjeavanju stvarnih ivotnih
problema su nain na koji moemo da pokrenemo i podrimo proces oporavka.
Nada u mogunost oporavka je od presudnog znaaja, kao i mogunost da se
zadovolje potrebe i ostvare uloge koje su normalne za sve ljude. Stanje
adaptacije nije konano, ve je to proces u kome osoba kontiunirano pokuava da
maksimalno uklopi vlastite potrebe i zahtjeve sredine. Oporavak je mogu ukoliko
se omogui zatita od razliitih gubitaka: prava, uloga, odgovornosti, odluka,
potencijala i podrke. Bez nade i uvjerenja da je bolji ivot mogu i dostian,
oporavak se ne moe dogoditi. Rezultati narativnog istraivakog projekta Scottish
Recovery Networka (2009) su pokazali da prema miljenju osoba sa mentalnim
poremeajima oporavak zavisi od sljedeih iskustava: smisaona aktivnost i radni
doprinos (plaen illi ne), povezanost sa drugim ljudima i njihova podrka ,
mentalno-zdravstvene usluge i tretmani, doivljaj sebe i vlastitog identiteta, trenuci
promjene i preobraaja, finansije i sigurnost stanovanja. Ovo su podruja koja
predstavljaju fokus procjene u koordinisanoj brizi.

Procjena u akutnom i dugoronom tretmanu

Medicinska dijagnoza je pokazatelj ozbiljnosti poremeaja i dio je skrining
kriterijuma za ukljuivanje korisnika u koordinisanu brigu. Uobiajeno se postavlja
nakon briljivog procesa procjene raspoloenja, procesa miljenja, percepcije,
pojave, govora i ponaanja (Craig, 2000). Medicinska dijagnoza, sama po sebi, daje
malo informacija o psihosocijalnom prilagoavanju. Ali, teina, broj i uestalost
simptoma, kao i potreba za hospitalizacijom predstavljaju parameter za evaluaciju
razliitih intervencija i tretmana, pa i koordinisane brige.

55

U okviru akutnog tretmana postavljanje radne, ili definitivne medicinske

dijagnoze je od primarnog znaaja, to podrazumijeva vodeu ulogu psihijatra.
Klinika procjena pored ispitivanja mentalnog statusa i psihopatolokih simptoma
ukljuuje i sve potrebne fizike pretrage. Pored same dijagnoze potrebno je odrediti
aktuelni nivo distresa, dezorganizovanosti i eventualne opasnosti po sebe i druge,
od ega zavisi odluka o uestalosti kontakata sa lanovima tima, ili odluka o
potrebi za hospitalizacijom. Indikacije za hospitalizaciju su potreba za
dijagnostikim procesom koji trai uestale, ili cijelodnevne opservacije, inicijacija
procesa tretmana koji mora biti posmatran od strane specijalno treniranog osoblja,
tretman suicidalnih i homicidalnih, akutno intoksiciranih i vodjenje agitiranih,
akutno psihotinih, koji naputaju otvorene setinge i predstavljaju opasnost zbog
svoje konfuznosti ili dezorganizacije.
Takoe, vano je prepoznati dogaaje, koji su neposredno prethodili
akutnoj epizodi, npr. stres, konflikt, zloupotreba supstanci, ne uzimanje lijekova i
sl. Ukoliko su postojale prijanje sline krize, vano je uoiti slinosti i naine
ranijeg efikasnog, ili neefikasnog djelovanja.
Nakon ovoga slijedi procjena aktuelnog psihosocijalnog prilagoavanja,
potreba i resursa, to je neophodno za planiranje brige koja vodi ka oporavku, a
nije usmjerena samo na redukciju simptoma, kao klasini medicinski tretmani.
Sveobuhvatna procjena stoga ukljuuje aktivnost svih lanova tima i jedinstvenu
timsku integraciju pojedinanih nalaza. Detaljnije o procjeni u okviru koordinisane
brige kod prve psihotine epizode e biti rijei u Modulu 5.
U okviru dugoronog tretmana medicinska dijagnoza je uobiajeno ve
poznata. Koordinator brige, bez obzira kog je bazinog obrazovanja, postaje i
glavni nosilac procesa procjenjivanja potreba i raspoloivih resursa. U sluaju
kriznih situacija, ili prepoznavanja znakova relapsa on trai potrebne procjene od
strane drugih lanova tima.

Intervju u procjeni voenoj potrebama

Procjena voena potrebama treba olakati korisniku razvijanje linog
doivljaja, da moe postii vane ivotne ciljeve, da moe odrati psiholoke i
materijalne resurse koji su potrebni za ostvarenje tih ciljeva i da moe napredovati
u njihovom postizanju. (Rappaport, 1990) Ova procjena u fokus stavlja
uspostavljanje kontakta sa klijentom, prati njegove potrebe i razvija njegove
mogunosti komunikacije. Iako moe da koristi razliite strukturisane tehnike
(skale, upitnike, strukturisane intervjue), mora biti takva, da cijelo vrijeme stvara i
odrava terapijsku relaciju i omoguuje angaovanje korisnika. Nestrukturisani, ili
polustrukturisani intervju, ili ak serija ovakvih intervjua predstavljaju

56

nezaobilazan metod rada. Ponueni modeli intervjuisanja ne trebaju biti shvaeni

kao recept, ve olakati pripremu za intervju i pregled dobijenih informacija.
Odranje spontanosti i autentinosti u kontaktu je od presudnog znaaja. Mogue je
i potrebno koristiti sve nalaze dotadanjih ispitivanja od strane tima za mentalno
zdravlje i fokusirati se na rasvjetljavanje podruja i prikupljanje podataka koji
nedostaju i koji su sada aktuelni.
Kljuna pitanja
Moramo imati u vidu da e se sadraj mijenjati s vremenom kako se
relacija sa korisnikom razvija. Obzirom da se sve ne moe uraditi odjednom,
trebaju se postaviti prioriteti. Vanije je istraivati ono to je dobro, nego ono to je
loe. Rast, razvoj, uenje i kompetentnost su od veeg interesa nego bolest,
disfunkcionalnost, nesposobnost.
Mosher (1992) preporuuje da se trae odgovori na 4 pitanja:
1. Zato ste ovdje? ili ta je problem? (najvanija alba)
2. ta se dogaalo u vaem ivotu, to je moda povezano sa
nastankom problema ( stresni dogadjaji)
3. ta elite? (ta je potrebno da se dogodi, da bi se stvari promjenile
na bolje?)
4. Kako vam mogu pomoi da to postignete?
Treba paziti da se ne bude uhvaen u prikupljanju detaljne istorije, a da se
izgubi pogled na zadnja dva pitanja. Krucijalan je fokus na potrebe kako ih klijent
definie, da bi se odrala i unaprijedila klijentova kontrola i mo. To takoe
omoguava saznanje da on ima kritinu ulogu u rjeavanju problema. Pitanje br.4
eksplicitno naglaava saradnju. Pitanja br.3 i 4 ne znae da ispitiva treba iskljuiti
vlastito prosuivanje i zdrav razum. Totalno nerealistine potrebe i rjeenja treba
oznaiti kao takva i pitanja ponovo prodiskutovati. U ovome se moe koristiti i
humor. Odgovori na ova pitanja ne moraju odmah biti jasni. Eksploracija e se
nastavljati, kako se relacija razvija u vremenu. Ukoliko se radi o hroninim
pacijentima, moe biti problem da odgovore i na prva dva pitanja. Ali i za njih,
obino neki dogaaj, ma kako izgledao trivijalan, prethodi potrebi za pomoi.
Stepen potekoe da se uspostavi relacija i stepen disocijacije sadraja od osjeanja
predvia teinu daljeg ukljuivanja klijenta u terapijsku relaciju. Ukoliko je klijent
izrazito distanciran, vi moete rei neto poput: "Ne morate da govorite sada o
stvarima koje vas uznemiravaju, ili o kojima ne elite da govorite...Nadam se da
ete to moda eljeti kasnije..." Vanije je uspostaviti dobru relaciju, nego sakupiti
informacije. Zapamtite, ukoliko osjeate da morate neto posebno uraditi, neku

57

kontroliuu akciju, neto u interakciji je uzrokovalo da se osjeate nervozno.

Takoe, moete imati fantaziju da neto to vi uradite moe da nepopravljivo
nakodi bespomonom pacijentu. Kada su u pitanju psihotini pacijenti oni mogu
pokazati vie psihotinog ponaanja u prisustvu ispitivaa u pokuaju da se
razumije njihova poruka. Ozbiljno dezorganizovane osobe komuniciraju hitnu,
dramatinu, potrebu za pomoi na dezorganizovan, psihotian nain. Ukoliko im
damo institucionalni odgovor sa masivnim zahtjevima, zatvaranjem i sl., mi
pojaavamo povlaenje i zavisnost i ne nalazimo razlog za krizu. Razumijevanje
ta se desilo u realitetu i zato ba sada ima pojavu ili pogoranje simptoma je
pitanje koje je vano za pacijenta. Bez pokuaja ovog razumijevanja pacijent e u
relativno kratkom periodu postati nesposoban da shvati bilo kakvu vezu izmeu
dogaaja, osjeanja i ponaanja.

Ryan i Lindley (2008) preporuuju slina sljedea kljuna pitanja u svrhu

procjene:

U kojoj situaciji se korisnik nalazi u ovom momentu?

Potrebno je to jasnije shvatiti ta se dogaa u ivotu korisnika u sljedeih

est podruja: stanovanje, finansije/ pravna pitanja, slobodno vrijeme, zanimanje,
svakodnevni ivot, socijalna podrka. ta su specifina pitanja sa kojima se
korisnik nosi u tekuoj situaciji?
Na primjer, korisnik moe ivjeti u loim stambenim uslovima, loe
odrava higijenu stana, trenutno ne uzima lijekove, ima slune halucinacije i brine
o povratku u bolnicu. Njegove komije su izraavale albe. Njegovi roditelji su
pomagali, ali sada im je fiziko zdravlje slabo i vie ne mogu da prue potrebnu
podrku.

ta korisnik eli u datoj situaciji? ta su njegove sopstvene

aspiracije i ciljevi?

Npr. on eli da nastavi ivjeti gdje ivi, ali da mu se komije skinu s

lea. Ovo moe znaiti da je potrebno raditi sa komijama da shvate njegovu
situaciju. On ne eli da ide u bolnicu, ali mu je dosta lijekova i mrzi njihove
nuspojave. Ovo moe znaiti da je potrebno raditi i sa korisnikom i sa psihijatrom
tima, tako da dobije lijekove koji imaju manje neeljenih efekata. On se osjea
usamljeno i izolovano i elio bi vie socijalnih kontakata. Ovo moe da znai rad
na interesima i hobijima koje je korisnik imao i pronalaenje naina da se oni
ponovo uspostave, kako bi imao mnogo aktivniji socijalni ivot. On eli da njegov
stan bude uredan, ali ne eli da njegovi roditelji kada dou samo spremaju. Ovo
moe znaiti rad sa socijalnim servisom da omogui pomo u kui i rad sa

58

roditeljima da se obezbijedi transport tako da ga mogu redovno posjeivati u toku

popodneva.

Koji resursi su pristupani ?

ta od prolih i sadanjih vjetina, iskustava i postignua korisnik moe da

upotrijebi uz hrabrenje i podrku da bi uticao na sadanju situaciju? Postoje li
pristupani resursi u porodici, ili meu prijateljima? ta CMZ i ostale zdravstvena
slube, ili ustanove, treba da ponude, to bi specifino moglo da odgovori na
korisnikove potrebe? Postoje li resursi koje nudi sluba, ili centar socijalnog rada?
Postoje li drugi resursi unutar zajednice koji se mogu iskoristiti- kao to su npr. ira
porodina mrea, komiluk, mjesna zajednica, religiozne organizacije, kole i
radne organizacije, NVO, udruenja korisnika, sportska, kulturna udruenja,
neformalne grupe i sl. ? O aktiviranju resursa u zajednici e biti rijei u PoglavljuPlaniranje brige, realizacija tretmana i koritenje resursa u zajednici.

Podruja procjene
Predmet procjene su potrebe i snage korisnika i njegova socijalna i fizika
sredina u smislu prepreka i resursa da se te potrebe realizuju. Mosher (1992)
naglaava potrebu procjene korisnikovih snaga, ili kako ih on naziva kompetenci.
On preporuuje da se istrae pacijentove interpersonalne i instrumentalne
kompetentnosti tokom ivota i trenutno. Interpersonalne kompetence se odnose na
pacijentovu sposobnost da se ukljui u veze sa drugim ljudima. Tokom intervjua
procjenjiva moe iskustveno da procjeni pacijentovu sposobnost da se ukljui u
relaciju i vlastitu sposobnost da se ukljui u relaciju sa tim klijentom. Ovo je jako
vano za procjenu mogunosti tj. uspjenosti odreenih intervencija.
Pristupanost suportivne socijalne mree Mosher vidi kao najvaniji
sredinski faktor u preveniranju fizikih i psiholokih poremeaja i uspjenosti
rehabilitacije. Potrebno je saznati podatke o trenutnoj socijalnoj mrei, koliko ljudi
poznaje sa kojima ima makar povremene kontakte, kojih su godina, koliko se esto
sa njima sree, kako se osjea nakon to ih vidi. Iz ivotne istorije saznajemo da li
je socijalna mrea ranije i sada slina i u emu se razlikuje. Iz ovoga saznajemo
kakva je klijentova sposobnost da odri i formira relacije.
Sljedee to nas zanima je nivo nezavisnosti: gdje pacijent trenutno ivi, da
li je to u skladu sa normama za njegove godine, socijalnu klasu i etniku grupu.
Takoe, ako ivi sa porodicom, da li je ikada ivio sam ili sa nekim izvan porodice,
ako jeste, kada i koliko dugo. Ova evaluacija nam omoguava da saznamo u kojoj
mjeri je pacijent sada nezavistan i koliko je klijent bio nezavisan u prolosti.
Ukoliko je klijent uspostavio ljubavno-seksualnu vezu, to govori o njegovim
interpersonalnim i instrumentalnim kompetencama, jer je sposoban da se vezuje i

59

funkcionie seksualno. Vana pitanja su da li je imao veze u kojima su istovremeno

postojali i emocionalna povezanost i seks, ako da, koliko dugo, kada je bila
posljednja i ta se dogodilo? Kakva je bila priroda veza u kojima seks i
emocionalna povezanost nisu bili kombinovani? Ako je klijent u braku, vano je
znati prirodu te veze. Preporuuje se da se klijent i suprunik vide zajedno.
Instrumentalne kompetence se odnose na njegova znanja i postignua u
stvarnom svijetu. Procjena instrumentalnih kompetenci ukljuuje saznanje o
klijentovim edukacijama, zanimanjima, rekreacijama i sl. - koliko dugo je iao u
kolu, ta je zavrio, zato je prekinuo, koje poslove je radio, koliko dugo, koliko
plaene, da li ih je i zato naputao ili gubio, a ako je trenutno nezaposlen-koliko
dugo, ta radi u slobodno vrijeme...? Ovo e nam omoguiti razumna oekivanja za
buduu edukaciju i zaposlenje. Sposobnost da se zadri posao je najbolji prediktor
uspjenog zapoljavanja. Ovo takoe vai za prijateljstvo i seks. Iako je ovo
korisna generalizacija, ne treba je precjenjivati.
Obavezno treba rasvijetliti pitanja suicida i nasilja u kontekstu klijentovih
razliitih povezanosti. Ako je klijent trenutno suicidalan treba detaljno
prodiskutovati: kako dugo se on tako osjea, da li je pravio planove za suicid, ta bi
trebalo da se promjeni da bi se on osjeao drugaije, kako je ranije rjeavao
suicidalne namjere, ta ga je sauvalo od suicida. Ako je imao ranijih pokuaja,
kako su izgledali? Nasilni pokuaji- rezanje, vjeanje moraju biti shvaeni krajnje
ozbiljno. Terapeut treba da shvati da klijent ima ultimativnu kontrolu nad svojim
ivotom. Diskusija o suicidu se treba odnositi na injenice i detalje, ili e se
terapeutova anksioznost prenijeti na klijenta i bie tee odrediti pomauu
intervenciju. O ovome e biti vie rijei u Poglavlju o procjeni rizika.
Procjena voena potrebama treba identifikovati sva podruja u kojima je
potrebna podrka korisniku. Fokus je na aktuelnim ivotnim aktivnostima koje
reflektuju funkcionisanje osobe u zajednici i line i sredinske resurse koji mu stoje
na raspolaganju.
Rapp (1998), Ryan i Lindley (2008) navode da su ovo ivotna podruja ili
domeni od najveeg interesa:
Fiziko i mentalno zdravlje
Cjelokupno fiziko i mentalno zdravlje, procjena komorbiditeta (dualne
dijagnoze), nivo fizike spremnosti (nain ishrane i vjebe), lijekovi koje uzima,
neeljeni efekti lijekova, stavovi prema lijekovima, rani znaci poremeaja, ukoliko
su poznati, nivo kontakta sa profesionalcima za fiziko i mentalno zdravlje.
Psiholoke potrebe
Motivacija, aspiracije i ciljevi linog razvoja, self koncept

60

Socijalno funkcionisanje i socijalna podrka

Kvalitet i nain uspostavljanja i odravanja socijalnih relacija. Korisnikova
mrea podrke u najirem smislu rijei, ukljuujui porodicu, prijatelje, komije,
kao i specifinu socijalnu podrku koju dobija od slubi mentalnog zdravlja i
socijalne zatite. Ovo moe da ukljui i ulogu koordinatora brige u podrci
korisniku.
Skrining- procjena rizika (o procjeni rizika e biti rijei u narednom poglavlju)
Zanimanje i zapoljavanje
Plaene, neplaene, ili dobrovoljne radne aktivnosti, bilo koja smislena i
strukturisana dnevna aktivnost, bilo koje kolovanje ili edukacija. ivotne vjetine.

Okupacione aktivnosti i slobodno vrijeme

Bilo koje interesovanje, hobi, ili elju za rekreativnim aktivnostima- kako

provodi, ili bi elio da provodi vrijeme, ukljuujui gdje, sa kim itd.

Procjena svakodnevnih aktivnosti, svakodnevnog ivljenja

Na koji nain korisnik upravlja zadacima svakodnevnog ivljenja, kao to

je kuhanje, ienje, briga o sebi, prevoz, vremenska tanost i koritenje vremena.

Stanovanje

Kvalitet stambenog prostora i drugi vani detalji kao to su pristupanost

neformalne/formalne podrke, lokacija, kvalitet pokustva, nain plaanja,
urednost

Finansije/pravna pitanja

Izvori i iznos primanja, trokovi i dugovanja, vjetine upravljanja

finansijama, uteevine i sl. Benefite (npr. finansijska pomo od strane Centra za
socijalni rad ili lokalne zajednice)

Kulturalne i religijske potrebe

Upotreba psihoaktivnih supstanci

Iskustva, rizik od zavisnosti, postojanje zavisnosti od psihoaktivnih

supstanci.

Procjena njegovatelja/staratelja

Procjena potreba djece

Detaljna procjena rizika

61

Pregled poetnih pitanja koja mogu biti korisna u potrebama voenoj procjeni
ivotnih podruja:
Opte informacije
ta je ono to u ovom momentu najvie elite u vaem ivotu?
U kojim aktivnostima najvie uivate? (ime se najradije bavite? )
ta kod sebe najvie volite? ( Koje osobine?)
ta se drugima kod vas dopada?
ta elite da postignete u ivotu?
Stanovanje
ta Vam se najvie dopada (ta vam najvie odgovara) vezano za stan ili kuu u
kojoj ivite?
ta moete uiniti da stan, ili kua u kojoj ivite bude vie zadovoljavajui, ili da u
njemu vie uivate?
Da li postoji neto to biste eljeli da promijenite u njegovom izgledu?
Poznajete li bilo koga od komija? Kako vam ide sa njima (kakvi su vai odnosi?)
Gdje biste eljeli da ivite?
Gdje ste do sada ivjeli?
Finansijska/ legalna pitanja
Odakle dolazi va prihod? (Imate li novana primanja? Na koji nain ih
ostvarujete- plata, penzija, socijalna pomo, pomo od strane porodice, neto
drugo?)
Kako njime upravljate?
Postoje li neka pitanja za koja trebate pravni savjet?
Zdravlje
Kakvo je vae fiziko zdravlje ?
Kada se osjeate fiziki najjai?
ta moete uiniti da se fiziki osjeate bolje?
Od koga traite pomo kada se fiziki ne osjeate dobro?
Postoji li bilo koji nain na koji moete postati jai ili biti zdraviji?
Slobodno vrijeme
ta volite da radite u slobodno vrijeme, imate li neke hobije? ta ste voljeli ranije?
Pripadate li bilo kojem klubu ili organizaciji? Da li ste pripadali ranije?
ta volite da radite za vrijeme godinjih odmora? ta ste ranije voljeli da radite?
Kako provodite svoje slobodno vrijeme? Kako ste ga ranije provodili?
Sa kim posebno volite da to radite?
Postoji li neki hobi, ili aktivnost, u kojoj biste voljeli da uestvujete?

62

Zanimanje
Postoji li bilo koji posao/ dobrovoljni posao koji volite da radite?
U emu najvie uivate kada je u pitanju rad?
ta najbolje radite?
Da li ste zaposleni? Koliko dugo ste zaposleni?
Postoji li neki posao, koji biste eljeli da radite?
elite li da radite dio radnog vremena, cijelo radno vrijeme? Da budete plaeni, ili
da radite volonterski?
elite li bilo koju vrstu edukacije ili uenja?
Svakodnevne obaveze
Koje kune poslove ste u stanju da obavljate?
ta od kunih poslova najvie volite?
Na koji nain organizujete vae kune poslove?
ta bi vam pomoglo u obavljanju kunih poslova?
Kako se snalazite u kupovini?
Kako se snalazite u prevozu?
Socijalna podrka
Sa kim od vae porodice/prijatelja provodite najvie vremena? U ijem drutvu se
najbolje osjeate/ najvie uivate?
Postoji li neko od porodice ili prijatelja na koga moete raunati da e vam
pomoi?
ta volite da radite sa porodicom i prijateljima?
Sa kim od vae porodice i prijatelja bi voljeli da se ee vidite ili ujete?
ta biste eljeli da radite kada se sretnete sa lanovima svoje porodice ili
prijateljima?
Duhovnost/ Kultura
Koja su duhovna vjerovanja za vas vana?
Koliko je za vas vana vaa vjera?
Sa kojom kulturalnom grupom se osjeate blisko povezani?
Kako biste voljeli da izrazite stvari koje smatrate vanim za vas?

63

Pozitivno miljenje o sebi je esto ometeno iskustvom ozbiljnih epizoda

mentalnog poremeaja, kao i iskustvom negativnog stava od strane drugih ljudi.
Budui da korisnici esto imaju potekoe da direktno odgovore na pitanja
o njihovim pozitivnim osobinama i postignuima De Jong i Miler (1995) sugeriu
da se primjene neke od sljedeih tehnika.

Pitanja traenja razlike:

Da li ste se u prolosti (ranije) osjeali drugaije nego to se osjeate sada?
Na koji nain bi se promijenio va ivot, ako bi sadanje tekoe bile
rijeene?
Ako bi se dogodile te promjene, ta biste ovih dana radili drugaije (na
drugaiji nain)?
Pitanja poreenja (skaliranja):

Zamislimo skalu od 1 do 10, tako da 10 oznaava najintenzivnije tekoe, a

1 vrlo slabe tekoe. Gdje biste sebe trenutno stavili?
ta je u vaem ivotu doprinijelo visokom skoru za tekoe?

Pitanja noenja sa tekoama:

ta vam se ini da najbolje doprinosi da se nosite sa ivotom kada vam ne

ide dobro?
ta vam pomae da ustanete iz kreveta i da se suoite sa novim danom?

Pitanja ta je bolje

ta se desilo u vaem ivotu to je bolje nego to je bilo ranije?

Kada ste zadnji put uoili ovu vrstu pozitivne promjene?
ta moe da povea anse da se ova pozitivna promjena nastavi?

Navodim primjer rezimea procjene voene potrebama koji zajedniki

sainjavaju koordinator brige i korisnik, a koji je nastao kao rezultat naih
edukativnih ciklusa iz koordinisane brige (trening trenera) u Projektu mentalno
zdravlje u BiH. Za navedeni prikaz dugujemo zahvalnost Elmi Hadi, psihologu u
CMZ Klju.

64

PROCJENA VOENA POTREBAMA

Datum: 22.03.2012. godina
Inicijali klijentice:

tamijepomoglodase
nosimsatekoamau
prolosti?
ivjelajesamajkomu
porodinojkuiuKljuu.
Otackojijeiviou
Sloveniji,redovnoih
posjeivao.

Okosedamgodina,
primalajesocijalnupomo
uiznosuod50KM
mjeseno.
Onaimajkanisubileu
radnomodnosupreko10
godina.
OtacjeradiouSlovenijii
periodinobiimpomagao
(davaonovaczadrva,
lijekoveiraune).
Imalapotekoasa
policijom(prijavekomija
zbognaruavanjajavnog
redaimira;prijetnje
komijamailanovima
porodiceuaktunim
psihotinimstanjima)

S.S.

Ime profesionalca:

tasesadadogaa?
(tajesadapristupano?)
Stanovanje
Majkaiotaciveodvojeno.
Trenutnoivisamajkomu
porodinojkuiuKljuu,otac
ihneposjeuje.

Finansije/Pravnapitanja
Uzadnjihgodinudana,
dobivamjesenaprimanjaod
220KM.
Oko45KMtroizaredovnu
farmakoterapiju.
Najvienovcatroina
cigarete.
Otacvieneradiinealjejoj
novac.
Ostvarilapravakaoosobasa
psihikiminvaliditetom.

65

E.H.
tasumojiciljeviu
budunosti?
(tajaelim?)

UkolikoostaneuKljuu,
eljelabipromijeniti
namjetaj(namjetajkoji
sesadanalaziukui,star
jepreko10godina).
eljelabiodselitiu
drugudravu,po
mogunostiuSloveniju,
ivjetisamai/ilisa
porodicom(ukolikoje
zasnuje).
Pokuatisezaposlitii
imatidodatnamjesena
primanja.
Nebieljeladaima
potekoasapolicijom.

Zdravlje
Prvisimptomisadanjeg
Lijekovejojdonosimajka.
eljelabidauzima
psihikogporemeajasuse Injekcijudobivaukunoj
manjedozelijekova.
pojavilioko16godine.
posjeti(odstranemedicinskog Imativeiizbornaina
Od16godinena
tehniara).
lijeenja,ukljuujuii
farmakoterapiji.
Trenutnafarmakoterapija
nefarmakolokenaine,
Dvaputahospitalizirana
ukljuuje:Haldoldepoi.m.na
poputgimnastike.
naPsihijatrijiukantonalnoj 28dana;Nozinantbl25mg
Popravitizubeistaviti
bolniciuBihau.
3x2;Mendilextbl2mg1,0,1;
zubnuprotezu.
Bosaurintbl10mg1,0,1;
Zdravijesehranitii
Prazinetbl25mg1,1,2;Sanval udebljatise.
tbl10mg1x1uveer

Okupacioneaktivnostii slobodnovrijeme
Izlazilajenakafesa
Ponekadhekla
Vievremenaprovoditi
prijateljicama.
Ponekadpopijekafusa
nadruenjesadrugima,
Sudjelovalajena
kominicama.
pogotovosasestramai
okupacionimterapijamau

njhovomdjecom.
CMZu.
Obuitisezapravljenje
italajeknjigeipratila
razliitihvrstarunih
serije.
radova.

Zanimanje
Zavrilazanatzafrizerku.
Nastojidatoprijeozdravi, Prekvalifikovatiseza
Nijeradila.
kakobibilaustanjuobavljati
trgovkinju.
razliiteaktivnosti.
Zaposlitiseukuhinjiili
raditinapijacikao
prodavaicarunih
radova.

Svakodnevneaktivnosti
Redovnopomagalamajci Ponekadpomaemajciu
Bitisigurnausebe
ukuhanjiiienjukue.
ienjukue.
prilikomobavljanja
svakodnevnihkuanskih
poslova(npr.dajojne
tresurukedokposluuje
goste).
Zasnovatiporodicui
brinutiseoistoj.

66

Socijalnapodrka
Imaladobrekontaktesa
Imadobarodnossamajkomi
pojedinimklijentimaCMZa medicinskimtehniaremkoji
(kojejeupoznalana
jojdajeinjekcijuiponekad
okupacionojterapiji).
donosilijekove.
Imalaprijateljicasakojima
jepilakafu.
Imaladobarodnossa
ocemisestrama.

Pridravasevjerskih
obiajapoislamu(klanjala)

Kulturaireligija
Pokuavaivotrazumijetiisa
drugihaspekata,anesamo
religijskog.

Udatiseiimatidobar
odnossasuprugom.
Imatidijete.
Upoznatinoveljude.
Popravitiodnosesa
sestrama,ocem.
Uspostavitiiodravati
adekvatneodnosesa
strunjacimaizoblasti
mentalnogzdravlja
(socijalnomradnicom,
psihijatrom,psihologom)

PosjetitiSloveniju,gdje
jeivjelajednovrijeme,
teboljeupoznati
tamonjeobiaje.
Nebitipreoptereena
vjerskimtumaenjem
psihikihporemeaja.

Moji glavni prioriteti su:

Da se pobolja moje psihiko i fiziko zdravlje.

Da se udam i rodim dijete.
Da naem posao.
Da se odselim u drugu dravu, po mogunosti u Sloveniju.

________________________________________________________________
Potpis:KlijenticaPotpis:Profesionalac

67

Upitnici i skale
Imajui u vidu da se procjena u okviru koordinisane brige obavlja sa
multidimenzionalne take gledita, daemo kratak prikaz moguih psihometrijskih
instrumenata za razliite domene procjene kod pacijenata sa psihotinim
poremeajima.
Procjena putem strukturisanih instrumenata sa kvantitativnim rezultatima,
kao to su razliiti upitnici, skale procjene i samoprocjene je viestruko korisna.
Ona daje osnovu za objektivnije i pouzdanije zakljuke o aktuelnom stanju nekog
pojedinca, praenje promjena tokom vremena i evaluaciju njegovog tretmana. Od
posebnog znaaja je da primjena ovih instrumenata omoguuje prikazivanje
statistikih rezultata na nivou grupe, kako bi se stekla slika o korisnicima odreene
slube ili usluge, planirale usluge na nivou odabranih ciljnih grupa i statistiki
evaluirale odreene vrste i tipovi intervencija i tretmana.

Pozitivni i negativni simptomi, sindrom deficita, depresivni sindrom

Kratka psihijatrijska skala procjene /The Brief Psychiatric Rating Scale BPRS/;
Overall and Gorham, 1962
Ova skala je razvijena 1962. godine, te usavravana tokom sljedeih
decenija. Verziju koja se sastoji od 24 estice je adaptirana iz sveobuhvatnog opisa
njenog sadraja i upotrebe koji je publikovan 1993. (Ventura J, Green MF, Shaner
A, Liberman RP (1993.) (Training and quality assurance with the Brief Psychiatric
Rating Scale: The 'drift busters'. International Journal of Methods in Psychiatric
research, 3: 221-244.) Svi ajtemi se procjenjuju na sedmostepenoj skali.
Procjenjuju se sljedea podruja: somatski problemi, anksioznost, depresija,
suicidalnost, krivnja, hostilnost, povieno raspoloenje, grandioznost,
sumnjiavost, halucinacije, neobini misaoni sadraji, bizarno ponaanje,
samozanemarivanje, dezorijentacija, konceptualna dezorganizacija, osiromaen
afekt, emocionalno povlaenje, motorna retardacija, napetost, nekooperativnost,
uzbuenost, rasijanost, motorna hiperaktivnost, manirizam i poziranje.
Skala za procjenu negativnih simptoma SANS i skala za procjenu pozitivnih
simptoma SAPS /Scale for the Assessment of Negative Symptoms- SANS i Scale for
the Assessment of Positive Symptoms- SAPS./ ; Nancy C. Andreasen
Procjenjuju pozitivne i negativne psihopatoloke simptome, primarno
simptome shizofrenije. SANS ima 25 ajtema grupisanih u 5 subskala, a SAPS 25
ajtema grupisanih u 4 subskale. Ajtemi se rangiraju od 0 do 5.

68

The Schedule for the Deficit Syndrome- SDS; Kirkpatrick et al., 1989
Kategorie pacijente u deficit i nedeficit tip. Razlikuje primarne negativne
simptome i one koji su tranzitorni, ili sekundarni.
The Calgary Depression Scale- CDS; Addington, Addington and Maticko- Tyndale,
1993
Dizajnirana je da mjeri depresivnost kod shizofrenih, tako da se izbjegne
preklapanje izmeu ekstrapiramidalnih, negativnih i depresivnih simptoma. Sadri
9 ajtema koji se rangiraju od 0 do 3.

Funkcionisanje

Pacijenti koji pate od hroninih psihotinih poremeaja esto pokazuju

deterioraciju njihovog funkcionalnog statusa, kao to je socijalno i okupaciono
funkcionisanje, nain ivljenja i instrumentalne dnevne aktivnosti. Ako se uzme u
obzir da je cilj tretmana da osposobi pacijente da vode to je mogue produktivniji
i smisaoniji ivot, onda je procjena funkcionisanja jako vana u evaluaciji potreba
za tretmanom i produkciji uspjenih rezultata.
Globalna procjena funkcionisanja /The Global Assesment of Funkctioning/- GAF i
Skala socijalnog i radnog funkcionisanja /Social and Occupational Funktioning
Assesment Scales- SOFAS/ su najee koriene skale za procjenu ovih podruja.
Obje su razvijene od Amerike asocijacije psihijatara. Na SOFAS se na skali od 1
do 100 procjenjuje opti nivo funkcionisanja uzimajui u obzir socijalno, radno, ili
kolsko funkcionisanje i odravanje higijene. Trenutno se za snimanje
funkcionisanja pacijenata sa shizofrenijom, najboljom smatra skala Personalne i
socijalne performance /Personale and Social Performance/-PSP; Morosini,
Magliano,Brombilla et al., 2000. Funkcionisanje se procjenjuje u etiri sljedea
podruja: socijalno korisne aktivnosti, ukljuujui rad i studiranje, personalne i
socijalne relacije, briga o sebi i ometajue i agresivno ponaanje.
Skala zdravlja nacije/Health of the Nation Scale/-HONOS, razvijena je 1993. od
strane istraivake jedinice pri Kraljevskom psihijatrijskom koledu u Velikoj
Britaniji. Skala slui za mjerenje zdravstvenog i socijalnog funkcionisanja osoba sa
ozbiljnim mentalnim poremeajima. Sadri 12 ajtema, sa procjenom od 0 do 4.
Dostupna je u verziji za odrasle, starije,djecu i adolescente. Ova skala predstavlja
najee korien instrument u engleskim slubama za mentalno zdravlja, a
rezultati su dio minimalnog seta podataka.

69

Kvalitet ivota
Kvalitet ivota (Wiersma D., 1997 ) je multidimenzionalni koncept koji
ukljuuje aspekte fizikog, psiholokog i socijalnog dobrog osjeanja. Procjena
kvaliteta ivota obavezno se zasniva na pacijentovom miljenju, odnosno njegovoj
samoprocjeni. esto se koriste instrumenti koji su kreirani za optu populaciju, a
koji su pokazali svoju primjenjivost i kod osoba sa psihotinim poremeajima, kao
to su Health Survey Short Forms (SF-36 i SF-12); Ware and Sherbourn, 1992 i
Lancashire Quality of Life Profil- LQoLP.
Mjera kvaliteta ivota putem samoizvjetavanja za osobe sa shizofrenijom /Selfreport quality of life measure for people with schizophrenia/- SQLS, Wilkinson et
al.; 2000 sadri 30 ajtema, koji se procjenjuju na skali od 0 do 4, a grupiu se u tri
subskale- psihosocijalna; motivacija i energija; simptomi i nuspojave. Zahtijeva
malo vremena za primjenu, od 5 do 10 minuta, to je ini podesnom za primjenu u
svakodnevnoj praksi.

Doivljaj vlastite efikasnosti, samopotovanje, lokus kontrole

Skala efikasnosti selfa za shizofrene /Self-efficacy scale for schizophrenics/-SESS,

McDermott; 1995. Efikasnost selfa je definisana kao neije uvjerenje da ima
bioloke, psiholoke, kognitivne i socijalne kapacitete da izvede eljeno ponaanje.
Skala sadri 55 ajtema.
Skala samopotovanja /Self- Estem Rating Scale/- SERS, Nugent and Thomas;
1993.
Instrument je namijenjen mjerenju sampotovanja u okviru klinike prakse.
Sadri 40 ajtema.
Multidimenzionalna skala lokusa kontrole za psihijatrijske pacijente
/Multidimensional locus of controle scales for psychiatric patients/- MLOCP,
Levenson; 1973.
Mjeri tri dimenzije lokusa kontrole- internalni, moni drugi i sluaj. Sadri
24 ajtema. Teorijski je povezan sa idejom da je razvoj unutranje kontrole i
doivljaja kompetentnosti i snage terapijski cilj.

Socijalna podrka

Obezbjeenost socijalne podrke /Provision of Social Relations/-PSR, Turner,

Frankel, Levin 1983

70

Ovo je skala od 15 ajtema i mjeri razliite komponente socijalne podrke,

odnosno prcepciju ispitanika o socijalnoj podrci koju ima. Faktorska analiza je
identifikovala samo dvije dimenzije- podrku od strane porodice i od strane
prijatelja.

Potrebe

Procjena potreba je od posebnog znaaja u procesu koordinisane brige. Stoga emo

detaljnije opisati Avon mjerenje mentalnog zdravlja- Moj pogled /AVON Mental
Health Measure- My View/ Healthcare Improvement Scotland
Moj pogled je strukturisani upitnik, iji je cilj da pomogne
profesionalcima da bolje razumiju nain na koji korisnik vidi svoje probleme. Moj
pogled treba da pomogne osoblju da bolje razumije koja vrsta brige i podrke je
potrebna korisnicima za oporavak. Upitnik omoguava da korisnik bude aktivno
ukljuen u proces procjene njegovih potreba u razliitim ivotnim domenima i daje
validnu i dovoljno iroku bazu za izradu plana brige, kao i praenje postignutog.
Upitnik se koristi u oviru pripreme za izradu plana brige, tokom kune posjete i
kada je korisnik ukljuen u neki pogram. Moj pogled nije zamjena za procjenu
od strane osoblja.
Podruja koja pokriva:
bazine potrebe- ishrana, stanovanje, briga o samom sebi;
lini ivot- svakodnevica, rekreacija, rad i volontiranje, kontakt i
podrka od porodice i prijatelja, briga o drugim licima, stigma i
diskriminacija, ranjivost i znaajni ivotni dogaaji;
ponaanja- navike spavanja, ishrane, zloupotreba supstanci, noenje sa
raznim situacijama, samopovreivanje, pokuaji samoubistva;
ime raspolaem- prevoz, savjeti, mogunost komuniciranja, prihodi,
upravljanje novcem;
moje mentalno zdravlje- promjena ponaanja, depresija, neuobiajeno
razmiljanje i iskustva, anksioznost i strah, opsesivno razmiljenje i
kompulzivno ponaanje, pamenje, koncentracija, motivacija, terapija i
podrka, efekti terapije.
Istorija nastanka:
Cilj je bio da se dizajnira instrument samoporocjene, koji je jeziki
jednostavan i daje znaajne informacije
Dizajniran je u Bristol i Avon regiji u Velikoj Britaniji.

71

 Radnu grupu su formirali predstavnici dobrovoljnih organizacija,

korisnici usluga u mentalnom zdravlju, lanovi njihovih porodica,
zastupnici u zagovaranju, i profesionalci u mentalnom zdravlju.
Istraivanje je obavljeno od strane Bristol University and Bristol Heath
Care NHS Trust Clinical Psychology services.
Validacija je obavljena na uzorku od 700 korisnika u kotskoj 1999.
Kopije se mogu dobiti od MIND, London
Upitnik je:
Namijenjen korisnicima usluga, onima koji o njima brinu, pruaocima
usluga u socijalnom i zdravstvenom sektoru.
Fokusiran na korisnika.
Jednostavan za upotrebu.
Sveobuhvatna holistika procjena.
Procjena potreba.
Mjera rezultata (ishoda).
Za upotrebu prije planiranja brige i revizije plana brige.
Upitnik nije:

Zamjena za kliniku procjenu i procjenu rizika.

Zamjena za biljeke kliniara.
Konana procjena potreba.
Zamjena za minimalni set podataka.
Zamjena za specifine rejting skale.
Garanicija da e se ispuniti nezadovoljene potrebe.

Struktura:
Podijeljen u 5 tabela.
Razliita podruja su u svakoj sekciji i omoguuju da se ispita 25
aspekata ivota.
Koristi petostepenu skalu od A do E.
Za tri tabele se trai da budu procijenjene za dobar i lo dan.
Postoji prostor za tekst na kraju svakog podruja.
Saetak identifikuje podruja nezadovoljenih potreba
Korist od upitnika za korisnika usluga?
Podrava i osnauje pojedinca da bude aktivno ukljuen u brigu o sebi.
Omoguava pojedincu da o sebi razvije sliku, koja mu moe pomoi u
uspostavljanju vee kontrole nad ivotom.

72

 Omoguava mu da upotrebom mjera u redovnim intervalima poredi svoje

noenje sa tekoama (koping) tokom vremena.
Omoguava pojedincu da sebe bolje razumije.
Korist od upitnika za profesionalce?
Prua profesionalcu bolje razumijevanje korisnikovih miljenja i
komentara.
Informie profesionalca o razliitim potrebama korisnika (bilo da su
zdravstvene ili socijalne)
Daje mu validnu i sveobuhvatnu osnovu za razvoj plana brige, pruanje
usluga u zajednici i koordinaciju brige
Moe da olaka adekvatno izvjetavanje o potrebama korisnika prema
drugim profesionalcima i slubama, kako bi dugorono pruili bolju
uslugu
Popunjavanje upitnika:
Kad?/ Zato?/ Kako?

Kada je zakazan sastanak za izradu plana brige

U kunoj posjeti
Kada je neko smjeten u bolnicu
Ukoliko je korisniku potrebna pomo u popunjavanju upitnika, to moe
da mu prui prijatelj, roak, ili profesionalac. Vano je da se ne utie na
njegove odgovore.
Korisnik treba da proita svaki red za svako podruje i odlui koji
odgovor najbolje opisuje situaciju.
Moe dodati pisana objanjenja problema ili potrebne pomoi
Statistika obrada
Svi podaci treba da budu anonimni ukoliko se koriste za daljnje
prosleivanje
Samo slova iz tabela se koriste za set minimalnih podataka
Ukoliko se pita za dobre i loe dane, unose se odgovori za loe dane

73

74

POGLAVLJE III
PROCJENA I UPRAVLJANJE RIZICIMA
BiljanaLaki

75

76

PROCJENA RIZIKA
Procjena rizika se moe definisati kao sistematsko prikupljanje
informacija radi odreivanja stepena povreivanja sebe ili drugih, koji se moe
desiti u odreenom trenutku. (ORourke M. & Bird L., 2001). Kliniko
upravljanje rizikom se definie kao jedan od brojnih organizacionih sistema i
procesa s ciljem poboljanja kvaliteta zdravstvene njege, ali iji je primarni zadatak
kreiranje i odravanje bezbjednog sistema zatite (Vincent C. , 2001).
Procjena rizika i upravljanje rizikom su sastavni dio pristupa koordinisane brige i
nain provoenja dobre prakse u zatiti mentalnog zdravlja. Svi lanovi
multidisciplinarnog tima imaju odgovornost da razmotre rizike i upravljanje njima,
te da ove podatke dokumentuju kao sastavni dio njihove ukljuenosti u tretman
korisnika.
Ishod procjene rizika je jedna od determinanti koja odreuje nivo intra i
intersektorske ukljuenosti i saradnje i lanovi tima treba da uzmu u obzir opseg u
kojem je potrebna podrka drugih kolega, drugih slubi ili institucija. Kada se
razmatra rizik, takoe je potrebno uzeti u obzir korisnikove socijalne, porodine i
drutvene okolnosti, kao i opasnost koju pojedini korisnik moe predstavljati za
sebe ili druge.
Rizik ne moe uvijek biti eliminisan. Vano je identifikovati rizik,
procijeniti njegov mogui uticaj i vjerovatnou, a zatim preduzeti mjere koje su
dizajnirane tako da sprijee dogaaj, ili minimaliziraju potencijal da se dogaaj
desi, ili da minimiziraju njegov uticaj, ukoliko se incident ve dogodio.
Za efektivnu kliniku procjenu rizika i upravljanje istim, potrebno je uzeti
u obzir brojne faktore:

Profesionalci u mentalnom zdravlju treba da osiguraju da perspektiva

korisnika i porodice/njegovatelja ima istaknuto mjesto u kompletnom
procesu procjene i upravljanja rizikom

To je jedan dinamian proces, gdje se stvari mijenjaju i kao posljedica

toga, prvobitno identifikovane oblasti, takoe, podlijeu reviziji

Odgovorna procjena rizika zahtijeva visok kvalitet klinike supervizije

i podrke

Odgovorna procjena rizika je sastavni dio koordinisane brige, koja

ukljuuje i razvoj odgovarajueg kriznog plana

Potrebno je ukljuiti mehanizme za provjeru napretka i sposobnosti

brze promjene prethodnih planova gdje god je to potrebno, to moe
podrazumijevati i restriktivnije intervencije

77

Odgovorna i realistina procjena rizika zahtijeva adekvatne resurse

Svi korisnici imaju jednak pristup i mogunosti za pomo

Primjenjuje se kod sljedeih grupa korisnika: odraslih, starijih osoba,

djece i adolescenata, zavisnika od PAS (psihoaktivnih supstanci),
oboljelih od poremeaja ishrane i drugih

Odgovornosti lanova multidisciplinarnog tima u procjeni

rizika
Ko je sve odgovoran?
Kompletno osoblje ima optu odgovornost da djeluje, zavisno od
informacija kojima raspolae,a koje su vezane za rizik i da stupi u
kontakt sa koordinatorom brige
Svi profesionalci u oblasti mentalnog zdravlja treba da osiguraju da se
provode odgovarajua klinika procjena rizika i upravljanje istim, s
ciljem osiguranja kvalitetne zatite
Svi lanovi multidisciplinarnog tima imaju specifinu odgovornost da
provedu i dokumentuju procjenu i upravljanje rizikom
Koordinatori brige su odgovorni za koordinaciju cjelokupnog procesa.
U sluaju hospitalizovanih korisnika oni dijele odgovornost sa
nadlenim bolnikim osobljem (odgovorni psihijatar i/ili drugi lanovi
multidisciplinarnog tima iz bolnice), sa kojim treba da su u kontaktu
Nadleni psihijatar je odgovoran da osigura da je procjena rizika
uinjena prije otpusta
Rukovodioci slubi su odgovorni da osiguraju da se proces primjenjuje
i da su lanovi multidisciplinarnog tima obueni za taj posao

Principi klinike procjena rizika i upravljanja rizikom

Svi korisnici koji su u kontaktu sa slubama koje pruaju usluge na

sekundarnom/tercijarnom nivou mentalno-zdravstvene zatite treba da
imaju uraenu procjenu rizika

Procjena rizika treba biti adekvatno dokumentovana

Posljedini akcioni plan koji redukuje rizik je neophodan

Prethodna istorija rizika treba biti uzeta u obzir

78

Kliniko osoblje treba dobiti sve podatke prije nego daju zakljuke
vezane za rizik

lanovi multidisciplinarnog tima treba da budu svjesni naznaenih

riziko faktora

Otpust iz bolnice moe poveati rizik, stoga je potrebno uraditi

procjenu rizika prije otpusta, te osigurati praenje nakon otpusta

Pristup koordinisane brige

Procjena i upravljanje rizikom su sastavni dio dobre prakse u zatiti
mentalnog zdravlja i sastavni dio pristupa koordinisane brige, odnosno plana
zatite. Od naroitog znaaja je: procjena rizika, dokumentovanje informacija o
riziku, komunikacija meu zainteresovanim stranama, prilagoavanje
odgovarajuih strategija upravljanja rizikom u zavisnosti od procjene. Plan zatite,
za koji je odgovaran koordinator zatite, prua idealno sredstvo za komunikaciju
izmeu slubi. Procjena i menadment rizika se razmatraju na svakom sastanku na
kojem se pravi ili revidira individulni plan zatite, to ukljuuje ulazne informacije
lanova multidisciplinarnog tima i osoblja iz drugih ukljuenih slubi. Dodatna
revizija se obavlja ukoliko to okolnosti zahtijevaju, npr. nakon ozbiljnog incidenta i
svih promjena koje ulaze u plan zatite. Faktori rizika utiu na plan zatite.
Procjena rizika treba biti dokumentovana u odgovarajuoj formi i distribuirana
odgovarajuim akterima sa drugom dokumentacijom koordinisane brige. Ukljuuje
procjenu i upravljanje rizikom, plan u sluaju nepredvienih okolnosti i krizni plan.

Trening i klinika supervizija

Potrebno je da kompletno osoblje, koje je ukljueno u pristup koordinisane
brige proe obuku iz procjene i upravljanja rizikom.
Klinika supervizija je od krucijalnog znaaja za profesionalce u oblasti
zatite mentalnog zdravlja. Ona prua emocionalnu podrku u suoavanju sa
potekoama i izazovima na poslu. Ona je sredstvo koje omoguava osoblju da
kontinuirano, profesionalno raste i razvija se i pomae rukovodstvu da se provodi
usvojena politika i zadovoljavaju profesionalni standardi. Sadraj klinike
supervizije je uglavnom vezan za korisnika usluga. Supervizor doprinosi viim
standardima usluge i bezbjednijoj praksi, osiguravajui da je i procjena rizika
uobiajen aspekt diskusije u korisnikovoj zatiti.

79

KLINIKA PROCJENA RIZIKA I UPRAVLJANJE RIZIKOM

Kada se provodi procjena rizika?
Procjena rizika se radi kod svih novih korisnika u slubama mentalnog
zdravlja,a nakon toga, u odgovarajuim vremenskim intervalima. Od stepena
prisutnog rizika zavisie nivo preduzete procjene rizika.
Korisnicima e se procjenjivati rizik u sljedeim okolnostima:

U prvom kontaktu sa slubama mentalnog zdravlja

Svaki put kada se korisnik uputi u slube u zajednici (centre za

mentalno zdravlje)

Prilikom prijema u bolniku slubu (psihijatrijska odjeljenja u optim

bolnicama, psihijatrijske klinike i zavodi), 7 dana od prijema, potrebno
je uraditi procjenu rizika i plan upravljanja rizikom

Periodino, u regularnim intervalima, kod pacijenata koji pate od tekih

mentalnih poremeaja

Kod zabrinjavajuih incidenata ili velikih promjena u korisnikovim

okolnostima (to je takoe indikacija za reviziju plana brige)

Tokom multidisciplinarnih timskih sastanaka (npr. prilikom bolnikog

tretmana)

Prilikom revizije plana brige

Prije otpusta iz bolnice

Kada se korisnik premjeta u drugu slubu, podruje

U periodima koji se smatraju rizinim, npr. period koji prati depresivnu

epizodu

Svaka procjena treba biti potpisana, datirana i treba upuivati da e se

uraditi revizija, ak i ako nije bilo znaajnijih promjena
Prvi kontakt

Prilikom prvog kontakta sa slubama za mentalno zdravlje, psihijatrijska

procjena treba da ukljui odgovarajuu evaluaciju rizika od povreivanja sebe ili
drugih, koja je u skladu sa procesom procjene optog rizika koji se koristi u svakoj
slubi. Ona ukljuuje: rizine faktore, istoriju, mentalno stanje, namjeru, planiranje
i formulisanje.

80

Procjena koja slijedi nakon incidenta

Detaljna rekonstrukcija incidenta zasnovana na dokazima od korisnika,

svjedoka i/ili rtve

Detalje vezane za okidae, npr. upotreba alkohola ili droga, dogaaje

poput kontakta sa rodbinom/djecom, odbijene zahtjeve i sl.

Detalje vezane za situacione faktore, npr. da li korisnik ivi sa

vulnerabilnim osobama ili ljudima kojima je ranije prijetio? Da li su
rodbina/njegovatelji raspoloivi da ponude odgovarajuu podrku?

Razmatranje korisnikovih trenutnih osjeanja i stavova o prethodnom

incidentu

Opservacije od strane osoblja na korisnikove reakcije na stresne

situacije
Istorija

Aurna istorija ima vanu ulogu u klinikoj procjeni rizika. Ponekad nije
mogue dobiti dovoljno informacija da bi se uradila odgovarajua procjena, ali je i
to potrebno dokumentovati i traiti nain da se relevantne informacije dobiju
kasnije. Informacije dobijene od korisnika uvijek bi trebalo razmotriti u kontekstu
svih raspoloivih informacija. Ohrabrivanje korisnika da prui informacije o sebi je
sastavni dio klinike procjene rizika i doprinosi da korisnik preuzima odgovornost
za vlastitu bezbjednost. Vano je prikupiti sljedee informacije:

Nedavni pokuaj suicida ili razmiljanje o tome

Istorija samozaputanja

Istorija vulnerabilnosti/eksploatacije

Loa komplijansa (razmotriti da li povezana sa prethodnim

nezadovoljavajuim iskustvom korisnika sa odreenom slubom ili
nedostatkom konsultacija/nedovoljnim konsultacijama u vezi odgovora
na tretman, stigmom povezanom sa tretmanom u slubama mentalnog
zdravlja i dr.)

Precipitirajui faktori (koritenje alkohola i droga) i svake promjene u

mentalnom stanju ili ponaanju koje su se desile prije relapsa i/ili
ispoljenog nasilja

Nedavni tei stresovi, naroito gubici ili prijetnja istim (ukljuujui

lanove porodice, njegovatelje, signifikantne druge osobe i sl.)

81

Nedavni prekid uzimanja lijekova (diskontinuitet u medikamentoznom

tretmanu)

Nedavno prijetee ponaanje, ukljuujui prijetnje nasiljem/verbalne

prijetnje

Istorija zastraivanja (ukljuujui uhoenje ili zlostavljanje)

Mentalno zdravlje roditelja (ukljuujui trudnou ili nedavni poroaj)

Rizik za djecu

Porodino nasilje
Izvori informacija ukljuuju:

Korisnika

Druge osobe (porodica, njegovatelji, prijatelji, kolege)

Prethodnu/raniju zdravstvenu dokumentaciju

Izvore iz zdravstvenog i socijalnog sektora

Policijsku i sudsku dokumentaciju

Druge profesionalne izvore informacija

Informacije treba provjeriti sa korisnikom, osim ako ne postoje validni

razlozi protiv. Potrebno je potovati kodeks o povjerljivosti. Informacije dobijene
od korisnika i drugih za svrhu procjene rizika nisu uvijek pouzdane. Zato je vano
imati pouzdane izvore informacija. U dokumentaciji procjene rizika treba biti
naznaeno kada je informacija nepoznata ili nekompletna. Vano je i da
procjenitelj razjasni i potvrdi sve upitne informacije, prije nego to im posveti vei
znaaj.
Formulisanje rizika
Kao dio procjene rizika, potrebno je identifikovati faktore rizika i alate koji
pomau osoblju da identifikuje i dokumentuje sa rizikom povezana ili opasna
ponaanja.
Pri formulisanju rizika potrebno je uzeti u obzir sljedee:

Pozadinu

Relevantne demografske karakteristike

Etnika, kulturalna i pitanja ivotnog stila

Religiozna uvjerenja

82

Istoriju rizinog ponaanja

Sadanju situaciju

Aktuelne izvore stresa

Precipitirajue dogaaje ili okolnosti

Poreenje sadanjeg konteksta, stresora i okolnosti sa prethodnim

Faktore rizika

Identifikacija relevantnih rizinih faktora

Prioritete kod identifikovanih faktora rizika

Prirodu i znaaj potencijalnog dogaaja

Vjerovatnou

Okolnosti, precipitante

Pretnju rizikom

Rizina sredstva i pristup istim

Opte strategije procjene klinikog rizika

a) Multidisciplinarni timski rad i plan brige
Multidisciplinarna procjena rizika, zajedniki plan brige i dobra
komunikacija i saradnja izmeu slubi su vani aspekti upravljanja rizikom od
strane multidisciplinarnog tima. Multidisciplinarni timovi treba da dogovore
lokalnu praksu procjene rizika, uzimajui u obzir razlike u treningu i nivou
ekspertize. Kada god je mogue odluke treba da se donose u multidisciplinarnom
setingu. Vano je da svi profesionalci koji su ukljueni u procese donoenja odluka
imaju pristup relevantnim informacijama, da su informacije na osnovu kojih
donose odluke aurne, tane i kompletne koliko je vie mogue, u suprotnom i
pojedinci i timovi treba da budu oprezni. Sve odluke, naruito one u podrujima
gdje je identifikovan specifini rizik, treba da budu jasno dokumentovane u
dokumentaciji korisnika.
b) Informisanje i ukljuenje korisnika
Donoenje odluka treba biti transparentan i osnaujui proces. Korisnici i
njegovatelji treba da budu ukljueni u identifikovanje faktora rizika i
implementaciju efektivnih posljedinih intervencija. Informacije treba da pomognu
korisniku da bude uvar vlastite bezbjednosti.
Sljedee informacije treba da budu dostupne korisniku:

83

Informacije o raspoloivim bolnikim odjeljenjima (npr. filozofija,

vrijeme posjete)

Individualni plan brige, ukljuujui i mogue rizike

Informacije o medikaciji, ukljuujui i neeljene efekte

Informacije vezane za pristanak/saglasnost za hospitalni tretman

Multidisciplinarne sastanke u vezi korisnikove zatite

Dostupne usluge (npr. zagovaranje, dnevne centre, klubove...)

Procedure albe

Gdje god je mogue u procjenu, upravljanje rizikom i posljedine

aktivnosti, treba da budu ukljueni i lanovi porodice/njegovatelji.
c) Kada se ukljuuje policija

Kada se vjeruje, sa razlogom, da bi ozbiljan zloin mogao biti poinjen,

ili je ve poinjen od strane korisnika

Kada je potrebna njihova asistencija u svrhu bezbjednosti osoblja,

korisnika ili drugih osoba ukljuenih u proces procjene

U sluaju dvoumljenja oko kontakta sa policijom moe se potraiti pravni

savjet. U sluaju da situacija eskalira u onu koja je opasna za korisnika, osoblje ili
ostale, osoblje treba pokuati da sprijei eskaliranje ili da se udalji, bez dovoenja
sebe ili drugih u rizik od povrede.
d) Komunikacija
Dobra komunikacija je vaan dio procesa procjene rizika. Greke u
komunikaciji mogu imati ozbiljne posljedice po korisnika, profesionalce u
mentalnom zdravlju i okolinu. Vano je da je multidisciplinarni tim informisan o
korisnikovoj istoriji i faktorima rizika. Sve relevantne informacije treba da budu
dokumentovane u korisnikov karton i dostavljene svima ukljuenim u njegov
sluaj, a onda prodiskutovane na narednom timskom sastanku.
Osoblje je odgovorno da drugim slubama prui sve informacije, kada je to
potrebno i osigura da osoblje iz drugih slubi razumije koji su rizici prisutni i kako
se sa njima najbolje moe nositi.
Gdje je identifikovano da postoji ozbiljan rizik od fizikog ili mentalnog
povreivanja druge osobe (njegovatelj ili porodica sa kojima korisnik ivi) ,
potrebno je preduzeti odgovarajue aktivnosti na njegovom otklanjanju. Takve
aktivnosti mogu ukljuivati razgovor sa osobom pod rizikom, policijom ili drugim

84

odgovarajuim slubama. Svaki sluaj treba biti razmotren na osnovu okolnosti

koje ukljuuju balans izmeu povjerljivosti i javnog interesa zatite drugih.

KADA SE PROVODI KLINIKA PROCJENA RIZIKA

Prvi kontakt sa
slubom
Kada se klijent
stavlja pod pristup
koordinisane brige
Dinamiki proces
zasnovan na:

Kada doe do
prijema u bolnicu

Informisanju i ukljuenju
korisnika i njegovatelja
Multidisciplinarnom timskom pristupu
Komunikaciji

Opta procjena rizika

(screening) treba se uraditi u
roku od 7 dana od prijema.
Potrebno je da sadri plan
upravljanja rizikom.

Kada se pojave velike

promjene ili incidenti u
korisnikovom ivotu

U poznatim rizinim periodima

Npr.periodkojipratidepresivnu
epizodu

Prije otpusta
pacijenta iz
bolnice

Djeljenju informacija
Izvorima informacija
Indukciji, Superviziji &
Treningu

Kada se
upuuje u
drugu slubu
Na regularnim timskim
sastancima za izradu ili
reviziju plana brige

Svaka procjena treba biti potpisana i datirana, sa jasno naznaenim

datumom revizije

85

KAKO SE PROVODI KLINIKA PROCJENA RIZIKA

KORAK 1: Screening na rizik

Pomae da se identifikuje da li postoje indikatori koji naznaavaju potrebu

za detaljnijom procjenom rizika

KORAK 2: Potrebna detaljna procjena rizika?

NE

DA

Rizik od zloupotrebe PAS

Rizik od samopovreivanja/ suicida
Rizik od samozanemarivanja/ranjivosti
Rizik od nasilja i seksualnog zlostavljanja
Rizik za djecu
Rizik od poremeaja ishrane

Potrebno je staviti
objanjenje/zabiljeku na kraju
formulara za skrining rizika

KORAK 3: Plan upravljanja rizikom

Svaka procjena mora biti potpisana i datirana, sa jasno naznaenim datumom

naredne revizije.

86

PROCJENE SPECIFINIH RIZIKA

Procedure klinike procjene i upravljanja rizikom
Kada i kako se provodi klinika procjena opteg i specifinih rizika?
Svaka procjena se radi sa instrumentima za skrining rizika, koji pomau da
se identifikuje da li neke indikatore treba naknadno detaljnije procjenjivati.
1. Nakon procjene opteg rizika, iako neki indikatori mogu biti prisutni,
stanje korisnika moe biti procjenjeno kao takvo da procjenjitelj smatra
da je nepotrebno provoditi dalju procjenu. U tim sluajevima, potrebno
je u zabiljekama ukljuiti objanjenje.
2. Gdje je potrebna dalja procjena rizika, potrebno je ukljuiti procjenu
specifinih rizika iz odreenih oblasti, i to:

Rizik od zloupotrebe supstanci

Rizik od samopovreivanja/suicida

Rizik od samozanemarivanja/ podlonosti(vulnerabilnosti)

Rizik od nasilja/seksualnog zlostavljanja

Rizik od povreivanja djece

Rizik od poremeaja ishrane

3. Relevantni formulari treba da budu popunjeni na odgovarajui nain.

Pitanja u svakom formularu pomau da se identifikuje priroda i stepen
rizika i informiu procjenjivaa o faktorima koji mogu pomoi u planu
upravljanja rizikom.
4. Prilikom popunjavanja formulara procjenjiva e ponekad identifikovati
faktore rizika koji su fiksni. Oni ne zahtijevaju regularnu kliniku
procjenu. U najveem broju sluajeva ostaju isti tokom vremena.
Bazirani su na prolosti korisnika i povezani su sa veim statistikim
stepenom rizika (npr. djeca koja odrastaju bez dobre roditeljske brige
ee imaju smetnje u ponaanju ili depresivnost).
5. Procjenjiva e zatim trebati da identifikuje fluidne faktore. Oni su
trenutno prisutni kod korisnika. Potrebno je paljivo sluati korisnike,
kako bi se razumjelo ta se deava u njihovim ivotima trenutno, kako
oni reaguju na deavanja. Ovi faktori e se mijenjati tokom vremena.
6. Kada se popune ovi formulari, procjenjivai treba da imaju na umu da
bez obzira koliko je stavki provjereno, u nekim sluajevima moe
postojati preplavljujui faktor koji jasno indikuje znaajan rizik (i

87

obrnuto) i tada je najbolje oznaiti da postoji znaajan rizik ili da ne

postoji znaajan rizik.
7. Kada se popune formulari, procjenjivai treba da pripreme plan
upravljanja rizikom. Plan treba da sadri opisane kljune rizike za
pojedinog korisnika, opcije za upravljanje rizicima i da identifikuje
odabranu/e opciju/e. Ovo je kritina taka u upravljanju klinikim
rizikom i rezultat bi trebalo da se podijeli sa multidisciplinarnim timom
to je prije mogue. Ovaj proces ne spreava preduzimanje neposrednih
akcija, ako je to potrebno.
8. Nakon kompletiranja Plana upravljanja rizikom, koordinator brige treba
ga revidirati i dopunjavati , kako je predvieno, dogovoreno na timskim
sastancima ili kako to okolnosti zahtijevaju.
Ishod preliminarne procjene rizika odredie da li je potrebna procjena
specifinih rizika. Odluka o tome se moe donijeti na timskom sastanku i treba biti
zasnovana na multidisciplinarnoj diskusiji. U sluajevima vee hitnosti (npr. kada
korisnik predstavlja rizik po sebe ili druge) procjenjiva moe odluiti da procijeni
specifine rizike i prije narednog timskog sastanka. U svakom sluaju, primjer
dobre prakse je da u tu procjenu ukljui i ostale lanove multidisciplinarnog tima.
Za sljedee korisnike je preporuljivo raditi kompletnu procjenu rizika:

gdje postoji sumnja u komplijansu

za korisnike u ijoj istoriji postoje podaci o nasilju, upotrebi

oruja, seksualnom zlostavljanju, ozbiljnom samopovreivanju (ili
ozbiljnim pokuajima samopovreivanja), samozaputanju i
osjetljivosti, zloupotrebi psihoaktivnih supstanci, ili korisnike sa
istorijom drugih rizinih ponaanja (npr. prema djeci)

za korisnike na forenzikim odjelima ili kojima je izreena mjera

obaveznog tretmana

ukoliko je timu potrebno forenziko miljenje, koordinator brige

treba uputiti korisnika na vjetaenje to prije

ukoliko postoje podaci o zlostavljanju obavezno treba informisati

odgovorne (policija,sud)

88

Rizik od zloupotrebe psihoaktivnih supstanci

Pri procjeni rizika treba uzeti u obzir individualni rizik za zloupotrebu
droga i alkohola (npr. samopovreivanje, predoziranje, intoksikacija i haotina
upotreba, samozanemarivanje) i rizik za druge (npr. ubistvo, pitanje zatite djece i
prikrivene tete, nasilje, prenoenje virusa krvlju). Procjena rizika treba da
ukljui sve poznate faktore rizika u istoriji korisnika (npr. prethodna istorija
samopovreivanja, istorija samovoljnog naputanja slubi, istorija rizinog
ponaanja kada je osoba pod uticajem psihoaktivnih supstanci, predoziranje i
haotina upotreba), kao i prisutne faktore rizika (npr. pretnje ubistvom, suicidalne
ideje, samozanemarivanje, intoksikacija usljed haotine upotrebe).
Procjena ukljuuje identifikaciju zloupotrebe supstanci i to:

Identifikacija zloupotrebe alkohola i droga

Upotreba vie lijekova i droga (ukljuujui i prateu upotrebu propisanih
lijekova, npr. antidepresiva, sedativa, lijekova protiv bolova koji sadre
opoidne supstance i naroito multipla upotreba lijekova); rizik od
meudjelovanja razliitih psihoaktivnih supstanci, ukljuujui i upotrebu
alkohola.

Identifikacija injekcionih praksi

Rizino ubrizgavanje na odreena mjesta - prepone, vrat; duga istorija
ubrizgavanja; rizino ubrizgavanje drobljenih tableta, visoko viskozne ili
korozivne tenosti; usamljeno ubrizgavanje; dijeljenje opreme za
ubrizgavanje, nevjeta/nedovoljno struna priprema droge i ubrizgavanje.

Rizina ponaanja i efekti po zdravlje

Opasno ponaanje za vrijeme intoksikacije; mentalno zdravstveni problemi
indukovani zloupotrebom supstanci, gubitak svijesti; upotreba supstanci u
predoziranju; pokuaji suicida za vrijeme uticaja supstance; posljedice po
opte zdravlje ili akutna medicinska stanja koje zloupotreba supstanci
moe pogorati; dvostruke dijagnoze sa pogoranim mentalno
zdravstvenim problemom usljed zloupotrebe supstanci; prethodno
bolniko lijeenje usljed zloupotrebe supstanci; virusne infekcije
Hepatitis A, B, C i HIV; TBC status/rizik; rizik od smanjenja tolerancije
(npr. pri izlasku iz zatvora); vonja pod dejstvom alkohola u istoriji.

Uticaj na druge (i mogui rizici)

Trudnoa; zavisna djeca; partner koji zloupotrebljava supstance;
nezatien seks; ukljuenost u seks industriju; vonja/koritenje maina
pod dejstvom supstance; krivina djela u svrhu finansiranja nabavke

89

supstanci; nevoljnost da se primi pomo od strane slubi za zloupotrebu

supstanci;

Rizik zbog (zlo)upotrebe supstanci druge osobe

Klijent kao njegovatelj moe biti pod rizikom zbog zloupotrebe supstanci
osobe za koju brine; klijent pod rizikom zbog zloupotrebe supstanci
drugog lana porodice.

Procjena moe ukazati da je najhitnije da se rijei neki drugi problem koji

moe biti sekundaran u odnosu na zavisnost (npr. suicid, samopovreivanje,
samozaputanje/osjetljivost, zatita djece i prikrivena teta, poremeaj ishrane).
Gdje je indikovano, ovo treba prvo rjeavati i treba uraditi odgovarajue specifine
forme za procjenu rizika.
Procjena rizika od zloupotrebe supstanci e pomoi procjenjivau da
odredi da li je potrebno upuivanje u specijalizovane slube za lijeenje zavisnosti
(odjeljenje za lijeenje bolesti zavisnosti, detoks centar, metadonski centar,
komune/terapijske zajednice za tretman i rehabilitaciju). Odluka o upuivanju treba
biti zasnovana na kompleksnosti prisutnih potreba, kao i na spremnosti da se
korisnik ukljui u odreeni program.

Rizik od samopovreivanja/suicida
Procjena rizika od samopovreivanja/suicida je slian proces procjeni
rizika od povreivanja drugih osoba. Potrebno je istraiti:

Faktore rizika

Istoriju

Mentalno stanje

Namjeru

Plan

Formulaciju

a) Faktori rizika za samopovreivanje/suicid

Za procjenu rizika kliniari koriste njihovo znanje i profesionalno
prosuivanje. U tabeli su navedeni faktori rizika, identifikovani u istraivakoj
literaturi, od kojih svaki ima razliitu vanost, a u zavisnosti od individualnih
okolnosti:

90

VARIJABLE

FAKTORI KOJI POVEAVAJU NIVO RIZIKA

Starost

Srednje godine

Pol

Muki

Socijalna
istorija

Razdvojen, razveden, udovac

Fiziko
zdravlje

Loe, terminalna stanja, bolesti koje slabe imunitet i bolna

stanja

Mentalno
zdravlje

Mentalni poremeaji, naroito depresije, shizofrenija i

hronini poremeaji spavanja, poremeaji linosti

ivotni stil

Zloupotreba supstanci i alkohola

b) Istorija
Za proces procjene rizika veoma je znaajna paljivo uzeta istorija
prethodnih pokuaja samopovreivanja ili suicida. Nedavni pokuaji, teina,
uestalost i obrazac ovih pokuaja daju vane informacije procjenjivau. Npr., ako
procjenjujemo teinu, osoba koja se pokuala objesiti dok je bila sama kod kue i
koja je preduzela koreke da izbjegne prekidanje,ak i ako je sluajno spasena, je
pod znatno veim rizikom nego npr. osoba koja je uzela dozu lijekova za koju je
poznato da nije letalna.
Slino, kada se razmatra obrazac samopovreivanja ili pokuaja suicida, do
pokuaja suicida moe doi pri zavretku nekog odnosa. Ako se taj obrazac
ponavlja, a neka veza se zavrava, prisutan je vei rizik. Godinjice i skoranje
traume i gubici mogu poveati rizik, obino privremeno, naroito ako je prisutan
osjeaj beznaa. Stanovite korisnika na oekivani dogaaj moe takoe ukazati
na rizik. Takoe, vano je zapamtiti da zloupotreba psihoaktivnih supstanci znatno
poveava rizik. Rodbina i njegovatelji obino imaju vane informacije i potrebno je
i njihovo miljenje uzeti u obzir.
c) Mentalno stanje
Istraivanje ideja osobe o samoubistvu moe pomoi pri procjeni rizika.
Vano je razmotriti da li osoba vidi samoubistvo kao rjeenje svojih problema. Da
li osoba razmilja ili mata o samoubistvu? Koliko esto razmilja o samoubistvu i

91

kako reaguje na ove misli? to je vea istaknutost i rigidnost ovih misli u ivotu
osobe, vei je rizik. Prolazne misli, koje se lako odbace predstavljaju nii rizik, dok
uporna, intruzivna i bolna razmiljanja predstavljaju vii rizik, ak i u odsustvu
planiranja. Vano je razmotriti i ogranienja za akciju poput vjerskih uvjerenja,
porodinih obaveza.
d) Namjera
Kao i kod namjere da se povrijedi druga osoba, izjava korisnika da
namjerava da se ubije je najjai pokazatalj rizika i nikada se ne treba odbaciti kao
nebitna. Namjera, bez obzira da li je praena izjavom ili ne je najjai pokazatelj
budueg ponaanja.
e) Planiranje
Ako korisnik priznaje da ima samoubilake ideje, da li on/ona ide korak
dalje u planiranju kako da to uini? Koliko je vjerovatno, prema vaoj procjeni, da
plan uspije? Planovi da se izbjegne otkrivanje su od posebnog znaaja. Na primjer,
ako osoba stalno razmilja o samoubistvu, postoji osoba kojoj je otkrila svoju
namjeru da to uini kada ostatak porodice ne bude prisutan i ima sredstva da to
uini (npr. pitolj, samaru), to pokazuje veoma visok rizik. Misli o samoubistvu
bez plana ili pristupa sredstvima pomou kojih bi to uinila predstavljaju manji
rizik.
f) Formulacija
Kao i kod formulacije kod rizika od nasilja, potrebno je uvaiti sve
navedene faktore rizika i njihove interakcije u poveanju rizika. Cilj je da se dobiju
odgovori na sljedea pitanja:
Da li je ozbiljan rizik? Koliko je rizik neposredan? Da li okolnosti koje se
pojavljuju poveavaju rizik? Koji specifian tretman i plan upravljanja rizikom
mogu najbolje smanjiti rizik?
Vano je napomenuti da odgovore korisnika ne treba uvijek uzimati
zdravo za gotovo , ak i ako kategorino negira samoubilake osjeaje.
g) Kliniko upravljanje rizikom od samopovreivanja i suicida
Upravljanje neposrednom suicidalnou zahtijeva paljivo prosuivanje
ukljuenih rizika, izbalansiranih u odnosu na pomo koja moe biti pruena u
zajednici. Iako prijem u bolnicu moe izgledati kao najsigurnije rjeenje, to ne
mora uvijek biti i najbolje rjeenje. Potrebno je razmotriti hitno upuivanje u CMZ,
poveati uestalost kunih posjeta, raditi sa korisnikom da se osjea sigurnije,
pruiti mu emocionalnu podrku putem praktinih intervencija, dogovoriti raspored

92

njege i podrke sa roacima i prijateljima, dogovoriti prijem u dnevnu bolnicu ili

dnevni centar, razmotriti plan za nepredviene situacije, komunicirati sa
psihijatrom ili porodinim ljekarom i osigurati da se, ukoliko su propisani
antidepresivi, izaberu oni koji su relativno netoksini, i da se prepisuju ee, u
manjim koliinama, provjeriti da li korisnik ili rodbina znaju kako brzo da prime
pomo od slubi, napraviti antisuicidalni sporazum sa korisnikom da sebi nee
nakoditi u periodu izmeu susreta.
Ukoliko je potrebno da se korisnik uputi u bolnicu, njegova bezbjednost
treba biti na prvom mjestu i potrebno je razmotriti sljedee: Koji nivo fizike
bezbjednosti je potrebno obezbijediti?; Koji nivo opservacije i praenja je
potreban?; Da li je provjereno da li korisnik ima kod sebe otre i opasne predmete?;
Kako e se osigurati da multidisciplinarni tim revidira plan upravljanja rizikom?;
Kako se lijekovi mogu koristiti?
h) Dugorono upravljanje rizikom od samopovreivanja i suicida
Potreba za dugotrajnijim upravljanjem rizikom kod potencijalno
samopovreujue ili suicidalne osobe potrebna je kod korisnika koji su imali vie
od jednog ozbiljnog pokuaja suicida tokom dueg vremenskog perioda, vjerovatno
povezanih sa relapsima afektivnog poremeaja ili shizofrenije. Vano je da se u
ovakvim situacijama identifikuju precipitirajui faktori, poput ivotnih promjena i
gubitaka, promjena u raspoloenju, poveanju simptomatologije ili recidiva bolesti.
Ponekad je potrebno odravati prilino blizak kontakt sa korisnikom, tako da ako
se neke od ovih okolnosti ponove, iznova se uradi procjena rizika sa
odgovarajuim posljedinim intervencijama. Od rodbine i/ili njegovatelja se moe
traiti da pomognu u praenju procesa i potrebno im je pruiti informacije gdje
mogu dobiti pomo, ako se kriza pojavi. Potrebno je zapamtiti da, ako je neko
napravio seriju pokuaja samopovreivanja za koje se nije inilo da je namjera da
zavre smru, rizik od samoubistva jo postoji i akumulira se sa vremenom.

Rizik od samozanemarivanja/zloupotrebe
a) Samozanemarivanje
Samozanemarivanje je est problem kod oboljelih od tekih mentalnih
poremeaja. Veoma je vano identifikovati korisnike sa teim nivoom
samozanemarivanja. Procjena rizika od samozanemarivanja nije jednostavan
proces i treba da pokrije sljedee oblasti:

Potrebe fizikog zdravlja

Higijena

93

Unos hrane i pia

Infestacija

Bezbjednost domainstva

Pitanja zatite ivotne sredine (npr. toplota, hladnoa)

Finansijska pitanja

b) Zloupotreba
Procjena rizika od zloupotrebe obuhvata izloenost nasilju i eksploataciji
od strane drugih. Maltretiranje se moe deavati u kui, na poslu ili u zajednici. Do
eksploatacije moe doi kada korisnik misli da nema drugog naina da dobije
neto to eli, nego da drugima daje neto na svoju tetu. Identifikovanje
eksploatacije moe biti teko, jer korisnik ponekad teko moe da vidi
eksploataciju kao takvu, jer je kroz nju dobio neto to eli/treba. Eksploatacija se
moe javiti i kao posljedica neznanja, naivnosti i plaljivosti ili kada se promjene
okolnosti kod korisnika (npr. kada partner ili njegovatelj iznenada umre). Vano je
imati na umu da se zlostavljanje ne mora dogaati samo od nepoznatih,ve i od
njegovatelja ili profesionalaca koji bi navodno trebalo da brinu o korisniku.
Upravljanje rizikom kod ranjive osobe esto zahtijeva saradnju vie slubi.
c) Upravljanje rizikom od samozanemarivanja i zloupotrebe
Iako je samozanemarivanje ozbiljan problem, rijetko zahtijeva prisilnu
hospitalizaciju. Putem koordinisane brige i saradnje profesionalaca iz razliitih
slubi (CMZ, CSR, patronane slube....) rizik se moe umanjiti, mada se rijetko u
potpunosti eliminie. Kod korisnika koji pate od tekih i dugotrajnih mentalnih
bolesti, samozanemarivanje je esto povezano sa neuzimanjem lijekova
(nekomplijansa).
Za korisnike koji su ukljueni u pristup koordinisane brige potrebno je
razmotriti sljedea pitanja:
Da li mu je odreen koordinator brige?
Da li je plan brige napravljen prije otpusta, ukoliko je bio
hospitalizovan?
Kakva podrka u zajednici je dostupna (npr. njegovatelji, rodbina,
profesionalci za mentalno zdravlje u zajednici, kune posjete osoblja iz
CMZ, CSR, NVO, koordinisana briga, dnevni centri i da li je takva
podrka zadovoljavajua?

94

 Da li je ta podrka formalna (profesionalci iz slubi) i/ili

neformalna (npr. njegovatelji, porodica) ?
Da li je njegovateljima i porodici obezbjeena odgovarajua podrka i
pomo?
Da li su njegovatelji i porodica adekvatno informisani i da li znaju
kakve usluge su im dostupne?

Rizik od nasilja/seksualnog zlostavljanja

a) Faktori rizika
Procjena i upravljanje rizicima je sastavni dio psihijatrijske prakse. Nisu
svi faktori rizika jednake teine, tako da nije mogue obezbijediti tanu formulu za
procjenu rizika. Ipak, odreeni faktori se mogu koristiti da skrenu panju na
mogunost poveanog rizika.
Istraivanja su ukazala na brojne faktore koji su povezani sa rizikom prema
drugima:
VARIJABLE

FAKTORI KOJI POVEAVAJU NIVO RIZIKA

Starost

Mlai

Pol

Muki

Uslovi ivota

Nestabilni, promjenjljivi

Radni status

Nestabilan, promjenjljiv

Nivo obrazovanja

Nizak

Dijagnoza mentalnog
poremeaja

Depresija, shizofrenija, paranoidna psihoza,

poremeaj linosti

Zloupotreba supstanci

Alkohol, droga, zavisnost

b) Istorija
Precizna istorija nasilnih incidenata je jedna od najvanijih informacija u
procesu pravljenja procjene rizika. Ove informacije se mogu dobiti iz evidencije,
nalaza/uputnice, od njegovatelja ili samog korisnika. Vano je dobiti punu
informaciju od drugih slubi (bolnice, slube socijalne zatite, policija) i punu
istoriju poinjenih krivinih djela.

95

Osoblje takoe treba da trai dokaze i o:

Looj komplijansi

Precipitirajuim faktorima ili promjenama u mentalnom stanju

koje se mogu dogoditi prije nasilja ili relapsa

Nedavni teki stres, naroito gubitke ili prijetnje gubitkom

Skoranji prekid uzimanja lijekova

Informacija o istoriji povrede drugih ima etiri komponente: vrijeme,

teina, uestalost, obrazac.
Vrijeme: to je noviji dogaaj ili incident, vei je trenutni rizik. Npr.,
napad na nepoznatu osobu poinjen danas predstavlja vei rizik, nego isti incident
poinjen prole godine, ili prije nekoliko godina.
Teina: to je tei incident, vei je trenutni rizik.
Uestalost: to su uestaliji incidenti, vei je trenutni rizik. Uporni i
ponovljeni napadi na druge su vaan pokazatelj visokog rizika.
Obrazac: Da li postoji zajedniki obrazac za vrstu incidenta ili konteksta u
kome se deava?
c) Mentalno stanje
ta osoba misli i kako se sada osjea? Vano je procijeniti mentalno stanje
korisnika i posebno obratiti panju na sljedee dokaze:
Dokazi o pretnji i/ili simptomima kontrole: vrsto uvjerenje
progona od strane drugih (deluzije persekucije), kontrola uma ili
tijela od strane spoljnih sila (deluzije pasiviteta).
Emocije povezane sa nasiljem,
neprijateljstvo, sumnjiavost.

npr.

iritabilnost,

ljutnja,

Specifine prijetnje korisnika.

Naredbodavne halucinacije, npr. glasovi koji govore korisniku da
napadne odreenu osobu.
d) Namjera
Saoptenje pojedinca da namjerava da povrijedi drugu osobu je najjasniji
pokazatelj rizika i nikada se ne smije ignorisati. Namjera je najjai pokazatelj
budueg ponaanja.
e) Planiranje
Ako osoba ima namjeru da povrijedi drugu osobu, sljedea stvar koju treba
utvrditi je da li se zna tano kako to namjerava uraditi. To se moe doznati iz njene

96

izjave ili drugih objektivnih dokaza. Prisustvo plana kako bi naudio drugoj osobi
predstavlja jo vei rizik. Ako osoba jo ima i pristup sredstvima za izvoenje
plana, rizik je jo vei. Npr. korisnik sa paranoidnim deluzijama o komijama, koji
je planirao da se obrauna sa njima koristei kuhinjski no, predstavlja vei rizik
od osobe koja ima nejasne ideje i nema jasnog plana.
f)

Formulacija

Nakon procjene, potrebno je formulisati, koliko je to mogue, specifine

faktore koji poveavaju rizik od opasnog ponaanja i one koji ga smanjuju, kao i
njihove meusobne interakcije. Cilj je da se dobije odgovor na sljedea pitanja:
Koliko je ozbiljan rizik?, Da li je specifian ili opti?, Koliko je neposredan?,
Koliko je stabilan?, Postoje li okolnosti koje ga poveavaju?, Koji je specifian
tretman i plan upravljanja rizikom, koji ga moe smanjiti?
g) Upravljanje rizikom kod korisnika sa opasnim ponaanjem - tri osnovna
principa:

Poto je identifikovan rizik od opasnog ponaanja, kliniar ima

odgovornost da preduzme akcije koje e osigurati da se taj rizik
smanji i da se njim efikasno upravlja.

Plan upravljanja treba da promijeni balans izmeu rizika i

bezbjednosti, ali treba voditi rauna i o riziku od nepotrebne
upotrebe restriktivne prakse.

U kontaktu sa korisnikom koji predstavlja rizik, kliniar treba da

tei da se korisnik osjea sigurnije i da bude manje uznemiren
nakon kontakta/intervjua.

h) Plan upravljanja
Plan upravljanja treba biti zasnovan na tanoj i temeljnoj procjeni. Kliniar
treba da razmotri odgovarajui nivo podrke i kontejniranja.
Potrebno je razmotriti sljedee opcije u formulisanju plana (lista nije konana):
Da li je neophodan prijem u bolnicu?
Da li treba upotrijebiti prisilnu hospitalizaciju?
Koji nivo fizike bezbjednosti je potrebno obezbijediti?
Koji nivo opservacije
obezbijediti?

praenja

je

potrebno

Kako e se koristiti lijekovi?

Kako se moe upravljati sljedeim nasilnim epizodama?

97

 Da li je potrebno zvati policiju ili obezbjeenje?

ta je u prolosti pomagalo da se smanji rizik?
Da li i kako kulturoloke i religiozne specifinosti mogu
doprinijeti planu upravljanja rizikom?
Za korisnike koji nisu hospitalizovani potrebno je razmotriti sljedea pitanja:
Da li je ukljuen u koordinisanu brigu?
Da li mu je odreen koordinator brige?
Da li je plan brige napravljen prije otpusta, ukoliko je bio
hospitalizovan?
Kakva podrka u zajednici je dostupna ,npr. njegovatelji,
rodbina, profesionalci za mentalno zdravlje u zajednici,
kune posjete osoblja iz CMZ, CSR, NVO, koordinisana
briga, dnevni centri i da li je ta porka zadovoljavajua?
Da li je ta podrka formalna (profesionalci iz slubi) i/ili
neformalna (npr. njegovatelji, porodica) ?
Da li je njegovateljima i porodici obezbjeena odgovarajua
podrka i pomo, ukljuujui i grupe samopomoi i
podrke?
Da li su njegovatelji i porodica adekvatno informisani i da li
znaju kakve usluge su im dostupne?

Rizik za djecu
a) Procjena rizika za djecu korisnika usluga
Kada je korisnik primljen u bolnicu ili upuen u neku slubu mentalnog
zdravlja, osoblje treba da utvrdi da li ima dijete/djecu ili roditeljsku odgovornost i
kakva je briga predviena za dijete/djecu dok je korisnik u bolnici. Potrebno je
organizovati kune posjete u takvim porodicama, da se razmotri okruenje doma,
bezbjedonosni faktori, poput koritenja lijekova, da li dijete ide u kolu i sl.
Osoblje treba da se osjea ovlateno da razgovara sa roditeljima o bezbjednosti
djece i da je nakon toga uvjereno da se o djeci ispravno brine.
Prvo pitanje se odnosi na mogunost zloupotrebe/zlostavljanja i to:

Fiziko zlostavljanje moe da podrazumijeva udaranje, tresenje,

bacanje, hrvanje, paljenje ili urenje, davljenje u vodi, guenje, ili neki
druge naine izazivanja fizike povrede, ukljuujui i namjerno
izazivanje bolesti kod djece.

98

Emocionalno zlostavljanje je perzistentno emocionalno bolesno tretiranje

djeteta koje uzrokuje ozbiljne negativne efekte na razvoj djeteta. To moe
da podrazumijeva prenoenje poruke djeci da su bezvrijedna, nevoljena,
neadekvatna, ili da se vrednuju samo ako ispunjavaju potrebe druge osobe.
To moe ukljuivati i razvojno neprikladna oekivanja koja su nametnuta
djeci, zbog kojih se osjeaju uplaeno, ili eksploataciju ili korupciju
djece,kao i neprikladna oekivanja da e djeca rjeavati probleme roditelja
ili drugih lanova porodice.

Seksualno zlostavljanje podrazumijeva prisiljavanje ili namamljivanje

djeteta ili mlade osobe da uestvuje u seksualnim aktivnostima , bez obzira
da li je dijete svjesno ta se deava. Takve aktivnosti ukljuuju fiziki
kontakt, ukljuujui penetrativne akte (silovanje, sodomija) ili
nepenetrativne akte (ukljuivanje djece u gledanje ili produkciju
pornografskih materijala, ili podsticanje djece da se ponaaju na seksualno
neprimjeren nain).

Zanemarivanje je uporno neispunjavanje djetetovih bazinih fizikih i/ili

psihikih potreba, to dovodi do ozbiljnog naruavanja zdravlja ili razvoja
djeteta (pruanje neadekvatne ishrane, odjee, sklonita ili zanemarivanje i
neodgovaranje na djetetove emocionalne potrebe).

Gore opisane pojave su este u sluajevima zlostavljanja djece. U tim

sluajevima oni se smatraju kao indikatori znaajne tete, zahtijevaju paljivu
procjenu i zajedniki rad sa osobljem tima za djecu, kao i konsultacije i saradnju sa
centrom za socijalni rad.

Potrebno je razmotriti sljedee informacije o korisniku i provjeriti da li je

prisutno:
Perzistentno izbjegavanje zdravstvenih slubi za djecu
Postojanje nerealnih oekivanja od djeteta
este albe na dijete (visoki kriticizam, hladan pristup)
Zloupotreba psihoaktivnih supstanci
Stalno odbijanje kunih posjeta
Porodino nasilje

99

Rizik za djecu moe proizai iz:

Koritenja porodinih resursa za finansiranje roditeljske zavisnosti,
zbog ega se ne moe obezbijediti adekvatna hrana, odjea, grijanje i sl.
za djecu
Izlaganja djece neprikladnim posjetiocima ,npr. dilerima
Dezinhibiranog ponaanja usljed efekata alkohola, npr. neodgovarajue
seksualno ili agresivno ponaanje
Haotina upotreba droga (ilegalnih ili propisanih lijekova), to moe
dovesti do poveane iritabilnosti, emocionalne nedostupnosti,
neracionalnog ponaanja ili smanjenja roditeljske panje
Apstinencijalni simptomi, ukljuujui i promjene raspoloenja
Nebezbjedno skladitenje lijekova ili pribora za ubrizgavanje
Negativan uticaj na rast i razvoj neroenog djeteta

Procjena rizika za djecu se provodi ukoliko postoje sljedei faktori rizika

kod korisnika:
Prethodna istorija mentalnih poremeaja
Predispozicija za teke postnatalne poremeaje
Deluzije koje ukljuuju dijete
Samopovreujue ponaanje i pokuaji suicida
Izmijenjena stanja svijesti, npr. disocijacija, zloupotreba PAS, lijekovi
Opsesivno-kompulzivna ponaanja koja ukljuuju dijete
Nekomplijansa, izbjegavanje kontakta sa slubama, nedostatak uvida u
bolest i uticaja na dijete
Poremeaji odreeni kao nepogodni za tretman
Porodino nasilje i potekoe u vezi
Nepodrani i/ili izolovani roditelji
Oblast zatite djece je zahtjevna i teka. Osoblju treba obezbijediti pomo i
podrku u radu na zatiti djece.

100

Rizik od poremeaja ishrane

Osobe sa poremeajima ishrane,naroito one koje boluju od anoreksije
nervoze, su pod visokim rizikom u odnosu na vlastito zdravlje i bezbjednost. Oni
imaju veu smrtnost od bilo kojeg drugog psihijatrijskog oboljenja. I njihovo
fiziko stanje i suicidalno ponaanje doprinose ovom riziku. Rizik prema drugima
je manje izraen, iako je vano uzeti u obzir potrebe djece, kod majki sa
poremeajem u ishrani.
Prilikom procjene rizika kod osoba koje boluju od poremeaja ishrane
potrebno je razmotriti:

Specifine simptome/ponaanja i pridrueni zdravstveni rizik

Opte psihijatrijske simptome/ponaanja, ukljuujui i impulsivno

ponaanje, namjerno samopovreivanje i drugi komorbiditet

Kapacitet da se naprave validne odluke o nainu tretmana uzimajui u

obzir mentalne i fizike zdravstvene potrebe

Motivaciju za promjenu ponaanja i smanjenje rizika

Pristup i sposobnost da se koristi podrka profesionalaca i neformalnih

izvora (rodbina,njegovatelji)

Medicinski rizik moe nastati zbog male tjelesne teine, restriktivnih

ponaanja (hrana i/ili tenost u nekim sluajevima) ili kompenzatornih ponaanja
(npr. povraanje), a posebno je visok kada postoji kombinacija gore navedenog.
Podaci u istoriji koji ukazuju na medicinski rizik ukljuuju:
esto ienje (povraanje, zloupotrebu laksativa i diuretika), pogotovo
ako je prisutna niska tjelesna teina
Mala teina (npr. BMI <17.5)
Prekomjerno vjebanje, sa niskom tjelesnom teinom
Krv u povraenom sadraju
Neadekvatan unos tenosti, u kombinaciji sa loom ishranom i/ili
malom tjelesnom teinom
Rapidan gubitak teine
Faktori koji remete ritualizovane navike u ishrani (npr., putovanja,
odmor, ispiti)
Indeks tjelesne mase (BMI = teina u kg/visina u m) moe biti nepouzdan,
jer postoji potencijal za obmanu i samo je pomona mjera kod medicinskog rizika

101

anoreksije nervoze. Na primjer, to je manje pouzdan indeks rizika kod djece,

mukaraca ili viih osoba, tamo gdje je dolo do rapidnog mravljenja, gdje je
udruen sa ienjem ili medicinskim komorbiditetom. Stoga je potrebna puna
fizika procjena, da bi se tano procijenio rizik, a koja ukljuuje snagu miia,
puls, krvni pritisak, perifernu cirkulaciju, bazalnu temperaturu i krvne pretrage.
Ukoliko je, nakon procjene, potvren prisutan rizik, potrebno je informisati
korisnika i porodicu i uputiti ga na tretman u odgovarajue slube/relevantnim
strunjacima.

102

PLAN UPRAVLJANJA RIZIKOM

Plan upravljanja rizikom (PUR) je sastavni dio korisnikovog plana brige,
sa ciljem promjene ravnotee izmeu rizika i sigurnosti. (Na primjer, pokuaji da
se umanje korisnikovi okidai rizika ili njihov efekat i poveaju protektivni faktori,
npr. novim intervencijama.) Nakon to se uradi skrining na rizik (preliminarna
procjena), procjenjuju se specifini rizici kod svih korisnika gdje je rizik
identifikovan. Neke intervencije mogu poveati rizik kratkorono (npr., prijem u
bolnicu, pozivanje na Zakon o zatiti lica s mentalnim poremeajima radi
prijedloga za prisilnu hospitalizaciju), sa ciljem smanjenja rizika dugorono. Plan
upravljanja rizikom treba uskladiti i podijeliti sa korisnikom (osim, ako ne postoje
razlozi da se to uini), lanovima multidisciplinarnog tima i profesionalcima iz
drugih slubi, porodicom, prijateljima i njegovateljima, ako je potrebno.
Neke od opcija koje treba uzeti uobzir prilikom formulisanja plana
upravljanja rizikom su:
Upuivanje u bolnicu
Upuivanje u centar za mentalno zdravlje
Upuivanje u specijalizovane slube za npr. tretman
bolesti zavisnosti
Dostupnost odgovarajue podrke npr. porodica,
njegovatelji, profesionalci u mentalnom zdravlju,
socijalne slube, dnevni centri, vjerske organizacije,
komune
Dostupnost podrke za lanove porodice i njegovatelje
(npr. grupe podrke i/ili samopomoi)
Ukljuivanje svih slubi (npr. tim porodine medicine)
koje su u vezi sa korisnikom u dogovoru i formulisanju
plana upravljanja rizikom
Koritenje pravnih postupaka (npr. zakon o mentalnom
zdravlju)
Odgovarajui nivo opservacije
Ukljuenje policije
Uestalost kunih posjeta
Prethodne uspjene metode koje su koritene za
smanjenje rizika
Vano je dokumentovati plan upravljanja rizikom i o njemu prodiskutovati
sa relevantnim profesionalcima. Procjena rizika i plan upravljanja rizikom se
formalno preispituju/revidiraju prilikom sastanaka na kojima se vri revizija plana
brige.

103

104

POGLAVLJE IV
PLANIRANJE BRIGE I KORITENJE RESURSA
U ZAJEDNICI
TatjanaPopovi,BiljanaLaki,SandraJovanovi

105

106

PLANIRANJE BRIGE U KOORDINISANOM TRETMANU

Izrada i revizija plana brige
Individualno planiranje i provoenje zatite mentalnog zdravlja bazirano
na potrebama korisnika, izradi plana zatite i pruanju usluga koordinisane brige,
treba da funkcioniu kao jedinstven proces, uvaavajui razliite naine
funkcionisanja slubi u lokalnim zajednicama. Osnovni principi planiranja brige u
koordinisanom tretmanu podrazumijevaju:

Ukljuivanje korisnika

Ukljuivanje njegovatelja, gdje je potrebno (uz saglasnost korisnika)

Potovanje pravila povjerljivosti

Kontinuitet praenja i zatite

Saradnja izmeu slubi i institucija/intra i intersektorijalna saradnja

Ukljuivanje vladinih i nevladinih organizacija

Krizni plan, koji je poznat korisniku, njegovatelju i svim slubama koje

su ukljuene u korisnikovu zatitu

Procjenu rizika i upravljanje istim

Sve informacije vezane uz individualno planiranje i provodjenje zatite

mentalnog zdravlja, planovi i sastanci treba da budu uredno
dokumentovani

Plan brige
Izrada plana brige predstavlja nastavak dobre prakse zapoete prilikom
procjene potreba i procjene rizika. To je vitalni element u razjanjavanju,
pregovaranju i dogovoru oko plana saradnje izmeu korisnika i lanova
multidisciplinarnog tima.
Korisnikov plan zatite treba biti zasnovan na relevantnoj procjeni svih
njegovih potreba. U izradi plana, pored korisnika, gdje god postoji potreba treba da
budu ukljueni i lanovi porodice/njegovatelj. Plan zatite sadri i procjenu rizika i
prua informacije ta da se radi u sluaju krize (krizni plan). Korisnik treba dobiti
informacije o procesu plana zatite i kopiju dogovorenog plana.
Plan brige ukljuuje sljedee stavke:

Identifikovane intervencije i oekivane rezultate

107

Opis svih aktivnosti neophodnih da se dostignu postavljeni kratkoroni

i dugoroni ciljevi

Procjena vremenskog okvira u kojem e ciljevi biti ostvareni ili

revidirani

Detalje doprinosa svih ukljuenih slubi/profesionalaca

Procjenu rizika

Odgovarajui krizni plan

U sluaju neslaganja koisnika, potrebno je navesti/opisati sugestije

korisnika

Plan brige treba da se fokusira na korisnikovim snagama i promociji

njegovog oporavka. Plan treba da prepozna razliite potrebe korisnika, uzimajui u
obzir kulturalne, etnike, religijske, polne i ostale karakteristike i treba da ukljui
sve aspekte ivota pojedinca gdje je potrebna podrka, npr. psiholoko, fiziko i
socijalno funkcionisanje.
Plan brige za korisnike oboljele od tekih mentalnih poremeaja, koji su
pod visokim rizikom (za sebe ili druge) podrazumjeva uestale kontakte sa
lanovima tima prva tri mjeseca nakon otpusta iz bolnice.
Potrebno je postaviti kratkorone i dugorone ciljeve i za svaki od njih
paljivo razraditi akcioni plan, u kome je jasno navedeno ko preuzima odgovornost
za neto i u kojem vremenu.
Veoma je vano da dugoroni cilj u najveoj moguoj mjeri bude
postavljen od strane korisnika, upotrebljavajui njegove rijei. ak i kada se taj cilj
ini bizaran, ne treba ga odmah odbaciti, ve kroz diskusiju i razjanjavanje raditi
na njegovom definisanju zajedno sa korisnikom, na kreativan i empatian nain.

Principi planiranja brige postavljanje ciljeva:

Ciljevi treba da budu konkretni, specifini, operativno definisani i

mjerljivi (Rapp, 1998). Treba da budu formulisani na jasan i
nedvosmislen nain, bez obzira da li e biti postignuti. Potrebno je biti
precizan koliko god je mogue i izbjegavati opte opisne termine poput
odgovarajui, regularan i sl.

Svaki cilj je potrebno odvojeno navesti.

Ciljevi bi trebalo da budu pozitivno konotirani. Cilj treba da precizira

ono to je korisnik pristao pozitivno da uradi, a ne ono to pokuava da
izbjegne. Npr. umjesto Marko nee ostajati u krevetu do podneva,

108

poeljno je navesti Marko e ustati do 11h. De Jong & Miller (1995)

navode da: Praktini rezultati se poboljavaju kada se korisniku
pomogne da izrazi svoje ciljeve kao prisustvo neega, umjesto kao
odsustvo neega.

Potrebno je postaviti lako dostine ciljeve, koje treba razloiti u manje

podciljeve, kako bi uspjeh bio mogu.

Potrebno je definisati broj ciljeva koje korisnik realno moe ostvariti, ni

suvie malo, ni previe. Previe zadataka u nekom periodu moe biti
kontraproduktivno i moe dovesti do toga da korisnik osjea konfuziju i
preplavljenost. Rapp (1998) preporuuje da se korisniku daju povratne
informacije, poput: Ovo izgleda kao puno zadataka. Znam kada se to
meni deava, manje je vjerovatno da u postii neto. Da li se vi tako
osjeate? ta mislite da se usredsrijedimo na jedan prioritet u ovom
trenutku?

Potrebno je optimalno naglasiti korisnikovu odgovornost za postizanje

ciljeva. Bolje je da se dodijeli mikrozadatak koji moe ispuniti sam
korisnik, nego ambiciozniji ciljevi koje bi u praksi ispunjavali lanovi
tima, ili koordinator brige. to vie korisnik moe samostalno ostvariti,
vei je njegov doivljaj postignua i osnaivanja.

Za svaki zadatak, potrebno je postaviti datum za njegovo ostvarivanje.

Ovo daje strukturu, usmjerava proces ka cilju i poveava vjerovatnou
zavretka. Kao pravilo, potrebno je podesiti datum ostvarenja izmeu
tekue i sljedee posjete, ili susreta. Veliinu i kompleksnost zadatka
kreiraju realistina postignua u odreenom vremenskom roku.

Revizija plana brige

Revizija i evaluacija korisnikovog plana zatite treba biti kontiniuran
proces, a svaki sastanak multidisciplinarnog tima profesionalaca iz slubi koje su
ukljuene u plan zatite treba da sadri napisan datum narednog sastanka. Svaki
lan tima, ili korisnik, ili njegovatelj mogu traiti sastanak tima. Ako se na
sastanku tima zakljui da nije neophodna revizija, razlozi za to treba da se navedu
u korisnikovoj dokumentaciji.
Nakon otpusta iz bolnice, uvijek se preduzima izrada ili revizija plana
zatite, u cilju prenosa zatite i podrke iz bolnice u zajednicu. Otpust iz bolnice ne
znai prestanak zatite.
Plan treba biti revidiran u regularnim vremenskim intervalima (minimalno
jednom u 6 mjeseci), kao odgovor na promijenjene potrebe i okolnosti.

109

Procjena rizika
Procjena rizika je sastavni dio plana zatite i nain provoenja dobre
prakse u zatiti mentalnog zdravlja. Svi lanovi multidisciplinarnog tima imaju
odgovornost da razmotre rizike i upravljanje sa njima, i da ove podatke
dokumentuju. Procjena i menadment rizika se razmatraju na sastancima na kojima
se pravi i/ili revidira plan zatite. Potrebno je izraditi i posljedini akcioni plan koji
redukuje rizik. Procjena rizika je opisana u prethodnom poglavlju.

Krizni plan
Krizni plan je eksplicitni plan aktivnosti koje treba da budu preduzete u
sluaju krize, odnosno izloenosti stresnim dogaajima, pogoranju ili ponovnoj
pojavi simptoma bolesti. Moe da sadri aktivnosti koje se baziraju na prethodnim
iskustvima.

Korisnici treba da imaju krizni plan kao dio njihovog primjerka plana
brige

Krizni plan mora obezbijediti da svi korisnici znaju koga da

kontaktiraju izvan radnog vremena

Njegovatelji treba da znaju koga da kontaktiraju kada izbije kriza

Krizni plan bi trebalo da sadri:

Rane znakove upozorenja i indikatore relapsa

U koju osobu/e korisnik ima najvie povjerenja, prema kome je

najresponzivniji

Kako kontaktirati tu osobu

Prethodne strategije koje su se pokazale uspjenim u slinim

situacijama

Pitanja za izradu kriznog plana po uzoru na krizni plan koji predlae

Copeland E. :

Kada se osjeam dobro, ja sam (opiite sebe kakvi ste kada se

osjeate dobro): ....

Sljedei simptomi pokazuju da vie nisam sposoban da sam

donosim odluke o sebi, jer vie nisam u stanju da za sebe budem
odgovoran ili da donosim odgovarajue odluke: .....

110

Kada imam neke od ovih simptoma, elim da sljedei ljudi donose

odluke za mene, prate da li uzimam odgovarajui tretman i
lijekove i pruaju mi brigu i podrku: .......

Ne elim da sljedei ljudi na bilo koji nain budu ukljueni u brigu

ili tretman (ako elite navedite i razloge): ....

Lijekovi koje bi najlake prihvatio i zato: ...

Prihvatljivi lijekovi i zato: ...

Neprihvatljivi lijekovi i zato: ...

Prihvatljivi tretmani i zato: ....

Neprihvatljivi tretmani i zato: ...

U kui, u centru za mentalno zdravlje, u bolnici: ..... Najlake bih

prihvatio tretman u..... i zato: ...

ta elim da rade oni koji me podravaju kada doivim takve

simptome: ......

ta ne elim da rade oni koji me podravaju kada doivim take

simptome: ....

ta elim da oni koji me podravaju uine, ukoliko postanem

opasan za sebe ili za druge:

Kako elim da se razrijee neslaganja izmeu onih koji me

podravaju: ...

ta mogu da uinim sam za sebe: ...

Dajem/ne dajem saglasnost da oni koji me podravaju meusobno

razgovaraju o mojim simptomima i da prave zajednike planove
kako da mi pomognu: ...

Znakovi da vie nije potrebno da me drugi podravaju prema ovom

planu: ...

Ovaj plan sam napravio u saradnji sa: ...

Potpisi korisnika, njegovatelja ili saradnika, koordinatora brige i

datum:

U situacijama krize korisnik, ili njegovatelj, imaju pravo da trae hitan

susret sa koordinatorom brige, koji e uvremenjeno ukljuiti sve potrebne lanove
tima i druge slube. Ukoliko korisnik ne moe da se sretne sa svojim
koordinatorom, potrebno je obezbijediti da se sretne sa nekim drugim lanom tima.
(O ovome e biti rijei u Poglavlju o timskom radu)

111

Adekvatna intervencija u krizi moe da prevenira hospitalizaciju, a

pogotovo prisilnu hospitalizaciju, koja sama po sebi predstavlja traumatian
dogaaj.
Mogue je razraditi i postkrizni plan, kako bi osoba ponovo preuzela
odgovornosti, nastavila sa svojim ranijim uobiajenim aktivnostima i napravila
integraciju zbivanja tokom krize.

Intervencije u koordinisanoj brizi

Intervencije koje emo ukljuiti u individualizovani plan brige moemo da
grupiemo u intervencije u okruenju, psiholoke ili psihosocijalne intervencije sa
samim korisnikom i medikamentoznu terapiju i intervencije usmjerene na zatitu
njegovog fizikog zdravlja.
Neke od ovih intervencija su uobiajena praksa unutar centara za mentalno
zdravlje, dok neke treba da se razviju, ili da se prue na organizovan i sistematian
nain. Vano je znati da koordinator brige neke od ovih intervencija primjenjuje u
okviru svojih susreta sa korisnikom, a neke se izvode od strane drugih
profesionalaca, ili u saradnji sa drugim profesionalcima.

Zajednica kao resurs intervencije u okruenju

Intervencije u okruenju su sastavni dio koordinisane brige i primjenjuju ih
svi lanovi tima (zajedno sa korisnicima i lanovima njihovih porodica).
Pod intervencijama u okruenju podrazumijevamo:

Povezivanje sa resursima u zajednici

Rad u partnerstvu sa porodicama i njegovateljima

Razvoj, odravanje i irenje korisnikove socijalne mree

Rad u partnerstvu sa profesionalcima iz drugih slubi i organizacija

Zagovaranje od strane profesionalaca i korisnika, borba protiv stigme i

diskriminacije

Potrebno je paljivo razmisliti ta znai ponovo integrisati osobu u

zajednicu. To ne znai samo ukljuivanje u razliite mentalnozdravstvene usluge i
slube u zajednici, npr. redovni dolasci u centar za mentalno zdravlje ili
konsultativno-specijalistiku slubu, primanje depo preparata, ukljuenje u radnookupacionu terapiju, dnevni centar, saradnju sa porodicom, kune posjete,
povezivanje sa uslugama koje pruaju centar za socijalni rad ili nevladine
/humanitarne organizacije. Sve nabrojano je neophodno u dobrom planu brige, ali
pored navedenog je potrebno i ukljuivanje osobe u uobiajene aktivnosti i setinge

112

koji postoje u nekoj zajednici, u kojima uestvuju svi ljudi, odnosno koje nisu
specifino namijenjene osobama sa mentalnim poremeajima. Ovo bi predstavljalo
stvarnu integraciju u zajednicu.
Poznato nam je da u zajednici postoje mnoge barijere da se osoba sa
mentalnim poremeajem ukljui u npr. rad, uenje, volontiranje, druenje, zabavu.
Takoe, mogue je da u naoj sredini resursi koji bi bili potrebni nisu dovoljno
razvijeni. Poznavanje ovih barijera i nedostataka ne treba da vodi u odustajanje,
ve u razvoj plana, kako da sa jedne strane razvijemo snage korisnika da uestvuje
u neemu to je u skladu sa njegovim potrebama i eljama, a sa druge strane da
utiemo na smanjenje stigme i diskriminacije i razvoj resursa u lokalnoj zajednici.
Potrebno je saznati dovoljno informacija o resursima i uobiajenim
mreama podrke , koje i mi sami, ili bilo ko drugi koristi. Moemo da napravimo
lokalnu mapu resursa i kako oni funkcioniu: kao to su ua i ira porodina mrea,
komiluk, mjesna zajednica, religiozne organizacije, kole i radne organizacije,
NVO, udruenja korisnika, sportska i kulturna udruenja, neformalne grupe. Svaka
zajednica ima jedinstvenu kombinaciju resursa, mogunosti i vjetina (npr. neka
manja sredina nema dovoljno formalnih resursa, ali se mogu aktivirati obiaji
pomaganja i solidarnosti, meusobno poznavanje, pristupanija podrka od strane
lanova ire porodice i komija, uobiajena mjesta i vrijeme okupljanja i druenja,
neformalne grupe, folklorne grupe, potovane i uticajne osobe, kao to je sveteno
lice, ljekar, medicinska sestra, uitelj, ugledni domain ili domaica). Nakon toga
je vano uoiti specifine barijere za integraciju osobe sa mentalnim poremeajem
i razraditi plan za pregovaranja i prevladavanja barijera, kako bi se izalo u susret
specifinim potrebama, uinio kvalitetnijim svakodnevni ivot i smanjio stepen
stresa koji moe dovesti do pogoranja simptoma ili prekida kontinuiteta terapije.
Barijere esto proistiu iz nedovoljnih i pogrenih informacija o osobama
sa mentalnim poremeajima. Osobu koja je bila hospitalizovana na psihijatrijskoj
klinici, komije mogu izbjegavati zbog predrasude da je on sasvim sigurno
opasan; porodica moe prestati da ga vodi na porodine skupove, ili da poziva
goste, kako bi izbjegla neprijatna pitanja; porodini ljekar moe smanjiti brigu o
njegovom fizikom zdravlju i preko lanova porodice slati uputnice za psihijatra, a
da pacijenta i ne vidi; nastavnica moe prestati da ga poziva na roditeljske
sastanke, kako ga ne bi optereivala, itd. Sve ovo vodi u izolaciju i gubitak
resursa koji su svima drugima pristupani. U konanom ishodu imamo korisnika
koji je u kontaktu/odnosu samo sa profesionalcima za mentalno zdravlje, to nije
put u oporavak ve put u gubitak sposobnosti psihosocijalnog prilagoavanja i
ponovno javljanje, ili pogoranje simptoma. Sindrom deficita je esto posljedica
izolacije, a ne same bolesti.

113

Profesionalci za mentalno zdravlje mogu pomoi na dva plana: pruanjem

adekvatnih i jasnih informacija osobama iz prirodnog okruenja korisnika, kao i
osnaivanjem korisnika i lanova njegove porodice da se nose sa barijerama.
Takoe, mogue je pokrenuti inicijative za razvoj resursa, npr. udruenja korisnika,
partnerskih inicijativa i projekata npr. CMZ i NVO sektora, sportskih drutava itd.
Ovo je posao koji zahtijeva dosta vremena i nije uvijek uspjean, ali donosi
viestruke koristi u procesu oporavka. Rapp (1998) je naglasio da je potrebno raditi
ne samo na razvoju snaga korisnika, ve i snaga sredine. Zajednica je izvor
mentalnog zdravlja i razliitih mogunosti koje mogu biti iskoritene u procesu
izrade i realizacije plana koordinisane brige. Vano je imati dovoljno prilika za
izgradnju nagraujuih socijalnih i okupacionih uloga.
Takoe, vano je da aktivnosti sa korisnikom, i aktivnosti u zajednici, budu
meusobno isprepletene i uvremenjene. Naveemo neke primjere. Psiholoka
intervencija rjeavanje problema sadrinski moe da se vee za konkretnu
aktivnost, koju korisnik eli da izvede u prirodnom okruenju, a koordinator brige
moe pomoi u realizaciji, kako bi prevenirao barijere i kada se neke specifine
barijere u sredini pojave. Moemo pomoi korisniku, da isplanira svoje trokove i
svoje dnevne aktivnosti i tako umanji rizik od sukoba sa lanovima porodice, ili
komijama zbog neplaenih rauna, loeg odravanja higijene prostora i sl. S druge
strane radei direktno sa njegovim okruenjem, mi ih moemo nauiti da bolje
razumiju osobu sa mentalnim poremeajem i da na otvoreniji, jasniji i predvidljiviji
nain sa njom komuniciraju, kako bi uspostavili i odrali povjerenje i saradnju. Mi
korisniku moemo dati informaciju o postojanju nekog pristupanog, ili besplatnog
kursa, obroka, novane pomoi itd. i pomoi mu u planiranju i ukljuenju i tako
zadovoljiti njegove potrebe za uenjem, hranom ili prevozom. Za ovo je naravno
potrebna stalna saradnja sa profesionalcima iz drugih slubi, kao i humanitarnim i
nevladinim organizacijama, kako bismo mi imali sve vane i aktuelne informacije i
razraene modele saradnje.

Rad sa porodicom
Porodica moe odigrati vitalnu ulogu pruanjem podrke osobi,
podsticanjem ukljuivanja u tretman i minimiziranjem dugoronog morbiditeta. S
druge strane, psihotina epizoda moe imati vrlo uznemirujui efekat na lanove
porodice, tako da e i oni imati potrebu za informacijama i podrkom. Put do
primanja odgovarajue pomoi nije uvijek jednostavan, i prvi kontakt sa
porodicom moe otkriti osjeanja krivnje, ljutnje, tuge i gubitka. Prvi kontakt sa
koordinatorom brige/lanovima tima esto ima funkciju seanse za prikupljanje
podataka i slui kao prilika za objanjavanje usluga za mentalno zdravlje i naina
na koje lanovi porodice svojim ueem mogu biti od koristi.

114

Neki principi u vezi sa ulogom porodice ukljuuju sljedee:

Rad s lanovima porodice treba da se razvije u okviru saradnje i

povjerenja i prilagodi potrebama svake pojedinane porodice.

Glavni cilj je osnaivanje porodice da se suoi i prilagodi krizi

izazvanoj mentalnim poremeajem

U bavljenu problemima unutar porodice koji su postojali i ranije treba

se rukovoditi optim principima krizne intervencije.

Bitno je utvrditi elje korisnika u vezi sa ukljuivanjem lanova porodice.

U nekim sluajevima oni ne ele da njihove porodice budu ukljuene, pri emu je
uvijek nuno paljivo ispitati osnovu takvog osjeanja. Potrebno je ostvariti balans
izmeu potrebe osobe za povjerljivou i znaaja uspostavljanja terapijskog odnosa
s jedne strane i potrebe za podrkom od strane porodice s druge strane. Ukljuenje
porodice moe da omogui viestruke koristi u procesu procjene i tretmana putem
razmjene informacija i pruanja podrke u osiguranju kontunuiteta tretmana,
posebno pridravanja medikamentozne terapije u ranim fazama. lanovima
porodice je takoe potrebna podrka, kako bi se osjeali mirnije i bili manje
zaplaeni, a samim tim se uva njihovo mentalno zdravlje i umanjuje vjerovatnoa
da porodica pogora uznemirenost osobe sa mentalnim poremeajem. Sljedee
strategije se preporuuju u radu sa lanovima porodice:

Kontakt s porodicom i/ili starateljima treba se uspostaviti u roku od 48

sati nakon obavljanja procjene pacijenta u akutnim fazama tako da se
mogu pruiti krizna intervencija, podrka i psihoedukacija.

U inicijalnom intervjuu s lanovima porodice potrebno je jasno

procijeniti nivo njihovog znanja o mentalnom poremeaju i
identifikovati njihove trenutne potrebe.

Porodica treba biti dio trajnog procesa praenja bolesti i oporavka.

Psihoedukacija i podrka lanovima porodice treba se osigurati na

poetku, u toku tretmana i prema potrebi, kroz individualni rad i grupne
programe.

Rad sa lanovima porodice e odraavati faze bolesti. U akutnoj fazi,

porodica moe osjetiti poetno olakanje jer se poelo raditi na problemu, ali e im
biti potrebna podrka da prihvate situaciju i njene implikacije. Porodica moe
pruiti znaajan doprinos timu koji uestvuje u tretmanu, osobito ako se ini da je
pacijent doivio 'regresiju' na manje zreo odnos dijete-roditelj. Porodica moe

115

ispoljiti odreenu frustriranost ukoliko se proces oporavka ne odvija onako brzo

kako su se oni nadali ili oekivali.
Tokom faze oporavka, porodici se moe pomoi da prepozna znakove
ranog upozorenja na akutnu psihotinu epizodu, to e biti od pomoi u
monitoringu povrata simptoma i prepoznavanju potencijalnih stresora. Meutim,
sticanje ovog znanja moe pobuditi osjeaj krivice kod porodice, zbog toga to nisu
ranije prepoznali problem i zatraili pomo. Moe se javiti i ljutnja ukoliko su
imali potekoe u pronalaenju tretmana, ili ukoliko ponueni tretman opaaju kao
nekvalitetan. lanovi porodice prolaze kroz sline procese reagovanja na psihozu
kao i sam pacijent: raspon moguih reakcija kree se od poricanja do integrisanja
iskustva.
Usvajanje adekvatnog eksplanatornog modela psihoze predstavlja jedan od
ciljeva u radu s porodicom. lanovi porodice mogu pripisivati krivicu vanjskim
faktorima kao to su uticaj prijatelja, ili moda upotreba droga. Psihoedukacija je
znaajna za upoznavanje sa postojeim konceptima psihoze, osobito sa modelom
stres-vulnerabilnost.
Nain na koji osoba sa psihozom i njena porodica interpretiraju psihotinu
epizodu i njihova oekivanja od tretmana i oporavka mogu biti pod snanim
uticajem njihovih kulturolokih, religijskih i drugih vjerovanja. lanovi tima treba
da razmotre cijeli niz vjerovanja koja postoje u odreenoj zajednici prilikom
procjene i voenja osobe sa psihozom.
Iako faktori kao to su kultura, etnika i religijska pripadnost imaju uticaj
na nain reagovanja na mentalni poremeaj, bitno je izbjegavati koritenje
stereotipa.

Psiholoke , psihosocijalne i radnookupacione intervencije

Psiholoke intervencije znatno mogu doprinijeti oporavku ve od prve
psihotine epizode. Ukljuenost lanova tima u pruanje specifinih, strukturiranih,
psiholokih intervencija ovisie o njihovoj struci i obuenosti, raspoloivom
vremenu i strukturi slube za mentalno zdravlje. Potrebno je upamtiti da osnovni
procesi u koordinisanoj brizi, kao to je psihoedukacija, zapravo predstavljaju neku
vrstu psiholoke terapije. Svaka interakcija izmeu koordinatora brige i korisnika
moe biti od terapijske vrijednosti.
Psiholoke i psihosocijalne intervencije koje se pruaju u sklopu
koordinisane brige ukljuuju:

Promociju oporavka

116

Individualne psihosocijalne intervencije, npr. rana intervencija i

prevencija relapsa,

Psiho-edukacija, individualna i grupna

Savjetovanje i/ili psihoterapija, individualna i grupna

Problem solving, individualno i grupno

Izgradnja socijalnih vjetina, grupno

Radno-okupaciona terapija i trening, individualno i grupno

Izgradnja socijalnih vjetina moe biti pruena kroz razliite

komunikacione grupe, za koje se mogu koristiti modulirani prirunici. Socijalne
vjetine mogu da se izgrauju i kroz razliite okupacione aktivnosti.
Psiholoka terapija ne fokusira se samo na kontrolu psihotinih simptoma.
Ostali ciljevi su adaptiranje na bolest, prevencija povrata simptoma i tretman
psiholokih komorbiditeta ukljuujui i zloupotrebu supstanci. U svakom sluaju,
cilj je smanjiti uznemirenost pacijenata, pomoi im u ostvarivanju njihovih ciljeva i
poboljanju kvaliteta ivota. Ovdje emo prikazati promociju oporavka,
psihoedukaciju, problem solving (rjeavanje problema) i odreene kognitivne
intervencije u sklopu kognitivno orijentisane psihoterapije. O ranoj intervenciji i
prevenciji relapsa e biti rijei u narednom poglavlju.

Promocija oporavka
O konceptu oporavka je bilo rijei u I I II poglavlju. Kod tekih mentalnih
poremeaja oporavak obino ne znai izljeenje ili povratak na premorbidni nivo
funkcionisanja, ve readaptaciju na bolest, koja dozvoljava da ivot tee dalje na
smisaon nain. Oporavak je povezan sa zatitom od razliitih gubitaka: prava,
uloga, odgovornosti, odluka, potencijala i podrke. Oporavak ne oznaava samo
eliminaciju simptoma, radi se o tome ta osoba eli, kako to moe postii i kakvu
podrku pri tom moe dobiti od drugih. Promocija oporavka predstavlja primarno
skup vrijednosti i moe biti ukljuena u sve procese pruanja usluga, kao i
formalne, ili neformalne oblike pomoi i samopomoi. Kvalitet interakcije izmeu
osoba koje primaju, i osoba koje pruaju usluge, treba biti takav da olakava
oporavak.
Izvjetaj grupe korisnika u Velikoj Britaniji (HUG, 1998) prua uvid u
njihovo shvatanje ta je potrebno, ili u emu ele pomo od dobre mentalno
zdravstvene slube:

da budemo sposobni u osiguranju svojih prava za socijalnom pomoi,

dobrim stanovanjem i sl.

117

odrimo prisustvo njegujue osobe u naem ivotu

da se osjeamo bolje

osposobimo se da utiemo na svoju brigu i tretman

budemo prepoznati i tretirani kao osobe.

da nas drugi bolje tretiraju

budemo sposobni da odrimo svoj ivotni stil

prihvatimo bolest i sa njom se bolje nosimo

sebe vie prihvatamo

imamo izbor usluga

budemo bolje informisani o bolesti i ta da oekujemo od slubi i

tretmana

imamo kratkoronu i dugoronu zatitu

brzo dobijemo pomo kada smo u krizi

imamo vie kontrole

imamo pristup osobama koje brinu

Mnoge od ovih ideja su postale prihvaene u definisanju oporavka i od

strane prualaca usluga i od strane grupa korisnika. Naveemo i neke specifine
oblike rada, koje su u svom nastanku primarno inspirisane konceptom oporavka:
narativni pristup u kotskoj i Novom Zelandu, lini akcioni planovi oporavka i
dobrobiti i meusobna, ili vrnjaka podrka u SAD.

Narativni istraivaki projekat iniciran od kotske mree za oporavak

je sakupio 64 autobiografije ili prie o vlastitom oporavku osoba koje
ive sa iskustvom mentalnog poremeaja irom kotske (Brown and
Kandirikirira, 2007). Sakupljeni materijal omoguava:
Da se ui iz jedinstvenog iskustva svake osobe i identifikuju
zajedniki faktori
Podijele prie koje inspiriu nadom i prue sredstva i tehnike
oporavka korisnicima, njegovateljima, porodici i prijateljima,
pruaocima usluga i iroj zajednici.

118

 Da se stekne znanje zasnovano na injenicama o faktorima koji u

odreenoj sredini pomau ili ometaju oporavak pojedinca od
dugoronih mentalnozdravstvenih problema
Da prui informacije koje e uticati na razvoj politike i prakse u
svim sektorima.
Narativni pristup ima poseban znaaj u prepoznavanju kulturalnih
vrijednosti i lokalnih specifinosti u razumijevanju i vrednovanju opravka. Osobe
koje imaju iskustvo mentalnog poremeaja priaju svoju priu o njihovom putu
ka oporavku.

Program linih Akcionih planova oporavka i opte dobrobiti (Wellness

Recovery Action Plans-WRAP) naglaava preuzimanje odgovornosti od
strane osobe sa mentalnim poremeajem. Razvila ga je Marry Ellen
Copeland u potrazi za sopstvenim oporavkom od mentalnog
poremeaja. Svrha programa je da se pomogne ljudima koji imaju
iskustvo mentalnozdravstvenih problema da bolje upravljaju svojim
oporavkom, planiraju kako da odre vlastitu optu dobrobit i redukuju,
ili se bolje nose sa periodima bolesti.
Radi se o sredstvu samopomoi, baziranom na kljunim principima:

Oporavak je mogu (nada)

Pojedinac moe da preuzme linu odgovornost za njegov sopstveni
ivot i dobrobit (odgovornost)
Vano je poznavati sebe i biti svjestan sebe (edukacija)
Vano je vjerovati i zagovarati svoja prava (samozagovaranje)
Podrka drugih je neophodna (podrka)
Osobe koje rade po ovim principima kreiraju njihov sopstveni plan. Svaki
plan treba da sadri sljedee komponente:
Karta sredstava odranja dobrobiti (sadri stavke o hrani, fizikoj
aktivnosti, rekreaciji, druenju itd.)
Dnevni plan aktivnosti
Identifikaciju okidaa i plan akcije za tu situaciju
Identifikaciju ranih znakova upozorenja i plan akcije za tu situaciju
Identifikaciju znakova sloma i plan akcije za tu situaciju

119

 Krizni plan
Postkrizni plan
Preporuuje se da se plan pravi u grupi, uz pomo facilitatora treniranog u
ovoj metodi rada. Metod se moe primjenjivati u udruenjima korisnika i u
slubama za mentalno zdravlje. Facilitatori mogu biti profesionalci i/ili trenirani
korisnici.
Ve je opte prihvaeno da model samopomoi unutar formalnih i
neformalnih korisnikih grupa podrava njihov oporavak, iako mrea korisnikih
udruenja kod nas nije dovoljno razvijena. Kao novi model rada u nekim zemljama
se uvodi vrnjaka podrka unutar mentalnozdravstvenih slubi i to od strane
korisnika kao plaenih pomagaa. (Mclean i dr., 2009). Ovaj oblik rada se obino
organizuje u saradnji sa udruenjima korisnika i pokazao se kao posebno koristan u
akutnim fazama bolesti. Vrlo ga je teko uvesti u sredinama koje nisu usvojile
koncept oporavka u svom svakodnevnom radu.

Psihoedukacija
Psihoedukacija je proces u kojem klijent i njegova porodica pokuavaju
razumjeti dinamiku psihikih smetnji sa kojima se suoavaju, te upoznati se sa
lijekovima, njihovim djelovanjem i novom organizacijom svakodnevnog ivota.
Njen glavni cilj je osnaivanje osobe u procesu razumijevanja poremeaja i
preuzimanja kontrole nad simptomima. Vano je naglasiti, psihoedukacija nije
tretman, ona je dizajnirana kao metoda u sklopu razliitih tretmana, uz iju se
pomo nastoji bolje informisati osobe o njihovim smetnjama i na taj nain
omoguiti vei kvalitet ivota, vea samostalnost i smanjivanje stope relapsa.
Odnosno, klijenti koji bi bili obuhvaeni psihoedukacijom, imali bi vee
samopouzdanje, razvili bi vjerovanje da se mogu uspjeno nositi sa psihotinim
simptomima i sauvali bi sliku o sebi kao ljudskom biu, ouvali bi lino
dostojanstvo. Vano je za sve u procesu psihoedukacije, i klijente, i porodice, i
profesionalce, da psihoze posmatraju i tumae u okviru bio-psiho-socijalnog
modela nastanka poremeaje.
Psihoedukacija se moe provoditi na vie naina:

Individualno

Sa pojedinanom porodicom

U grupi klijenata

Sa vie porodica

Sa porodicama i klijentima zajedno u jednoj grupi

120

Psihoedukacija sa jednim klijentom moe biti sastavni dio

psihijatrijskog/psihoterapijskog savjetovanja, a moe biti i kao zasebna sesija. Cilj
joj je pomoi klijentu da razumije kako je poremeaj nastao i ta ga odrava, kako
djeluju lijekovi i zato ih treba odreenim redom uzimati, te kako lijekovi pomau
u prevenciji relapsa. Nadalje, klijenta treba upoznati sa opasnostima koje prijete
ukoliko nastavi uzimati psihoaktivne supstance, ukljuujui i alkohol, ako osoba
ima iskustvo zavisnikog ponaanja. Pri ovome ne treba izgubiti iz vida injenicu
da se skoro 95% informacija koje klijenti dobiju ovim putem na poetku tretmana
izgubi. Stoga, psihoedukacija treba biti praena i drugim metodama, kao to su
psihoedukativni materijali (leci, posteri, broure, knjige za samopomo i sl.)
Psihoedukacija kao dio tretmana sa porodicom uglavnom se odrava u
kontekstu bihejvioralnih intervencija prema porodici, mada se moe primijeniti i
sama za sebe. S druge strane, moe se koristiti i kao zasebna intervencija u
terapijskom modelu u kojem su klijent i njegova porodica jako angaovani. Uloga
terapeuta je da da osnovne informacije o psihotinim simptomima i bolesti, da
razjasni stres-vulnerabilnost model nastanka duevnih poremeaja, da objasni kako
se odrava dostignuti nivo oporavka i da priblii nain djelovanja psihofarmaka.
No, ono to je najvanije u ovom nainu rada, jeste angaovanje samog klijenta
kao psihoedukatora za svoju porodicu, gdje on pokuava lanovima porodice
pribliiti svoja iskustva sa psihotinim simptomima, svoja osjeanja prema svojoj
bolesti, te zato se ponaa na nain na koji se ponaa kada je u stanju pogoranja.
Ovakav nain rada je od posebne vanosti za lanove porodice obzirom da im
pomae i osposobljava ih za rano prepoznavanje simptoma pogoranja, ime se
znaajno reducira stopa hospitalizacija (na rane znake se moe uspjeno djelovati
intervencijama-promjenama u psihofarmakoterapiji).
Psihoedukacija sa vie porodica namijenjena je lanovima porodica i
njegovateljima i njena je temeljna uloga u informisanju grupe o sljedeim vanim
temama:
ta je psihoza
ta su psihofarmaci i kako djeluju
oporavak i kako ga podstai
ta oekivati u budunosti
Informacije se porodicama daju u formi predavanja, video zapisa o
individualnim iskustvima, te kroz razliite prirunike.
Psihoedukacija u grupi klijenata najee se provodi paralelno sa
prethodnim modelom. Cilj je klijente upoznati sa:

121

 postojeim sistemom zdravstvene brige

dati jasne i tane informacije o tome ta je psihoza
ta su psihofarmaci i kako djeluju
kako se nositi sa negativnim emocijama
koji su rani znaci pogoranja i ta tada initi
kako nastaviti sa poslom i kako se okupirati u slobodno vrijeme
sve to treba znati o tetnim posljedicama upotrebe psihoaktivnih
supstanci
podrka sredine
kako promijeniti neadekvatne stavove i uvjerenja o mentalnom
poremeaju

Rjeavanje problema Problem solving

Problemi su sastavni dio ivota. Sa problemima se nosimo razliito, jedni
malo bolje, drugi malo loije, ali injenica je da nas problemi obiljeavaju s
vremena na vrijeme i jako utiu i na nas i na nau okolinu. Da bismo se lake nosili
sa problemima, razvijen je cijeli set razliitih vjetina i postupaka, kako ih
rjeavati. Ovo nije neophodno poznavati, ali olakava svakodnevicu.
U emu se sastoji?! Sastoji se iz 7 jednostavnih koraka.
1. Korak - Biranje problema kojeg elimo rijeiti
Od niza problema koje navedemo, biramo jedan kojeg emo rjeavati
Odabrani problem mora biti jasno definisan
Problem definiemo na nain da postavljamo cilj koji elimo rijeiti
Problem/cilj mora biti:
Koristan za moje dobro kada ga rijeim osjeau se bolje
Specifian znau kada je cilj postignut
Realistian mogue ga je ostvariti
2. Korak smiljanje moguih rjeenja (to vie to bolje)
Da biste smislili to vie mogunosti sjetite se:
udnih, nemoguih, otkaenih mogunosti. to bi vam drugi (porodica,
prijatelji) predloili

122

 ta ste prije inili u slinim situacijama

ta biste nekom drugom savjetovali u slinoj situaciji
Jedna od mogunosti je da sve ostane kao i do sada
3. Korak evaluacija moguih rjeenja - za svaku ponuenu mogunost
potrebno je navesti njezine dobre i loe strane. Treba razmiljati hoe li nam
to rjeenje pomoi u dostizanju cilja, te na koje probleme uz put moemo
naii.
4. Korak biranje najboljeg rjeenja ne biramo idealno rjeenje, ve ono
koje je mogue realizovati. Pri tome moemo kombinovati ranija rjeenja ili
smisliti neka nova. U svakom sluaju rjeenje treba biti korisno i ostvarivo.
5. Korak planiranje koraka potrebnih za dostizanje cilja plan mora biti
specifian, precizan (ta se i kada treba napraviti, ko e to napraviti). Pri
samom planiranju potrebno je sjetiti se svega to moe omesti izvrenje
plana, te odmah smisliti alternative. Od pomoi mogu biti sljedea pitanja:
Hoe li planirano dovesti do pozitivne promjene?
Jesu li planirani zadaci specifini? (znam kada je ostvareno)
Je li plan realistian? (praktian i dostian)
Je li iz plana jasno ko ta radi, kako i kada?
Radi li se o aktivnostima koje nee lako omesti praktini problemi?
6. Korak provoenje plana ovo je mnogo lake rei nego uiniti, ali bez
ovoga sav trud u prethodnih pet koraka ne bi imao smisla
7. Korak - Provjera uspjenosti plan je uspjean ukoliko je: doveo do
uspjeha i ostvario postavljeni cilj. S druge strane, ako nam se desi neuspjeh,
onda je potrebno analizirati korak po korak i pokuati otkriti greku.

Psihoterapija
Sve do kasnih 1950-tih, psihodinamski orijentisana psihoterapija smatrana
je terapijom izbora za osobe sa psihozom uprkos nedostatku dokaza o njenoj
efikasnosti. Onda je medikamentozna terapija postala osnovni stub tretmana.
Izmeu 1960-tih i 1980-tih, naglasak se pomjerio na bihevioralnu
paradigmu, u kojoj agresivna, bizarna i impulsivna ponaanja postaju cilj
individualne terapije. Grupne metode koritene su za razvijanje socijalnih i
ivotnih vjetina, kao i za psihoedukativnu terapiju za pacijente i njihove porodice.

123

Postojale su tekoe u generalizovanju ovih tehnika iz specijalistikih centara u

stvarnu zajednicu i dugoroni efekti su esto izostajali.
U skorije vrijeme pojavili su se kognitivno orijentisani pristupi tretmanu
afektivnih i anksioznih poremeaja i oni se danas esto koriste sa pacijentima koji
boluju od shizofrenije. Kognitivne intervencije koriste se u nekoliko podruja:

da se ukae na deficite u procesiranju informacija i poboljanju vjetine

rjeavanja problema ili radi usvajanja vjetina

da se redukuju sumanute ideje i halucinacije i/ili da se ublai patnja

koju one uzrokuju

da se fokusira na pacijentovu interpretaciju poremeaja, uticaj

poremeaja na self, te adaptaciju selfa nakon psihotinog poremeaja

da se prevenira relaps/povrat bolesti

da se tretiraju komorbidni problemi kao to je depresija.

Budui da je mogue pozitivno uticati na tok psihoze i ishod, postoji

potreba pruanja ovakvih tretmana to je ranije mogue.
Kognitivno-bihevioralna terapija (KBT) usmjerena je na individualne
obrasce miljenja i ponaanje koje je povezano sa takvim miljenjem. Koristi se
cijeli niz tehnika, od otvorenog izazivanja, preko edukacije i pruanja novih
informacija. Na primjer, osoba se moe podstai na uenje alternativnih naina
razmiljanja o odreenim situacijama ili iskustvima i razvijanje adaptivnih
strategija za suoavanje sa stresorima. Nekoliko pristupa se moe koristiti u analizi
barijera za promjenu i pruiti smjernice za njihovo prevladavanje. Na primjer,
model vjerovanja o zdravlju (Bebbington, 1995.) predlae da pacijenti uporede
cijenu tretmana s jedne strane i dobit od tretmana s druge strane, te da se
pridravaju tretmana samo ukoliko zakljue da je dobit vea od cijene. Na takvu
analizu utiu vjerovanja koja pacijenti imaju o svojoj bolesti, o loim efektima
bolesti i o vlastitoj podlonosti takvim loim efektima.
Usprkos djelotvornosti antipsihotika kod akutne shizofrenije i u prevenciji
povrata simptoma, mnogi pacijenti i dalje imaju perzistentne pozitivne i negativne
simptome. Loe pridravanje se deava u do 75% sluajeva prve epizode
shizofrenije, a do 50% pacijenata otputenih iz bolnice ne uzimaju ak do 75%
lijekova koji su im propisani (Kingdon i dr., 1994.).
Koristi od kognitivnih intervencija za pozitivne simptome direktno
osporavaju konvencionalni stav prema kojem psiholoke intervencije nemaju ulogu
kod centralnih simptoma psihoze. Ovakvi pristupi zasnivaju se na slijedeim
injenicama:

124

Psihotini doivljaji nisu jednostavno prisutni ili odsutni, ve postoje na

kontinuumu i mogu se opisati u smislu stepena preokupiranosti ili
njihove uestalosti i intenziteta.

Upornost sa kojom se pacijenti dre sumanutih ideja ili doivljavaju

halucinacije moe varirati tokom vremena.

Pojedinci imaju sposobnost praenja vlastitog ponaanja ukljuujui

halucinacije i sumanute ideje.

Pacijenti nastoje pronai smisao u takvim iskustvima da bi ublaili

neizvijesnost, anksioznost i samostigmatiziranje koje se povezuje s
takvim iskustvima.

Kognitivni sadraj (specifina vjerovanja) i kognitivni procesi (kognitivne

distorzije) koje podravaju sumanute ideje i halucinacije trebaju biti u sreditu
psiholokih intervencija. Odgovarajue intervencije ukljuuju bihevioralne tehnike
(kao to su distrakcija, smanjenje anksioznosti, fokusiranje), strategije suoavanja,
kognitivne intervencije i psihodinamske pristupe.

Medikamentozna terapija i intervencije usmjerene na zatitu

fizikog zdravlja
Medikamentozna terapija
Koordinisana briga je multidisciplinarni zadatak koji zahtijeva znanje iz
niza razliitih oblasti. Medikamentozna terapija nije izuzetak. Iako lijekove
propisuje samo psihijatar/ljekar i farmakoloki tretman je u njegovoj nadlenosti,
veoma je korisno da koordinatori brige koji rade sa pacijentima sa psihozom imaju
ire poznavanje psihofarmaka koji se koriste u tretmanu bolesti i povezanih stanja
kao to su anksioznost i depresija. Ljekari treba da su u mogunosti pruiti
informacije o pristupima medikamentoznoj terapiji u pojedinanim sluajevima i
objasniti racionalu za izbor svakog lijeka.
Koordinatori brige bi trebalo da poznaju:

racionalu za koritenje odreene klase lijekova (kao to su antipsihotici

ili antidepresivi)

raspon lijekova unutar odreene klase (na primjer, razliiti lijekovi koji
se koriste kao antipsihotici meusobno se mogu dosta razlikovati s
obzirom na njihove neeljene efekte)

tipove neeljenih efekata koji se mogu pojaviti

koristi koje se mogu realno oekivati

125

vjerovatno trajanje tretmana.

Osnovno radno poznavanje lijekova znatno olakava psihoedukaciju i

podrava proces oporavka. U najmanju ruku, koordinator brige moe usvojiti ulogu
'dobro informisanog laika', i pomoi osobi sa psihozom u procjeni efekata tretmana
na njene simptome, pratiti mogue neeljene efekte i zagovarati reviziju terapije
ukoliko je potrebno. Koordinator brige obino via pacijenta mnogo ee nego
psihijatar i trebalo bi biti u pravoj poziciji da doprinese rafiniranju reima
medikamentozne terapije. Bitno je razumjeti da odluke o koritenju lijekova mogu
biti dosta sloene i da se potreba za modifikacijom tretmana koja se javlja kao
odgovor na pacijentovo reagovanje ne treba interpretirati kao 'neuspjeh'.
Mnogi koordinatori brige posjeduju dovoljno znanja o lijekovima i
pristupima medikamentoznoj terapiji i u mogunosti su preuzeti aktivniju ulogu u
monitoringu reakcija na lijekove i razgovorima o moguim modifikacijama
terapije. Svaki koordinator brige treba da zna da ima nekoliko antipsihotinih
lijekova koji su na raspolaganju i da se pojedinci razlikuju u nainu reagovanja na
lijekove. U odreenom smislu, poetak primjene bilo kojeg lijeka predstavlja neku
vrstu eksperimenta i vrlo je bitno procijeniti takvo reagiranje, prilagoditi dozu
ukoliko je potrebno i moda pokuati s primjenom drugog lijeka ukoliko prvi nije
bio uinkovit.
Svojim razumijevanjem racionale za tretman lijekovima, kao i vjerovatne
koristi i rizika, koordinator brige je takoe u dobroj poziciji da podstakne pacijenta
na pridravanje tretmana. Pruanje efektivne i dobro prilagoene medikamentozne
terapije trebalo bi osigurati rano olakanje od simptoma i poveati pridravanje
tretmana u budunosti.
U naim uslovima svaka sluba moe organizovati interne edukacije o
psihofarmacima iz odreene grupe i njihovim nus-pojavama. Ove edukacije bi
vodili psihijatri i specijalizanti psihijatrije, a mogu se organizovati regularno u
mjesenom planu aktivnosti, to je opisano u poglavlju VI, kod vrste timskih
sastanaka.
Savremeni pristupi medikamentoznoj terapiji ukljuuju:

Maksimiziranje koristi od terapije, a minimiziranje neeljenih efekata.

Noviji 'atipini' antipsihotici imaju manju vjerovatnou izazivanja

ekstrapiramidalnih neeljenih efekata (EPS) nego to je to sluaj sa
konvencionalnim antipsihoticima. Oni su takoe efikasniji u tretmanu
negativnih simptoma.

Konvencionalni antipsihotici u tradicionalnim dozama proizvode

ekstrapiramidalne neeljene efekte, iako se manjim dozama moe

126

ostvariti klinika reakcija bez izazivanja EPS-a. Ipak, noviji

antipsihotici se snano preporuuju kao prva linija tretmana.

Medikamentozna terapija trebalo bi se primijeniti u kontekstu

terapijskog odnosa koji promovie pridravanje.

Strategije doziranja treba da se temelji na 'poni nisko, idi polako'

pristupu u poetku se daju niske doze koje se postupno poveavaju
(ukoliko je potrebno).

Dodatni principi medikamentozne terapije, kod ranih psihoza ukljuuju

sljedee:

Ukoliko doe do pogoranja simptoma ili ako pacijent postane aktivno

suicidalan, medikamentozna terpapija se mora preispitati.

Nekoliko mjeseci moe biti potrebno za postizanje remisije, tako da je

strpljenje neophodno.

Stabilizator raspoloenja treba se primijeniti kod pacijenata koji

doivljavaju komorbidne manine simptome.

Benzodiazepini kao to su npr. lorazepam ili diazepam trebaju se

koristiti radije nego antipsihotici za sedaciju onda kada je potreban
tretman za poremeaje spavanja ili agitiranost. Midazolam se moe
ordinirati intramuskularno radi kontrole ozbiljno poremeenog
ponaanja koje ukljuuje nasilje. Lijekovi sa dugotrajnijim djelovanjem
kao to su clopenthixol acetat ili rispolept consta trebaju biti rezervisani
za situacije u kojima pacijenti uporno odbijaju oralnu terapiju.

Antidepresivi se mogu koristiti za tretman depresije.

Oralna terapija se preferira u odnosu na depot terapiju kako u akutnoj

tako i u fazi oporavka, izuzev u posebnim okolnostima i nakon to se
pokualo s drugim opcijama (na primjer, psihoedukacija i pridravanje
terapije).

Intervencije usmjerene na zatitu fizikog zdravlja

Veoma je vano da profesionalci u oblasti mentalnog zdravlja usvoje
holistiki koncept o zdravlju koji prepoznaje meusobnu povezanost mentalnog i
fizikog zdravlja. Zanemareno podruje u naoj praksi je kvalitetna briga za fiziko
zdravlje kod ljudi koji pate od mentalnih poremeaja. Stopa smrtnosti od fizikih
oboljenja kod ljudi koji pate od tekih mentalnih poremeaja je znaajno via nego

127

kod opte populacije. Ljudi koji pate od tekih mentalnih poremeaja takoe
obolijevaju mlai, umiru ranije i imaju niu stopu preivljavanja.
Mnogi korisnici su potvrdili da ele da se vea panja pokloni njihovom
optem zdravlju, ukljuujui i savjetovanja o prekidu puenja, dijetetskom reimu i
drugim savjetima zdravog ivotnog stila, kao i redovne fizike screening-e.
Navedene injenice su vane za preduzimanje odgovaraih aktivnosti na nivou
primarne zdravstvene zatite, u smislu provoenja redovitih pregleda i promotivnih
i preventivnih savjetovanja, naroito kod ljudi koji pate od psihotinih poremeaja.
Procjena fizikog zdravlja treba da bude sastavni dio plana brige i oporavka.
Korisnike i lanove porodica treba informisati o vanosti odravanja i unapreenja
fizikog zdravlja. Porodice i njegovatelji imaju vanu ulogu u podrci, motivaciji i
ohrabrivanju usvajanja zdravijih ivotnih stilova i uoavanja zdravstvenih
problema u ranoj fazi.
Vano je redukovati stigmu i diskriminaciju koja prati oboljele od tekih
mentalnih poremeaja i posljedini nejednak pristup slubama i uslugama
zdravstvene zatite, te poveati svjesnost profesionalaca u mentalnom zdravlju i
drugih zdravstvenih radnika, naroito u primarnoj zdravstvenoj zatiti, o vanosti
ovog problema. Korisnici izvjetavaju da su, kada su u pitanju njihove potrebe
vezane za fiziko zdravlje, esto predmet nejednakog pristupa uslugama i da se
osjeaju stigmatizirani, jer se njihova zabrinutost za fiziko zdravlje esto posmatra
kroz prizmu mentalnog poremeaja i psihijatrijske dijagnoze. Istraivanja
potvruju da oni ne dobiju uvijek isti medicinski tretman kao ostali pacijenti i
posljedini ishodi su stoga esto loiji (Strategija razvoja mentalnog zdravlja
Republike Srpske, 2009-2015).

Podaci zasnovani na dokazima

Istraivanja u Evropi i SAD pokazuju da je stopa smrtnosti od fizikih
oboljenja kod ljudi koji pate od mentalnih poremeaja znatno via nego u optoj
populaciji. Shizofrenija je definitivno prepoznata kao bolest koja skrauje ivotni
vijek, sa prosjekom umiranja 10 godina ranije nego u optoj populaciji. Dvije
treine ovih prijevremenih smrti su povezane sa loim fizikim zdravljem (Harris
& Barraclough, 1998 ; Brown, Barraclough & Inskip 2000; Lawrence i sar.,
2003). Studija iz Velike Britanije Equal Treatment:Closing the Gap (2006),
provedena u Engleskoj i Velsu opisuje rezultate analize 8 miliona zdravstvenih
kartona u primarnoj zatiti. Ova studija potvruje da je kod ljudi sa shizofrenijom i
BAP stopa oboljevanja od isheminih oboljenja srca, modanog udara, visokog
krvnog pritiska i dijabetesa via nego u optoj populaciji, da je dijabetes 2 do 3
puta ei nego je oekivano. Karcinom crijeva je 90% vjerovatniji kod ljudi
oboljelih od shizofrenije, dok je kod ena sa shizofrenijom vjerovatnoa da obole

128

od karcinoma dojke 42% vea. Ljudi koji pate od tekih mentalnih poremeaja
takoe obolijevaju mlai, umiru ranije i imaju niu stopu preivljavanja.
Brojne studije su pokazale da je stopa smrtnosti od kardiovaskularnih
oboljenja kod oboljelih od shizofrenije iznenaujue poveana, ak i kada se u
obzir uzmu rasprostranjeno puenje i deprivacija (Osborn, Nazareth i King , 2006).
Dokazana je i jasna veza izmeu depresije i kardiovaskularnih oboljenja
(Musselman i sar., 1998; Fenton & Stover, 2006). Postoji niz faktora koji doprinose
poveanom nivou gojaznosti i dijabetesa, ukljuujui i lijekove i sa njima povezano
poveanje tjelesne teine, studija iz Velike Britanije (Newcomer, 2007; Holt i sar.,
2005; McEvoy i sar., 2005). Ovi faktori su povezani sa razvojem kardiovaskularnih
oboljenja, vodeim uzrokom prijevremenih smrti kod tjelesnih oboljenja. Neki
uzroni faktori su potencijalno podloni promjenama, npr. faktori ivotnog stila,
naroito puenje, neadekvatna ishrana i nedostatak fizike aktivnosti (Morris i
Mohammed, 2005; McCreadie i sar., 2005; Brown i sar., 1999 ; Connolly & Kelly,
2005).
Osobe koje su proivjele velike traume ili teke ivotne dogaaje u
djetinjstvu, poput fizikog ili seksualnog zlostavljanja su naroito osjetljive za
razvoj tekih problema u mentalnom zdravlju. Niz istraivanja je pokazalo da oni
imaju vie stope nekih tekih fizikih oboljenja, medicinski neobjanjivih
simptoma i nezdravih ivotnih navika, poput tekog puenja, gojaznosti i
zloupotrebe supstanci, esto povezanog sa potrebom da se samomedikalizuju i na
taj nain blokiraju uznemirujue post-traumatske simptome (Nelson i sar., 2007).
Obzirom da psihofarmaci (antipsihotici, stabilizatori raspoloenja,
antidepresivi) koji se koriste u tretmanu mentalnih oboljenja esto imaju brojne
neeljene efekte, njihov uticaj i potreba za njihovom upotrebom treba biti iznova
razmatrana od strane psihijatra, zajedno sa korisnicima (Harrison, 2004). Takoe,
postoje dokazi da ljudi koji imaju dijagnoze psihijatrijskih poremeaja primaju
manje kvalitetne zdravstvene intervencije, koje bi mogle poboljati ishode tretmana
(Lykouras & Douzenis, 2008). I drugi esti mentalni poremeaji su povezani sa
loijim tjelesnim zdravljem (Leucht & Fountoulakisk, 2007). Demencija kod ljudi
srednje dobi i kod starijih osoba moe biti udruena sa loim fizikim zdravljem
(NICE Guidelines 42, 2006.). Zavisnici od psihoaktivnih supstanci, naroito ako je
prisutan komorbiditet u smislu drugih mentalnih problema, imaju i loije fiziko
zdravlje (Dickey i sar., 2002).Postoje brojne preporuke ta treba da sadre regularni
pregledi kod ljudi oboljelih od shizofrenije (Barnett i sar., 2007) , bipolarnog
afektivnog poremeaja (NICE, 2006), intelektualnih onesposobljenosti i demencije.
Imperativ za sve zdravstvene i socijalne slube, i druge partnere je da rade na
promociji opteg zdravlja i dobrobiti korisnika.

129

Menadment i tretman fizikog zdravlja

Profesionalci u mentalnom zdravlju treba da zagovaraju inicijative za:

Unapreenje fizikog zdravlja i prevenciju somatskih oboljenja kod

ljudi koji pate od tekih mentalnih poremeaja

Uvoenje regularnih pregleda fizikog zdravlja, sa redovnim

promotivnim i preventivnim savjetima odgovarajuim godinama, polu i
zdravstvenom stanju za ljude sa dijagnozom shizofrenije, BAP ili nekih
drugih poremeaja.

Kontinuirani trening i edukacije za sve koji pruaju njegu i tretman

oboljelim od tekih mentalnih poremeaja koji ukljuuje holistiki
pristup, sa fokusom na oporavku, koji reflektuje uzajamnu povezanost
psihe i tijela.

U sklopu koordinisane brige, prilikom procjene fizikog zdravlja i

pravljenja plana brige, potrebno je osigurati da svaki takav pacijent, gdje je to
potrebno i odgovarajue, ima adekvatnu procjenu fizikog zdravlja minimalno
jednom godinje. Multidisciplinarni timovi koji provode koordinisanu
brigu/koordinator brige, na godinjem nivou u saradnji sa timovima porodine
medicine treba da rade preglede i podre unapreenje fizikog zdravlja kod onih
koji pate od tekih mentalnih poremeaja (oboljenja iz Sch kruga i BAP, te
intelektualnih onesposobljenosti). Potrebno je prikupljati i pratiti podatke i
uspostaviti saradnju sa svim zainteresovanim strankama kako bi se osigurale
odgovarajue intervencije i dalje praenje gdje je to potrebno.
Koordinatori brige, nakon timskih sastanaka na kojima se revidira plan
brige, treba da iniciraju i koordiniraju aktivnosti za dodatni screening kod
pacijenata iji tretman zahtijeva vie od regularnih godinjih pregleda, ili
monitoring litijuma, na nivou primarne zatite.
Prilikom pravljenja plana brige potrebno je obratiti panju na:

Opte zdravlje

Pregled treba da uzme u obzir ivotne stilove poput: puenja, dijete, fizike
aktivnosti, kao i rizina ponaanja poput upotrebe alkohola i droga, uz
odgovarajue promotivne zdravstvene savjete i ponuene intervencije.

Dodatne zdravstvene promotivne aktivnosti

Imunizacija, seksualno i reproduktivno zdravlje, provjera vida, pregled

stomatologa. Seksualno-reproduktivno zdravlje potrebe kontracepcije,

130

savjetovanje prije trudnoe, bezbjedno propisivanje lijekova u trudnoi,

savjetovanje o rizicima od seksualno prenosivih bolesti.

Upotreba lijekova/psihofarmaka

Pregled pojave neeljenih efekata, sa odgovarajuim posljedinim

aktivnostima. Medikamentozni tretman ekstra monitoring je potreban za one koji
su na visokim dozama ili koriste odreene lijekove, npr. klozapin. Potrebno je
povremeno raditi EKG, laboratorijske analize, pratiti TT. Praenje neeljenih
efekata, savjeti o efektima nikotina, kafeina i ostalih lijekova,na efektivnost
psihofarmaka, su u nadlenosti psihijatra. Seksualne disfunkcije su povezane sa
upotrebom nekih lijekova, to esto dovede do prestanka upotrebe medikamenata, i
pored rizika od pojave mentalnih problema. Svaki ljekar koji propisuje ove lijekove
treba zakazivati redovne kontrolne preglede, pitati o prisustvu neeljenih efekata,
pratiti nivo prolaktina.

Fiziki screening

Prvenstveno na kardiovaskularne riziko faktore poput tjelesne teine i

krvnog pritiska

Pretrage

Prvenstveno na kardiovaskularne riziko faktore poput glukoze i holesterola

(lipidnog statusa)

Jednakost u pristupu njezi

Meu ljudima sa mentalnim problemima posebnu panju treba pokloniti
vulnerabilnim skupinama:
1. Mladim osobama - koje moe biti teko ukljuiti u zdravstvenu njegu ili
promotivne aktivnosti, zbog ega je potrebno pronai kreativne
pristupe. Slube za ranu intervenciju i tretman prvih psihoza treba da
budu naroito obazrivi kada preporuuju lijekove sa potencijalom za
metabolike neeljene efekte, poput dobijanja na teini ili
iregularnosti glukoze. Potrebno je diskutovati o potencijalnim
neeljenim efektima, stalnom monitoringu i odgovarajuim
aktivnostima ukoliko se neeljeni efekti pojave. Vano je razmotriti na
oporavku baziranu diskusiju o opcijama tretmana, to je neophodno da
bi se prevenirala gojaznost i loe fiziko zdravlje u mlaim godinama i
na dui rok.
2. Starije osobe populacija preko 65 godina je podlona povredama
usljed padova, konfuznom reimu medikacije, nutricionom
zanemarivanju i komorbidnim zdravstvenim problemima. Oni imaju
starije njegovatelje i esto iskuse fizike, kognitivne ili senzorne

131

barijere zdravstvenoj njezi. Uvoenje registra za demencije u primarnoj

zatiti se pokazalo kao dobro rjeenje. Slube socijalne zatite,
zdravstveni sektor i nevladine organizacije mogu vie doprinijeti da
starije osobe oboljele od sch, BAP-a, depresije i demencije imaju bolji
pristup zdravstvenoj njezi.
3. Intelektualne onesposobljenosti za ovu populacionu grupu, prisustvo
mentalne bolesti predstavlja dodatni rizik za nejednak pristup
zdravstvenim uslugama. Brojni su razlozi, poput nemogunosti
samoizvjetavanja o simptomima, fizike i kognitivne barijere. Njihove
zdravstvene potrebe su vee, imaju viu prevalencu shizofrenije i
demencije u ranijoj dobi. Intervencije treba da zadovolje specifine
potrebe ove grupe, kao i potrebe njegovatelja.
4. Poremeaji autistinog spektra osobe sa autizmom su osjetljivije na
mentalno-zdravstvene probleme, esto se uz autizam javlja depresija,
anksioznost, OKP i drugi psihijatrijski poremeaji. Ovdje se takoe
javlja
problem
komunikacije
o
njihovim
fizikim
i
mentalnozdravstvenim potrebama.
5. Invalidnost kod osoba kod kojih postoji fizika, senzorna ili
komunikaciona onesposobljenost, potrebno je uloiti dodatne napore da
se osigura zadovoljenje njihovih potreba i unaprijedi jednak pristup
zdravstvenim uslugama.
6. Hospitalizovani pacijenti treba da imaju pregled fizikog zdravlja,
koji ukljuuje i promotivne savjete.
7. rtve seksualnog zlostavljanja u djetinjstvu grupa koja je pod
povienim rizikom od pojave svih vrsta mentalnih problema,
ukljuujui i teka i dugotrajna stanja, kao i fizikih zdravstvenih
problema. esto je prisutan i nezdrav ivotni stil, zloupotreba alkohola,
droga, puenje, hrane. Teki gubitak samopotovanja negativno utie na
motivaciju da brinu o svom fizikom zdravlju. esto je prisutan strah
od zdravstvenih pregleda, naroito ginekologa i stomatologa, zbog
intruzivnih prethodnih iskustava. Prije rada na motivaciji da se usvoje
zdraviji stilovi ivljenja i preventivne aktivnosti, potrebno je uz mnogo
podrke i razumijevanja raditi na pitanju traume, za to je potrebna
obuka osoblja.
8. Ljudi u ustanovama za hronine korisnike i gerijatrijskim centrima
9. Zatvorenici imaju visoku stopu mentalnih poremeaja

132

Preporuene aktivnosti i potencijalni odgovori u zatiti fizikog

zdravlja kod oboljelih od tekih mentalnih poremeaja
1. Medicinska i porodina anamneza

1. Razmotritisumnjive
simptome

2. ivotni stil (puenje, dijetetski

reim, fizika aktivnost) ; rizik od
KVO

2. Preduzeti odgovarajue
intervencije (savjetovanje,
kursevi...)

3. Rizino ponaanje (alkohol, droge...)

3. Savjeti, upuivanje u spec.

slube

4. Provjeriti da li su potrebne dodatne

preventivne aktivnosti (vakcine,
kontracepcija, oftalmoloka i
stomatoloka provjera)

4. Savjeti, upuivanje u spec.

slube

5. Teina/BMI (pratiti i evidentirati)

5. Ako je BMI 25-30 savjetovanje, preko 30uputiti nutricionisti

6. Puls i krvni pritisak (pratiti i

evidentirati)

6. Odgovarajue
intervencije (npr. ako je
TA vii od 140/90

7. Pretrage (provjera GUK kod dg/sch i

onih koji koriste AP lijekove, bar 1
godinje), provjeriti da li koristi
lijekove za KVS, provjera lipidnog
statusa (Chol,HDL,LDL-1 godinje)

7. Odgovarajue
intervencije,
upuivanje u spec.
slube

8. Menadment medikacije Adekvatno propisivanje (Koristiti

smjernice i vodie, notirati neeljene
efekte, komplijansa )

8. Adekvatno
propisivanje (uputiti
psihijatru, ako se
identifikuju problemi )

9. Ako je na Li

9. Odgovarajue akcije
ako je nivo
kreatinina/TSH rezultat
neodgovarajui dok je
na th Li

Provjeravati nivo Li u 6 mjeseci

Provjeriti serumski kreatinin i TSH
jednom u 15 mjeseci

133

EVALUACIJA KOORDINISANE BRIGE I TRETMANA

Praksa bazirana na dokazima je proces putem kojeg profesionalci koriste
najbolje pristupane dokaze iz razliitih izvora, integrisane sa profesionalnom
ekspertizom, kako bi napravili odluke u tretmanu i brizi o individui. Potrebno je
donijeti odluke o eljenim ishodima, evaluirati ih i konsultovati klijenta u ovom
procesu.
Pored kvalitativne evaluacije u svakodnevnom radu sa klijentima, poeljno
je koristiti i metode kvantitativne evaluacije. Kvantitativna evaluacija je proces
mjerenja vrijednosti i uspjenosti odreene aktivnosti u postizanju eljenih
rezultata.
Unutar slubi za mentalno zdravlje se mogu izvoditi evaluacije odreenog
tipa intervencija, npr. primjena specifine vrste okupacionog tretmana, treninga
socijalnih vjetina i sl. Takoe, moe se evaluirati odreen pristup, program ili
sluba u cjelini.
Vano je razlikovati mjerenja efikasnosti u kontrolisanim uslovima i
efektivnosti u realnim uslovima. Ono to se pokae efikasnim u kontrolisanim,
eksperimentalnim uslovima ne mora funkcionisati u nekontrolisanoj sredini, kakav
je stvarni svijet.
Evaluacija se uvijek izvodi prema unaprijed postavljenim eljenim, ili
oekivanim ishodima. Ishod, ili rezultat, je mjerljiva promjena u zdravlju
pojedinaca, grupa ili populacije, koja se moe pripisati intervenciji, ili seriji
intervencija.
Indikator ishoda je pokazatelj pozitivnih promjena u zdravstvenom statusu
pojedinaca, grupa ili populacije- npr. manje izraena depresivnost, bolji kvalitet
ivota, vee samopotovanje na nekom mjernom instrumentu, manja uestalost
poremeaja simptoma i sl.
Kada smo u toku razvoja i primjene neke intervencije, tretmana, ili
programa, uobiajeno se koriste indikatori procesa. Indikator procesa je pokazatelj
napretka u ostvarenju planiranih aktivnosti, kako bi se postigli eljeni rezultati, ili
ishodi- npr. broj ukljuenih osoba, broj odreenih seansi, tretmana, radionica,
pripremljenih edukativnih materijala i sl.

134

Mjerenje oporavka
Ve je bilo rijei o tome da je oporavak vaan eljeni ishod modela
koordinisane brige. U evaluaciji koordinisane brige se pored instrumenata
koritenih u poetnoj procjeni, mogu koristiti i instrumenti specifino konstruisani
za praenje oporavka. Prikazaemo kratko IMR I MHRM skale predstavljene u
zborniku o mjerama oporavka Campbell-Orde, T i dr. (2005)

Skala za praenje upravljanja poremeajem i oporavka (Illness

Management and Recovery Scale - IMR; Mauser, Gingerich, Saylers,
Mcguire, Reyes, Cunningham; 2004) je konstruisana za mjerenje ishoda
IMR programa, koji je osmiljen da prui pomo pojedincima sa
psihijatrijskim poremeajima u izradi line strategije za praenje
vlastitog mentalnog oboljenja i napredovanja ka vlastitim ciljevima.
IMR program i skale su teorijski zasnovane na modelu podlonosti
stresu kod tekih mentalnih poremeaja. Prema ovom modelu, teina
mentalnog poremeaja i vjerovatnoa recidiva odreuje se putem
interakcije izmeu bioloke podlonosti i socijalno-ambijentalnih
faktora stresa, na koje se moe uticati. Bioloka podlonost moe se
smanjiti uticajem lijekova, te smanjenjem ili izbjegavanjem uzimanja
alkohola ili droga. Uticaj stresa moe se smanjiti jaanjem sposobnosti
noenja sa stresnim situacijama, socijalnom podrkom i ukljuivanjem
u svrsishodne aktivnosti. Sainjena je verzija za klijenta i verzija za
struno osoblje, a obje sadre po 15 stavki. Sve stavke se ocjenjuju
pomou Likertove skale u kojoj odabir odgovora zavisi od same stavke.

Instrument za mjerenje oporavka od mentalnog oboljenja (Mental

Health Recovery Measure - MHRM; Young, Bullock; 2003) je sainjen
s ciljem sveobuhvatne procjene procesa oporavka kod pojedinaca sa
teim mentalnim poremeajima. Vri se procjena aktuelnog nivoa
oporavka kod ispitanika, bez koritenja podataka o mjerenju ili praenju
simptoma. Sadraj stavki i podskala u okviru MHRM-a je zasnovan na
specifinom konceptualnom modelu oporavka od mentalnih
poremeaja, koji je utemeljen na iskustvu. (Young i Ensing, 1999).
Podskale ukljuuju: Prevazilaenje zastoja, Samoosnaivanje, Uenje i
redefinisanje samog sebe, Osnovno funkcionisanje, Opte dobro stanje,
Novi potencijali, Duhovnost i Zagovaranje/Obogaivanje. Instrument
sadri 30 stavki, a procjena se vri na petostepenoj Likertovoj skali.

135

Primjeri iz prakse
Naveemo planove koordinisane brige i tretmana, sainjene od strane
tima CMZ Klju u saradnji sa njihovom klijenticom (prikazanoj u Poglavlju II).
Koordinator brige je Elma Hadi, psiholog. Primjer oslikava upotrebu spektra
intervencija od strane cijelog tima, usklaenih sa potrebama klijentice, kontinuitet
njenog aktivnog ukljuivanja i dobru povezanost sa resursima u zajednici.

PLAN BRIGE

Datum: 21.06.2012.

KORISNIK: S.S.

Koordinator brige: E.H.

Planirana uestalost kontakta: Dva puta sedmino

Oblast ivota na koje je stavljen fokus:
Mentalno zdravlje
Fiziko zdravlje
Zanimanje/Rad/Obrazovanje
Socijalna podrka
Finansijske/Pravne
Stanovanje
Svakodnevni ivot
Slobodno vrijeme
Duhovne, kulturne
Korisnikovi dugoroni ciljevi (izraeni vlastitim rijeima):
Da smanjim dozu lijekova
Da popravim zube i stavim zubnu protezu
Da se pokuam zaposliti na pijaci
Da se udam, imam dijete i da imam prijatelje koji bi me posjeivali
Da vie nemam potekoa sa policijom
Da sud opet proglasi da sam sposobna za rad
Da se odselim u Sloveniju i da tamo ivim sa suprugom i djecom
Da upoznam I neka druga tumaenja ivota, a ne samo sa vjerske strane

136

ta korisnik
treba poduzeti
da bi ostvario
dugoroni cilj
- redovno uzimati
propisanu
farmakoterapiju
- izvijestiti o
pogoranju stanja

Ko to treba da
uradi

Datum do koga
to treba uraditi

Datum
postignua

Komentar
(ta se desilo)

(ko je ukljuen)
- majka treba
nadzirati
konzumaciju
lijekova od strane
klijentice
-spec.
neuropsihijatar
korigirati terapiju

- dosadanja
farmakoterapija
je korigovana

Hronoloki pratiti
stanje i na osnovu
dobivenih
informacija
korigovati
farmakoterapiju

- tim CMZ-a
ukljuiti u
edukaciju
klijentice I majke
o nus pojavama
lijekova I kako se
sa njima nositi
- redovno
posjeivati
stomatologa (na
zakazane
termine) I
pridravati se
njegovih uputa o
odravanu oralne
higijene

- medicinski
tehniar CMZ-a
radi odlaenja po
klijenticu I
prisustvovanja
kod stomatologa

Do kraja 2012.
godine

- stomatolog koji
je ve obavijeten
o istom, treba biti
strpljiv I dati sve
potrebne
informacije
klijentici I majci

- majka treba
davati dodatnu
podrku I poticati
klijenticu na
ustrajnost, to
ukljuuje I da ona
radi rune radove
- okupacioni
terapeut u CMZ-u

dogovorena
suradnja sa
stomatologom
(nakon vraanja
sa odmora
02.07.2012.
godine)
- dok se ne
procijeni da je
klijentica u stanju
da sa drugim
klijentom ili
uposlenikom
CMZ-a prodaje
na tandu

137

- pronaen
donator za
plaanje zubne
proteze
- sredstva
prebaena na iro
raun Udruenja
za zatitu
mentalnog
zdravlja Tunel
Klju

- majka koja
treba prilagoditi
nain kuhanja
hrane

- aktivnije
sudjelovati na
okupacionim
terapijama pri
CMZ-u Klju
radi (ponovnog)
ovladavanja
finim motorikim
pokretima koji su
ouvani (obzirom

Kraj decembra
2012.

- neki runi
radovi koje je
klijentica uradila
ranije su izloeni
na prodajnim
izlobama, pri
emu se klijentici
uruio novac od
prodaje istih

na proces
neuroleptizacije)
- ukljuiti u
fizikalnu terapiju
radi priprema za
dugotrajnije
stajanje na tandu
na pijaci

Klju
- drugi klijenti
CMZ-a koji
sudjeluju na
okupacionoj
terapiji

- u slobodno
vrijeme pokuati
opet heklati
- klijentica
navodi da se eli
osloboditi straha
- da dolazi na
okupacione/radne
terapije u CMZ
Klju

- psiholog treba
pomoi klijentici
da se pokua
osloboditi straha
metodom
sistematske
desenzibilizacije
- majka treba
dolaziti sa
klijentiom na
okupacione
terapije
- medicinski
tehniar treba
ispoetka odlaziti
po klijenticu
autom CMZ-a

- ovo se smatra
moda i najvie
zahtijevnim
metodama
ostvarenja cilja
kojeg je klijentica
navela, tako da se
procjenjuje da bi
za neke
znaajnije
pomake, bilo
potrebno
najmanje godinu
dana

-uputiti albu JU
CSR Klju, radi
ponovnog
vjetaenja s
ciljem vraanja
poslovne
sposobnosti
- traiti da se
sudu dostavi i

- uputiti albu na
JU CSR Klju
poetkom
sljedee godine,
dok bi se do tog
vremena radilo na
stabiliziranju
stanja klijentice

138

- raena tehnika
sistematske
desenzibilizacije
(klijentica je
trenutno u stanju
da sama izae i
sjedi na terasi
ispred kue)
- u petak
22.06.2012.
dogovorena
posjeta klijentice
i majke CMZ-u
Klju (uz pratnju
medicinskog
tehniara i
psihologa u autu).

- socijalna
radnica i drugi
klijenti se trebaju
ukljuiti u posjete
i pravljenja
drutva klijentici
tijekom etnji (s
tim da bi se
relacija
postepeno
poveavala)
- klijentica treba
da da izvjavu o
vlastitom
psihofizikom
stanju

- obavljeno 10
kunih posjete
tima CMZ-a i tri
posjete drugih
klijenata

- socijalna
radnica JU CSR
Klju upoznata sa
namjerom CMZa Klju

miljenje
nadlenog
ordinarijusa
CMZ-a Klju
- potrebno
ukljuiti:JU CSR
Klju, CMZ
Klju, Opi sud u
Sanskom Mostu,
vjetaka koji je
naveo da je
klijentici
potrebno oduzeti
poslovnu
sposobnost.
sudjelovanje na
edukacijama u
CMZ-u Klju na
razliite teme

-klijentica i
majka trebaju
uestvovati na
edukacijama

Do kraja 2013.
godine

- tim CMZ-a radi

organizacije
treninga za
klijenticu i druge
klijente na
razliite teme
(Redukcija stresa,
Kako ivjeti sa
shizofrenijom,
Asertivni trening)

- identificirane
potrebe klijentice
i drugih klijenata
CMZ-a Klju
- dogovorena
suradnja sa
strunjacima iz
drugih ustanova

- profesionalce iz
UG Zajedno
Banja Luka (na
temu Asertivni
trening)

Klijentica:

Koordinatorbrige:

______________________

139

___________________________

PLAN BRIGE I TRETMANA

Klijentica: ____________________________
Koordinator brige: ______________________
Uestalost kontakta sa koordinatorom brige: jednom sedmino posjeta, dva puta sedmino
telefonski pozivi
Medikamentozna terapija:
Risperidon tbl. 2 mg 2x1
Bosaurin tbl. 10 mg 2x1
Sanval tbl. 10 mg 1x1 uveer
Ostali medikamenti:
Beviplex tbl. 3x1 (neredovito uzimanje)
Intervencije sa korisnikom
Individualni tretmani redovne kontrole psihijatra
- koritenje nekih od bihevioralnih tehnika (zbog dominantnog paranoidno
depresivnog stanja, pretpostavka je da kognitivne tehnike ne bi bile od
velikog znaaja)
- u stanjima kada to bude bilo mogue psiholoka procjena (MMPI 201;
HARD ljestvica za procjenu anksiozno depresivnog stupnja; projektivne
tehnike; rad na temu: Ko sam ja?)
- fizikalni tretman
- stomatoloki tretman
Oekivani rezultati: - redovno uzimanje farmakoterapije i prevencija relapsa
- redukacija straha (do mjere da klijentica bude u stanju sa pratiocem doi
pjeice do CMZ-a ili otii u prodavnicu) putem postepenog izlaganja u
sigurnim uvjetima
- uvid u I kontinuirano praenje pojedinih psihikih funkcija (panja,
pamenje, miljenje)
- uveden popratni vid terapije, poveana izdrivost organizma
- stavljena zubna proteza
Aktivnosti:
-

redovni psihijatrijski intervjui (lino i/ili putem telefona) radi odreivanja

farmakoterapije. Budui da su sada dostupni tromjeseni recepti za lijekove,
preporuuje se da telefonski razgovori budu ei (barem 2x mjeseno). U
sluaju pogoranja stanja, o istom Tim CMZ-a moe obavijestiti majka.
Izvrilac aktivnosti spec. neuropsihijatar, medicinski tehniar I majka
(prepisivanje recepata, popunjavanje i uzimanje u apoteci i praenje
uzimanja lijekova).
u sluaju procjene da je klijentica u stanju da popuni psihologijski mjerni
instrument, primjena navedenih instrumenata. MMPI 201 jednom
godinje, HARD ljestvica svaka tri mjeseca, projektivne tehnike po potrebi,
rad na temu Ko sam ja? Kada se uoene znaajnije promjene kod klijentice.
Odgovorna osoba dipl. psiholog.

140

Vjebe na Odjelu za fizikalni tretman i rehabilitaciju pri DZ Klju (1 u 15

dana, uz pokazivanje vjebi za rad ko kue). Odgovorna osoba
fizioterapeut i medicinska sestra.
Popravljanje, vaenje zuba i uzimanje otisaka za zubnu protezu. Odgovorna
osoba dr. Stomatologije. Aktivnosti e se odvijati od 03.07.2012. godine. Do
sada obavljen pregled klijentice.

Grupni tretmani:
- ostvaren adekvatan odnos sa drugim klijentima i osobljem u CMZ-u
- poboljani gracilni pokreti potrebni za izradu odreenih runih radova
(heklanje, obrada flaa i tanjira)
- smanjen stepen socijalne fobije
- klijentica bi barem dva puta mjeseno posjeivala okupacionu terapiju u
CMZ-u Klju
- odgovorne osobe: okupacioni terapeut i fizioterapeut
Kune posjete:
- uspostavljen i odravan adekvatan odnos na relaciji tim Centra klijentica
majka.
ispunjeni osnovni uvjeti za prevenciju relapsa (prepoznavanje pogoranja
stanja od strane klijentice, majke i tima CMZ-a; pravovremeno reagiranje)
kune posjete medicinski tehniar 1 u 15 dana; Tim CMZ-a (dipl. Psiholog,
socijalna radnica laborantica i po potrebi spec. neuropsihijatar) 1 u dva
mjeseca.
Intervencije sa lanovima porodice, njegovateljima
- majka educirane na temu Kako ivjeti sa shizofrenijom?
- majka educirana o tehnikama asertivnosti
- odgovorne osobe: dipl. psiholog iz CMZ-a, dipl. socijalna radnica iz JU CSR
Klju, dipl. psiholog iz Udruenja Zajedno
- edukacije bi se trebale odrati tijekom 2013. godine.
Intervencije u okruenju
- smanjen stepen stigmatizacije od strane komija (ispitati se moe kroz broj I
uestalost kontakata, iniciranje kontakata)
- uraditi metod porodine konferencije
- odgovorna osoba: dipl. socijalna radnica
Intervencije Centra za socijalni rad:
- ekspertiza socijalnog radnika
- ukljuivanje u proces vraanja poslovne sposobnosti
- ukljuivanje u proces sistematske desenzibilizacije
Intervencije u drugim zdravstvenim slubama/ustanovama:
- U dogovoru sa klijenticom i njenom majkom, predlae se da se pokua
eliminirati slanje u ustanovu zatvorenog tipa (Psihijatrijski odjel pri Opoj
bolnici Sanski Most, Dom za osobe sa potekoama u ponaanju i psihikim
smetnjama). Stoga, mjere i aktivnosti su tako koncipirane da, u to je
mogue veoj mjeri, ukljue klijenticu, majku, osobe u okruenju i CMZ
Klju.

141

Identifikovani rizici - da

ne

Dana 15.06.2012. godine, popunjen Plan za praenje rizika/za upravljanje rizikom (PUR),
pri emu je ustanovljeno da postoje rizici od samopovreda/suicida;
samozanemarivanja/eksploatacije; nasilja/seksualnog napastvovanja i poremeaja u ishrani
(obrasci za procjenu istih su ispunjeni u priloeni).
Datum: 22.06.2012. godina
Datum planirane revizije: 22.06.2013. godine, u sluajevima pogoranja osnovnog
poremeaja i ranije.
Potpisi lanova tima:

142

Sledei primjer je takoe nastao kao rezultat naeg treninga trenera iz

koordinisane brige. Zahvalnost dugujemo Gordani Krbavac, socijalnoj radnici na
Klinici za psihijatriju, Klinikog centra Banja Luka. Primjer predstavlja prikaz
procesa koordinisane brige zapoetog tokom hospitalnog tretmana i moe
predstavljati model usmjerenja tretmana ka promociji oporavka. Naglaen je
razvoj saradnje izmeu sekundarnog i primarnog nivoa zdravstvenih ustanova,
saradnja sa porodicom, kao i povezivanje sa drugim resursima u zajednici.
Pacijentica Dijana, roena 1984.god., visokoobrazovana.
Dg- shizoafektivni poremeaj.
Stanuje sa majkom u jednosobnom stanu, prostorno adekvatnom i
higijenski prihvatljivom, ali za Dijanu nije dobro rijeenje zbog konfliktnih odnosa
sa majkom.
Nije zaposlena, nema redovnih primanja, dobija od roditelja deparac.
Imala vie zaposlenja, ali zbog smanjene funkcionalnosti (loa koncentracija i
strah od odgovornosti) poslove morala napustiti.
Teko organizuje vrijeme i aktivnosti. Kada je dobro eta i drui se, radi
kune poslove, kada se osjea loe, usamljena je tuna i razmilja o bezizlaznosti.
Loi periodi je plae i osjea potrebu da se povlai.
Od srednje kole povremeno osjea tekoe (neurozu, napade agresivnosti,
problem sa koncentraciom, uenjem i loim snom), to se manifestovalo kroz
ponaanje (povremeno odlaenje od kue i naputanje nastave, konflikti sa
roditeljima, sklonost laima). Sve je to rezultiralo povrnim komunikacijama i
odnosima u porodici i okruenju. Renata je esto dolazila u fizike sukobe sa
majkom, to je dovodilo do tjelasnih povreda i zakonskih prestupa, zbog ega je
voen i sudski postupak. Kae: Razlog za sukobe je sigurno to to mama ima istu
bolest, a kada bi ivjela sa ocem u stanu ne bih imala iste probleme . Sa ocem i
sestrom je u boljem odnosima.
Ukupno prola kroz 3 bolnika lijeenja u periodu od dvije godine. Jednom
lijeena zbog pokuaja suicida uzimanjem tableta. Tokom lijeenja isticala
postojanje vidnih i slunih halucinacija, prisutnost straha i agresivnosti prema
majci, kao i lo odnos izmeu nje i majke. Nije imala potrebu za druenjem,
osjeala je optereenje zbog obaveza na poslu, loe spavala. Porodica, a posebno
majka, teko je prihvatala Dijanin poremeaj. Dijana se bolje osjeala kada su u
posjetu u bolnicu dolazili otac i sestra.
U terapijskim procedurama na bolnikom lijeenju obavljene su osnovne
lab. pretrage, upuena na neophodne specijalistike preglede (internista, neurolog

143

i neurohirurg), ukljuena joj je medikamentozna terapija, tretirana psihoterapijski,

ukljuena u socijalne aktivnosti i rad sa radnim terapeutom.
U daljnim postupcima lijeenja obavljen je psihoedukativni rad sa majkom
i porodicom, pojedinano i u grupi roditelja. Porodica saraivala. Organizovani
terapijski vikendi, uspostavljeni kontakti sa institucijama u lokalnoj zajednici.
Tokom lijeenja pokazuje motivaciju i sarauje. Osjea se bolje i ima elju
za brz oporavak i odravnje zdravstvstvenog stanja bez bolnikog lijeenja. Na
prijedlog profesionalaca multidisciplinarnog tima Klinike i vanjskih institucija uz
saradnju oca prihvatila je da po zavretku bonikog lijeenja redovno uzima
terapiju i odlazi na kontrole, preseli kod oca u stan, koristi institucije lokalne
zajednice radi poboljanja matrijalnog stanja i organizacije slobodnog vremena.
Kao dugoroan cilj postavlja zaposlenje na manje sloenim poslovima.
Radi postizanja postavljenog cilja planira redovno pratiti oglase i traiti pomo
oca.
Obzirom na pokuaj suicida i prisutnost nasilja u porodinim odnosima,
uraene procjene rizika. Ponovna mogunosti za suicid i nasilje u sadanjem
stanju je vrlo mala (skor je vrlo nizak)
Prema kriznom planu Dijana dobro procjenjuje svoje sadanje stanje.
Prema terapiji ima pozitivan stav, jer joj pomae. Otac je osoba koju eli da joj
pomogne u stanju pogoranja. Za lijeenje prednost daje CMZ.
Struni tim bolnikog odjeljenja na kome je lijeena, a iji je lan i
socijalni radnik, upuuje Dijanu u CMZ radi praenja, u CSR radi ostvarivanja
prava na socijalnu pomo, ukljuenja u Dnevni centar i podrke oko zaposlenja.
Porodica je aktivno ukljuena oko preseljenja kod oca u stan kao i u provoenju
ostalih postavljenih ciljeva.
Na sledeim kontrolama u periodu od zadnjeg lijeenja pa do danas stanje
se poboljavalo i sada je dobro. Dijanina saradnja i stalno angaovanje porodice,
posebno oca kao spone, utie da svi u sistemu obavljaljaju svoj dio posla, te se
redovno obavljaju kontrole, uzima terapija. Preselila se kod oca u stan, ostvarila je
pravo na stalnu socijalnu pomo i ukljuila se u Dnevni centar, gdje redovno ide i
tamo se odlino osjea. Svoje vrijeme je osmislila ( odrava higijenu stana, ide u
trgovinu, kuha, sprema, drui se, eta i pliva).
Nije postigla dugoroan cilj i nala zaposlenje sa manje sloenim
poslovima, ali uz pomo oca jo uvijek se aktivno angauje.
Sada je ostvarila emotivnu vezu, zaljubila se i eli osnivati vlastitu
porodicu.

144

POGLAVLJE V
KOORDINISANA BRIGA KOD PRVIH
PSIHOTINIH EPIZODA,
RANA DETEKCIJA, RANA INTERVENCIJA I
PREVENCIJA RELAPSA
BiljanaLaki,TatjanaPopovi,SandraJovanovi

145

146

PREVENCIJA MENTALNIH POREMEAJA I RANA

INTERVENCIJA
3Prevencija se definie kao intervencije koje se preduzimaju prije nego
to se pojavi poremeaj ,kako bi se preduprijedio njegov razvoj. Prevencija se
najee definie kao zdruena primjena medicinskih, psiholokih i socijalnih
mjera koje imaju za cilj: da uklone inioce koji su tetni po zdravlje, da omogue
da se fizike i duhovne sposobnosti ovjeka razviju na najbolji nain, da
obezbijede pravovremenu i adekvatnu pomo u vidu lijeenja i rehabilitacije.
Javno-zdravstveni koncept prevencije oboljenja koristi podjelu prevencije
na primarnu, sekundarnu i tercijarnu. Primarna prevencija ima za cilj da sprijei
pojavu oboljenja i da incidencu oboljevanja svede na najmanju moguu mjeru.
Sekundarna prevencija obuhvata ranu dijagnostiku i tretman bolesti, a uspjeh se
procjenjuje prevalencijom. Tercijarna prevencija ima za cilj suzbijanje i
ograniavanje posljedica bolesti i javljanja relapsa i ponovno uspostavljanje
sposobnosti koje su zbog bolesti ugroene ili izgubljene, a njena efikasnost se
procjenjuje invaliditetom bolesnika u datoj populaciji, u odreenom vremenskom
periodu. Ovaj sistem dobro funkcionie za mentalne poremeaje poznate etiologije.
S druge strane, veina mentalnih poremeaja javlja se usred interakcije sredinskih i
genetskih faktora, u odreenom periodu ivota, mada je teko odrediti tano
vrijeme pojave poremeaja, kao i progres od asimptomatskog do stanja sa
ispoljenim simptomima. Takoe, osoba moe patiti od znaka i simptoma mentalne
bolesti i biti disfunkcionalna u svakodnevnom ivotu, bez da ispunjava traene
dijagnostike kriterije za postavljanje dijagnoze bolesti (Vlajkovi, 2003).
Drugi nain konceptualizacije preventivnih strategija bazira se na riskbenefit taki gledita. Prevencija mentalnih poremeaja se usmjerava na redukciju
faktora rizika i unapreenje protektivnih faktora povezanih sa mentalnim
zdravljem. Cilj je umanjenje rizika, incidence, prevalence i ponovnog javljanja
mentalnih poremeaja, skraenje vremena trajanja simptoma, spreavanje ili
odlaganje relapsa, kao i umanjenja uticaja/posljedica bolesti na zahvaene osobe,
njihove porodice i drutvo.
Rana intervencija se odnosi na intervencije koje su usmjerene na osobe
koje ispoljavaju rane znake i simptome mentalnozdravstvenih problema ili
poremeaja ili imaju iskustvo prve epizode mentalne bolesti. Ukljuuje podruja
indikovane prevencije, rane detekcije i ranog tretmana, sa ciljem prevencije
mentalnih problema ili dijagnostikovanih mentalnih poremeaja, putem
unapreenja protektivnih faktora i redukcije rizinih faktora i njihovog uticaja, kao
i pomoi u efektivnom suoavanju i prevladavanju postojeih simptoma. Rani
znaci i simptomi razvijajueg poremeaja su manje brojni, krae traju i manje su

147

intenzivni i ometajui od onih koji su potrebni da bi se postavila dijagnoza

poremeaja. Rane intervencije se pruaju to ranije kako bi se umanjio distres,
sprijeila progresija simptoma, ili skratilo trajanje epizode i minimalizirao nivo
potrebnih terapijskih intervencija. Krajni cilj rane intervencije je smanjenje
zavisnosti i onesposobljenosti/invaliditeta koji su esto udrueni sa mentalnim
poremeajima, kao i poveanje nade za buduu dobrobit i blagostanje osobe.
Rane intervencije se ne odnose samo na intervencije u djetinjstvu, ve se
pruaju u bilo kojem ivotnom periodu. Strategije rane intervencije postaju sve
specifinije u odnosu na poremeaj, sa pojavom evidentnijih znaka i simptoma
karakteristinih za odreeni mentalni poremeaj. Od ogromne vanosti je
unapreenje kapaciteta za rano prepoznavanje mentalnih problema i poremeaja u
zdravstvenom i obrazovnom sektoru. Potrebno je napraviti dodatke u postojeem
dijagnostikom sistemu, poput senzitivnijih i fleksibilnijih orua za prepoznavanje
znaka i simptoma tokom rane faze razvoja mentalnozdravstvenih problema i
poremeaja. Pojava ovih znaka i simptoma upuuje da neto nije u redu, ili da se
neto loe deava sa odreenom osobom. Primjeri potencijalnih ranih znaka i
simptoma za anksiozne, depresivne i psihotine poremeaje su: strepnja, napetost,
poremeaji spavanja, promjene apetita, palpitacije, glavobolja, iritabilnost, ljutnja,
promjene raspoloenja, potekoe sa koncentracijom i pamenjem, snieno
raspoloenje, sumnjiavost, zabrinjavajue i intruzivne misli, pojava neuobiajenih
uvjerenja, percepcija da su se okolne stvari izmijenile, uvjerenje da su se misli
ubrzale ili usporile, gubitak interesa i povlaenje iz socijalnih relacija, rizino
ponaanje, druge promjene u ponaanju, osjeaj beznaa, zloupotreba
psihoaktivnih supstanci, poputanje u obavljanju kolskih ili radnih aktivnosti, pad
u funkcionisanju i dr.
Efektivne rane intervencije zahtijevaju rad na terenu, gdje slube aktivno
trae ljude u potrebi. Ove usluge treba da se pruaju tamo gdje ljudi ive, rade, ue
i provode slobodno vrijeme, prije nego da se eka da sami dou i trae pomo u
tradicionalnim zdravstvenim i psihijatrijskim slubama. Istraivanja su pokazala
da npr. adolescenti naroito izbjegavaju klasine zdravstvene slube (Gardner,
1996). Slube za mentalno zdravlje, naroito centri za mentalno zdravlje, ali i
druge zdravstvene slube su samo jedna od stratekih mjesta za rane intervencije.
kole su idealna mjesta za rano otkrivanje poetnih znaka i simptoma mentalnih
problema i poremeaja, a kolska djeca i adolescenti su u ivotnom periodu gdje
rane intervencije imaju ograman znaaj. Slube za tretman zavisnosti od
psihoaktivnih supstanci i za (maloljetne) delikvente, gdje su prisutne osobe pod
visokim rizikom, takoe mogu biti vana mjesta za rane intervencije.
Porodina medicina je veoma znaajno mjesto, gdje dolaze ljudi svih
uzrasta, koji ispoljavaju rane znake i simptome mentalnih problema i poremeaja.

148

Porodini ljekari treba da budu svjesni da ljudi pomo zbog mentalnih problema
esto trae na indirektan nain, npr. navoenjem fiziolokih simptoma poput
problema sa spavanjem, umora, bolova, ili da nisu sposobni da artikuliu njihovo
mentalno stanje, ili im je neprijatno da o tome govore.
Tretman je dio rane intervencije, u obliku proaktivne rane detekcije prvih
epizoda poremeaja i standardnog tretmana, nakon uspostavljene dijagnoze.
Primarni cilj rane detekcije je rano i pouzdano prepoznavanje poremeaja.
Standardni tretman ukljuuje primjenu efektivnog, na dokazima zasnovanog
lijeenja za osobe sa dijagnostikovanim poremeajem, sa ciljem dostizanja najvie
mogueg oporavka. U pristupu rane intervencije, rani tretman ima neto drugaiji
fokus i pored simptoma, u obzir se uzimaju i ire determinante mentalnog statusa
pojedinca. Rani tretman se zasniva na holistikom pristupu, koji u obzir uzima i
socijalne i kulturalne okolnosti pojedinca. esto je potrebno uraditi dodatni
skrining koji identifikuje rizine faktore koji utiu na mentalno zdravlje osobe i
gdje je mogue, preduzeti dodatne intervencije koje bi umanjile, ili eliminisale te
faktore, ili ako to nije mogue, onda intervencije koje e pomoi osobi da razvije
bolje naine prevladavanja s ciljem umanjenja uticaja rizinih faktora na mentalno
stanje.

149

Rizini faktori koji potencijalno utiu na razvoj mentalnih problema i

poremeaja:

Individualni faktori
- prenatalno oteenje mozga
- prijevremeno roenje
- komplikacije tokom poroaja
- povreda mozga
- niska poroajna teina
- slabo zdravlje u dojenakom
periodu
- nesiguran atament u djetinjstvu
- niska inteligencija
- teak temperament
- hronine bolesti
- loe socijalne vjetine
- nisko samopotovanje
- otuenost
- impulsivnost

Porodini faktori
- maloljetna majka
- samohrani roditelj
- odsustvo roditelja u djetinjstvu
- velika porodica
- antisocijalni model uloga
- porodino nasilje,
disfunkcionalnost
- brani konflikti
- slabo nadziranje i praenje
djeteta
- zapostavljenost u djetinjstvu
- dugotrajna nezaposlenost
roditelja
- zloupotreba supstanci
- mentalni poremeaj
- otar ili nekonzistentan nain
uspostavljanja discipline
- socijalna izolacija
- iskustva odbijanja
- nedostatak topline i ljubavi

Radni kontekst
- neadekvatna optereenost poslom
- odsustvo uea i kontrole
- monotoni i neprijatni zadaci
- konflikt uloga
- nedostatak priznanja
- nejednakost
- loe interpersonalne relacije
- loi uslovi rada
- loe upravljanje i komunikacija
- konflikt izmeu radnih i
porodinih zahtjeva

Faktori zajednice
- socijalne i ekonomske
nepovoljnosti
- diskriminacija
- izolacija
- kriminal i nasilje
- gustina naseljenosti i uslovi
stanovanja
- nedostatak slubi, ukljuujui
transport, mogunosti za
kupovinu, rekreaciju i drugo

150

kolski kontekst
- kolsko nasilje
- odbijanje od strane vrnjaka
- loa ego kontrola
- devi-jantna vrnjaka grupa
- kolski neuspjeh

ivotni dogaaji i situacije

- zlostavljanje
- este selidbe
- razvod i slom porodice
- smrt lana porodice
- fizika bolest/oteenje
- nezaposlenost, beskunitvo
- zatvor
- siromatvo, ekonomska
nesigurnost
- nesigurnost na poslu
- nezadovoljavajue relacije na
radnom mjestu
- nesree i povrede na radnom
mjestu
- njega bolesne ili onesposobljene
osobe
- ivot u starakom domu
- ratne ili prirodne katastrofe

Rane intervencije kod psihotinog poremeaja

Prva psihotina epizoda esto je razlog za prvi kontakt mlade osobe sa
zdravstvenim radnicima i slubama za mentalno zdravlje. U velikom broju
sluajeva prva psihoza predstavlja traumatino iskustvo i za samu osobu, ali i za
lanove porodice i druge znaajne osobe. Ovo je esto povezano sa negativnom
percepcijom mentalnih oboljenja i stigmom, ali i neprijatnim iskustvima prijema u
bolnicu i strahom od psihijatrijskog tretmana. Sve to doprinosi poricanju bolesti,
neprihvatanju dijagnoze i posljedinog tretmana, te tetnom prolongiranju perioda
netretirane psihoze. Kod mladih osoba situacija se dodatno komplikuje i zbog
visoke incidence zloupotrebe psihoaktivnih supstanci, to uslonjava kliniku
prezentaciju i tretman. Zbog toga je veoma vano osigurati da prvi kontakti sa
slubama i strunjacima za mentalno zdravlje budu pozitivni, da prue nadu i da
minimiziraju naruavanje samopouzdanja.Takoe, vano je obuiti strunjake da
bolje prepoznaju prodromalne faze psihoze i rane psihotine simptome, kako bi se
izbjeglo kanjenje/odlaganje u ranom postavljanju dijagnoze i pristupu
efektivnom tretmanu. Pretpostavlja se da postoji i dugorona bioloka korist od
uspjenog tretmana rane psihoze, prema teoriji da je psihoza 'toksina' za mozak i
da moe imati trajne negativne posljedice (Wyatt, 1991).
Rane intervencije imaju za cilj da:

svedu na najmanju moguu mjeru trajanje nelijeenih psihotinih

poremeaja

koristei primarnu zdravstvenu zatitu i slube mentalnog zdravlja u

zajednici za

rano otkrivanje i lijeenje prvih epizoda psihotinih poremeaja,

smanje nedobrovoljne/prisilne hospitalizacije i prinudne psihijatrijske

tretmane

psihotinih poremeaja,

smanje stopu suicida u prvim godinama postojanja psihotinog

poremeaja,

osiguraju dostupnost psiholokih, psihosocijalnih i farmakolokih

intervencija.

Rane intervencije (rana detekcija i efektivni tretman) kod prvih psihoza

imaju viestruke koristi, jer dovode do smanjenja: poremeaja interpersonalnih
relacija (unutar porodice, sa vrnjacima), poremeaja u procesu obrazovanja ili
rada, potrebe za bolnikom njegom, potrebe za visokim dozama antipsihotika,

151

rizika od povrata bolesti, rizika od suicida, rizika od loijeg fizikog zdravlja,

rizika od sekundarne zloupotrebe psihoaktivnih supstanci i umanjuju ukupne
trokove tretmana. Tokom proteklih dvadesetak godina, veoma uspjeno su, u
mnogim zemljama irom svijeta, uspostavljene psihijatrijske slube sa ciljem ranog
intervenisanja kod prvih psihoza (na primjer: TIPS, 1997. u Skandinavskim
zemljama; EPPIC, 1992. u Australiji; EPP & PEPP 1996. u Kanadi; EIS, 1995. u
Velikoj Britaniji; FETZ 1997. u Njemakoj).

Uvodna razmatranja o prvim psihozama

Tretmanu osoba sa ranom psihozom pridaje se sve vie panje zbog
spoznaje da rano prepoznavanje simptoma i efektivna intervencija mogu doprinijeti
boljem dugoronom ishodu.
Prva psihotina epizoda zapravo je povezana sa cijelim nizom ishoda i
mnogi aspekti poremeaja e pozitivno reagovati na odgovarajuu intervenciju.
Prednost treba dati pruanju nade, a ne pesimizma. Davanje nade ne znai
negiranje precizne dijagnoze i odlaganje efektivnog tretmana.
Nasuprot Kreapelinovom stanovitu da je shizofrenija bolest sa
dugotrajnim i progresivnim tokom, koje je prevladavalo tokom najveeg dijela 20.
vijeka, McGorry (2000) navodi nedostatke ovakvog tumaenja psihoze, jer
rezultati novijih istraivanja ukazuju da:

Psihoza ima varijabilan tok i pogoranje se ne javlja neminovno kod

svih osoba.

Jedan broj osoba doivi samo jednu psihotinu epizodu.

Nemaju sve osobe strukturalne modane promjene.

Nemaju sve osobe lo ishod.

Psihoza je iroko definisan sindrom koji osim shizofrenije ukljuuje i

druge poremeaje.

Specifine dijagnoze kao to su shizofrenija, bipolarni afektivni

poremeaj ili shizoafektivni poremeaj nisu ni jasne ni stabilne kod
prve epizode.

Sadanji pristupi psihozi naglaavaju injenicu da se bolest moe mijenjati

vremenom i da je u bliskoj vezi sa razvojem i okruenjem pojedinca. Svaka osoba
funkcionie unutar dinamikog sistema koji ukljuuje bioloke, psiholoke i
socijalne elemente biopsihosocijalni sistem. Bioloki faktori ukljuuju genetiku
pojedinca, fiziologiju, biohemiju i fiziku konstituciju.

152

Psiholoki faktori ukljuuju vaspitanje, emocionalna iskustva i interakcije

sa drugima.
Socijalni faktori reflektuju sadanju ivotnu situaciju pojedinca i
sociokulturalni kontekst.
Psihoza moe ozbiljno naruiti veze izmeu pojedinih elemenata
biopsihosocijalnog sistema. Na primjer, bioloki efekat aktivne psihoze komplikuje
se psiholokom reakcijom pojedinca na sam doivljaj bolesti i njenim uticajem na
faktore okruenja kao to su odnosi sa lanovima porodice i prijateljima,
obrazovanje ili posao.
Biopsihosocijalni pristup psihozi pretpostavlja da se 'uzrok' bolesti obino
ne moe svesti samo na bioloke faktore. Danas se smatra da nastanak psihoze
ukljuuje interakciju izmeu odreenog stresora i postojee vulnerabilnosti
(model stres-vulnerabilnost). Mogui uzroci vulnerabilnosti ukljuuju genetske
faktore, ili odreene dogaaje tokom razvoja pojedinca. to je osoba
vulnerabilnija, manje stresa je potrebno da poslui kao okida za nastanak
simptoma. Razmatranje biolokih, psiholokih i socijalnih stresora, kao i bioloke
vulnerabilnosti koja se nalazi u podlozi, trebalo bi biti od pomoi u razvijanju
optimalnog plana tretmana i poticanju oporavka.
Psihoza se vie ne posmatra kao stanje kod kojeg je pogoranje
neminovnost. Umjesto toga, kod veine pacijenata oekuje se znaajno poboljanje
i oporavak. Ipak, nuno je prihvatiti da kod odreenih stanja, ukljuujui i
shizofreniju, esto dolazi do povrata psihotinih simptoma. Na primjer, Robinson i
dr. (1999) nalaze da 16% pacijenata sa shizofrenijom doivi povrat bolesti unutar
jedne godine nakon prve psihotine epozode, a 82% unutar pet godina.

Karakteristike prve psihotine epizode

Prva psihotina epizoda obino nastupa u kasnoj adolescenciji ili ranoj
zreloj dobi. Mladi ljudi esto imaju snano vjerovanje u vlastitu neranjivost i slabo
prihvataju da im nije dobro i da im je potreban tretman. Psihoza ima potencijal da
izmijeni uobiajeni nain na koji osoba konstruie sebe, svoje okruenje i svoju
budunost, pri emu je devastacija jo izraenija kada se radi o relativno mladoj i
razvojno 'nezreloj' osobi. (Jackson i dr., 1999). Iako ne postoji jedna jedinstvena
definicija rane psihoze, one obino ukljuuju prodrom, u kojem postoje odreene
promjene kod osobe, ali jo nije dolo do razvoja psihotinih simptoma, epizodu sa
ispoljenim psihotinim simptomima i period do pet godina nakon prve psihotine
epizode. Korisno je posmatrati tok bolesti kao seriju faza, od prodroma do
oporavka.

153

a) Prodrom ili predpsihotina faza

Kod veine pacijenata koji su doivjeli psihozu moemo retrospektivno
utvrditi da su oni proli kroz period u kojem je njihovo ponaanje bilo izmijenjeno i
u kojem su mogli doivjeti neke predpsihotine simptome.
Predpsihotinafaza(prodromalnafaza)moetrajatisatima,danima,sedmicama,
aliinekolikogodinaimoesesmatratiprvommanifestacijompsihotinog
poremeaja,akarakterieje:
Porast regresivnog miljenja (seksualni identitet se uzdrmava,
poveavaju se projektivne tendencije i sl.)

Potekoe u odvajanju unutranjeg i spoljanjeg svijeta

Iluzije ili nejasne halucinacije (teko ih je razlikovati)

Afektivni ispadi (prema porodici ili nepoznatim ljudima)

Osjeaj poveane unutranje brzine i povean osjeaj omnipotentnosti (npr.

manja potreba za jelom i hranom, doivljaj svemoi)

Panini napadi kada se gubi doivljaj kontinuiteta selfa

b) Akutna faza
Akutnu fazu karakterie prisustvo psihotinih pojava kao to su
halucinacije, sumanute ideje i drugi poremeaji miljenja. Komorbidna stanja kao
to su depresija, opsesivno-kompulzivni poremeaj, posttraumatski stresni
poremeaj, anksiozni poremeaji, zloupotreba psihoaktivnih supstanci, ili
poremeaj linosti mogu takoe biti prisutni.
Akutnu fazu moemo podijeliti na fazu rane psihoze i fazu kasne psihoze.
Fazaranepsihozemoetrajatisedmicamailimjesecima,akarakteriuje:
Arhaine strategije da bi se kreiralo znaenje (Kopernikov pomak- osoba
osjea da je ona centar svijeta, da joj je ugraen mikroip tokom noi i sl.,
kao nain da osoba objasni sebi ta joj se deava, jer je osjeaj
koherentnosti jai nego racionalno miljenje)

Smanjenje anksioznosti (jer je koherentnost opet izgraena)

Deluzije potvruju halucinacije

Misli i akcije kontrolisane od drugih

Otpor i oklijevanje da se uzme bilo ta iz vanjskog svijeta (lijekovi,

njega, povjerenje...), jer se sve iz vanjskog svijeta tumai kao opasno

Omnipotencija i duboki osjeaj usamljenosti

154

Najee do prvog kontakta sa slubama za mentalno zdravlje dolazi

upravo nakon izbijanja akutnih psihotinih simptoma. Ciljevi tretmana ukljuuju
otklanjanje akutnih psihotinih simptoma, preveniranje ili tretiranje komorbidnih
stanja, te izgraivanje temelja za psihosocijalni oporavak. Jako je vano ne uriti u
ovoj fazi kao terapeut, jer je pacijent prilino dobro uglavljen (ve dugo ivi u
tome). Ako ga sretnemo prije ove faze, mnogo je lake promijeniti mu miljenje. U
ovoj fazi je vano dati mu vremena i porazgovarati s njim, jer su deluzije u ovoj
fazi vrlo jake i teko ih je promijeniti.
Kasnupsihotinufazukarakteriu:
Deluzije manjeg intenziteta (esto ih pacijent dovodi u pitanje)

Manje imperativne halucinacije

Sve uestalija ostrva normalnosti (jako ih je bitno uoiti, jer su ona esto
potopljena sa previe lijekova,a pozitivni efekti lijekova su esto skriveni
predoziranjem)

Izraenije depresivne misli zbog konfrontacije sa realitetom (pacijent

postaje svjesniji da je psihotian, to naruava njegovu sliku o samom sebi.
Postpsihotinu depresiju treba tretirati psihoterapijom,a esto i
farmakoterapijom)

Produbljenje kontakta sa terapeutom

Remisija pozitivnih simptoma psihoze nastupa u 85-90% sluajeva u

periodu od est mjeseci, uz adekvatan tretman antipsihoticima (Lieberman i dr.,
1993.; Power i dr., 1998).
c) Faza rezolucije i oporavak
Fazurezolucijekarakterie:
Vea separacija izmeu unutranjeg i spoljanjeg svijeta

Mogunost ostajanja psihotinih stjenki

Stid, bol ili olakanje

Poricanje psihotinosti (Naroito je prisutno kod shizofrenih poremeaja.

Prihvatanje da je neko bio psihotian predstavlja udar na narcisoidnost i
jako je teko)

ivot sa sjeanjem na psihozu i svjesnost vlastite ranjivosti

PTSP ? (npr. zbog prisline hospitalizacije, fiksiranja i dr., sa flebekovima,

depresijom i tendencijom ka povlaenju)

155

Periodoporavkamoesepodijelitiudvijefaze:
Ranioporavak,kojiukljuujeotprilikeprvihestmjesecinakonakutnog
tretmana

Kasnioporavak,kojiobinotrajedooko18mjeseci

Fokus u koordinisanoj brizi tokom oporavka od prvih epizoda je

pomaganje osobama koje su doivjele psihozu da razumiju bolest i razviju niz
vjetina koje e im omoguiti ostvarenje njihovih ciljeva u budunosti. esto su
potrebna dva do tri psihotina ataka da neko prihvati injenicu da boluje od
psihoze. Ipak, uvid je bitan da bi osoba mogla ranije da primijeti psihotinost.
Mnogi pacijenti imaju period alovanja nakon psihoze (npr. koriste droge, alkohol,
seksualne, ili neke druge intenzivne odnose, i tada je vano rei im da treba da
budu paljiviji prema sebi). Poznato je da kod upotrebe represivnih mjera
(zakljuana psihijatrijska odjeljenja, fiksiranje) anksioznost i agresivne tendencije
rastu. Vano je da osoblje uvidi ta se deava i da represivne mjere i poveane doze
antipsihotika nisu jedini odgovor na ponaanje psihotinog pacijenta.
Planiranje dugoronije podrke predstavlja integralnu komponentu kasnije
faze oporavka. Potrebno je razmotriti mogunost povratka bolesti i napraviti plan
djelovanja. Ukoliko se ovaj posao dobro uradi, to e uticati pozitivno na oporavak,
olakati noenje sa potencijalnim buduim epizodama, prevenirati psihosocijalno
propadanje i traumatizaciju osobe i njenog okruenja.

Upotreba psihofarmaka
Kao smjernica, psihofarmakoterapija se preporuuje:

sa atipinim antipsihoticima i/ili benzodijazepinima (npr. niske doze

risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona), uz psihoedukaciju
(npr. grupna terapija o ranim upozoravajuim znakovima) i/ili
kognitivni trening i/ili okupacionu terapiju (prema Treatment algorithm:
Early intervention-Homburg/Saar)

est mjeseci nakon potpunog uklanjanja simptoma kod ljudi sa prvom

epizodom neafektivne psihoze, gdje je psihoza kratko trajala i gdje
postoji dobra prognoza

izmeu jedne i dvije godine ukoliko prognoza nije tako povoljna

(National Early Psychosis Project Clinical Guidelines Working Party,
1998).

156

Psihofarmakologijaiprvaepizodapsihotinogporemeaja:
(PreporukeOdborazaedukacijuSvjetskepsihijatrijskeasocijacijeWPA,2010):

Klijenti sa prvom psihotinom epizodom e imati korist od smanjenja

stresnih faktora, dobrog sna i zadovoljavanja osnovnih fizikih potreba uz
pomo malog stimulisanja iz okoline. Kratkorono propisivanje blaih
sedativa i psiholoki pristupi e pomoi u usklaivanju sna, smanjie
pretjeranu napetost, uznemirenost i paniku (Cullberg i sar. , 2006).

Tipini i atipini antipsihotici treba da se koriste u minimalnim efektivnim

dozama prema rezultatima najnovijih klinikih i PET studija (Kapur i sar.,
2000). Opti principi podrazumijevaju da klijenti pokazuju mali broj
nuspojava i svijest o mogunosti pauze od nekoliko dana izmeu
poveanja i smanjenja doze.

Neke studije, naroito one iz Skandinavije, ukazuju na to da, kada postoji

pristup visokokvalitetnim psiholokim i socijalnim intervencijama za
korisnike i njihove porodice, manji broj klijenata sa prvom epizodom
psihotinog poremeaja, koji su imali dobro premorbidno funkcionisanje i
akutno nastale psihotine simptome, moe se oporaviti i bez antipsihotika
(Bola & Mosher, 2002).
Ostale studije (Seikkula & Aaltonen, 2006), (Susser i dr., 1995), (Valevski
i dr., 2001) daju takoe dobre prognoze kod akutno nastalih neafektivnih
psihotinih poremeaja kod adolescenata i mlaih odraslih osoba u
zemljama u razvoju kod kojih je indikovana kratkotrajna antipsihotina
medikacija sa dobrom psihoterapijskom podrkom i temeljitim praenjem
(Hopper i dr., 2007).

Veina drugih klijenata bi trebalo koristiti antipsihotike titrirane u malim

dozama i koritene u minimalnim efektivnim doziranjima. Osim onih koji
vjerovatno pate od supstancama izazvanih psihotinih poremeaja, lijekove
bi trebalo nastaviti koristiti najmanje godinu dana, naroito oni koji
pripadaju grupama loijih prognoza, a preporuujemo dugorono koritenje
onima koji pokazuju znakove relapse (Wunderink, 2007). Klijenti prve
epizode i oni u ranoj fazi psihotinog poremeaja obino zahtijevaju
daleko manje doze antipsihotika nego oni sa potvrenom dijagnozom
shizofrenije.

Psihijatri bi trebalo biti kompetentni u pomaganju onima koji ne ele

uzimati antipsihotike i u pomaganju korisnicima da razumiju i upravljaju
svojim psihotinim poremeajem i odreenim problemima na druge
naine, te bi trebalo podravati pristupanost psiholokih intervencija,
naroito kada psihijatri nemaju te vjetine.

157

KOORDINISANA BRIGA KOD PRVIH PSIHOZA

Ciljevi i zadaci koordinatora brige i drugih lanova
multidisciplinarnog tima
U svakoj fazi rane psihoze treba imati u vidu dugorone ciljeve postizanja
oporavka i preveniranje relapsa, odnosno ponovnog javljanja psihoze. Neki zadaci,
koji ukljuuju monitoring (praenje) mentalnog stanja i psihoedukaciju,
predstavljaju trajni proces koji se odvija u svim fazama bolesti.
Akutna faza se obino odnosi na nekoliko prvih sedmica, rani oporavak
obino traje izmeu jednog i tri mjeseca, te kasni oporavak u trajanju do jedne
godine, iako je ovakav obrazac visoko varijabilan (Edwards i dr., 1999). lanovi
tima koji uestvuju u tretmanu mogu se sastajati sa pacijentom i lanovima njegove
porodice dva do tri puta sedmino u toku akutne faze, jednom ili dvaput sedmino
tokom ranog oporavka, te jednom u 15 dana tokom kasnog oporavka. Ukoliko se
prue druge vrste podrke, kao to je npr. dostupnost telefonom, lanovi
tima/koordinator brige se mogu sastajati sa pacijentima jednom mjeseno radi
kontinuiranog monitoringa i prevencije relapsa.
Praktini ciljevi koordinatora brige:

Osigurati kontinuirani monitoring pacijentovog mentalnog stanja.

Osigurati da su pacijent, lanovi njegove porodice ili druge osobe koje

se brinu za pacijenta, adekvatno informisani o prirodi bolesti i tretmanu.

Pomoi u cilju minimiziranja trajanja aktivne psihoze, to ukljuuje

podravanje optimalnog korienja medikamenata.

Redukovati traumu ili anksioznost povezanu sa neophodnim prijemom

u bolnicu.

Ispitati i osigurati adekvatan tretman za sekundarni morbiditet i

komorbidne mentalne poremeaje.

Pomoi u redukovanju svih tetnih efekata bolesti u pacijentom

psihosocijalnom okruenju,na primjer, odnosi s drugim osobama,
stanovanje, obrazovanje, zaposlenje, finansijska sigurnost.

Poticati pacijentov oporavak, socijalnu reintegraciju, te ponovno

uspostavljanje normalnog razvoja.

Kompleksniji ciljevi ukljuuju intervencije za komorbidne probleme i

bavljenje problemima linosti. Stepen ostvarenja ovih ciljeva zavisie od okolnosti
i raspoloivih resursa, ukljuujui prirodu i ozbiljnost bolesti, reagovanje na

158

tretman, opseg paralelnih medicinskih, psiholokih i socijalnih tekoa, strukturu

usluga mentalnog zdravlja i raspoloivih resursa.
Prvo ispoljavanje vjerovatne psihoze zahtijeva to je moguu bru
terapijsku intervenciju. Prvu procjenu treba obaviti, ukoliko je to mogue, u
okruenju u kojem osoba, prema vlastitom gleditu zadrava odreeni stepen
kontrole. Uvijek kada je to mogue, sve odluke koje se tiu tretmana treba da
ukljuuju pacijenta i njegovu porodicu. Prikazaemo model koordinisane brige za
prvu psihotinu epizodu prema Eppic programu u Australiji.

Akutna faza
Koordinisana briga tokom akutne faze ukljuuje sljedee ciljeve:
Osigurati sveobuhvatnu procjenu (ukljuujui i procjenu rizika) i izradu
plana brige.
Pruiti podrku i odgovarajue detaljne informacije pacijentu i porodici
(psihoedukacija).
Poticati pacijenta na prihvatanje medikamentozne terapije i drugih
tretmana (komplijansa).
Osigurati 'kontrolu tete' radi ograniavanja neposrednih efekata bolesti na
socijalna i razvojna pitanja, kao to su odnosi sa drugim ljudima, te
mogunosti za rad i obrazovanje.
Uspostaviti terapijski odnos.
Zapoeti proces psiholokog prilagoavanja na iskustvo psihoze, ukoliko
to okolnosti doputaju.
Procjena i kontinuirani monitoring mentalnog stanja se esto obavlja
timski, a koordinator brige ima centralnu ulogu u osiguravanju provoenja
kontunuiranog monitoringa. Uspjena intervencija pruanja pomoi u kontroli
akutnih psihotinih simptoma i poticanja oporavka mogua je samo ako tim ima
jasnu sliku o mentalnom stanju osobe i nainu na koji se ono mijenja, kao i o
prisutnim rizicima koji su povezani sa datim stanjem.
Nakon to otpone proces oporavka, treba oekivati promjenu u
mentalnom stanju korisnika, tako da je neophodno procjenu redovno ponavljati.
Iako u poetku dijagnoza moe biti nesigurna, vrlo je vano imati neku vrstu radne
hipoteze o prirodi bolesti, koja se onda vremenom precizno odreuje. Procjena
mentalnog stanja mora se obaviti bez obzira na stanje terapijskog odnosa izmeu
koordinatora brige i osobe sa psihozom. Formalni instrumenti za biljeenje
mentalnog stanja, kao to je Kratka psihijatrijska rejting skala (Brief Psychiatric
Rating Scale BPRS), mogu biti korisni u obavljanju temeljite procjene i
biljeenju rezultata.

159

Pitanja tokom procjene u akutnoj fazi:

Pacijentova percepcija problema (Paljivo opaati nain na koji su
problemi opisani)
Istorija postojeeg problema (Trajanje netretirane psihoze; precipitanti stres, trauma, supstance, bolest )
Biopsihosocijalna istorija (Faktori vulnerabilnosti na psihozu)
Mentalno stanje (Razmotriti strukturisani pristup kao to je BPRS kratka psihijatrijska skala procjene)
Efekti simptoma (Strategije suoavanja npr. povlaenje, koritenje
supstanci; Odnosi sa drugima, rizik stigmatizacija)
Rizici (Planovi samozatite, nasilnost; reagovanje na imperativne
halucinacije,
samopovreivanje;
pogoranje,
dezorganizacija;
naputanje tretmana)
Ostali problemi (Stav prema tretmanu-pacijent i porodica; komorbiditet:
npr. zloupotreba supstanci, forenziki problemi, poremeaji linosti,
poremeaj raspoloenja, anksiozni poremeaj; linost, stil suoavanja,
premorbidno funkcionisanje; protektivni faktori; posljedice za porodicu;
prethodni tretman, naroito lijekovi: pridravanje, efikasnost, stav;
rezultati fizikih pregleda i pretraga)
Prva psihotina epizoda je uznemirujui dogaaj za samu osobu, kao i za
njegovu porodicu, prijatelje i druge znaajne osobe. Nedostatak znanja o mentalnoj
bolesti, pristupu tretmanu, prognozi i resursima koje prua zdravstveni sistem jo
vie pojaavaju neizvjesnost i zbunjenost. Pruanje odgovarajuih i pravovremenih
informacija predstavlja kljunu ulogu koordinatora brige. Obino su u ovaj proces
ukljueni i ostali lanovi tima, pa se preporuuje timski pristup da bi se osiguralo
koordinisano i konzistentno pruanje informacija. Pacijentima i lanovima njihove
porodice potrebne su informacije o njihovim neposrednim praktinim problemima,
kao i psihoedukacija o prirodi bolesti, tretmanu i izgledima za oporavak.
Psihoedukacija tokom akutne faze moe ukljuivati:
objanjenje prirode akutne psihotine epizode
mogue uzroke bolesti, da li je dijagnoza postavljena ili ne, te
nesigurnost po pitanju dijagnoze u poetnim fazama
objanjenje stres-vulnerabilnost modela psihoze

160

 opte informacije o procedurama tretmana i pravima pacijenata

objanjenje bio-psiho-socijalnog pristupa tretmanu
obrazloenja za upotrebu lijekova
informacije o toku poremeaja
uvjeravanje da bi trebalo doi do oporavka
pregled negativnih stereotipa o psihotinom poremeaju
prevancija stresa i upravljanje stresom
prevencija zloupotrebe supstanci
Kod uznemirenosti, povezane sa prvom psihotinom epizodom, bitno je
ustanoviti princip prema kojem je oporavak mogu i prema kojem se psihotini
simptomi mogu uspjeno kontrolisati u veini sluajeva. Ovakav optimistian
pogled se moe postupno dograivati kroz proces oporavka. Sposobnost
apsorbovanja informacija od strane pacijenata i njihovih porodica zavisie od
okolnosti bolesti, nivoa njihovog obrazovanja, te prisustvu ili odsustvu faktora kao
to su poricanje ili konflikt. Koordinatori brige treba da budu upoznati sa
informativnim materijalima koji su na raspolaganju (ovakvi resursi dostupni su u
razliitim oblicima), npr. tampani materijali (knjige, pamfleti, itd.), videotrake i
audiotrake, kao i internet stranice. Resurse mogu pruiti slube za mentalno
zdravlje, nevladine organizacije, grupe za samopomo, istraivake institucije i
farmaceutske kompanije.
Neki od principa psihoedukacije:

Informacije treba predstaviti postupno i onda kada je pacijent ili

njegova porodica spremna da ih primi

Informacije se po potrebi ponavljaju radi omoguavanja njihovog

prihvatanja, ili drugaijeg sagledavanja u kasnijim fazama tretmana.
Stepen razumijevanja se moe provjeriti tako to se zatrai da pruene
informacije prepriaju svojim rijeima.

Same informacije ne moraju izazvati eljenu promjenu. Imati u vidu da

mogu postojati psiholoke i kulturoloke prepreke da se informacije
prihvate.

Pridravanje medikamentoznih i drugih intervencija, ukljuujui i

psiholoke terapije, pomae u uspostavljanju kontrole nad akutnom psihotinom
epizodom i poticanju oporavka. Pridravanje dugoronog tretmana je slabo kod

161

mnogih hroninih bolesti, ne samo u sluaju psihoze. Neki od faktora koji utiu na
pridravanje preporuenih tretmana i medikamenata (Kemp i dr., 1997):

Faktori zavisni od osobe: kultura, porodica, vrijednosti i predrasude;

iskustvo i lina vjerovanja; mrea podrke i socijalni milje; linost;
inteligencija; uvid

Faktori zavisni od poremeaja: psihoza; grandioznost; depresija;

kognitivni poremeaj

Faktori zavisni od tretmana: odnos kliniar-pacijent; mjesto tretmana;

djelotvornost; kompleksnost; neeljeni efekti; stigma

Kao najei problem se moe pojaviti otpor ili neredovnost u uzimanju

psihofarmaka. Koordinator brige moe olakati pridravanje kroz psihoedukaciju o
razlozima za primjenu lijekova. Neophodno je da on, ili drugi za to kompetentan
lan tima, objasni potencijalne sporedne efekte psihofarmaka i njihove implikacije,
te objasni odluke koje se moraju donijeti radi postizanja odgovarajue ravnotee
izmeu djelotvornosti i sporednih efekata. Izbjegavanje tetnih sporednih efekata,
ili rana intervencija kada se ovi efekti pojave, olakava kasnije pridravanja
tretmana. Rana intervencija moe znaiti potrebu za susretom sa psihijatrom prije
planirane kontrole.
Pregovaranje o tretmanu u akutnoj fazi prve psihotine epizode moe biti
dosta teko, a ponekad i nemogue, ukoliko pacijent i zdravstveni radnici ne
razumiju problem na isti nain. Proces pregovaranja treba biti otvoren odnos u
kojem kliniar nastoji dobiti zahtjeve za informacijama o tretmanu, a onda koristi
takve zahtjeve kao osnovu za pregovaranje.
Ukoliko se pacijent opire uzimanju lijekova tokom akutne faze, potrebno je
ispitati kakva vjerovanja pacijent ima o lijekovima i koje su barijere za uzimanje
lijekova. Na primjer, pacijent moe imati negativna oekivanja u vezi sa
korisnou tretmana, ili ga mogu brinuti neeljeni efekti. Ispitivanju barijera treba
pristupiti paljivo i s potovanjem. U veini sluajeva e biti mogue pruiti
informacije koje ublaavaju zabrinutost i objanjavaju da u novije vrijeme iskustvo
moe biti drugaije (na primjer, zbog razvoja novih lijekova, strategija s manjim
dozama, te nauno potvrenog dobrog ishoda).
Meutim, korisno je da postoje odreeni planovi za postupanje u sluaju
loeg pridravanja tokom akutne faze. Neuzimanje lijekova moe dovesti do
znatnih tekoa za pacijenta i ugroziti izglede za rani i relativno miran oporavak.
Ovo je posebno znaajno ukoliko se pacijent ne lijei u bolnici. Odbijanje tretmana
moe dovesti koordinatora brige u dosta teku situaciju. Sloboda izbora koja se
moe dopustiti zavisi od stepena pacijentove poremeenosti i uvida, te rizika od

162

suicida, ili drugih povreda zbog neadekvatnog tretmana. Budui da je upravljanje

situacijom esto dosta sloeno, a posljedice potencijalno ozbiljne, timski razgovor
o strategijama i taktikama moe biti od pomoi. Pristup pridravanju terapije
razvija se sa pacijentovim prelaskom u fazu oporavka.
Iako koordinator brige ne mora biti ekspert za lijekove, on moe nastupiti
kao posrednik ili pregovara u ime pacijenata u razgovorima sa ljekarom. Takoe,
moe osnaiti pacijenta da trai dodatne informacije, ili da izrazi zabrinutost o
neeljim efektima, djelotvornosti postojee terapije, ili alternativnim pristupima.
Koordinatori brige su prave osobe za razgovore o prednostima dobrovoljne oralne
terapije u odnosu na alternative kao to su mogunost stavljanja na prisilni tretman
i prelazak na depo terapiju koja moe imati izraenije neeljene efekte. Vano je
naglasiti prednosti prihvaanja tretmana i izbjegavanje prijema u bolnicu. Korisno
je i davanje jednostavnih praktinih savjeta o tome kako se sjetiti da treba uzeti
lijek. Na primjer, uzimanje lijekova uz obroke, ili nakon pranja zuba, moe biti od
pomoi u uspostavljanju rutine, a 'dozne' kutijice mogu se koristiti za stavljanje
dnevne/sedmine terapije u oznaene podioke.
Kemp i dr. (1997) sumiraju kljune principe i tehnike koji olakavaju da
pacijent zauzme aktivnu ulogu u procesu pridravanja terapije:
Kljuni principi:

Naglaavanje linog izbora i odgovornosti

Kreiranje atmosfere bez pripisivanja krivnje

Otkrivanje pacijentovih briga vezanih za tretman

Izraavanje empatije

Podravanje samoefikasnosti
Kljune tehnike:

Sluanje uz refleksiju

Redovno rezimiranje

Induktivno ispitivanje

Istraivanje ambivalencije: Dobre i loe strane vezano za tretman

Prikazivanje neslaganja izmeu sadanjeg ponaanja i irih ciljeva

Koritenje normalizovanja za redukciju stigme: Npr. Halucinacije se

mogu javiti kod skoro svake osobe pod odreenim okolnostima.

163

Izbjegavati:

Dranje predavanja

Insistiranje na dijagnostikom etiketiranju

Pretvaranje seanse u debatu

Postavljanje serije pitanja umjesto selektivne refleksije

Kao to smo naglasili u II poglavlju od samog poetka se nastoji

uspostaviti terapijski odnos. Dok pacijent govori o svom stanju koristimo
refleksivno sluanje i nastojimo utvrditi da li pacijent identifikuje bilo kakav
problem koji on kod sebe prepoznaje i radimo na zajednikom definisanju
problema. U drugoj fazi se istrauje pacijentova ambivalentnost prema tretmanu.
Uobiajeni izvori izbjegavanja uzimanja lijekova su neeljeni efekti lijekova,
poricanje psihikog oboljenja i pogreno shvatanje tretmana (ukljuujui strah od
zavisnosti, gubitka kontrole i gubitka osobnosti). Trea faza ukljuuje rad na
odravanju tretmana. Moe se koristiti stres-vulnerabilnost model mentalne bolesti
da bi se objasnile individualne razlike u reagovanju na stres, naglaavajui da
svaka osoba ima jedinstveni repertoar jakih strana i podruja vulnerabilnosti.
Mnogo je vanije da pacijent prihvati da ukljuivanjem u tretman moe sebi
pomoi, nego da prihvati 'etiketu' odreene bolesti. Mogu biti korisne analogije sa
fizikim bolestima koje zahtijevaju dugoroni tretman i kontinuirano uzimanje
lijekova, kao to su dijabetes, hipertenzija ili astma.
Praktina pitanja kao to su posao ili obrazovanje, odnosi s prijateljima,
pravna, finansijska i stambena pitanja, mogu biti ozbiljno naruena prvom
psihotinom epizodom. Koordinator brige ima priliku da uestvuje kao pacijentov
advokat i posrednik u kontroli tete nastale usljed poremeaja. On moe
kontaktirati poslodavca, kolu ili univerzitet, moe informisati policiju o razlozima
oteenja imovine, ili drugim dogaajima koji su se mogli dogoditi prije zapoetog
tretmana. On takoe moe osigurati nesmetano ostvarenje socijalnih i zdravstvenih
prava.
Tane informacije o bolesti i prognozi mogu pomoi lanovima porodice i
prijateljima u odravanju njihovog odnosa s pacijentom. Pruanje informacija
moe takoe predstavljati priliku za 'debriefing' sa lanovima porodice i
prijateljima o dogaajima koji su prethodili prvoj psihotinoj epizodi.
Da bi mlada osoba nastavila sa svojim uobiajenim zadacima, odrala
svoju socijalnu mreu i opte nastavila razvojnu putanju neophodna je psiholoka
adaptacija na iskustvo psihotine epizode. Ispitivanje i adaptiranje naina na koji

164

osoba interpretira psihotinu epizodu (model objanjenja) predstavlja vaan

zadatak u koordinisanoj brizi tokom akutne faze. Mnoge odluke pacijenta i njegove
porodice zavisie od toga kako oni vide bolest. Katastrofine interpretacije
znaenja psihoze mogu dovesti do znaajnog sekundarnog morbiditeta.
Treba zapamtiti da poricanje mentalne bolesti moe biti protektivni
mehanizam, jer zajednica obino smatra da je mentalna bolest katastrofa s loom
prognozom i negativnim konotacijama. Kod osoba koje poriu psihotinu epizodu,
dugoroni zadatak je postupno izgraivanje psiholoke adaptacije koja omoguava
prevladavanje stereotipa, razvijanje nade za oporavak i prihvaanje postojanja
mentalne bolesti od koje se mogu oporaviti.
Ljudi doivljavaju sumanute ideje i halucinacije tokom akutne faze dok ne
ponu djelovati lijekovi. Odgovarajua reakcija koordinatora brige je da potvrdi
stres koji uzrokuju pojave kao to su sumanute ideje, bez direktne konfrontacije
njihove istinitosti. Osobi se moe rei da je jako uznemirena i da sad nije pravo
vrijeme da se radi na ovim vanim pitanjima, odnosno da je bolje saekati. Fokus u
ovoj fazi treba biti na smanjivanju stresa uzrokovanog prisutnim simptomima.
Uvjerenost u psihotine fenomene e slabiti sa razrjeenjem akutne
psihotine faze. Pacijentima tada treba omoguiti da potvrde promjenu u njihovim
vjerovanjima na dostojanstven nain (Vie ne razmiljam o tome u tolikoj mjeri).
Oni se mogu osjeati neugodno zbog toga to su imali odreenu misao, ili zbog
toga to su inili gluposti pred prijateljima ili lanovima porodice. Susret sa
prijateljima ili lanovima porodice u ovoj fazi moe umanjiti neugodnost i strah od
odbacivanja.
Ukoliko pojedinci razviju vrlo negativna oekivanja o efektima psihoze na
njihovu budunost, onda to moe dovesti do beznaa, oaja i povienog rizika od
suicida. Promovisanje sigurnosti je osnovni zadatak u ovoj situaciji. Neophodno je
pruiti psiholoku podrku kojom se validira njihovo iskustvo i emocionalno
reagovanje na njega.
Taktike ukljuuju:

Razgovaranje o mogunostima oporavka, radi odravanja nade.

Naglaavanje dostupnosti usluga.

Potkrepljivanje naina traenja pomoi.

Promovisanje sposobnosti osobe da uestvuje u sainjavanju plana

tretmana i brige. (O emu je bilo rijei u II i IV poglavlju).

165

Faza oporavka
Faza oporavka nastupa nakon otklanjanja akutnih psihotinih simptoma.
Moe se arbitrarno podijeliti na fazu ranog oporavka (otprilike tri do est mjeseci
nakon razrjeenja akutne faze) i fazu kasnog oporavka (do 12 ili 18 mjeseci nakon
izbijanja bolesti).
Ciljevi koordinatora brige u ovoj fazi ukljuuju sljedee:

Kontinuirana procjena mentalnog stanja i praenje napretka.

Kontinuirana psihoedukacija pacijenta i porodice.

Kontinuirano pomaganje pacijentu da razumije psihozu i usvoji vjetine

koje e mu omoguiti da se reintegrie u drutvo i ostvari svoje ciljeve.

Minimizirati rizik od povrata simptoma, ali se pripremiti za povrat

simptoma ukoliko nastupi.

Pripremiti pacijenta za prestanak korienja usluga za mentalno

zdravlje, ukoliko je to poeljno.
Ciljevi psiholoke adaptacije tokom oporavka:

Izgraditi model objanjenja psihotine epizode

Jaati postojei self i razlikovati self od psihotinih simptoma

Pojaati osjeaj kontrole nad psihozom putem strategija suoavanja i

identifikovanja razloga fluktuacije simptoma

Promovisati nezavisnost u noenju sa boleu- pridravanje tretmana,

prepoznavanje ranih znakova upozorenja, strategije za prevenciju
povrata bolesti i traenje odgovarajue pomoi (krizni i postkrizni plan)

Nastavljanje razvojnih zadataka- realistini ciljevi, postupnost u

izlaganju grupama

Prevencija sekundarnog morbiditeta- odravanje oporavka i nade, rana

intervencija

Tretiranje sekundarnog morbiditeta- depresije, anksioznosti, socijalne

anksioznosti, upotrebe psihoaktivnih supstanci medikamentima i
psiholokim terapijama.
Kliniki izazovi tokom faze oporavka:

Odbijanje kontinuiranog uzimanja lijekova

Perzistiranje pozitivnih simtoma

166

Iskljuivanje

Donoenje samostalnih odluka u situacijama rizika i uticaj ovoga na

terapijski savez

Fazaranogoporavka
Nakon akutnog izbijanja bolesti esto dolazi do pretjeranog idealizovanja
selfa (doivljaja vlastite linosti) prije bolesti, i potrebno je vrijeme da osoba bude
u stanju tanije procijeniti kakav je njen ivot zaista bio. Psihotina epizoda
ukljuuje vie od doivljaja simptoma. Ona moe biti doivljena kao borba s neim
vrlo snanim i uznemirujuim to dolazi iznutra (Edwards i dr., 1999).
Razlikovanje selfa od psihotinog iskustva je bitno za mladu osobu koja nastoji
izgraditi identitet. Ova razlika se moe poticati razgovorom uz paljivu upotrebu
jezika (na primjer, doivio si psihotinu epizodu umjesto ti si psihotian).
Moe biti korisno odrediti oblast funkcionisanja na koju bolest nije
tetno uticala i to iskoristiti kao bazu za ponovno uspostavljanje rekreacionih i
okupacionih vjetina i drugih vjetina. Ovaj proces moe zahtijevati dosta vremena
i truda, za otkrivanje oblasti funkcioniranja, a potom za prevladavanje praktinih,
finansijskih i socijalnih prepreka.
Na ovom stadiju, koordinatori brige se obino aktivno fokusiraju na
poticanje oporavka, prevenciju (prepoznavanje i tretiranje) sekundarnog
morbiditeta i motivisanje pacijenta da se pridrava uzimanja lijekova. Vano je
odrati kontinuitet kontakata i u sluajevima kada korisnik samoinicijativno
odlui da prestane koristiti lijekove.
Pruanje podrke pacijentu i porodici i psihoedukacija koja je zapoela u
akutnoj fazi nastavljaju se i tokom ranog oporavka. Potrebno je govoriti i o
mogunosti povrata simptoma, kroz identifikovanje moguih znakova ranog
upozorenja na povrat simptoma koji su bili doivljeni ili percipirani tokom
inicijalnog prodroma. Strategije suoavanja koje poveavaju pacijentov osjeaj
uspjenosti, kao to su distrakcija ili tehnike relaksacije, se mogu nauiti. Pristup
koordinatora brige postaje manje direktivan, a vie kolaborativan.
Fazakasnogoporavka
Fokus koordinisane brige u kasnom oporavku ukljuuje prevenciju povrata
psihotine epizode i pripremanje za konani zavretak procesa koordinisane brige.
Pored toga, raniji zadaci kao to su monitoring mentalnog stanja, psihoedukacija i
pomaganje u psiholokoj adaptaciji na iskustvo nastavljaju se i u ovoj fazi.
Iako e se veina pacijenata oporaviti nakon prve psihotine epizode,
mnogi e ipak doivjeti povrat simptoma. Ponekad dolazi do brkanja koncepata
oporavka i izljeenja. O ovome smo govorili u drugom poglavlju. Izljeenje

167

podrazumijeva da je uzrok bolesti uklonjen i da se nee vratiti. Oporavak

podrazumijeva da su akutni simptomi psihoze uspjeno tretirani i da je povratak u
normalan ivot mogu. Meutim, osoba koja se oporavila nakon epizode akutne
psihotine epizode treba biti svjesna injenice da se bolest moe vratiti i da zato
treba znati kako prepoznati znakove upozorenja i zatraiti pomo.
Postoji miljenje da je osnovni uzrok visoke stope povrata simptoma
nedovoljan tretman, osobito po pitanju adekvatnog trajanja primjene antipsihotika
(Kissling, 1994). Suprotnog miljenja su oni koji predlau da se veina pacijenata
lijei sa minimalnom djelotvornom dozom radi izbjegavanja ozbiljnijih tetnih
efekata, ak i po cijenu nekoliko epizoda povrata simptoma. Uslov je da takva doza
ne dovodi do ponovne hospitalizacije i ne proizvodi ozbiljne funkcionalne
poremeaje (Janick i dr., 1993). Oni tvrde da s dugoronim korienjem lijekova u
svrhu odravanja stanja ne treba zapoeti u populaciji s prvom epizodom, te da
praksa pokazuje da bi vrlo mali broj pacijenata prihvatio takav pristup.
Jedan od najznaajnijih zadataka kasnog oporavka je razmatranje
prekida korienja lijekova. Koordinatori brige u saradnji sa pacijentom i
njegovom porodicom, mogu imati glavnu ulogu u prikupljanju informacija na
osnovu kojih e psihijatar donijeti takvu odluku. Pozivanje na model stresvulnerabilnost moe biti od pomoi u razgovorima.
Odravanje tretmana u trajanju od nekoliko mjeseci nakon dobrog
oporavka radi konsolidovanja i postepeno smanjivanje tokom nekoliko mjeseci
kada osoba ima dobru kontrolu nad stresorima predstavlja razuman pristup.
Uzimanje lijekova ne treba prekinuti istovremeno sa prekidom koordinisane
brige, odnosno koordinisana briga treba da traje odreeno vrijeme i nakon prekida
uzimanja lijekova.
Procjena vulnerabilnosti osobe za psihozu u budunosti ukljuuje
istraivanje faktora rizika za povrat simptoma, identifikovanje prodroma kod
povrata simptoma kod date osobe (ako je mogue), te planiranje strategija rane
intervencije i odgovarajueg ponaanja traenja pomoi. Najraniji znaci i simptomi
prijeteeg povrata bolesti su nespecifini i ne moraju uvijek biti indikatori
neizbjenog povrata bolesti. Na primjer, uobiajene karakteristike psihotinog
prodroma, kao to su promjene u afektu, kognicijama i ponaanju, slaba
koncentracija i promjene spavanja mogu se javiti i iz drugih razloga. Bitno je
izbjegavati pretvaranje normalnih varijacija u ponaanju i emocijama u znakove
prijetee bolesti. Meutim, u velikom broju sluajeva pacijent i njegova porodica
prepoznaju odreeni obrazac i preciznost u prepoznavanju poetka povrata bolesti
obino se poboljava kroz iskustvo.

168

Neki od faktora rizika za povrat bolesti:

Nepridravanje upotrebe lijekova

Interpersonalni stres

Neprijatni ivotni dogaaji

Upotreba psihoaktivnih supstanci, posebno marihuane i amfetamina

U veini sluajeva, povrat psihotinih simptoma odvija se relativno sporo,

kroz period od dvije do etiri sedmice, a ne naglo. Ljudi treba da se upoznaju sa
injenicom da e imati dovoljno vremena da prepoznaju da su vjerovatno suoeni
sa povratkom bolesti, te da mogu zatraiti pomo prije nego to se bolest potpuno
razvije.
Okonanjekoordinisanebrige
Okonanje koordinisane brige nakon faze oporavka zahtijeva paljivo
planiranje i pripremu. Izgledi za okonanje koordinisane brige proizlaze iz
inicijalnih razgovora o vjerovatnom toku bolesti i stavu da je oporavak mogu. U
ovoj fazi je mogu prelazak na jednostavnije/manje kompleksne usluge koje
pruaju dugoroni monitoring i praenje (na primjer susret sa psihijatrom iz tima
CMZ-a, ili porodinim ljekarom u odreenim vremenskim intervalima).
Planiranje okonanja moe se ukljuiti u redovite procjene napretka, jer se
na taj nain kontinuirano jaa oekivanje oporavka i olakava samo okonanje kad
za to doe vrijeme.
Okonanje moe predstavljati problem za koordinatora brige kao osobe
koja je investirala znaajan dio svog vremena i energije u rad sa pacijentom tokom
prethodnih mjeseci ili godina. Razgovor sa supervizorom ili saradnicima moe biti
koristan za predstavljanje linih, ili profesionalnih tekoa koje koordinator brige
moe imati u vezi sa prestankom koordinisane brige o pacijentu.
Prolongiranioporavak
Prolongirani oporavak se odnosi na nedostatak odovarajueg napretka u
oporavku. Definisanje momenta od kojeg se oporavak treba smatrati
prolongiranim, ili da osoba ima perzistentne psihotine simptome, zavisi o
datim okolnostima, ukljuujui linu i psihijatrijsku istoriju. Zakljuak da oporavak
nije zadovoljavajui trebalo bi potaknuti provjeru dijagnoze i tretmana, to moe
ukljuivati probu upotrebe razliitih lijekova, te temeljitije fizike i neuroloke
pretrage. Ovakva provjera trebalo bi da otkrije da li je problem uzrokovan

169

faktorima koji se mogu korigovati, kao to je pogrena dijagnoza ili neadekvatan

tretman.
Neadekvatno reagovanje na tretman moe se javiti u formi:

inicijalnog poboljanja, ali perzistiranje rezidualnih simptoma

postupnog poboljanja kroz dui period vremena

male ili nikakve promjene u jaini simptoma od izbijanja bolesti.

Termin prolongiranog oporavka je bolji od negativnih konotacija

rezistentnosti na tretman kod pacijenata sa prvom psihotinom epizodom.
Rezistentnost na tretman odnosi se na pacijente koji se pridravaju optimalnog
reima tretmana, ali i dalje imaju simptome. Ovo se ne treba mijeati sa terminom
otpora prema tretmanu, koji se koristi za opisivanje pojedinaca koji, na primjer,
ne ele da se pridravaju preporuenog tretmana, koji nisu ukljueni u terapiju, ili
pate od komorbidnih poremeaja koji ometaju njihovo pristupanje tretmanu.
Proporcija pacijenata sa prvom psihotinom epizodom koji ne ostvare
remisiju pozitivnih simptoma nakon 12 mjeseci procjenjuje se na 9% do 17%
(Edwards i dr., 1998., Lieberman i dr., 1993). Implikacije zadrane psihotinosti
usprkos tretmanu ukljuuju kontinuirane poremeaje u socijalnim,
interpersonalnim i radnim ulogama, to oteava oporavak. Posljedice po osobu
ukljuuju doivljaj bespomonosti, straha, izolacije, te nepovjerenja u vlastito
mentalno funkcioniranje (Edwards i dr., 1998). Oko 80% osoba sa prvom
psihotinom epizodom ostvare potpunu remisiju pozitivnih simptoma u roku od
est mjeseci od poetka tretmana.
Prolongirani oporavak je ei kod osoba koje su due vremena patile od
netretirane psihoze. Na primjer, na grupi osoba sa prvom psihotinom epizodom
raena je procjena korienjem BPRS-a, tri, est i dvanaest mjeseci nakon prve
stabilizacije (Edwards i dr., 1998). Naeno je da 6,6% pacijenta doivljavalo
uporne pozitivne simptome u sve tri procjene. Proporcija onih sa prolongiranim
oporavkom je bila vea (8,9%) kod osoba sa dijagnostikovanom shizofrenijom,
shizofreniformnim i shizoafektivnim poremeajima, ali i dalje mnogo manja od
30% prevalencije koja je zabiljeena kod pacijenata sa dugotrajnijim poremeajem.
Osobe sa upornim pozitivnim simptomima imale su, u prosjeku, mnogo dui period
netretirane psihoze prije poetka tretmana. Perzistentni simptomi su takoe bili
povezani sa veom depresijom i slabijim psiholokim funkcioniranjem u procjeni
nakon 12 mjeseci.
Prolongirani oporavak moe uzdrmati sigurnost koordinatora brige i ostalih
lanova tima koji se suoavaju sa mladom osobom uznemirenom zbog
neadekvatnog poboljanja. Osoba se moe osjeati anksioznom, oajnom i ljutitom,

170

dok se kliniari mogu osjeati neuspjenim. Naveemo primjer specifinog

programa za prolongirani oporavak- TREAT, the Treatment Resistance Early
Assessment Team pri EPPIC-u Australiji. TREAT je uspostavljen s ciljem da se
fokusira na rano identifikovanje osoba sa upornim pozitivnim simptomima.
Temelji se na dokazima o tome da je period od tri do est mjeseci nakon akutne
psihotine epizode najznaajnije vrijeme za ranu detekciju i tretman perzistirajuih
psihotinih simptoma. Koordinatori brige i ljekari dobili su instrukciju u pismenoj
formi da provjere da li pozitivni ili negativni simptomi perzistiraju devet sedmica
nakon registrovanja pacijenta u EPPIC-u. Ukoliko da, napredak se paljivo prati
naredne tri sedmice. Ukoliko simptomi perzistiraju i nakon dvanaest sedmica,
pacijent se upuuje na TREAT program. Na ovaj nain pokree se formalni pregled
sluaja od strane iskusnijih kliniara koji imaju potrebno znanje i interes za
bioloke, psiholoke i socijalne aspekte perzistirajuih pozitivnih simptoma.
Mogue intervencije ukljuuju promjene lijekova, posveivanje vie panje
psiholokim intervencijama, te bavljenje socijalnim problemima kao to su
smjetaj, porodina podrka i grupni programi. Jedna od opcija u okviru TREAT-a
je upuivanje na STOPP (Systematic Targeting of Prolonged Positive Symptoms),
koji prua integriranu psihoterapiju osobi koja doivljava perzistentne pozitivne
simptome rano u toku bolesti
STOPP poinje sa detaljnom procjenom
psihopatologije, specifinih dimenzija perzistentnih simptoma, stila suoavanja,
komorbiditeta i podravajuih faktora. Pruaju se specifine psiholoke
intervencije uz korienje bihevioralnih, kognitivnih i psihodinamskih pristupa
(Jackson i dr., 1999).
Postojanje ovako specifinih programa u naim psihijatrijskim slubama i
ustanovama za sada je upitno, pa se mogua rjeenja za ove sluajeve mogu traiti
u uspostavljanju konzilija koji ine vie iskusnih kliniara (psihijatri, kliniki
psiholozi) koji bi revidirali dosadanji tretman i upuivanje u psihijatrijske klinike
koje pruaju specifinije usluge.

PSIHIJATRIJSKI KOMORBIDNI PROBLEMI

Zloupotreba psihoaktivnih supstanci
Ovo je jedan od najeih komorbidnih problema kod prve psihotine
epizode. Vrlo je esto u praksi teko razluiti to je bilo prije: da li se radi o
zloupotrebi supstanci ili psihotinim simptomima, odnosno, da li je zloupotreba
supstanci nastala kao efekat bolesti, da li je doprinijela poetku bolesti ili je u
pitanju oboje. Psihoaktivne tvari se mogu zloupotrebljavati kao 'samomedikacija'
radi ublaavanja uznemirujuih psihotinih simptoma. S druge strane, poetak

171

psihoze moe biti precipiran kod osoba koje imaju druge vulnerabilnosti na
psihozu kao rezultat upotrebe supstanci.
Zloupotreba psihoaktivnih tvari u pravilu dovodi do odlaganja poetka
tretmana, naroito kada se simptomi pripisuju upotrebi psihoaktivne tvari, a ne
bolesti. Ma kakav bio odnos izmeu zloupotrebe psihoaktivne tvari i psihoze,
uvijek postoji povezanost s loijim ishodom.
Obrazac upotrebe droge esto varira kod osoba sa psihozom i pojava
psihotinih simptoma moe djelovati kao snaan motivator za mijenjanje njihovih
navika u konzumiranju droge. Na primjer, u mnogim sluajevima ok izazvan
doivljajem prve psihotine epizode u kombinaciji sa upotrebom marihuane
dovoljan je razlog za apstinenciju. Nije rijetkost da konzumenti marihuane doive
simptome depersonalizacije i derealizacije za vrijeme konzumiranja, to moe
djelovati zastraujue i dovesti do odluke o prestanku konzumacije. Ukoliko osoba
sa psihozom pripisuje svoju bolest zloupotrebi droge, onda koordinator brige ili
drugi lanovi tima to mogu koristiti kao osnovu za potkrepljivanje smanjenja
odnosno prestanka upotrebe droge.
Koordinatori brige imaju mnoge odgovornosti i ne trebaju oekivati od
sebe da budu strunjaci u rjeavanju problema vezanih za zloupotrebu droga, te se
preporuuje suradnja sa specijalistima za bolesti ovisnosti (alkohol i droge). Ovdje
emo detaljnije elaborirati tetne uinke alkohola i marihuane kod prve psihotine
epizode, iz razloga to se oni sreu vie od drugih psihoaktivnih tvari u domaoj
psihijatrijskoj praksi.

Alkoholizam i psihoza
Alkoholizam je u psihijatriji odavno prepoznat kao bolest, a ne kao loe
ponaanje, i do danas je razvijen uinkovit model lijeenja koji se obraa
pojedincu, njegovoj obitelji i socijalnoj sredini, inzistirajui na promjeni stila
ivljenja. Alkoholizam ima brojne pojavne oblike, ali je u ovom kontekstu nama
najinteresantniji simptomatski alkoholizam. To je obrazac ponaanja u kojem
pojedinac unutarnje psihike doivljaje koji su za njega preteki, nepoznati i/ili
zastraujui, pokuava amortizirati alkoholom. Ovdje se u osnovi radi o
samomedikaciji, a poznato je da je alkohol iroko rasprostranjen i lako dostupan.
Tijekom lijeenja, nakon saniranja simptoma alkoholizma, vrlo esto na povrinu
isplivaju simptomi nekog od anksioznih poremeaja, depresije ili poremeaja
linosti. Zato i kaemo da je ovakav alkoholizam simptomatski, jer simptomi
osnovne bolesti generiraju model pijenja. Sredina, a i sam pojedinac, lake e
prihvatiti da su ovisni o alkoholu, nego da su depresivni, imaju kronini PTSP ili,
recimo, izbjegavajui poremeaj linosti. Uloga koordinatora brige je osvijestiti

172

problem kod pojedinca, pomoi mu u traenju pomoi i aktivno sudjelovati u

procesu rehabilitacije i resocijalizacije. Ovakav pristup zahtijeva dostatnu
edukaciju iz oblasti bolesti ovisnosti.

Marihuana i psihoza
Istraivanja koja su raena na temu povezanosti marihuane i psihoza su
pokazala da je konzumiranje marihuane povezano sa loijim ishodom kod
shizofrenije i slinih poremeaja. Danas je postalo skoro uobiajeno da se u
pristupu osobama sa psihotinim simptomima za koje pouzdano znamo da
konzumiraju psihoaktivne tvari koriste:

Kratkotrajne intervencije kod osoba koje posjeuju zdravstvene slube

zbog drugih razloga, a koje ponekad mogu biti jednako djelotvorne kao
i neki dugotrajniji tretmani.

Minimiziranje tetnih posljedica moe biti realistiniji cilj od

apstinencije. tetne posljedice upotrebe marihuane ukljuuju
pogoranje psihoze, izostajanje reakcije na tretman i perzistentnu bolest,
kao i financijske, socijalne i pravne posljedice.

'Faze promjene' mogu se koristiti za bavljenje zloupotrebom psihoaktivnih

tvari. Tretman se moe prilagoditi stupnju spremnosti osobe na promjenu.

Prva psihotina epizoda moe djelovati kao snaan motivator za promjenu

kod korisnika, budui da je takva epizoda esto traumatina.

Kod osoba sa prvom psihotinom epizodom koje upotrebljavaju marihuanu

potrebno je uzeti u obzir da:

Mladi ljudi ne reagiraju dobro na predavanja i konfrontiranje.

Autoritarni roditeljski stil obino nije dobro prihvaen.

Pacijenti koji zapoinju tretman psihoze esto nisu zabrinuti zbog

upotrebe marihuane. Potreban je senzibilitet tijekom uspostavljanja
dobrog odnosa s pacijentom i ukazivanja na problem upotrebe
marihuane.

Pacijenti sa prvom psihotinom epizodom imaju razliite poremeaje i

razliite navike koritenja psihoaktivnih tvari, te mogu biti u razliitim
fazama procesa oporavka. Potreban je fleksibilan pristup tretmanu.

173

Simptomi psihoze mogu zakomplicirati procjenu i tretman za

zloupotrebu psihoaktivnih tvari. Oni ukljuuju zbunjenost, poremeaj
miljenja, kognitivne defekte, paranoju, odsutnost i nisku motivaciju.
Moe biti potrebno uloiti dosta truda da bi se osiguralo razumijevanje i
zadravanje informacija.

Upotreba marihuane moe destabilizirati mentalno stanje i smanjiti

motivaciju. Sigurno okruenje 'bez marihuane' moe biti potrebno prije
pokuaja bihevioralne promjene.

Osobe sa prvom psihotinom epizodom mogu biti privuene u socijalno

okruenje u kojem je upotreba droge uobiajena i prihvaena, a takvo
okruenje moe pruati osjeaj pripadanja.
Neke tehnike za rad na upotrebi marihuane i drugih droga - prema Eppic

(2004):
Jasno ukaite na to da je upotreba marihuane tetna ti si jedan od
nesretnih.
Pruite informacije o povezanosti izmeu psihoze i upotrebe
marihuane.
Istraite razloge za upotrebu marihuane i naite alternativne naine za
ove potrebe (npr. relaksacija, socijalni kontakt).
Koncentrirajte se na minimiziranje tete npr. izbjegavaj vonju i
opasna mjesta i aktivnosti, to vie smanji koliinu koju koristi.
Koristite model faza promjene predkontemplacija prethodi
kontemplaciji, a ona prethodi akciji. Proces promjene zahtijeva vrijeme.
Angairajte vrnjake za odvraanje od koritenja droge.

174

Poremeaji linosti
Linost se definira kao karakteristian nain na koji osoba misli, osjea i
ponaa se to je uroeni obrazac ponaanja koji svaka osoba razvija, svjesno i
nesvjesno, kao svoj lini stil ivota i postojanja. Kod ljudi sa poremeajem linosti
takvi obrasci su nefleksibilni i maladaptivni, uzrokujui ili znaajne smetnje u
funkcioniranju ili subjektivnu patnju.
Pitanja linosti i poremeaja linosti mogu oteati procjenu osoba sa
psihozom i stvoriti dodatne tekoe u tretmanu. Na primjer:

Ranije prisustvo poremeaja linosti moe promijeniti nain na koji

pacijent interpretira psihotine simptome ili nain kako se oni opisuju
zdravstvenim radnicima.

Ponaanje povezano sa poremeajem linosti moe uslonjavati

tretman, na primjer kroz smanjeno pridravanje terapije ili povienu
hostilnost i agresivnost.

Karakteristike nekih tipova poremeaja linosti mogu ometati proces

angairanja i oslabiti terapijski savez sa koordinatorom brige.

Procjena oporavka e biti tea ukoliko cilj tretmana povratak na

prijanji nivo funkcioniranja ukljuuje ponaanja povezana sa
premorbidnim poremeajem linosti.

Neke osobine linosti mogu djelovati kao predisponirajui faktori

(poveana vulnerabilnost) za psihotini poremeaj ili kao precipitirajui
stresori.

Promjene linosti mogu nastati kao komplikacija psihoze (jedan od

mnogo tipova sekundarnog morbiditeta).

Rad sa psihozom i komorbidnim poremeajem linosti moe predstavljati

veliki izazov za koordinatora brige i ostale lanove tima. Ukoliko se sumnja da je
poremeaj linosti znaajan faktor u psihozi ili njenom tretmanu, preporua se
traenje dodatne podrke u upravljanju situacijom. Dobra komunikacija unutar tima
pomae u razmjeni informacija o povijesti pacijenta i pruanju konzistentnog plana
za rad na problemima linosti. 'Etiketa' poremeaja linosti ponekad ima negativne
konotacije i moe utjecati na pristup kliniara u budunosti (Lewis & Appleby,
1988.). Stoga, postavljanju dijagnoze treba prii s oprezom. Psihoterapija moe biti
efikasna u rjeavanju nekih od negativnih aspekata poremeaja linosti. Dosadanja
iskustva u praksi, iako nisu potkrijepljena dostatnim empirijskim istraivanjima,
pokazala su da su neke kognitivne intervencije znaajno uinkovite u tretmanu
poremeaja linosti. Kako se radi o praktinim vjetinama koje mogu olakati

175

komunikaciju sa klijentom te koordinatoru brige i ostalim lanovima tima pomoi

u razumijevanju ukupnog disfunkcionalnog ponaanja osobe, na ovom emo
mjestu navesti najee kognitivne distorzije koje su sastavni dio obrasca miljenja
za svaki pojedini poremeaj linosti. Ove bi informacije trebale olakati primjenu
A-B-C modela intervencija opisanih u Praktikumu.
Slijedea tablica daje pregled osnovnih bazinih vjerovanja i strategija
povezanih s tradicionalnim poremeajima linosti (prema Aaron T.Back, Arthur
Freeman, Danise D. Davis i sur., Kognitivna terapija poremeaja linosti):

Poremeajlinosti

Bazino
vjerovanje/stavovi

Strategije/vidljivo
ponaanje
Privrenostivezivanjeza
druge

Ovisni

Jasambespomoan

Izbjegavajui

Modaemepovrijediti

Izbjegavanje

Pasivnoagresivni

Mogumekontrolirati

Otpor

Paranoidni

Ljudisuopasni

Oprez

Narcistiki

Jasamposeban

Samovelianje/grandioznost

Histrioniki

Moramdrugezadiviti

Dramatinost

Opsesivnokompulzivni

Nesmijempogrijeiti

Perfekcionizam

Antisocijalni

Drugevaljapobijediti

Napad

Shizoidni

Trebamipunoprostora

Izolacija

Specifini kognitivni profili poremeaja linosti

Ljudi koji su dijagnosticirani kao osobe sa izbjegavajuim poremeajem
linosti sebe vide kao socijalno neprikladne i nedovoljno sposobne u akademskim i
radnim vjetinama. Druge doivljaju kao stalni izvor kritike, nezainteresirane i
zahtjevne. Osnova raspoloenja je izraena anksioznost. U ponaanju dominiraju
modeli socijalne osjetljivosti, izbjegavanja i inhibicije, a nedostaju im strategije za
samopotvrivanje i drutvenost. Potrebno im je u tretmanu osnaivati
samopouzdanje i usmjeravati ih ka socijalnoj ukljuenosti.

176

Osobe kod kojih prepoznajemo simptome ovisnog poremeaja linosti,

sebe doivljavaju kao bespomone, jadne, nesretne, nesposobne i imaju
kontinuiranu potrebu nalaziti se u blizini nekog snanog tko e im pruiti zatitu i
osigurati sreu. Druge vide kao zatitnike i staratelje i esto idealiziraju ove osobe.
Spremni su uiniti tota, samo da odre njihovu naklonost. Osnovna znaajka
raspoloenja je anksioznost. Vrlo esto se deava da razviju depresivni poremeaj,
naroito ako ih osoba-zatitnik napusti. Nedostaju im osjeaji samodostatnosti i
inicijative.
Osobe sa prisutnim pasivno-agresivnim poremeajem linosti sebe
doivljavaju kao samodostatne, ali istovremeno imaju potrebu za priznanjem i
odobravanjem od strane autoriteta, to, s druge strane, stvara strah od vanjskog
nadzora i kontrole. Druge, stoga, doivljavaju kao nametljive, zahtjevne,
kontrolirajue i dominantne. U tretmanu im treba pomoi kroz menadment srdbe
(jer je stalno potiskuju) i razviti im sposobnosti asertivnosti, intimnosti i suradnje.
Osnovni sadraj raspoloenja je srdba, ali i anksioznost kada oekuju kaznu za
svoje postupke.
Osobe sa opsesivno-kompulzivnim poremeajem linosti sebe vide
odgovornima i za sebe i za druge. Oni sve moraju i trebaju. Vrlo su
imperativni u obrascima miljenja usmjerenima ka sebi i drugima. Druge vide kao
oputene, pomalo neodgovorne, hedonistiki nastrojene ili kao nesposobne.
Kontrola, odgovornost, sistematinost i perfekcionizam su dominantni sadraji u
ponaanju. Nedostaju im spontanost i nestanost. Raspoloenjem dominiraju
anksioznost i ljutnja.
Ljudi sa paranoidnim poremeajem linosti primarno su nepovjerljivi
prema svima i prema svemu. Uvijek trae skrivene motive za neiju naklonost i
dobronamjernost. Sebe vide kao ranjive, izloene i potene. Drugi su za njih
neiskreni, varalice, manipulatori, opasni. Potrebno je u tretmanu pomoi im razviti
strategije povjerenja i prihvaanja. Rad sa ovakvim osobama zna biti jako
zahtjevan i potencijalno opasan za timski rad. Nije rijetkost da se lanovi tima
meusobno ne slau oko uzroka i posljedica ponaanja ovih osoba, kao i oko izbora
najoptimalnijih terapijskih intervencija. Treba napomenuti da su emocije srdbe i
bolne anksioznosti generatori dolaska i traenja pomoi, ali ranije opisani strah od
drugih i nepovjerenje ne omoguavaju ovim osobama dovoljno dug ostanak u
tretmanu.
Antisocijalni poremeaj linosti moe se pojaviti u razliitim oblicima. U
praksi sreemo uglavnom dva: jedan gdje osobe sa ovim poremeajem sebe
doivljavaju kao autonomne i snane individue, bez potrebe za bliim vezivanjem
sa drugim ljudima u okolini i drugi, u kojem se ovi ljudi ponaaju kao tipini

177

grabeljivci. I jedni i drugi okolinu doivljavaju kao eksploatirajuu, koja zbog

toga zasluuje da bude isto tako iskoritena, ili pak kao slabu, pa je zato tipina
lovina. U tretmanu im je potrebno pomoi da razviju empatiju, uzajamnost i
socijalnu osjetljivost. Prikladan model rada je primarno rad u grupi, mada ni
individualni tretman nije iskljuen. Dominantna emocija je srdba i to jedino iz
razloga to vjeruju da drugi imaju ono to njima pripada ili su to po nekom svom
pravilu zasluili.
Narcistike linosti sebe vide i doivljavaju kao posebne, jedinstvene,
bolje od drugih. Osjeaju se i ponaaju superiorno, ne pridajui vanost pravilima i
standardima koji vrijede za ostale. Sebe smatraju izuzetim od svih pravila. Svjesno
ih ignoriraju i zaobilaze. Druge ljude doivljavaju kao manje vrijedne od sebe i
imaju stalnu potrebu da im se ostali dive i podravaju ih. U raspoloenju
dominiraju osjeaji srdbe, ali i depresije, ako njihova narcistika uvjerenja ostanu
nerealizirana, ili ako ne uspiju u svojim zamislima i doive javnu sramotu. U
tretmanu je poseban naglasak na identifikaciji sa grupom i na dijeljenju sa drugima.
Histrioniki poremeaj linosti prepoznajemo kod ljudi koji imaju stalnu
potrebu za privlaenjem panje, pokuajima impresioniranja drugih i odreenu
dozu dramatiziranja u interpersonalnim relacijama. Druge ljude doivljavaju
pozitivnim onoliko dugo koliko traje interes od strane drugih prema njima. Kada
taj interes prestane, panju drugih pokuavaju odrati teatralnim i dramatinim
ponaanjem, nasilnikim ponaanjem i impulzivnim suicidalnim aktima.
Raspoloenje varira od euforine veselosti, razdraganosti i zabave do anksioznosti,
ljutnje i tuge, zbog straha od odbacivanja. U tretmanu im treba pomoi ovladati
mehanizmima samokontrole, responzivnosti i sistematinosti.
Osobe sa shizoidnim poremeajem linosti sebe doivljavaju kao
samodostatne i autonomne. Ne osjeaju potrebu za vezivanjem i pribliavanjem sa
drugima. Vie im odgovara samaki ivotni stil. Slabijeg su afektiviteta, pa o njima
vlada miljenje da su emocionalno hladni i nezainteresirani za druge. Druge
doivljavaju kao nametljive i kontrolirajue. I dokle su god u stanju sauvati
distancu, raspoloenje im je stabilno. U suprotnom postaju anksiozni. Kroz tretman
im treba omoguiti svladavanje straha od pribliavanja i intimnosti sa drugima.
Jo jednom elimo naglasiti kako ove informacije imaju prevashodno za
cilj olakavanje komunikacije sa klijentima koji uz dijagnozu psihoze imaju i neki
od poremeaja linosti. Isto tako, vano je naglasiti da nisu opisani svi poremeaji,
kao i to da se simptomi poremeaja linosti vrlo esto pojavljuju u kombinaciji dva
ili vie poremeaja. Intencija nije ovladati terapijskim tehnikama, ve usvojiti
osnovne informacije i stei preduvjete za budue usavravanje.

178

Ostali psihijatrijski komorbiditeti

Sistemi klasifikacije medicinskih dijagnoza obino imaju hijerarhijsku
strukturu u kojoj se preferira jedna dijagnoza kao objanjenje cijelog niza razliitih
simptoma. Prema nekim autorima ovakav pristup vodi ka zanemarivanju i
ignoriranju ostalih stanja koja se mogu javiti u isto vrijeme (Bermanzohn i dr.,
2010 ).
Depresija, opsesivno-kompulzivni poremeaj (OKP) i panini poremeaj
esto se javljaju kod osoba koje pate od shizofrenije i vodi se debata o tome da li su
oni jednostavno dio psihotinog oboljenja koje je u osnovi i da li ih je potrebno
odvojeno tretirati.
Prema Bermanzohnu i dr., prevalencija depresije kod shizofrenije kree se
od 7% do 75%, dok modalna (najvea uestalost) procjena iznosi oko 25%.
Nekoliko faktora moe komplicirati prepoznavanje depresije. Simptomi depresije
mogu biti slini ekstrapiramidalnim simptomima kao to su akinezia i akatizia ili
negativnim simptomima kao to su anhedonija, anergija i smanjen afektivni izraaj.
Pacijenti sa shizofrenijom i simptomima depresije esto imaju dijagnozu
shizoafektivnog poremeaja.
Procijenjena prevalencija OKP-a kod shizofrenije takoer znaajno varira,
od 1% do ak 60%. Novija istraivanja ukazuju na vie vrijednosti. Iracionalne ili
prenaglaene ideje kod OKP-a preklapaju se s psihotinim sumanutim idejama i
opsesijama. Opsesivni simptomi ne reagiraju nuno na terapiju antipsihoticima.
Anksioznost, panika i socijalna fobija takoer se javljaju kod shizofrenije.
Procjena anksioznih poremeaja moe biti komplicirana tretmanom
antipsihoticima. Antipsihotici mogu djelovati na dva naina: uzrokujui akathasiu
(nemir) koja se teko moe razlikovati od anksioznosti, ili alternativno,
anksiolitikim efektom.
Hijerarhijski pristup postavljanju dijagnoze podran je stavom da je
razumljivo da su simptomi shizofrenije ponekad povezani sa sekundarnom
depresijom, anksioznou ili drugim psihijatrijskim simptomima. Efektivan
tretman shizofrenije bi stoga trebao olakati i sekundarne simptome. U praktinim
terminima, odvojen tretman simptoma depresije ili anksioznosti treba se razmotriti
ukoliko takvi simptomi perzistiraju usprkos efektivnoj terapiji antipsihoticima.

179

PREVENCIJA SUICIDA I PREVENCIJA RELAPSA

Prevencija suicida
Suicid je generalno rijedak dogaaj, ali nije u visoko rizinim grupama,
npr. kod depresije i schizophrenije kree se oko 15%, dok je kod onih koji su
pokuali samoubistvo jo vei (stopa samoubistva je 100 puta vea u godini poslije
pokuaja suicida).
Klasine definicije ukljuuju komponente namjere samodestruktivnosti,
akta koji je prijetei po ivot, i iji e ishod biti fatalan (smrt). U odsustvu tree
komponente govorimo o pokuaju suicida. U odsustvu druge i tree komponente,
govorimo o suicidalnoj namjeri, najopasnijem tipu suicidalnih misli (shema 1).

Negativno razmiljanje

suicidalne ideacije

suicidalni plan

impulsivnost

Suicidalni pokuaj

Suicidalna namjera

agresivnost

Izvren suicid

Modeli koji se koriste za objanjavanje suicidalnog ponaanja naglaavaju

znaaj faktora rizika koji se grubo mogu kategorisati kao: psiholoki, bioloki
(npr., genetski faktori), porodina istorija (suicid u porodici) i socijalni milje (npr.,
ivotni dogaaji, izloenost suicidu drugih osoba, sociodemografski faktori,

180

interpersonalni odnosi). Na rizik od suicida utie i dostupnost sredstvima za

samopovreivanje, kao i sposobnost strunjaka za mentalno zdravlje i drugih
strunjaka da identifikuju znakove ranog upozorenja na rizik od suicida i prue
efikasnu intervenciju za smanjenje rizika od suicida.
Mentalna bolest moe poveati spremnost osobe s rizikom da razmilja o
suicidu i sniziti prag za izvrenje takvih suicidalnih misli iz vie razloga. Mentalna
bolest moe dovesti do slabljenja samopotovanja usljed optih negativnih
socijalnih stavova o mentalnoj bolesti, smanjenog postignua usljed simptoma
bolesti, gubitka povezanosti sa vrnjacima i radnim kolegama zbog simptoma koji
ometaju socijalizaciju, uticaja na kognitivno funkcionisanje, energiju i toleranciju
stresa, psiholokih i fizikih posljedica (ukljuujui i neeljene efekte) korienja
psihotropnih lijekova. Osjeaj beznadenosti se moe pogorati zbog svjesnosti o
dugoronim ogranienjima usljed mentalne bolesti, pretjerano pesimistinih
vjerovanja o ogranienjima usljed poremeaja i prognoze (naroito kod
shizofrenije) i depresivnog razmiljanja izazvanog odreenim mentalnim
poremeajima. Impulsivnost moe biti direktan simptom nekih bolesti (npr.,
manije) i teko se moe prevladati ukoliko su vjetine suoavanja ve oslabljene.
Kombinacija depresivnosti i impulsivnosti poveava rizik od suicida. Loa
koncentracija i poremeaji u kognitivnom procesuiranju utiu na sposobnost
rjeavanja problema. Kognitivne distorzije se mogu pojaati kod depresije i
poremeaja linosti. Pokuaji poricanja i minimiziranja poremeaja i raniji
nezadovoljavajui susreti sa strunjacima za mentalno zdravlje imaju negativan
uticaj na spremnost da se potrai pomo. Drugi faktori i stresori koji mogu poveati
rizik od suicida ukljuuju: gubitak podrke, smanjenu superviziju i praenje,
nepridravanje tretmana, kao i ponovnu izloenost premorbidnim vanjskim
stresorima, npr. konfliktu unutar porodice.

181

Suicidi faktoririzika

Drugiznaajnifaktori

Psiholoki
Bioloki(npr.,genetski
faktori)
Porodinaistorija(suicidu
porodici)
Socijalnimilje(npr.,ivotni
dogaaji,izloenostsuicidu
drugihosoba,
sociodemografskifaktori,
interpersonalniodnosi)

Dostupnostsredstvimaza
samopovreivanje.Izborsredstva
euticatinatodaliepokuaj
suicidabiti'uspjean'iliese
sprijeitiukolikobudepruena
pomo.
Sposobnoststrunjakazamentalno
zdravljeidrugihstrunjakada
identifikujuznakoveranog
upozorenjanarizikodsuicidai
prueefikasnuintervencijuza
smanjenjerizikaodsuicida.

Suicididepresija
15%nakraju
izvri
samoubistvo(30
putaveirizik)
Ranafazatoka
bolesti
Mukarci,
neoenjeni,sami
Prethodni
pokuaji
Insomnija,
gubitak
memorije,samo
zanemarivanje,
retardacija,
deluzije,beznae
Porodineljekare
trebaedukovati

Suicidkod
alkoholiara
15%nakraju
izvri
samoubistvo
Ukasnijojfazi
bolesti
Takoe
depresivni
Loetjelesno
zdravlje
Loradni
status
Prethodni
pokuaji
Skoranji
prekidbliskih
veza

182

Suicidkodshizofrenije
10%epoiniti
samoubistvo
Uranijimfazama
bolesti
Mukarci,mlai,visoka
oekivanjaivisokog
obrazovnognivoa
strahodmentalne
dezintegracije
Hroninirelapsi
Afektivnisimptomisa
suicidalnimpretnjamai
beznaem
Ubrzopootpustu
Akatizija
Dugoronapodrka
zajedniceipaljivo
planiranjebrigei
praenja

Suicidi iprethodni
pokuaji
Riziknakon
pokuaja,zagodinu
dana:100putavei
negouoptoj
populaciji
Idaljeostajevisok
tokomnekoliko
godina
Ispitati
Medicinske
opasnosti
Drugepoznate
opasnosti
1/3onihkoji
ponavljajuizvjetava
oprethodnom
pokuaju
1525%ponavljau
rokuod6mjeseci

Drugifaktoririzika

Visokstepenrizika

Nezaposlenost
viekod
mukaraca
Socijalnaizolacija
razvedeniili
udovci
Osjetljiviperiodi
ponedjeljak,
proljee
Kriminalitet
Fizikebolesti
HIV,epilepsija,
hroninebolestii
bol

Planirani
pripremljenakt
Ukljuene
opasnemetode
Preduzetemjere
predostronosti
dabiseizbjeglo
otkrivanje
Pacijentnetrai
pomoi
prethodnoje
izjaviosvoju
namjeru
Konaniakt
djelujekaotakav
ilioprotajna
poruka

Suicid kod mladih osoba najee se dogaa kod onih koji pate od
mentalnih poremeaja. Retrospektivne analize suicida pokazuju da su izmeu 90%
i 98% adolescenata koji su poinili suicid patili od mentalne bolesti prije ili u
vrijeme izvrenja (Brent i dr., 1988). Otprilike jedna od pet osoba sa shizofrenijom
koja je nastala u adolescenciji poini suicid. Suicidalno ponaanje najee se
pojavljuje u toku izbijanja psihoze, ranog oporavka, ranog relapsa i neuspjelog
oporavka. Takoe, rizik od suicida je vei u periodu neposredno pred
hospitalizaciju i nakon otpusta.
Procjena rizika od suicida treba se obaviti u sklopu inicijalne procjene
osoba sa psihozom, te se treba redovno ponavljati u okviru procesa procjene.

183


Procjenarizika

Starostpreko45
Oprotajnaporuka
Mukarac
Nezaposlen
Neoenjen
ivisam
Skoranjimedicinskitretman
Mentalniporemeaj
Nasilnipokuaj
Prethodnipokuaj
Loefizikozdravlje

Prevencija suicida zahtijeva javno-zdravstveni odgovor. U prevenciji

suicida mogu uestvovati eksperti koji se bave suicidologijom, strunjaci za
mentalno zdravlje, osoblje koje radi u primarnoj zdravstvenoj zatiti, nevladine
organizacije i volonteri, a na dnu piramide se nalaze mediji, korisnici i porodice
(slika 2)

184


Strategije prevencije suicida koje su usmjerene na optu populaciju
ukljuuju: redukciju pristupa opasnim sredstvima (pitolji, lijekovi...), dobre
politike rada i nezaposlenosti, dobre kolske programe, edukaciju javnosti,
adekvatno izvjetavanje medija, oprez kod pristupa dezinhibirajuim supstancama.
Ove strategije spadaju u domen prevencije.
Strategije za one koji su pod poveanim rizikom ukljuuju: detekciju i
efektivan tretman (naroito depresije - na nivou primarne zdravstvene zatite,
pokuaja suicida, shizofrenije - u slubama za mentalno zdravlje, ukljuujui i
korienje pristupa koordinisane brige), krizne intervencije, poboljan pristup
mentalno-zdravstvenim slubama i uslugama, adekvatan trening zdravstvenih
profesionalaca, trening zatvorskog osoblja i zatvorenika. Ove trategije spadaju u
domen postvencije.
Prema Eppic-ovom priruniku Voenje sluaja rane psihoze (2001.)
prevencija suicida kod mladih mentalno oboljelih osoba ukljuuje:

Optimalan tretman mentalne bolesti

Uspjean tretman mentalne bolesti predstavlja krucijalan korak u prevenciji

suicida kod mladih osoba. Stepen detekcije od strane odgovarajuih slubi, kao i
njihovo angaovanje veoma su vani. Mentalno oboljele mlade osobe koje nisu
ukljuene u neku od slubi imaju vei rizik od suicida u odnosu na one koji
primaju tretman.

Detekcija onih sa najveim rizikom od suicida

Identifikovanje osoba na najveim rizikom od suicida omoguava pruanje

intenzivnijih intervencija. Faktori povezani sa veim rizikom su prisustvo
bespomonosti i suicidalna ideacija.
Faktori povezani sa poveanim rizikom od suicida kod osoba sa ranom
psihozom ukljuuju:
muki pol
status samca
visoki IQ i visok nivo premorbidnog funkcionisanja
nezaposlenost
suicidalne ideacije
raniji pokuaji suicida
zloupotreba supstanci.

185

Potrebno je obavljati paljive i redovne procjene mentalnog stanja osobe,

naroito kada su prisutni navedeni faktori rizika.

Ciljane psiholoke intervencije

Psiholoki procesi koji dovode do suicidalnih misli i akcija mogu nastati

nakon to se skupi dovoljan broj stresora. Za nekoliko intervencija koje se odnose
na psiholoke procese dokazana je znaajna djelotvornost u prevenciji suicida,
ukljuujui rjeavanje problema (problem solving) i interpersonalne vjetine,
toleranciju uznemirenosti i emocionalnu regulacija, trening samopotovanja,
kognitivno orijentisanu psihoterapiju i kognitivno-bihevioralne pristupe.
Kognitivno orijentisana psihoterapija kod rane psihoze, ima za cilj
pomaganje pacijentima da odvoje svoj identitet od uznemirujuih simptoma i od
stigme povezane sa psihijatrijskim oboljenjima. Cilj je takoe i pruanje
edukativnih materijala radi korigovanja netanih informacija o bolesti (naroito o
njenoj prognozi), redukovanju beznadenosti i podrke osobi u realistinom
adaptiranju na simptome.

Intervencije za ograniavanje pristupa smrtonosnim sredstvima

Istraivanja potvruju da je ograniavanje pristupa sredstvima za izvrenje

suicida uspjena metoda za redukovanje stope suicida. Tu spadaju, na primjer,
redovita provjera postojanja mehanizama za samopovreivanje i odstranjivanje
vatrenog oruja, otrova, uadi, itd. Strategije za poboljanje sigurnosti propisanih
lijekova koji bi mogli biti smrtonosni u sluajevima predoziranja ukljuuju davanje
recepata za male koliine lijekova.

Medikamentozna terapija

Farmakoloke intervencije mogu takoe biti od pomoi u redukciji rizika

od suicida kod psihotinih osoba. Probe sa novijim antipsihoticima (SGA) pruile
su obeavajue rezultate, sa manje neeljenih efekata i potencijalno veim
djelovanjem na negativne simptome, nego kod konvencionalnih neuroleptika. Na
primjer, jedno istraivanje clozapine-a pokazalo je da 40% lijeenih osoba postaju
manje suicidalne (Meltzer i Okayli, 1995). Korisna moe biti i kombinovana
upotreba antipsihotika i antidepresiva ili EKT-a kod akutne depresivne psihoze
(Parker i dr., 1992), kao to se upotreba antidepresiva sa neurolepticima pokazuje
korisnom kod pacijenata sa postpsihotinom depresijom (Siris i dr., 1994).

186

Prevencija relapsa
Rana detekcija i prevencija relapsa kod psihotinih pacijenata obuhvata
intervencije usmjerene na rane znake ponavljajuih epizoda mentalnih poremeaja
i od velike je vanosti za ovu grupu pacijenata, njihove porodice, zdravstvene
slube i iru zajednicu. Detekcija ranih znaka upozorenja podrazumijeva rad sa
korisnicima nakon prve psihotine epizode, ili korisnicima sa postojeim
psihotinim poremeajem, kako bi se identifikovale okolnosti koje vode do relapsa
i preduzele aktivnosti koje e umanjiti vulnerabilnost i prevenirati relaps.
Dugoroni ishodi i stopa oporavka kod shizofrenih pacijenata su bolji nego to se
ranije mislilo. Pa, ipak, ponavljanje psihotinih simptoma je uobiajeno kod
oboljenja kao to je shizofrenija, gdje do 82% osoba doivi povrat simptoma u roku
od pet godina. esti i dugotrajniji relapsi su povezani sa poveanom osjetljivosti na
pojavu novih epizoda bolesti i veim rizikom od pojave rezudualnog deficita i
socijalne disfunkcionalnosti.
O relapsu govorimo kada doe do pogoranja bar jednog od tri kljuna
simptoma do nivoa jakog ili vrlo jakog, bilo da se radi o halucinacijama,
poremeajima u miljenju ili konceptualne dezorganizacije. Relaps je potrebno
razlikovati od manje otrih fluktuacija u psihikom stanju, kao to je:
psihosocijalna kriza, kratkotrajni 'nalet' psihotinih simptoma, perzistiranje ili
pojavljivanje negativnih simptoma, nepsihotina epizoda (na primjer, disocijativni
simptomi, ili simptomi povezani sa poremeajem linosti) i intoksikacija.
Prema stres-vulnerabilnost modelu, do povrata simptoma dolazi kada neki
okida, koji moe biti unutranji ili vanjski ugrozi resurse osobe za suoavanje. U
analiziranju relapsa vano je razmotriti kakav je bio nivo funkcionisanja prije
povratka bolesti, koji simptomi i bihevioralne abnormalnosti su se pojavili tokom
relapsa, da li su se i kada pojavili novi simptom ili obrasci ponaanja, koji tretman
je pruen i kakva je bila reakcija na tretman. Relapsi bolesti nose dodatni rizik od
komorbiditeta, psihosocijalnih smetnji i od buduih relapsa, a poveavaju i
finansijske trokove i uznemirenost korisnika i porodice.
Pridravanje nemedikamentoznih tretmana i upotreba propisanih lijekova
veoma su znaajni u prevenciji relapsa bolesti. Nepridravanje preporuene terapije
poveava rizik od povratka bolesti peterostruko u toku prvih pet godina
psihotinog poremeaja (Robinson i dr., 1999). U jednom istraivanju na
pacijentima sa dijagnozom shizofrenije utvrena je stopa povratka bolesti od 5060% nakon iskljuivanja lijekova u poreenju sa 16% kod pacijenata koji su
nastavili sa terapijom odravanja (Gilbert i dr., 1995).

187

Rani upozoravajui znaci predstavljaju promjene koje upuuju na povean

rizik od relapsa. Vano je ispitati prodromalne simptome koji su prethodili prvoj
psihotinoj epizodi, jer to moe pomoi pacijentima i njihovim porodicama da
detektuju znakove ranog upozorenja na povrat bolesti. Svaka osoba ima jedinstven
set ranih znakova ili 'potpis povratka simptoma' (relapse signature) koje je
potrebno identifikovati i pratiti , jer se tako poveava mogunost intervenisanja
prije razvoja pune epizode psihoze. Kontinuirani monitoring mentalnog stanja je
veoma znaajan u detekciji relapsa.
Uobiajeni znaci relapsa obuhvataju:
1) Gubitak kontrole nad kognitivnim i perceptualnim procesima
(povean osjeaj mentalne efikasnosti, kreativnosti, blagostanja i
euforije koji prelazi u osjeaj prekomjerne kognitivne ili
perceptualne stimulacije, invazija svijesti unutranjim i
spoljanjim stimulusima, vremenske distorzije, osjeaj derealizacije
i depersonalizacije, strah da e poludjeti)
2) Pojavu depresivnih simptoma (snieno raspoloenje, pad
samopotovanja, problemi sa spavanjem, gubitak apetita, socijalno
povlaenje, preokupacija sa unutranjim, uznemirujuim misaonim
procesima, osjeaj straha i strepnje)
3) Egzacerbaciju normalnih emocija (impulsivnost, gubitak kontrole,
umor, dezinhibicija, agresivnost)
4) Prepsihotino miljenje (sumnjiavost, ideje uticaja, deluzije, misli
se poinju doivljavati kao strane )
Promjene
raspoloenja

depresivnost
strah
anksioznost
napetost
iritabilnost
agresivnost

Kognitivne
promjene

Bihevioralne
promjene

Ranipsihotini
simptomi

problemi sa
koncentracijom
problemi sa
pamenjem
preokupiranost sa
1 ili 2 stvari
gubitak kontrole
nad mentalnim
procesima

gubitak
apetita
problemi sa
spavanjem
socijalno
povlaenje

prisustvo
glasova
nepovezano
prianje
sumnjiavost ili
magijsko
miljenje
osjeaj da te
konroliu

188

U prevenciji relapsa vano je raditi na:

Razvoju terapijskog saveza i saradnje u tretmanu

Upravljanju stresom (npr. relaksacija, time-out, modifikovanje

iracionalnih misli)

Identifikaciji individualnih znakova relapsa (relapse signature)

Psihoedukaciji o upozoravajuim ranim znacima i strategijama

prevladavanja

Razvoju akcionog plana za prevenciju relapsa

Kolaborativnom pristupu individualizovanih psiholokih intervencija

Ukljuivanju lanova porodice/njegovatelja, kad god je to mogue

Za razvoj akcionog plana potrebno je:

Identifikovati rane znakove relapsa, specifine za pacijenta i kako se

mijenjaju tokom vremena (relapse signature)

Identifikovati stresne okidae i vulnerabilne periode

Razviti specifine koping strategije za prevladavanje ranih znakova

Usaglasiti reim strategije samomedikacije

Identifikovati ko e biti kontaktiran za podrku (kada i kako)

Usaglasiti kakva e podrka biti pruena

189

190

POGLAVLJE VI
TIMSKI RAD U KOORDINISANOJ BRIZI
BiljanaLaki

191

192

Osnovni principi timskog rada

Poetak timskog rada u psihijatriji vezuje se za ime K. Menningera (1932),
koji je prvi anticipirao uvoenje timskog rada u psihijatrijske bolnice. On je
pretpostavljao da e psihijatrijski tim omoguiti bolje prilagoavanje osoblja
potrebama bolesnika i da e lijeenje kroz timski rad biti vie diferencirano i
individualno i tako bolje odgovarati pacijentima.
Pristup koordinisane brige podrazumijeva timski rad kao jednu od kljunih
komponenti efikasnog pruanja usluga (Navarro, 1998; Mueser et al, 1998; Allness
and Knoedler, 1999). Timski rad multidisciplinarnog tipa je jedan dinamian
proces koji zahtijeva visok nivo saradnje i koordinacije strunjaka raznih profila, sa
uvaavanjem i vrednovanjem doprinosa svakog lana tima. Nepristrasnost i
objektivnost voe igra vanu ulugu (Board, R. 2000).
Tim je manja grupa ljudi koji su se povezali kako bi obavili konkretne
zadatke i postigli zajedniki cilj. Multidisciplinarni timovi su integralni dio
modernih slubi u mentalnom zdravlju, a ine ih strunjaci razliitog usmjerenja,
koji rade zajedno. To je grupa razliitih profesionalaca usmjerenih ka zajednikom
cilju (briga o mentalno oboljelom pacijentu). Zajedniki planiraju i izvode
aktivnosti, ime se doprinosi kontiniuitetu usluge. Lake je obezbijediti kontinuitet
usluge kada se cijeli tim brine o korisniku, a ne jedan profesionalac.
Neke od prednosti timskog rada su: vea produktivnost, bolje
iskoritavanje postojeih resursa, bolji protok informacija, mogunost obavljanja
komplikovanih i razliitih zadataka i donoenje odgovarajuih odluka. Timski rad
zahtijeva neprestano traenje ravnotee izmeu zadovoljavanja potreba tima i
bazinih psiholokih potreba lanova. Tim treba da zadovolji neke osnovne
potrebe: za sigurnou, druenjem, priznanjem, razmjenom ideja, kao i
potvrivanjem line vrijednosti.
Tim ima nehijerahijsku strukturu, to znai da su svi saradnici ravnopravni.
Saradnici u timu su vie povezani, a ujedno i vie diferencirani kao kreativni
strunjaci, sa jasnom podjelom uloga. Prije svega, radi se o omoguavanju da
kolektivno znanje, vjetine i iskustvo cijelog tima, bude dostupno korisnicima.
Uspostavljanje i odravanje efektivnog tima trai posveenost, jasnu svrhu,
zajedniku viziju i este preglede timskih operacija. Efektivan tim ima zajednike,
jasne ciljeve kojima je posveen svaki lan tima, korektnu razmjenu ideja i
osjeanja, dobru raspodjelu uea i vostva, odgovarajue procedure donoenja
odluka, visok nivo povjerenja, prihvatanja i podrke izmeu lanova, visok nivo
kohezije, konstruktivno upravljanje snagama i konfliktima i adekvatne procedure
rjeavanja problema (Anantraman, 1984).

193

Thorne (1992) navodi sedam karakteristika efektivnog tima: jasna pravila,

dobro raspodjeljene i definisane uloge, redovne aktivnosti, nagrade, mjerljive
rezultate, dobre relacije i zajedniko razumijevanje razloga postojanja. Kroz vee
razjanjenje uloga u timu i odgovornosti prema kolegama moe se smanjiti
sagorjevanje kod osoblja , a reflektivna praksa poveati. Sutina je da svi lanovi
tima budu adekvatno angaovani na svakom predmetu, tako da su svi zaposleni
efikasno zamjenjivi. Postoje uloge u timu koje lanovi tima nerado obavljaju. Zato
je vano da svaki lan tima obavi svoj dio neeljenih poslova. Nije poeljno da
ih uvijek obavljaju jedni te isti lanovi tima. Suprotan problem se pojavi, kada je
vie ljudi odgovorno za ulogu koja je privlana. Tada postoji opasnost da se
aktivnost pretvori u vei broj nepovezanih zadataka, a da meu lanovima tima
nema protoka informacija i odgovarajue saradnje. Zbog toga je potrebno napraviti
odgovarajuu podjelu uloga i iznova postavljati pitanja ko je zato odgovaran i do
kada.
Dobru timsku atmosferu stvaraju svi lanovi tima, a karakterie je
(Lamovec, 2005):

Odanost grupnom cilju

Pozitivno ocjenjivanje individualnih razlika

Iskreno zanimanje za druge lanove

Spremnost za suoavanje sa konfliktima

Empatino sluanje

Slobodno izraavanje ideja

Iscrpna razmjena

Proslavljanje uspjeha

Ve je reeno da je tim skup pojedinaca sa razliitim vjetinama,

sposobnostima i snagama koji rade na postizanju zajednikih ciljeva. Set vjetina
pojedinaca u timu je vaan, ali isto toliko je vano i da dijele zajednike vrijednosti
i stavove prema funkciji tima u radu sa korisnicima. Funkcije i stil liderstva takoe
imaju vanu ulogu u definisanju zadataka tima i u podrci lanovima tima da ih
kolektivno ostvare. Vana je i veliina tima, vrednovanje pojedinanog doprinosa
svakog lana u kreativnoj saradnji, kao i njihovo uee u procesu donoenja
odluka. Tim treba biti otvoren za promjene, ali i dovoljno snaan da se odupre
redefinisanjima i oekivanjima koja mogu biti nametnuta spolja, bez dovoljno
konsultacija lanova tima koji bi to trebalo kasnije implementirati.

194

Ciljevi timskog rada

Timski rad e biti efektivniji ukoliko rukovodstvo, zajedno sa lanovima
tima uspostavi jasne ciljeve za tim i korisnike kojima pruaju usluge. U praksi se
esto deavaju situacije gdje rukovodstvu nije jasno zato uspostavljaju npr. pristup
koordinisane brige, izuzev kao odgovor na direktive odozgo. Zbog toga je veoma
vano, prije uvoenja neke nove usluge informisati i ukljuiti osoblje koje ima
najvie informacija i iskustva o tome ta efikasno funkcionie u praksi i postaviti
realna kratkorona oekivanja da ne bi dolo do zbunjenosti i demotivacije osoblja
zbog nejasnih ciljeva.
Ciljeve timskog rada moemo podijeliti na kratkorone (do mjesec dana),
srednjorone (do tri mjeseca) i dugorone (do 6 mjeseci). Treba se usmjeriti na
ciljeve koji su ostvarljivi. Kada su ciljevi odreeni, tada se usmjeravamo na
prioritete. Dobar cilj je onaj koji ljudima omoguava da svoj posao obavljaju sa
zadovoljstvom. Dobri ciljevi tima imaju sljedee karakteristike (Lamovec , 2005):

Konkretan zadatak na kojem tim radi

Jasnu granicu, ta je potrebno postii i gdje se zaustaviti

Tano odreen rok zavravanja zadataka

Jasno izraenu finansijsku perspektivu, koja nas upuuje koliko

moramo biti tedljivi kod pojedinih izdataka

Odrediti kome e zadatak koristiti

U uspjenom timu sporazumjevanje je otvoreno i poteno, lanovi se trude

da razumiju poglede drugih lanova, rade u atmosferi povjerenja, otvoreno
izraavaju svoja razmiljanja, stavove, neslaganja i osjeanja. Tim doivljavaju kao
svoj vlastiti, pomau da se postigne zajedniki cilj, prihvataju zavisnost i znaju da
e kod timskih ciljeva najbolje uspjeti, ako budu imali uzajamnu podrku.
lanovi sa svojim talentom doprinose uspjehu tima, ne pokuavaju stei
line koristi na raun drugih. Podstie se dijeljenje znanja, razvijanje spretnosti i
meusobna podrka. Konflikt se prihvata kao sastavni dio meusobnih odnosa, ali i
kao mogunost za razvoj novih ideja. Lider ima kapacitet da druge povede, on je
prvi meu jednakim. Voa posreduje u konfliktima. lanovi sarauju kod
odluivanja, razumiju da voa treba odluivati u hitnim situacijama. Prednost se
daje rezultatima, a ne komfornosti.

195

Karakteristikeuspjenogtima(Singh,2000)
Principi

Lokalan i pristupaan

Sveobuhvatan

Efektivan,efikasan, responzivan

Struktura
Zadovoljavajui resursi

Sutinski multidisciplinaran

Eksplicitni radni planovi, ciljevi, pregledi postignutog i monitoring

Sveobuhvatna baza podataka

Orijentisan ka korisniku

Kulturalno odgovarajui

Funkcije

Izlazi u susret potrebama populacije,ukljuujui i specijalne potrebe

Osigurava dobru praksu i koritenje efektivnih intervencija

Ispunjava zakonske uslove

Procjenjuje i upravlja rizicima

Ostvaruje dobru saradnju sa drugim slubama

Koordinacijafunkcija
Dobro voen

Adekvatno znanje o lokalnim resursima

Proaktivan u mijenjanju okoline

Eksplicitne strukture upravljanja i procedure odgovornosti

Odrava moral osoblja, profesionalni razvoj i timsku koheziju

Evaluira i revidira procese i ishode

196

Preprekeuspjenosti(Singh,2000)
Strukturalne

Neadekvatni resursi

Meuprofesionalni rivaliteti i velike razlike u moi

Nejasne linije upravljanja

Loa saradnja izmeu slubi

Funkcionalne

Otpor promjenama

Hijerarhijski nasuprot horizontalnom procesu donoenja odluka

Nedostatak ciljanih usluga

Nedostatak odreenja prioriteta

Nedostatak protoka- zadravanje stabilnih sluajeva i otpor da se

preuzmu kompleksni i pacijenti koje je teko angaovati

Problemi u komunikaciji

Ideoloke prepreke

Sagorijevanje osoblja, strah od posramljivanja, pritisak upravljakih

struktura

Poboljanje uspjenosti (Singh, 2000)

Adekvatnost resursa

Efektivno vostvo.

Zajedniki pogled na strukturu, organizaciju i funkcije tima. lanovi se

adaptiraju na razliite uloge.

Jasno odreene odgovornosti i eksplicitne i mjerljive procedure rada

Ispunjenje mimimuma standarda izmeu broja korisnika i broja osoblja,

prisustvo svih relevantnih profesionalnih disciplina, pristupanost
akutnih kreveta i slubi u zajednici nakon otpusta.

Ujednaenost u optereenjima brojem sluajeva

Razvoj kljunih vjetina kod svih lanova tima:

197

Sposobnost da se identifikuju mentalni poremeaji; da se snime

(prepoznaju) rizici kod pacijenata i da se njima upravlja; osnovna
znanja o psihotropnim lijekovima i njihovim nus pojavama; obuenost
za edukaciju pacijenata i njegovatelja, vjetine za unapreenje
komplijanse i ukljuenosti pacijenata

Odreenje prioritetne ciljne grupe- pacijenti sa ozbiljnim mentalnim

bolestima

Proaktivan pristup- pruiti uslugu u zajednici kombinovanjem

kontinuirane brige, fleksibilnosti i poznavanja lokalnih resursa,
aktivnog i asertivnog angaovanja pacijenata koji se teko ukljuuju.

Ispunjavanje zakonskih uslova

Jasne uloge i odgovornosti koordinatora brige, napisan plan brige koji

je dostupan svim lanovima tima i efektivna saradnja izmeu slubi.

Procjena i dokumentovanje rizika kod pacijenata

Zajedniki i specijalizovani treninzi

Redovni timski sastanci

Fokusirane timske radionice omoguuju razmjenu ideja i rjeavanje

razlika o ciljevima, metodama i principima

Saradnja sa porodinom medicinom i drugim slubama

Redovne diskusije o tekim sluajevima, dvostruka komunikacija o

problemima

Unaprijeenje mentalnog zdravlja lanova tima

Donoenje odluka u timu

Postoje razliiti naini odluivanja u timu, koji treba da odgovaraju prirodi
problema i okolnostima. Najpoeljniji nain odluivanja je konsenzus, gdje se na
kraju svi lanovi tima slau sa odlukom, naroito je koristan kod donoenja
znaajnih i zamrenih odluka. Nedostaci su da oduzima previe vremena i trai
prilinu spretnost u sporazumjevanju. Ako nedostaje vremena primjereniji je
veinski nain odluivanja, ali ga treba izbjegavati prilikom donoenja znaajnih
odluka, jer manjina ostaje nezadovoljna, to se negativno moe odraziti na rad
tima. U nekim okolnostima primjenjuje se manjinski tip odluivanja, npr. u vidu
komisije, koja e prouiti informacije i dati prijedlog za akciju, to se koristi kada
samo neki lanovi tima imaju odgovarajua znanja, kada nije mogue da svi budu
prisutni, ili ako nedostaje vremena. Postoje i primjeri odluke eksperata, koji daju

198

zajedniko miljenje, a tim slijedi njihovu preporuku, mada je bolje da eksperti

daju svoje miljenje, a odluke prepuste timu. Slino vai i za odluke voe, koje
imaju opravdanje kada isti donosi zahtjeve administracije, ali je tada korisno
otvoriti diskusiju, koja poveava povjerenje lanova. I pored suprotnih miljenja,
najloiji nain odluivanja je kompromis, kada se lanovi tima cjenkaju i
pregovaraju, a zavre negdje u sredini. Nedostatak je da se ovim nainom mogu
anulirati miljenja lanova tima koji su sa problematikom najbolje upoznati.
Znaajno je da tim uvijek unaprijed odredi kojom metodom e se koristiti
(Lamovec, 2005).

Rukovodstvo i voenje tima

Liderstvo (voenje) je sposobnost kultivisanja vizije i vrijednosti koje
drugi dijele, kako bi se vodile aktivnosti u grupi, ili organizaciji i izgradilo i
odralo povjerenje. Liderstvo u mentalnom zdravlju je isto toliko vano, kao i u
drugim dijelovima zdravstvenog sistema, iako formalno obuenih lidera u
zdravstvenom sistemu nema dovoljno. Za razvoj liderstva u slubama mentalnog
zdravlja potrebno je meu postojeim osobljem otkriti one sa liderskim
potencijalom, trenirati lidere (SZO, 1993), postaviti lidere na pozicijama gdje
njihove liderske vjetine mogu biti koritene za dobrobit slube i stalno
procjenjivati lidere u tim ulogama.
Lideri treba da posjeduju i razvijaju neke sljedee kvalitete:
Dobro razumijevanje vizije slube za mentalno zdravlje i
mentalnozdravstvene aspekte zdravstvene politike

Sposobnost da razviju i provedu tu viziju, ukljuujui i sposobnost

da mobiliu resurse i generiu politiku dobru volju

Kapacitet da identifikuju kritika pitanja koja utiu na postignue

ciljeva slube

Povjerenje, koje proizlazi iz saznanja da posjeduju potrebne

kompetencije i iskustvo

Kapacitet da motiviu druge i mobiliu posveenost ciljevima

slube

Sposobnost da rade kao dio tima i/ili nezavisno sa ogranienim

nadzorom

Sposobnost da delegiraju odgovornost

Dobru vjetinu sluanja i potovanje autonomije drugih

Otvorenost i orijentaciju ka zajednici

199

Upravljake strukture organizacije esto imaju potencijal da ogranie

kreativne mogunosti , ako se previe bave strukturom i hijerarhijom. Inovativno
rukovodstvo unutar slubi za mentalno zdravlje treba biti dozvoljeno odozgo.
Bennis and Biederman (1997) ukazuju da lideri kreativnih timova nisu obavezno
kreatori , ve da daju timu ono to je potrebno i oslobaaju ih spoljnih nametanja
koliko god mogu. Oni tite radnike sa terena od zahtijeva vieg menadmenta i
birokratije. Kreativni timovi i kreativni lideri osjeaju da su na istom zadatku, esto
su vie optimistini nego realni, to im slui kao sredstvo za pomjeranje granica u
potrazi za novim rjeenjima za probleme.
Lake je popraviti vlastite nedostatke u voenju tima, nego nedostatke
drugih. Zato je vano da voa prepozna u kojim stvarima nije dovoljno dobar, te
potrai lanove tima koji e sa njim obavljati voenje, te preuzimati odgovornost
za zadatke koje nije u stanju obaviti.

Robbins & Finley (1997) nude spisak najeih problema u voenju:

Neodgovarajua kombinacija sposobnosti (dobar voa, ali slab
menader)

Nedostatak znanja (spremnost za uenje, pronai savjetnike)

Previe naobrazbe (vie zna o knjigama, nego o poslu)

Previe sposobni ljudi (prevelika razlika)

Pretjerano razumjevanje (strah da trai previe, da preuzima zadatke,

tei da ugodi svim lanovima tima)

Neprilagoen nain voenja (prevelika ili premala sloboda)

Pripisivanje zasluga samo voi

Voa kojeg nije briga za lanove tima, ne poznaje ih dovoljno, ne

osjea nikakvu naklonost. Za rad u timu potreban je odreen stepen
intimne povezanosti.

Nepredvidivi voa (mijenja miljenje u skladu sa raspoloenjem)

Voa treba ponekad da slijedi lanove tima,a ne samo da ih vodi

Nejednako ponaanje prema lanovima (postojanje

miljenika) nagriza timski duh i prijeti da uniti tim.

Strah od neuspjeha, stagnacija, oklijevanje da se uvedu novine

Traenje krivca

Voe koji nisu poteni i otvoreni gube povjerenje tima

Neiskren voa, koji drugaije radi nego to pria ne izaziva potovanje

200

voinih

Voe koji nisu spremni da riskiraju ili riskiraju previe (potrebno je

promiljeno riskiranje)

Voe koji ne mogu da podnesu konflikt i zatakavaju ga

Voe koje ne cijene raznolikosti kod lanova tima

Dok je za menadere primjerenije da su pasivniji i reaktivniji, voe

treba da budu proaktivni, da iniciraju aktivnosti

Stavovi i iskustva, vjetine i znanja lanova tima

Veliki naglasak u literaturi je stavljen na miks vjetina potrebnih za
odgovarajui rad osoblja u pristupu koordinisane brige, ali isto toliko je vano da
osoblje ima prave stavove i dovoljno iskustva da radi sa korisnicima koji imaju
kompleksne potrebe i prisutne rizike (Allness i Knoedler, 1999).
Osoblje koje provodi koordinisanu brigu treba biti sposobno da usvoji
pozitivan i uporan pristup u potencijalno izazovnim okolnostima. The Sainsbury
Centre for Mental Health (1998) ukazuje na to da lanovi tima treba da:
Provode pristup voen potrebama korisnika

Imaju pravi stil u angaovanju oko grupa korisnika

Prilagoeni su radu u neformalnom setingu

Demonstriraju nisko izraavanje emocija

Imaju realna oekivanja za poboljanje i napredak korisnika

Posveeni su dogoronom terapijskom odnosu

Efektivan timski rad esto zahtijeva razmiljanja izvan ustanovljenih

oblika ponaanja u praksi.Koordinisana briga, kao specijalizovan i zahtjevan oblik
rada, treba da privue osoblje sa odgovarajuim linim stavovima i osobinama koje
im omoguavaju da rade u razliitim i tekim okolnostima.
Na osnovu istraivanja i iskustava iz slubi za mentalno zdravlje dolo se
do preporuka koje opisuju poeljne karakteristike linosti za rad u
mentalnozdravstvenom timu:
snaan osjeaj selfa; moe da tolerie nesigurnost (siguran sa
neizvjesnim situacijama)

otvorenog uma, prihvatajui, neosuujui

strpljiv, neintruzivan

fleksibilan

empatian

optimistian i podravajui

njena odlunost

201

smisao za humor

skromnost

kontekstualno miljenje

Nepripremljeno traenje od postojeeg osoblja slube da primjenjuje novi

oblik rada (prua novu uslugu) ne garantuje da oni mogu da postignu promjenu
postojeih vrijednosti i stavova potrebnih za pruanje ove usluge. Zato je vano
pokuati privui ljude sa specifinim interesom za novo i drugaije, ili ukljuiti
osoblje iz drugih timova iste slube/ustanove. Pored toga, prisutan je i izazov
prilikom mjeanja razliitih linosti zajedno u koherentnu funkcioniuu slubu.

Kratakpregledkarakteristikatimazamentalnozdravljeuzajednici
Principi

Smjeten u lokalnoj zajednici i pristupaan

Sveobuhvatan
Efektivan, efikasan i u skladu sa potrebama korisnika

Struktura

Adekvatni resursi
Sutinski multidicipliniran
Eksplicitni radni planovi, ciljevi, sistem izvjetavanja i monitoringa
Sveobuhvatna baza podataka
Orijentisan prema korisnicima
Kulturalna prilagoenost

Funkcije

Odgovara na potrebe populacije

Prua dobre usluge i efektivne intervencije
Prepoznaje i upravlja rizicima kod pacijenata
Sarauje sa drugim slubama

Koordinacijafunkcija

Dobro rukovoenje
Adekvatno poznavanje resursa u zajednici
Proaktivan pristup u mijenjanju sredine
Jasno upravljanje strukturisanim, mjerljivim procedurama
Odrava radni moral, profesionalni razvoj i koheziju tima
Procjena- evaluacija procesa rada i ishoda

Ne moe svaka grupa zajedno okupljenih ljudi da funkcionie kao tim. Ve

smo rekli koliko su znaajni stavovi i posveenost koje svaki lan tima ispoljava u
svakodnevnom radu. Prije svega, koncept korisnik u centru slube ne treba biti
shvaen kao klie i pogodna retorika, ve se njegovo pravo znaenje treba

202

svakodnevno ispoljavati u praksi. Postoji neto jedinstveno i drugaije u nainu na

koji neki ljudi misle i govore o korisnicima i njihovom radu. Nain koji prenosi
unutranja uvjerenja o vrednovanju i potovanju ljudi sa kojim rade, bez obzira na
njihova povremeno problematina ponaanja i iskustva, je jedan kvalitet koji nije
lako odrediti, neki ga lanovi tima posjeduju, mnogi ne, a ne moe se jednostavno
usvojiti u programu obuke. Uoeno je da najbolje osoblje donosi sa sobom prave
vrijednosti i stavove, a program koji izvode je za njih samo prevozno sredstvo.
Dobro osoblje u oblasti mentalnog zdravlja se odgaja u jednom procesu
kontinuirane obuke. Teko je obuavati odrasle osobe za rad u zajednici, ako ve
nisu usvojili kljune vrijednosti i stavove. Postoje kriteriji za selekciju osoblja koji
nisu prevashodno nauni, ve su vie zasnovani na opisu posla i prihvaenim
vrijednostima i principima. Naravno, osoblje koje ima dodatnu obuku iz odreenih
podruja, npr. istraivanja, psihofarmakologija, psihoterapija i dr. je potrebno, ali i
njihov rad treba biti organizovan tako da prevashodno funkcioniu kao lanovi
tima. Ako je rad osoblja organizovan na nehijerahijski i podravajui nain, koji
omoguava da lanovi funkcioniu kao tim, umanjen je rizik od pojave sindroma
sagorijevanja (burnout).

Motivacija osoblja i sindrom sagorijevanja

Potreba za motivisanim osobljem ima finansijske, klinike i humanitarne
implikacije. Dobro motivisani lanovi tima su vie efikasni (urade vie posla za iste
trokove) i efektivni (sa boljim ishodom za korisnike). Motivisani radnici ee
ostaju zadovoljni njihovim poslom i vie doprinose stabilnosti slube tokom
vremena. Motivacija takoe utie na kapacitet za iniciranje odgovarajuih
promjena, ili adaptaciju na promjene u jednoj organizaciji. Dobro motivisano
osoblje se lake adaptira na promjene i prua efektivnije usluge. Postoji vea
vjerovatnoa da na dokazima bazirane intervencije poboljavaju ishode, to opet
vodi boljoj motivaciji. Na nivou upravljanja i rukovoenja , visoko motivisano
osoblje pokazuje manje potrebe za direkcijom i supervizijom, ispoljava vie
odgovornosti, i trai vie povratnih informacija o svom radu (SZO, 2005).
Nekoliko faktora moe biti povezano sa boljom motivacijom osoblja (SZO,
1993):

Okvir za postignua i uspjeh

Priznavanje postignua

Dobri odnosi sa kolegama

Identifikacija sa grupom i osjeaj pripadanja

Mogunosti za lini rast

Mogunosti za rjeavanje problema

203

Posveeno voenje tima

Autonomija i samoregulacija

Smanjenje nepotrebne hijerarhije i birokratije

Transparentno i otvoreno planiranje slube/usluga

Uee u donoenju odluka

Sigurnost posla

Poboljani uslovi ivota i opta sigurnost

Stalni profesionalni razvoj

Strukturisana emocionalna i psiholoka podrka

Sluba koja ima cilj da pobolja motivaciju osoblja treba da obezbijedi

odgovarajue uslove da bi to bilo mogue.

Sagorjevanje na poslu ( Burnout)

Dugotrajni intenzivan rad sa ljudima koji pate od tekih mentalnih
poremeaja moe dovesti do sindroma sagorjevanja. Osoblje u mentalnom zdravlju
esto iskusi sagorjevanje (burnout) zbog faktora specifino povezanih sa
mentalnozdravstvenom njegom: oni se esto bave korisnicima ije ponaanje moe
biti udno ili bizarno; povremeno mogu biti izloeni verbalno ili fiziki agresivnom
ponaanju korisnika; povremeno neko od osoblja bude i fiziki napadnut; postoji
mnogo slubi sa slabim resursima; zanemareni odjeli, bez dovoljno dostupnih
neophodnih lijekova, loim sanitarnim uslovima i prenatrpanou sve to moe
doprinijeti niskom moralu osoblja; mnogi korisnici koji pate od mentalnih
poremeaja mogu biti veoma zahtjevni i povremeno krive one koji im pruaju
pomo; ljudi koji pate od tekih i dugotrajnih mentalnih poremeaja esto sporo
pokazuju napredak i nude malo nagrade osoblju; kliniari najvie kontakta sa
korisnicima imaju ba tokom perioda njihovih kriza ili relapsa (Thornicroft &
Tansella, 1999). Ovo se naroito odnosi na osoblje koje najvei dio vremena
provodi u direktnom kontaktu sa korisnicima. Npr. iskustvo napada na nekog lana
tima ima veliki uticaj, ako osoblje nije obueno da procijeni rizik i da intervenie u
potencijalno opasnim situacijama. Na moral osoblja moe uticati i iri socijalni
kontekst, naroito u zemljama sa visokim nivoom HIV/AIDS-a i linom
nesigurnou povezanom sa nasiljem i civilnim i ratnim konfliktima. Potreban je
oprez prilikom angaovanja osoblja koje je imalo traumatina iskustva, a nije
razrijeilo svoje psiholoke i emocionalne potekoe, koje se onda pridodaju
ionako stresnom iskustvu pruanja njege ljudima oboljelim od mentalnih
poremeaja. Pa ipak, za mnoge profesionalce stres moe biti izazovan i pruati

204

priliku za nagradu, lino i profesionalno ispunjenje, kada kliniari vide napredak

kod korisnika i napredak u efektivnosti njihovih usluga. Jedno istraivanje u
gradovima u unutranjosti SAD je pokazalo da, iako su lanovi timova za mentalno
zdravlje u zajednici navodili veliku emocionalnu iscrpljenost, njihov doivljaj
linog postignua i zadovoljstvo poslom ostali su prilino visoki (Oliver &
Kuipers, 1996).
Strategije za borbu protiv stigme i mijenjanje negativnih stavova osoblja
prema korisnicima takoe mogu poveati moral osoblja i umanjiti pojavu
sagorijevanja. Npr. ukoliko osoblje usvoji pristup koji je vie orijentisan prema
oporavku i ukloni iz upotrebe negativan jezik, osjeae vei optimizam u odnosu
na svoj posao i vie nade u ishode tretmana korisnika. Osoblje e biti zadovoljnije,
ako se korisnici osjeaju dobro u jednom duem vremenskom periodu. npr., od
osoblja koji rade sa teko oboljelim osobama ne moe se oekivati ista stopa
oporavka njihovih klijenata, kao kod onih koji rade u manje tekim okolnostima.
Da bi se umanila pojava burnout-a, neophodno je prilagoditi oekivanja osoblja
prema setingu i realitetu radne okoline.
Kakoseispoljavasyburnout?(Mosher&Burti,1989,citiranouThornicroft&
Tansella,1999)
Bez energije
Bez interesa za klijenta
Klijenti se doivljavaju kao frustrirajui,beznadeni, nepogodni za
tretman
Visok apsentizam
Visoke izmjene osoblja
Demoralisanost

tagauzrokuje?

Previe hijerarhijski seting

Previe spolja uvedenih pravila, bez lokalnog autoriteta i
odgovornosti
Prevelike grupe u kojima se radi/koje ine timove, nedostatak
kohezije
Previe klijenata, preplavljenost
Premalo stimulacije
Previe rutine

Kakvasurjeenja?(Rosen,1999,citiranouThornicroft&Tansella,1999)

Mogunosti za kontrolu
Mogunosti za upotrebu vjetina

205

Razliitost
Jasnoa (regularni feedback, predvidljivost akcija drugih,
oekivanja od svake discipline i svake uloge u timu)
Finansijke nagrade
Fizika sigurnost
Mogunosti za interpersonalne kontakte
Vrijednovanje socijalnih pozicija

jasna

ta moe pomoi u preveniranju sindroma sagorjevanja kod lanova tima?

Lino investiranje svih lanova tima u zajedniki model rada

Sline line vrijednosti o radu sa ovom grupom korisnika

Kvalitetna vrnjaka i individualna supervizija

Ukljuenje korisnika u selekciju osoblja

Dobra interna komunikacija, ukljuujui i koritenje knjige poruka

Fleksibilnost, dostupnost i empatija za meusobnu podrku

Kultura tima koja ohrabruje kreativnost

Smisao za humor

Zajedniki obroci, planirani zajedniki izlasci

Spoljni facilitator koji vjeruje u rad tima

ek lista na zidu kancelarije ,sa ranim znacima upozorenja na stres kod

osoblja

Meusobno uoavanje znakova stresa

Osjeaj podrke zbog domainske kulture slube

Tolerancija razliitosti, od ideja osoblja do izbora korisnika

Veliina tima (lake je ako u tim ini 5-6 ljudi,nego npr.12)

Vrste timskih sastanaka

Za poboljanje uspjenosti tima od presudnog znaaja su redovni sastanci
sa jasnim zadacima, zakljucima i planovima koji se biljee i ija realizacija se
prati. Voenje sastanaka zahtijeva sva pravila dobrog liderstva. Sastanak mogu da
vode svi lanovi tima, zavisno od ciljeva konkretnog sastanka. Uspjeh sastanka

206

zavisi od aktivne ukljuenosti svih lanova tima unutar otvorene i jasne

komunikacije. Emocionalne reakcije i konflikti mogu biti put u pozitivnu promjenu
i sami po sebi ne znae neuspjeh timskog rada.

Dnevni sastanci
Odravaju se na poetku svakog radnog dana/smjene. Na ovim sastancima
se odreuju prioriteti, razmjenjuju informacije i planiraju kljune aktivnosti za taj
dan. Za svakog pacijenta se odreuju nivoi potreba ili rizika. Praktino je za
svakog korisnika odrediti aktuelno potreban nivo brige (mogu se koristiti razliite
boje):

korisnici za koje se pretpostavlja da su u akutnoj krizi ili u relapsu, a

koji izbjegavaju ukljuenje, kao i oni koji su u visokom riziku da
povrijede sebe ili druge

korisnici koji trenutno nisu stabilni, ali nisu pod velikim rizikom

korisnici koji su stabilni i aktivno ukljueni u aktivnosti

korisnici koji se trenutno nalaze u bolnici, u zatienim kuama, ili

imaju izreene sudske mjere

Cilj je je ukratko obavijestiti svo osoblje o tekuem progresu, pitanjima i

potrebama svih korisnika i pratiti do kojeg nivoa je dolo u ispunjavanju planova
brige. Ne ide se u duboku diskusiju (slino kao kod primopredaje smjene u
bolnici), makimalno vrijeme trajanja ne bi trebalo da prelazi 45 minuta. Primarno
orue za ovaj sastanak je bijela ploa/papir na zidu kancelarije, koja sadri: imena
svih korisnika koordinisane brige, odreene prioritetne kolumne sa informacijama,
npr. naredni sastanak kada se revidira plan brige, pitanja rizika, vrste medikamenta,
dane u sedmici kada su kune posjete ili neke druge dnevne obaveze tima, dio sa
raspodjelom dananjih zadataka, druge informacije i poruke. Veoma je vano da
cijeli tim aurira informacije na bijeloj table, jer je ona naroito korisna za osoblje
koje dosta radi van kancelarije.

Sedmini sastanci za prikaze klinikih sluajeva

Diskusija i razmatranje novih sluajeva i izrada planova tretmana i brige u
skladu sa potrebama korisnika i dostupnih resursa, revizija planova brige u skladu
sa postignutim za ranije ukljuene korisnike, odluke o zavretku tretmana i
kontinuirane brige za one kojima to vie nije potrebno.

207

Mjeseni sastanci

1.sedmica - Rad tima

Diskutuje se rad tima u cilju razvoja timske saradnje, procesa rada i
konkretnih aktivnosti u skladu sa postavljenim ciljevima. Prisustvuju
svi lanovi tima.

2.sedmica - Produbljena
predstavnicima drugih slubi

prezentacija

sluajeva,

sastanci

sa

Detaljniji prikaz odabranih sluajeva u cilju poboljanja planiranja

brige i upravljanja rizicima. Prisustvuje ui tim, ukljuujui i
nadlenog psihijatra, predstavnici drugih slubi iz lokalne zajednice,
predstavnik iz bolnice, ukoliko je pacijent bio hospitalizovan i dr.

3.sedmica - Trening

Cilj je obuka lanova tima iz relevantnih tema koje su od interesa za

lanove tima, razvijanje i usvajanje novih vjetina dovoenjem
spoljnih trenera, razmjena vjetina, znanja i iskustava lanova tima,
promovisanje i podrka razvoju tima i multidisciplinarnom timskom
radu. Prisustvuje ui ili kompletan tim, ukljuujui i nadlenog
psihijatra, predstavnike drugih slubi iz lokalne zajednice,
predstavnik iz bolnice, ukoliko je pacijent bio hospitalizovan.

4.sedmica Supervizija
Podrka i supervizija tima, pored individualnih klinikih supervizija.
Zatvorena grupa, kompletan tim.

Supervizija
Supervizija se definie kao opti niz mjera kojim se obezbjeuje da
osoblje efektivno obavlja svoje aktivnosti i da postaje sve kompetentnije u radu
(Flahault, Piot & Franklin, 1988). Supervizija stoga ukljuuje kvalitete upravljanja,
rukovoenja i prenoenja tehnikih informacija. Supervizija je kontinuiran proces
koji se provodi u brojnim slubama za zatitu mentalnog zdravlja. Moe ukljuivati
superviziju klinikog rada/kliniku superviziju (npr. diskusija tekih sluajeva),
vrnjaku superviziju/peer supervision u kontekstu timske diskusije, ili
upravljanje slubom (npr. diskusija o listama ekanja). Klinika supervizija je od
krucijalnog znaaja za sve profesionalce u mentalnom zdravlju.Ona moe da prui
emocionalnu podrku profesionalcima u suoavanju sa potekoama i izazovima u
poslu, ali je primarni cilj supervizije da zatiti najbolje interese klijenta. Lideri i

208

menaderi treba da uvrste superviziju u redovne aktivnosti slubi kojim upravljaju i

da izdvoje potrebno vrijeme za nju.

Zato je potrebna supervizija?

Svrha supervizije je da promovie kontinuirano poboljanje zatite i
podrke pruene od strane osoblja u mentalnom zdravlju. Ovo ukljuuje nekoliko
aspekata (Flahault, Piot & Franklin, 1988):

Obezbjeuje da se osoblje i menadment sporazumiju o ciljevima

slube

Obezbjeuje da kada se pojave potekoe, osoblje je u stanju da im se

prilagodi i prevazie ih

Razvija motivaciju osoblja

Pomae osoblju da pobolja svoje performance i razvije neophodne

kompetencije

Prua emotivnu podrku osoblju, jer je ona esto potrebna onima koji su
ukljueni u brigu o mentalnozdravstvenim potrebama drugih (korisnika)

Poboljava koordinaciju izmeu sektora i slubi u pruanju usluga

Pomae da se osoblje u svom radu osjea zadovoljnije i vie nagraeno.

Kome je potrebna supervizija?

Svakome ko je ukljuen u pruanje zatite mentalnog zdravlja potreban je
neki oblik redovne supervizije. Za osoblje u oblasti mentalnog zdravlja, supervizija
se moe obezbijediti od strane neposrednog rukovodioca, kolege/vrnjaka i/ili
spoljnog konsultanta. S druge strane, mentalnozdravstveni radnici mogu pruati
superviziju mlaem i manje iskusnom osoblju.
Prema preporukama SZO, odgovornost svih radnika u oblasti mentalnog
zdravlja je da im se osigura supervizija, i ako je potrebno, da oni pruaju
superviziju drugima. Supervizija treba da bude usvojena kao dio politike ljudskih
resursa u slubama mentalnog zdravlja.

Tipovi supervizije:

Tutorijalna i trening supervizija

Rukovodea supervizija

209

Konsultantska supervizija- supervizirani odreuje pitanja koja se

eksploriu (za iskusne i obuene)

Vrnjaka supervizija

Funkcijesupervizije:
EDUKATIVNA - supervizor pomae superviziranom da:
bolje razumije klijenta
postigne veu svjesnost o vlastitim reakcijama na klijentov problem
razumije dinamiku odnosa izmeu njega i klijenta
Razmotri svoje intervencije i njihove uinke
Ispita druge naine djelovanja sa ovim i, ili klijentima u slinoj
situaciji
SUPORTIVNA - Izloenost bolu i fragmentaciji klijenta trai vrijeme za
izraavanje i razmiljanje o vlastitim reakcijama i nainima prevladavanja
negativnih:
pomo superviziranom da ne postane preplavljen emocijama
da ne razvije sekundarnu traumatizaciju
da ne zapadne u sindrom sagorijevanja
RUKOVODEA- omoguava kontrolu kvaliteta u radu sa ljudima, supervizor ima
odgovornost za dobrobit klijenta i kako supervizirani radi sa njim
Formalizovana u nekim institucijama
Skoro svi supervizori imaju izvjesnu odgovornost da rad sa
klijentom bude odgovarajui i da se odvija unutar etikih standarda

Supervizijski ugovor:

Vano je da postoji jasan ugovor za svaku supervizijsku relaciju

Razmotrena praktina pitanja - uestalost, vrijeme i prostor, izostanci

(nain otkazivanja), plaanje

Granice:

Izmeu supervizije i terapije - lini materijal se uzima jedino u vezi sa

konkretnim radom

Povjerljivost; koje informacije mogu da se prenesu, u kojim situacijama

i kome

210

Faze, ciljevi i aktivnosti u superviziji (SZO, 2005, adaptirano od Flahault,

Piot & Franklin, 1988):

Faze

Faza1

Faza2

Faza3

Ciljevi

Pripremaza
superviziju

Provoenje
supervizije

Praenje
supervizije
(followup)

Aktivnosti

Postaviti ciljeve i prioritete (redovni

pregled sluajeva, pomo pri tekim
sluajevima, stalni razvoj klinikih
kompetencija)

Pripremiti raspored supervizije

(npr.jednom u 15 dana u trajanju od
1h)

Uspostaviti kontakt sa onima koji e

biti supervizirani

Uspostaviti ciljeve i norme

Observirati osoblje kako provode

zadatke

Pruiti feedback i diskutovati

observirane zadatke

Razgovarati o bilo kojim drugim

otvorenim pitanjima

Formalizirati feedback u izvjetajima

ili evaluacionim formama

Organizovati trening, ukoliko je

potrebno

Napraviti promjene u organizaciji ili

logistikoj podrci, ukoliko je potrebno

Reorganizovati raspored, ciljeve i

prioritete, ukoliko je potrebno

Stilovi supervizije

Za efektivnu superviziju, pored prenoenja znanja, od krucijalne vanosti

je i stil supervizije.
Postoje tri glavna stila: autokratski - u kojem supervizor kae
superviziranoj osobi da uradi kako je reeno, anarhini (laissez-faire) - u kojem

211

supervizor kae superviziranoj osobi da uradi kako eli, konsultativni - u kojoj

supervizor sugerie superviziranom da se sloe oko toga ta e uraditi (Flahault,
Piot & Franklin, 1988). Preporuuje se konsultativni stil, koji najee vodi do
poveane kooperativnosti i motivacije osoblja. Supervizija u slubama mentalnog
zdravlja prua korisne mogunosti za uenje na primjeru. Supervizor, koji je u
stanju da u superviziji demonstrira podrku, refleksiju i vjetinu sluanja, takoe
ui supervizirane kako da koriste iste vjetine u njihovom radu sa korisnicima.
Postoje oblasti u kojima se uinkovitijim pokazao vie autokratski stil supervizije,
npr. gdje je prisutna zabrinutost oko etikih pitanja. S druge strane, vie anarhini
stil moe biti najpodesniji kod iskusnih i visoko obuenih osoba.
U kontekstu timova koji pruaju dugoronu njegu, kao i timova koji
provode koordinisanu brigu, jedan od ciljeva klinike supervizije je zajedniki
razvoj vjetina upravljanja emocijama, naroito onih koji dovode do odgovarajue
tolerancije agresije, anksioznosti, tuge, nemoi i euforije. U takvoj perspektivi
trening upravljanja emocijama postaje jedna od glavnih aktivnosti supervizije. Na
primjer,nakon kune posjete teko depresivnom pacijentu medicinska sestra moe
ostati sa osjeajima tuge i beznadenosti o mogunostima pruanja pomoi tom
korisniku. U ovom sluaju, diskutovanje sluaja sa timom i vrnjaka supervizija
mogu poboljati sestrino razumijevanje stanja korisnika, otkriti razliite opcije za
efektivne intervencije i demonstrirati vjetine upravljanja emocijama za
produktivnije suoavanje sa situacijom. Ove strategije obuhvataju toleranciju i
normalizaciju odreenih tunih osjeanja, podsjeaju na odreena pozitivna
postignua (koja se tiu i korisnika i medicinske sestre), kao i na koritenje drugih
mehanizama podrke, poput meusobne podrke, slobodnih aktivnosti i drugih
iskustava uspjeha na radnom mjestu. Za svakog pojedinog lana tima, supervizija
prua sutinsko sredstvo modifikovanja emocionalnog iskustva.

Razvoj inovativnih timova i modeli rada u koordinisanoj brizi

Jedan od razloga za uspostavljanje usluga koordinisane brige je traenje
inovativnih rjeenja za naizgled teko rjeive probleme. Za ovo su potrebni
kliniari koji su sposobni da razmiljaju nezavisno i hitno u kriznim situacijama,
koji trae povratne informacije od korisnika o njihovom iskustvu sa slubama i
uslugama, uzimajui u obzir realnost odnosa moi (Graley-Wetherell and Morgan,
2001).

Rad u paru (Coworking)

U ovom modelu minimalno dva lana tima rade sa jednim korisnikom,
ukoliko su identifikovane takve potrebe. Oni dijele odgovornost za organizovanje

212

meusobnih sastanaka o toku procesa rada s korisnikom, pripremaju i revidiraju

plan brige za diskusiju sa irim timom.

Koordinator brige (care coordinator) Kljuna osoba u timu

U ovom pristupu svaki korisnik ima odreenog koordinatora brige, koji je
najodgovorniji za ukljuivanje korisnika, kao i za koordinaciju svih usluga na
osnovu definisanog plana brige (Allness and Knoedler, 1999). Koordinator brige je
takoe odgovoran za monitoring i provoenje 'plana zatite' i za koordinaciju
aktivnosti i komunikaciju izmeu svih aktera (porodica, relevantni profesionalci i
slube) koji imaju veze sa klijentom. Zadatak koordinatora brige nije da uradi sve,
ve da osigura da je sve uraeno (Hemming et al, 1999). U tom smislu koordinator
brige osigurava da se tim od 3-4 osobe povee oko identifikovanih potreba
korisnika, u skladu sa njihovim vjetinama i kompetencijama. Takoe, odgovoran
je za administrativne poslove, voenje uredne dokumentacije i organizaciju timskih
sastanaka na kojima informie lanove tima ta je do sada uraeno i na kojima se
revidira plan brige. Koordinator brige moe da bude bilo ko od kvalifikovanih
lanova multidisciplinarnog tima, koji e biti u bliskom kontaktu sa korisnikom
(medicinska sestra, socijalni radnik, psiholog, okupacioni terapeut, rjee
psihijatar). Svi oni trebaju edukaciju za ovaj vid rada sa pacijentima (trkalj-Ivezi,
2008). Krupa and Clark (1995) navode da nijedno podruje ili specifina profesija
nije identifikovana kao najbolja u ulozi koordinatora brige. Care coordinator nije
profesija,nego podruje specijalizovane prakse unutar profesije (Fisher, 1996).
Koordinator brige treba da posjeduje sljedea znanja i vjetine:

Profesionalne kompetencije u podruju zatite mentalnog zdravlja

Poznavanje osnovnih dokumenta u kojima su napisane etike i strune

smjernice i prava koja proizlaze iz zakona u svrhu zatite i promocije
ljudskih prava osoba koje pate od mentalnih poremeaja

Svjesnost o pitanjima pola, kulture i religije

Znanje o slubama u zajednici i ulogama drugih slubi

Koordinacione vjetine i komunikacijske sposobnosti

Pristup resursima

Podatke o procedurama i uslugama socijalnih slubi

Podatke o korisniku i njegovoj porodici

213

Koordinator brige treba da osigura da je:

Procjena uraena tako da su identifikovane stvarne potrebe korisnika

Upuivanje u druge slube uinjeno, kada je potrebno

Sauvana sva potrebna dokumentacija, ukljuujui podatke procjene,

klinike smjernice, plan tretmana i zatite, ponovni pregled i revizija
plana zatite

Uraena procjena rizika

Procjenjene potrebe njegovatelja, kada je potrebno

Zakazan termin za reviziju plana zatite, obavjetavajui sve lanove

multidisciplinarnog tima i relevantne profesionalce iz drugih slubi,
koji su ukljueni u korisnikov plan zatite

Pristup cijelog tima

Ovaj pristup znai da je svaki lan tima u stanju da se nosi sa bilo kojim
korisnikom i stoga klijenti nisu specifini za jednog lana tima i nemaju jednog
koordinatora brige. Ovaj pristup se koristi kod korisnika koji imaju najozbiljnije
probleme u mentalnom zdravlju. Karakterie ga dobra kohezija unutar tima,
zajednika odgovornost, vie energije i ideja u radu sa korisnicima, manje stresa i
sagorjevanja kod osoblja. Korisnik ima vie osoba koje ga mogu podrati i odlazak
jednog lana tima ne znai prekid kontakta korisnika sa ostatkom tima. Osoblje
tima radi zajednike kune posjete (npr. dva lana tima) ime se smanjuje
potencijalni rizik i omoguava razmjena znanja i vjetina, to vodi do sve vee
strunosti i osposobljenosti lanova tima. Ovakav pristup podrazumijeva dobar
timski rad, dobar sistem komunikacije i administracije, da bi se izbjegle mogue
komplikacije.
Greenley (1995) navodi najznaajnije komponente ovog timskog pristupa:
jednakost u timskom predstavljanju, gubljenje visoko specifinih uloga,
osnaivanje autonomije osoblja, oshrabrivanje fleksibilnosti i naglaavanje grupnih
diskusija, podsticanje interakcija osoblja na timskim sastancima i donoenje odluka
konsenzusom. McGrew i Bond (1995) i Hemming et al. (1999) identifikuju
kritine komponente ovakvog tima: problem solving pristup, direktno pruanje
veine usluga, timski rad, dugorona posveenost korisniku, fleksibilnost.
Marshall & Lockwood(1998) i Mueser et al.(1998) naglaavaju da je kod ovog
pristupa odgovornost na cijelom timu, dok kod koordinisane brige sa imenovanim
koordinatorom brige naglasak je mnogo vie na individualnoj odgovornosti.
Drake (1998) vidi ovaj pristup kao najsveobuhvatniji u integrisanju usluga, koji

214

omoguava osoblju razliitih disciplina (profila) u jednom timu da dijeli

odgovornost za korisnika.
Durbin et al. (1997), i Harris & Bergman (1988) naznaavaju da ovakva
struktura tima omoguava osoblju da svakodnevno odgovore razliitim nivoima
podrke koja je potrebna korisnicima, a koju je teko predvidjeti. Essock & Kontos
(1995), i Soden & Wogan (1999) identifikuju da dijeljenje broja sluajeva redukuje
sindrom sagorjevanja, jer kompletno osoblje jednog tima poznaje dobro korisnike,
a korisnici razvijaju (terapijske) relacije sa vie osoba (,a ne samo sa jednom
osobom iz tima), to im olakava kada dolazi do promjena u sastavu tima usljed
odsustva lanova i poboljava kontinuitet brige.
Prednosti pristupa cijelog tima

Dijeljenje sluajeva, to pomae u radu sa korisnicima koji imaju

kompleksne i dugotrajne potrebe, redukuje stres i optereenje lanova
tima

Tim dijeli uspjehe i neuspjehe

Omoguava da jedna osoba u timu ne zaglavi sa istim korisnikom

Dobra i jaka timska podrka

Kompletan tim ima dobro znanje i razumijevanje svakog korisnika, to

je korisno pri planiranju brige i rjeavanju problema

Sagorijevanje je svedeno na minimum, sa svjeim idejama u timu

Korisnik profitira od multidisciplinarnog inputa i poveanja socijalnih

kontakta
Nedostaci pristupa cijelog tima

Manje uspjeha usljed nedovoljnog broja ponovljenih komunikacija sa

korisnikom, tako da je tee odrati jedan konzistentan pristup

Profesionalni identitet osoblja tima razliitih profila je umanjen, uloge

su manje jasne, to dovodi u pitanje da li je najbolje iskoriten miks
vjetina

Manji feedback lanovima tima o njihovoj linoj efektivnosti,

pojedinani uspjeh je timski

215

Potekoe u ukljuivanju nekih korisnika i izbjegavanju rascjepa

(splitting) /manipulacije, kao i potekoe u broj izgradnji terapeutske
relacije

Mogue potekoe u predstavljanju timskog pogleda

Mogunost konfuzije u saradnji sa drugim slubima i njegovateljima.

Ko je iz tima odgovoran za koordinaciju brige?

Neki detalji u ciljevima mogu biti proputeni

Vee optereenje lanova tima zbog poznavanja sluajeva svih npr. 40

tekih korisnika
Komunikacija

Dobre komunikacione vjetine su od vitalnog znaaja za efektivan rad

tima

Potrebni su dnevni sastanci tima da se produskutuje o svakom klijentu i

podijele informacije

Dobra dokumentacija (dnevni izvjetaj i elektronske biljeke o

detaljima svakog kontakta)

Saradnja tima sa svim drugim slubama koje su ukljuene je od

esencijalnog znaaja

Redovno uee lanova tima na sastancima na kojima se pravi ili

revidira plan brige, ili takvim sastancima drugih slubi koje pruaju
usluge odreenom korisniku, da bi se prikupile ili razmijenile
informacije

Drugarski nain, osiguranje bezbjednosti

Jasan plan intervencija sa korisnikom, konzistentan kontakt i

svrsishodna konverzacija, sa izbjegavanjem ponavljanja pitanja i
informacija
Dijeljenje odgovornosti / redukcija stresa

Podjeljene razliite perspektive o korisniku

Empatija nasuprot simpatije, kada lanovi tima stvarno iskuse

sline situacije sa klijentom

Obino je mogu trenutni debrifing

216

Dijeljenje tekih (kunih) posjeta

Drugi lanovi tima uvijek mogu zamijeniti nekog lana zbog

odsustva, bolesti

Cijeli tim se nosi sa problemima, nema krivice/pogreke jednog

lana

Mogunost da se korisnicima malo vie priblii

Umanjena profesionalna izolacija

Dostupan trenutni pristup gleditu/miljenju (o neemu) drugog

profesionalca

Lako obavljanje zajednikih posjeta tekim korisnicima

Uloge i profesionalna filozofija razliitih profesija

Dijeljenje slinih standarda i oekivanja

Fundamentalno razliiti pristupi

Drugaiji background vie unapreuje,nego to ograniava

zajedniki rad

Prilagoavanje i uenje jednih od drugih,nuenje holistikog

pogleda

Sprovoenje specifinih uloga zavisno od potrebe, npr. medikacija

sestre, analiza i procjena zadataka okupacioni terapeut, podjela
informacija sa ostatkom tima

Razliite filozofije, npr. sestre njega, okupacioni terapeut trae

preuzimanje rizika u planovima intervencija, psiholog prua
analitiki/kognitivni stav

Adaptiranje na razliite okolnosti /fleksibilnost, ali i refleksija

vlastitog profesionalnog background-a /trening na nain na koji
se pristupa zadacima

Potreba da tim bude demokratian da bi se vrednovao svaiji

doprinos

217

Primjer tipinog radnog dana ovakvog tima iz Engleske (Intensive Support

Team, Huntington Mental Health Services)
Tim radi 7 dana sedmino, od 08h do 20h radnim danima, od 09h do 17h
vikendima i praznicima, radi se u smjenama
2 x dnevna predaja smjene diskusija o prethodnom danu iz dnevnog
izvjetaja,dnevno planiranje rada
Rad prati potrebe korisnika, trae se pogodnosti i za osoblje, npr. pokuava
se izbjegavati da ista osoba previe puta via istog korisnika
Sastanci u vrijeme ruka nakon predaje smjene svakog dana u sedmici
(koriste se za grupe podrke, ponovne preglede, obrazovne sesije,
diskusije, poslovne sastanke)
Individualna supervizija se planira u dnevniku
Udruene posjete u zavisnosti od potrebe, uenja, parktinog vodia,
podrke
Knjiga sa porukama i telefonska sekretarica pruaju dodatnu komunikaciju
Administrator osigurava glatko funkcionisanje sistema i integraciju sa
drugim slubama
Slinosti sa psihijatrijskim odjeljenjima
Rad u smjenama u suportivnom timu, dijeljenje sluajeva
Slina grupa korisnika, esto se radi sa korisnicima u akutnoj fazi, kojima
je potreban (ponovni) prijem u bolnicu, ili preveniranje istog. Korisnicima
je potreban detaljno razraen plan brige i intervencija
Veza sa drugim timovima i slubama nosi sline potekoe
Lokacija rada je drugaija, moe nositi vee opasnosti, ali i daje veu
raznovrsnost, slobodu i mogunosti; na odjeljenjima je prisutno vie
strukture i hijerarhije
Sluanje gledita drugih disciplina moe biti izazovno, ali takoe, moe
dovesti do poboljanja u praksi
Mogunost primjene ovog pristupa u naim slubama
Pristup cijelog tima mogu primjenjivati vei centri za mentalno zdravlje,
koji imaju vie timova, ve uveden sistem koordinisane brige, dobre relacije sa
socijalnim i drugim slubama u zajednici, a koji ele da za neki od svojih timova
uvedu malo drugaiji, noviji i intenzivniji pristup, koji ima neke druge kvalitete
koje ne pruaju drugi klasini mentalnozdravstveni timovi. Ovaj oblik rada se
takoe moe koristiti u radu sa tekim korisnicima, onima koji imaju potekoe u
uspostavljanju i odravanju terapijskog odnosa, pacijentima sa dualnim
dijagnozama, poremeajima linosti i sl.

218

POGLAVLJE VII
ROD I MENTALNO ZDRAVLJE
DenitaHreljaHasei

219

220

ta je rod? Zato je vaan?

Pojam rodnost, rod ili gender (izgovarano engleski dender ili latinski
gender) koristimo za drutvene institucije, prakse, uloge i odnose koji nas
definiraju kao mukarca ili enu, to se nuno ne poklapa sa naim biolokim
spolom. Ovu razliku je najbolje izrazila Simone de Beauvoir u svojoj uvenoj
reenici iz knjige Drugi spol enom se ne raa, enom se postaje. Ovdje
podrazumijevamo ekonomske, socijalne, politike i kulturoloke atribute i
mogunosti vezane za injenicu da smo mukarac ili ena. U veini drutava
mukarci i ene se razlikuju u aktivnostima koje preduzimaju, pristupu resursima i
kontroli nad njima i uestvovanju u donoenju odluka. U veini drutava ene kao
grupa imaju manje pristupa resursima, mogunostima i odluivanju, tako da u tom
sluaju govorimo o rodnoj nejednakosti. (UN, 1995). Rodne teorije i prakse se,
meutim, ne bave samo enama, nego ukljuuju i pojam rodne ravnopravnosti ili
jednakosti, to se podjednako odnosi i na mukarce te podrazumijeva uvaavanje
specifinih potreba mukaraca, muke perspektive i konstrukcije mukosti. Pojam
roda ili gender danas se upotrebljava i kao svojevrsna metodologija kritike analize
odnosa moi u drutvu, to je od izuzetnog znaaja za mnoga pitanja koja se
razmatraju u oblasti mentalnog zdravlja.
Zahvaljujui viedecenijskom teorijskom i praktinom radu feministikih
naunika i naunica koji su ukazivali na ogromne propuste u razumijevanju
proizvodnje znanja iskljuivanjem ena i enske perspektive, danas shvaamo da
ono to nas ini mukarcem ili enom nisu samo bioloke karakteristike, nego i sve
ono to su nam drutvo, kultura, tradicija ili vjerovanje nametnuli kao takve,
definirali uloge i odnose kakve trebamo imati, odredili kao prepoznatljivo i utvrdili
kao normu koja se prihvata ili se od nje odstupa. Rod kao drutveno i kulturalno
uslovljen, za razliku od spola, historijska je, dakle, promjenljiva kategorija, ima
svoju dinamiku i nije zauvijek dat. Danas razlikujemo tradicionalno shvaanje i
definiranje poloaja, uloga i odnosa mukaraca i ena kao prirodnih i zauvijek
datih od savremenog shvaanja njihovih kulturoloki uvjetovanih i samim tim
promjenjivih i dinaminih razlika, odnosa, poloaja. Meutim, u skladu sa
savremenom kritikom binarnih koncepata je i odbijanje striktnog terminolokog i
konceptualnog razdvajanja na spol i rod, odnosno bioloki i drutveni koncept, kao
negiranje interakcije drutvenog i biolokog (Beasly, 2006), iako se u
funkcionalnom smislu ova razlika ipak zadrava.
Drutvena konstrukcija ili uslovljenost roda predstavlja znaajan koncept
za bolje razumijevanje odrednica mentalnog zdravlja mukaraca i ena. Uz fizike i
fizioloke razlike i tradicionalni biomedicinski pristup, neophodan je i
interdisciplinarni pristup i prouavanje sloenih faktora koje se odnose na kulturu i

221

drutvo, mo i politiku, kako bi se pronala rjeenja za disparitete u mentalnom

zdravlju vezane za prevalencu poremeaja, raspoloivost terapija i odgovore na
njih. Rodna neravnopravnost izraena u gotovo svim oblastima ivota i
nemogunost pristupa resursima i kontrole nad njima i dalje su razlozi za
oboljevanje mnogih ena u svijetu, a to vodi do negativnih posljedica po mentalno
zdravlje. (Affifi, 2007) Razumijevanje i aktivno pristupanje ovom problemu je
neophodno u svakodnevnoj praksi profesionalaca u mentalnom zdravlju u
zajednici, kao jedno od kljunih pitanja za razumijevanje odreenih pojava i
njihovo korigiranje.
Pored toga, ekonomski faktori utiu na dobrobit pojedinca/ke, odnosno na
njegovo ili njeno mentalno zdravlje. Rodne uloge i nejednakost rodnih odnosa
uzajamno su povezani sa drugim socijalnim i ekonomskim varijablama, to dovodi
do razliitih i ponekad nejednakih obrazaca izloenosti zdravstvenom riziku, kao i
razlikama u pristupu i koritenju zdravstvenih informacija, zatite i usluga.
Siromatvo je najznaajniji ekonomski faktor koji utie na zdravlje, a izraz
feminizacija siromatva jasno nam govori da su ene kao socijalna grupa daleko
vie izloene siromatvu, to utie na njihovu sigurnost, dovodi do socijalne
iskljuenosti i stigmatiziranja.

Rod kao najvanija sociokulturoloka odrednica mentalnog

zdravlja
Znaaj pitanja vezanih za rodnu ravnopravnost i jednakost za mentalno
zdravlje je danas neupitan i itav je niz meunarodnih dokumenata u kojima se taj
znaaj istie i daju preporuke za djelovanje s ciljem uklanjanja prepreka
ostvarivanju opeg blagostanja i socijalne jednakosti. Svjetska zdravstvena
organizacija (SZO) je tako 2002. godine donijela svoju prvu Rodnu politiku i tako
priznala znaaj koji rodna problematika ima sama za sebe. U isto to vrijeme SZO je
poela koristiti UN-ove Milenijske razvojne ciljeve koji su bili iri od okvira
Zdravlje za sve, dajui znaaj jednakosti openito, a konkretnije naglaavajui da
su rodna jednakost i osnaivanje ena vitalni ciljevi razvoja. (SZO, 2002) Nadalje,
Svjetsko psihijatrijsko udruenje i njegova 142 nacionalna psihijatrijska udruenja
su u septembru 2005. godine sa entuzijazmom usvojili Meunarodnu izjavu o
enskom mentalnom zdravlju, u kojoj su, izmeu ostalih, date preporuke
mentalnozdravstvenim profesionalcima i pruaocima zdravstvenih usluga,
vladama, meunarodnim i nacionalnim organizacijama koje se bave mentalnim
zdravljem, kao i nevladinim organizacijama da podre izradu i koritenje
kulturoloki prikladnih sistema dijagnosticiranja koji e uzeti u obzir sociokulturoloki kontekst ivota ena i bioloke razlike kada su one od znaaja, da
podre pruanje osnovne obuke o rodnim pitanjima zdravstvenim i

222

mentalnozdravstvenim profesionalcima, kao i da zagovaraju i ostvaruju rodnu

ravnopravnost u okviru mentalnozdravstvenih usluga i ustanova, ukljuujui
jednake mogunosti za profesionalno napredovanje i iskorjenjivanje diskriminacije
zasnovane na spolu ili seksizmu. (Patel, 2002)

Rodna senzitivnost u pruanju usluga mentalnog zdravlja u

zajednici
Pristup koordinirane brige bi trebalo da podrazumijeva rodnu senzitivnost,
to jest razumijevanje razliitih okolnosti u kojima ive ene i mukarci, njihovih
meusobnih drutveno nametnutih uloga, odnosa i moi, njihovog razliitog
poloaja u drutvu, razliitih naina na koji se ene i mukarci socijaliziraju i
eksternaliziraju/internaliziraju postojee drutvene i kulturoloke norme i
vrijednosti, te potreba da se tim normama udovolji. U naoj zemlji, uprkos
postojanju pravne zabrane diskriminacije ena i obaveze ostvarivanja rodne
ravnopravnosti u svim oblastima (gender mainstreaming), kao i institucionalnih
mehanizama za provoenje tih obaveza, poloaj ena ni izdaleka nije
zadovoljavajui, a najvidljivija je u odsutnosti ili nedovoljnoj zastupljenosti ena u
politikom i javnom ivotu, nejednakim mogunostima zapoljavanja i
napredovanja, koncentraciji enske radne snage na manje plaenim poslovima ili
sektorima, nejednakom pristupu socijalnoj i zdravstvenoj zatiti, rairenosti rodno
zasnovanog nasilja, nejednakom pristupu resursima i kontroli nad njima,
neravnomjernoj distribuciji rada i prihoda u porodici, pri emu ene obavljaju
najvei dio neplaenog rada, kao to je briga za djecu, stare ili oboljele. Ovakva
situacija doprinosi razlikama meu enama i mukarcima u pogledu prirode
mentalnih oboljenja i poremeaja, manifestaciji mentalnih oboljenja i poremeaja i
u tome kako na njih reagiraju mentalnozdravstvene ustanove i drutvo u cjelini.
(Urek i Ramon, 2008)
Vrlo je vano ovdje spomenuti i este stereotipe ili predrasude, to znai
generalizaciju koja dovodi do pretjerane kategorizacije ena ili mukaraca, a koja
moe biti otvorena ako se jasno pokazuje ili prikrivena, ako se ne pokazuje, ali
aktivno utie na na rad, ponaanje, pristup i odluke. Studije pokazuju da se
najuoljivije rodne razlike javljaju u pogledu odreenih mentalnih poremeaja, pa
se tako smatra da se anksioznost, depresija ili poremeaji prehrane ee javljaju
kod ena, a zloupotreba psihoaktivnih supstanci ili suicid ee kod mukaraca.
Postojanje rodnih stereotipa ili iskustava specifinih za jedan rod/spol mogu tako
uticati na dijagnosticiranje depresije i veu stopu propisivanja antidepresiva
enama, na primjer, ili zanemarivanje simptoma depresije kod mukaraca. Isto
tako, drutvena reakcija i odnos prema mentalno oboljelima se pokazuju kao rodno
obojeni (ili rodno stereotipni), pa se za mentalno oboljelog mukarca koji je

223

oenjen oekuje da e ga njegovati supruga, dok se za mentalno oboljelu udatu

enu najee oekuje da brigu preuzme njena porodica ili (enska) djeca. (Patel,
2002)

Jedna nedavno provedena studija je pokazala da rodni stereotipi o

mentalno oboljelima po kojima se agresivni mentalni poremeaj, kao to
je nasilno ponaanje izazvano alkoholizmom, ee vezuje za mukarce, a
patoloka ovisnost i depresivnost za ene, doprinose stigmi koja prati
mentalno oboljele na nain da, ako mentalno oboljenje odgovara rodnom
stereotipu, drutvo je mnogo spremnije da ga osuuje i stigmatizira, a ako
se radi o mentalnom oboljenju ili poremeaju koje je netipino u
odnosu na rod/spol oboljelog/e, ono pobuuje vie simpatija i blae se
osuuje, jer se smatra autentinijim oboljenjem, odnosno oboljenjem koje
ima neki somatski uzrok. Psiholozi su proveli ovo ispitivanje na velikom
uzorku populacije tako to su traili da jedna grupa proita historiju
sluaja jednog mukarca kao stereotipnog alkoholiara i jedne ene sa
svim klasinim simptomima ozbiljne depresije, dok je druga grupa itala
o mukarcu sa depresijom i eni s problemima s alkoholom. Ideja je bila
da se ustanovi da li je tipinost njihovih simptoma uticala na reakcije i
osude ispitanika, to je apsolutno potvreno.

Rodna pitanja i tim za koordiniranu brigu

Vidjeli smo da koncept koordinirane brige predstavlja novi pristup i
zahtijeva osoblje sa odgovarajuim linim stavovima i osobinama, tako da je bitno
pokuati privui ljude sa specifinim interesima za novo i drugaije, to je potrebno
da bi mogli postii promjenu postojeih vrijednosti i stavova. Zato je neophodno te
osobe upoznati i sa relativno novim pitanjima vezanim za rod i mentalno zdravlje,
tako da kroz edukaciju mogu mijenjati rodne stereotipe u sebi, zatim u svom
okruenju, kod ostalih lanova tima, a onda i prema korisnicima/pacijentima.
Jedno od najvanijih pitanja u timu je komunikacija meu lanovima.
Postojanje hijerarhije i nedovoljno prepoznavanje odreenih profesija u timu
mentalnozdravstvenih profesionalaca percipira se kao negativna pojava
(Kapetanovi, Laki i Popovi, 2009 : 42), posebno kada se ima na umu da je
princip pruanja mentalnozdravstvenih usluga u zajednici zasnovan na
individualizaciji pristupa, pribliavanju korisniku, odnosno dostupnosti kvalitetne i
direktne usluge od strane svih lanova tima. Hijerarhija u timu esto pored
hijerarhije po profesiji odraava i dominantne rodne odnose u drutvu, pa se
nerijetko za vou tima izabire mukarac, dok sve ostale lanice tima mogu biti
ene. Istraivanja na ovu temu koja nisu rodno senzitivna uglavnom se fokusiraju
na sastanke kao mjesta na kojima tim funkcionira, to pokazuje da se privilegira

224

formalni, javni (tradicionalno muki) diskurs u odnosu na neformalne, intimnije

(tradicionalno enske) forme komunikacije. Sastanci imaju dnevni red, vou,
sistem govorenja po redu i naizmjenino i druge norme vezane za javnu
komunikaciju, donoenje odluka se smatra najvanijim zadatkom grupe, to u drugi
plan stavlja teme kao to su saradnja, socijalizacija, povezivanje i stvaranje odnosa,
to znai da je shvatanje tima naklonjenije perspektivi mukaraca i nedovoljno
uzima u obzir perspektivu ena. Pored toga, razliita drutvena oekivanja i
vrednovanja doprinosa mukaraca i ena takoe utiu na njihov poloaj i znaaj u
timu. Dakle, osnovne pretpostavke o rodu, moi i privilegijama utiu na
komunikaciju u zdravstvenom okruenju. Timovi u sebi nose sve odlike historije,
kulture i strukture organizacije u kojoj se nalaze, s posebnim naglaskom na odnose
moi, hijerarhije i privilegije koji postoje izvan tima. (Ellingson, 2002)

225


226

Reference:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

17.
18.

Addington, D., Addington, J., Maticka-Tyndale, E. (1993) Assessing

depression in schizophrenia: the Calgary Depression Scale. Br J Psychiatry;
163(suppl 2): 3944.
Addington, D., Addington, J., Schissel, B. (1990) A depression rating scale
for schizophrenics. Schizophr Res; 3: 24751.
Affifi, M. (2007) Gender Differences in Mental Health in Singapore Medical
Journal, 48 (5), 385-391
Amering, M. and Schmolke, M. (2009) Recovery in Mental Health:
Reshaping Scientific and
Clinical Responsibilities. Oxford: WileyBlackwell.
Andreasen, N.C., Carpenter, W.T., Kane, J.M. et al. (2005) Remission in
schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J
Psychiatry; 162: 44149.
Anthony, W. (1993) Recovery from Mental Illness: The Guiding Vision of
the Mental Health Service System in the 1990s in
Psychosocial
Rehabilitation Journal, 16(4):11-23.
Arndt, S., Alliger, R.J., Andreasen, N. (1991) The distinction of positive and
negative symptoms: the failure of a two-dimensional model. Br J Psychiatry;
158: 31722.
Assessment Scale (SOFAS) to assess routine social functioning. Acta
Psychiatr Scand; 101: 32329.
Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D. i sur. (2012) Kognitivna terapija
poremeaja linosti. Naklada Slap
Beck, J. (2007) Kognitivna terapija. Naklada Slap
Barnett, A.H. et al. (2007) 'Minimising metabolic and cardiovascular risk in
schizophrenia: diabetes, obesity and diplipidaemia' J Psychopharmacology.
Beasly, C. (2006) Gender and Sexuality: Critical Theories, Critical Thinkers.
London: Sage Publications.
Benford, R. and Snow, D. (2000) 'Framing processes and social movements:
An overview and assessment' Annual Review of Sociology, 26:611-39.
Berger, J., Biro, M., Hrnjica, S. (1992) Klinika psihologija. Beograd:
Nauna knjiga
Bobes, J. (2001) Current status of quality of life assessment in schizophrenic
patients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosc; 251(suppl 2): II/38II/42.
Bobes, J., Garcia-Portilla, M., Saiz, P., Buosono, M. (2009) Evaluation of
symptomatology on schizophrenia. In: Schizophrenia, Biopsychosocial
Approach and Current Challenges edited by Kasper S., Papadimitrou G.;
Second Edition; INFORMA UK Ltd
Bobes, J., Garca-Portilla, P., Siz, PA., Bascarn, MT., Bousoo, M. (2005)
Quality of life measures in schizophrenia. Eur Psychiatry; 20: S313S317.
Bola, J.R. and Mosher, L. R. (2002) Predicting Drug-Free Treatment
Response in Acute Psychosis From the Soteria Project. Schizophrenia
Bulletin; 28(4):559-575.

227

19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.

37.
38.

BPRS. Expanded Version (4.0). Scales, anchor points, and administration

manual. Int J Methods Psychiatr Res; 3: 22744.
Bradstreet, S. (2005) 'The role and potential development of peer support
services'. SRN Briefing Paper. http://www.scottishrecovery.net/ Downloaddocument/104-SRN-Peer-Support-Briefing-Paper.html
Bradstreet, S. (2006) 'Harnessing the lived experience: Formalising peer
support approaches to promote recovery' Mental Health Review 11(2).
Brandon, D. (1991) Innovation without Change. London: Macmillan
Brandon, D. (1994) Money for Change. Cambridge: APU
Brandon, D. & Brandon, A. (1993) The Yin and Yang of care Planning.
Cambridge: APU
Brandon, D. (1995) Advocacy-Power to People with Disabilities.
Birmingham: Venture Press.
Brown, S., Barraclough, B. & Inskip, H. (2000) 'Causes of the excess
mortality of schizophrenia' BJ Psych
Brown, S., Birtwistle, J., Roe L., et al. (1999) 'The unhealthy lifestyle of
people with schizophrenia' Psychological medicine.
Brown, W. and Kandirikirira, N. (2007) Recovering mental health in
Scotland. Report on narrative investigation of mental health recovery.
Glasgow: Scottish Recovery Network.
Campbell-Orde, T., Camberlin, J., Carpenter J., Stephen Leff, H. (2005)
'Measuring the Promice'. A Compendium of Recovery Measures. Vollume
II. The Evaluation Centre HSRI
Carpenter, W.T., Heinrichs, D.W., Wagman, A.M.I. (1988) Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: the concept. Am J Psychiatr; 145: 57883.
Cochrane, C.L., & Malone, E.F.(1999) Public Policy: Perspectives and
Choices. McGraw-Hill Co.Inc. USA.
Connolly, M. & Kelly, C. (2005) 'Lifestyle and Physical Health in
Schizophrenia' Advances in Psychiatric Treatment.
Copeland Centre for Wellness and Recovery (2010) What is Wrap? Online
document: http://copelandcenter.com/what-is-wrap/
Copeland M.E. (2011) Wellness Recovery Action Plan. http:
www.mentalhealthrecovery.com . Preuzeto 1.2.2012.
Craig, T. (2000) Severe Mental Illness: Signs, Symptoms and Diagnosis. In:
C. Gamble and G. Brennan (eds). Working with Serious Mental Illness: A
Manual for Clinical Practice. London: Baillere Tindall.
Cullberg, J., Mattsson, M. et al. (2006) Treatment costs and clinical outcome
for first episode schizophrenia patients: a 3-year follow-up of the Swedish
Parachute Project and Two Comparison Groups. Acta Psychiatr Scand, 114:
274281.
Davison, G.C., Neale, J.M. (1999) Psihologija abnormalnog ponaanja i
doivljavanja. Naklada Slap
De Jong, P., Miller, S. (1995) How to interview for client strengths. Social
Work, 40(6): 721-864.

228

39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.

49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.

Dementia: Supporting people with dementia and their carers in health and
social care. (2006) NICE Guidelines 42. www.nice.org.uk - Dementia: still
muddling along. BJ Gen Practice (57) 541: 606-607
Dickey, B. et al. (2002) 'Medical morbidity, mental illness, and substance
use disorders' Psychiatric Services.
Ehmann, T., MacEwan, G.W. & Honer, W.G. (2004) Best Care in Early
Psychosis Intervention-Global Perspectives. Oxon: Taylor & Francis
Ellingson, L. (2002) Communication, Collaboration and Teamwork among
Health Care Professionals in Communication Research Trends, Volume 21,
No. 3
EPPIC. (2001) Case management in early psychosis: a handbook.
Melbourne: EPPIC
Equal treatment: Closing the gap. A formal investigation into physical health
inequalities experienced by people with learning disabilities and/or mental
health problems. http://www.equalityhumanrights.com/en/Pages/default.aspx
Fenton, W.S. & Stover, E.S. (2006) 'Mood disorders: cardiovascular and
diabetes co morbidity' Archives of General Psychiatry
Forrest, S., Risk, I., Masters, H. and Brown, N. (2001) 'Mental health service
user involvement in nurse education: exploring the issues' Journal of
Psychiatric and Mental Health Nursing, 7(1): 51-57.
Frank, A.F., Gunderson, J.G. (1990) The role of the therapeutic alliance in
the treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 47, 228-236
Gaite, L., Vzquez-Barquero, J.L., Arriaga, A. et al. (2000) Quality of life in
schizophrenia: development, reliability and internal consistency of the
Lancashire Quality of Life Profile European version. Br J Psychiatr;
177(suppl 39): 4954.
Gardner, S. (1996) Psychological aspects of early treatment interventions
in Riley, C.C., Warner, M., Piggot, C., Pullen, A. Releasing Resources to
Achive Health Gain. Oxford: Radcliffe Medical Press; 143 148
Gauntlett, N., Ford, R., Muijen, M. (1996) Teamwork: Models of Outreach
in an Urban Multi-cultural Setting. London, Sainsbury Centre for Mental
Health.
Goffman, E. (1974) Frame Analysis: An Essay on the Organization of
Experience. New York: Harper.
Gotham, K. and Staples, W. (1996) 'Narrative analysis and the new historical
sociology' The Sociological Quarterly, 37(3):481-501.
Gruber, E.N., urednica (2007) Prihvatimo razliitosti, odbacimo predrasude ivjeti sa duevnom boleu. Udruga Sretna obitelj, Popovaa
Hamilton, M. (1960) A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg
Psychiat;23: 5662.
Harris, E.C. & Barraclough, B. (1998) 'Excess mortality of mental disorders'.
BJ Psych
Harrison, B. (2004) 'Nursing considerations in psychotropic medicationinduced weight gain' Clinical Nurse Specialist.
Healthcare Improvement Scotland (2011) My View Guidance for staff

229

58.
59.
60.
61.

62.
63.
64.
65.
66.
67.

68.
69.
70.
71.
72.
73.

Heinrichs, D.W., Hanlon, T.E., Carpenter, W.T. (1984) The Quality of Life
Scale: an instrument for rating the schizophrenic deficit syndrome.
Schizophr Bull; 10: 38898.
Holt, R.I.G., Bushe, C., & Citrome, L. (2005) 'Diabetes and Schizophrenia
2005: are we any closer to understanding the link?'
Journal of
Psychopharmacology (supplement).
Hopper, K., Harrison, G. et al (eds) (2007) Recovery From Schizophrenia:
An International Perspective. A Report From the WHO Collaborative
Project, the International Study of Schizophrenia. Oxford University Press.
HUG (1998) Quality: A Report on the views of the Highland Users Group
on what elements of an organisations practice contribute to a high quality
service. Inverness: Highland Users Group. Online document:
http://www.hug.uk.net/reports_pdf/QUALITY.pdf
ICPUS (2007) A Workbook for People Starting to Develop Integrated Care
Pathways; Integrated Care Patway Users Scotland
Ivezi, . S. (2007) Prirunik za seminar Koordinacija lijeenja case
management , Projekt mentalnog zdravlja u jugoistonoj Evropi (SEE
MHP)
Jacobson, N. and Curtis, L. (2000) 'Recovery as policy in mental health
services: strategies emerging from the States' Psychiatric Rehabilitation
Journal, 23(4):333-341.
Jones, R.N. (2007) Praktine vjetine u psiholokom savjetovanju i
pomaganju. Naklada Slap
Kapetanovi, T., Laki, B. i Popovi, T. (2009) Analiza situacije i procjena
usluga mentalnog zdravlja u zajednici u Bosni i Hercegovini. Sarajevo:
Rabic.
Kapur, S., Zipursky, R.B. et al. (2000) The relationship between dopamine
D2 occupancy, clinical response and side effects: A double blind PET study
in first episode schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 157(4):514520.
Kasper, S., Papadimitrou, G.N., eds. (2009) Schizophrenia-Biopsychosocial
Approaches and Current Challenges, Second Edition; Informa, Healthcare
Kay, S.R., Fiszbein, A., Opler, L.A. (1987) The Positive and Negative
Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull; 13: 26176.
Kay, S.R., Opler, L.A., Fiszbein, A. (1986) Positive and Negative Syndrome
Scale (PANSS). Rating manual. New York: Albert Einstein College of
Medicine.
Kay, S.R., Sevy, S. (1990) Pyramidical model of schizophrenia. Schizophr
Bull; 16: 53745.
Kazdin, A.E., Kagan, J. (1994) Models of dysfunction developmental
psychopathology. Clinical Psychology: Science and Practice; 1:35-52
Kirpartrick, B., Buchanan, R.W., McKenney, P.D., Alphs, L.D., Carpenter,
W.T. Jr. (1989) The Schedule for the Deficit Syndrome: an Instrument for
Research in Schizophrenia. Psychiatr Res; 30: 11923.

230

74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.

Korcoran, K., Fischer, J. (2000) Measures for Clinical Practice, a

Sourcebook, Third Edition, Volume 2.Adults. The Free Press, New York.
Laki, B., Burgi-Radmanovi, M. (2011) Prevencija i kontrola mentalnog
zdravlja, u Vuli, D. i Babi, N. (ur.) Hronine nezarazne bolesti-prevencija
i kontrola. Medicinski fakultet Banja Luka
Lamovec, T. (2005) Psihosocijalna pomo u duevnoj krizi. Tuzla:
Udruenje za uzajamnu pomo u duevnoj nevolji Feniks
Lapsley, H., Nikora, L. and Black, R. (2002) 'Kia Mauri Tau! Narratives of
recovery from disabling mental health problems' Wellington: New Zealand
Mental Health Commission.
Lavander, A. and Holloway, F. (1988) Community Care in Practice:
Services for Continuing Care Client. London: John Wiley&Sons
Lawrence, D.M. et al. (2003) 'Death rates from ischemic heart disease in
Western Australian psychiatric patients 1980-1998' BJ Psych
Leahy, R. (2006) Roadblocks in Cognitive behavioral Therapy. The Gilford
Press
Lehman, A.F. (1988) A Quality of Life Interview for the chronically
mentally ill (QOLI). Eval Prog Planning; 11: 5162.
Leucht, S. and Fountoulakisk (2007) 'Improvement of the physical health of
people with mental illness' Current opinion in psychiatry.
Lieberman, J.A., Stroup, T.S. and Perkins, D.D. (2006) Textbook of
schizofrenia. The American Pschyciatric Publishing
Lindenmayer, J.P., Bernstein-Hyman, R., Grochowski, S. (1994) Five-factor
model of schizophrenia. Initial validation. J Nerv Ment Dis; 182: 63138.
Lindenmayer, J.P., Brown, E., Baker, R.W. et al. (2004) An excitement
subscale of the positive and negative syndrome scale. Schizophr Res; 68:
33137.
Lorr, M., Jenkins, R.L., Holsopple, J.Q. (1953) Multidimensional Scale for
Rating Psychiatric Patients. V A Tech Bull; 10: 507.
Lorr, M., McNair, D.M., Klett, C.J. et al. (1960) A confirmation of nine
postulated psychotic syndromes. Am Psychologist; 15: 495.
Lukoff, D., Nuechterlein, K.H., Ventura, J. (1986) Manual for the Expanded
Brief Psychiatric Rating Scale. Schizophrenia Bull; 12: 594602.
Lykouras, L. & Douzenis, A. (2008) 'Do psychiatric departments in general
hospitals have an impact on the physical health of mental patients?' Current
Opinion in Psychiatry.
Mayes, K., Diggis, M. & Falkov, A. (1998) Crossing Bridges: Training
resources for working with mentally ill parents and their children. Brighton:
Pavilon Publishin
McCreadie, R.G., Kelly C., Connolly M. et al. (2005) 'Dietary improvement
in people with schizophrenia' B J Psychiatry.
McEvoy, J.P., Meyer, J.M., Goff, D.C., et al. (2005) 'Prevalence of
metabolic syndrome in patients with schizophrenia: Baseline results from the
CATIE trial and comparison with national estimates from NHANES III'
Schizophrenia Research.

231

93.

94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.

107.
108.
109.

Mclean, J., Biggs, H., Whitehead, I., Pratt, R. and Maxwell, M. (2009)
'Evaluation of the Delivering for Mental Health Peer Support Worker Pilot
Scheme' Scottish Government Social Research, Research Findings No.
87/2009.
Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003
Mental Health Commission (2007) 'Te Haererenga mo te Whakaoranga: The
Journey of Recovery for the New Zealand Mental Health Sector 1996-2006',
Wellington: Mental Health Commission.
Mental Health Reference Group (2001) Needs Assessment for a
Comprehensive, Local Mental Health Service; Scottish Executive
Morgan, S. (1996) Helping Relationships in Mental Health. Cheltenham,
Nelson Thornes.
Morgan, S. (1997) Assessing Personal Strengths. Materia Prima
(Argentinian Journal of Occupational Therapy), 1(2): 5-6.
Morosini, P.L., Magliano, L., Brambilla, L., Ugolini, S., Pioli, R. (2000)
Development, reliability and acceptability of a new version of the DSM-IV
social and Occupational Functioning 26.
Morris, R. & Mohammed, F.A. (2005) 'Metabolism, Lifestyle and Bipolar
Affective Disorder' Journal of Psychopharmacology (supplement).
Mosher, L.R. & Burti, L. (1992): Community Mental Health - A practical
guide. New York-London: W. W. Norton & Company
Mrazek, P.J., Hagerty, R.J. (1994) Reducing the Risk for Mental Disorders:
Frontiers for Preventive Intervention Research. Washington D.C.: National
Academy Press.
Munjiza, M. (2008) Psihijatrija na pragu 21. vijeka. Banja Luka,
Panevropski univerzitet APEIRON
Musselman, D.L., Evans D.L., & Numeroff, C.B. (1998) The relationship of
depression to cardiovascular disease: Epidemiology biology and treatment.
National Institute for Clinical Excellence (NICE) 2006. The management of
bipolar disorders in adults, children and adolescents in primary and
secondary care. www.nice.org.uk
Nelson, S., Baldwin, A. & Taylor, J. (2006-2007) Mental health problems
and medically unexplained physical symptoms in adult survivors of
childhood sexual abuse: A literature review and scoping exercise. National
programme
for
improving
mental
health
and
well-being.
www.scotland.gov.uk/publications/2007/03/27151855/0
Newcomer, J.W. (2007) 'Antipsychotic medications: Metabolic and
cardiovascular risk' The Journal of Clinical Psychiatry (supplement).
O'Hagan, M. (2004) 'Recovery in New Zealand: Lessons for Australia?'.
Advances in Mental Health 3(1).
Oliver, J.P.J., Huxley, P.J., Priebe, S., Kaiser, W. (1997) Measuring the
quality of life of severly mentally ill people using the Lancashire Quality of
Life Profile. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol; 32: 7683.

232

110. Osborn D.P.J, Nazareth, I. and King, M.B. (2006). 'Risk for coronary heart
disease in people with severe mental illness,cross-sectional comparative
study in primary care' British Journal of Psychiatry.
111. Overall, J.E., Gorham, D.R. (1962) The Brief Psychiatric Rating Scale.
Psychological Reports; 10: 799812.
112. Overall, J.E., Hollister, L.E. (1986) Assessment of Depression using the
Brief Psychiatric Rating Scale. In: Sartorius N, Ban TA, eds. Assessment for
Depression. Berlin: Springer, 15978.
113. Patel, V. (2002) Gender and Mental Health Research in Developing
Countries at Global Forum on Health Research, Arusha.
114. Peralta, V., Cuesta, MJ., de Leon, J. (1995) Positive and negative
symptoms/sndromes in schizophrenia: reliability and validity of different
diagnostic systems. Psychological Med; 25: 4350.
115. Pukrop, R., Schlaak, V., Mller-Leimkhler, A.M. et al. (2003) Reliability
and validity of quality of life assessed by the Short-Form 36 and the Modular
System for Quality of Life in patients with schizophrenia and patients with
depression. Psychiatr Res; 119: 6379.
116. Radna grupa Ministarstva zdravlja i socijalne zatite Republike Srpske.
(2009) Strategija razvoja mentalnog zdravlja u Republici Srpskoj (20092015 godine). Ministarstvo zdravlja i socijalne zatite Republike Srpske,
Banja Luka 2010; 12:56
117. Ramon, S. (1991) Beyond Community Care: Normalisation and Integration
Work. London: Macmillan.
118. Ramon, S. (1996) Mental Health in Europe: Ends, Begginings and
Rediscoveries. London: Macmillan.
119. Rapp, C.A. (1988) The Strengths Perspective of Case Management with
Persons Suffering from Severe Mental Illness. Lawrence, University of
Kansas and NIMH
120. Rapp, C.A. (1998) The Strengths Model: Case Management with People
Suffering from Severe and Persistent Mental Illness. New York, Oxford:
University Press.
121. Rappaport, J. (1990) Research Methods and the Empowerment Agenda. In:
P. Tolan, C. Keys, F. Chertak and L. Jason (eds) Researching Community
Psychology. Washington DC, American Psychological Association
122. Rogers, A., Pilgram, D. and Lacey, R. (1993) Experiencing Psychiatry:
Users' Views of Services. London: Macmillan.
123. Ryan, P., Lindly, P. (2008) A Case Management Manual; World Health
Organisation; Mental Health Project for South Eastern Europe: Healthy
Minds, Healthy Communities
124. Ryan, P., Lindly, P. (2008) A Series of Linked Workshops for Community
Mental Health Centres; World Health Organisation; Mental Health Project
for South Eastern Europe: Healthy Minds, Healthy Communities
125. Sainsbury Centre for Mental Health (1998) Keys to Engagement: Review of
Care for People with Severe Mental Illness who are Hard to Engage with
Services. London, Sainsbury Centre for Mental Health.

233

126. Saul, J. M. (2003) Feminine Appearance, in Feminism: Issues & Arguments.

Oxford, New York: Oxford University Press.
127. Scottish Executive (2007) 'Delivering for Mental Health: The Scottish
Recovery Indicator' Edinburgh: Scottish Executive.
http://www.scotland.gov.uk/Resource/Doc/179043/0050926.pdf
128. Scottish Government (2009) 'Towards a Mentally Flourishing Scotland:
Policy and Action Plan', 2009-2011. Edinburgh: Scottish Government.
129. Scottish Government (2010)' Rights, Relationships and Recovery:
Refreshed.' Action Plan 2010-2011. Edinburgh: Scottish Government.
http://www.scotland.gov.uk/Resource/Doc/924/0097678.pdf
130. Scottish Recovery Network (2009) A project to develop and research
Wellness Recovery Action Planning in Scotland. Online document:
http://www.scottishrecovery.net /Download-document/214-WRAP-Project2009- Supporting-Information.html
131. Scottish Recovery Network (2009) Activities: Narrative research Project.
Online document: http://www.scottishrecovery.net/Narrative-ResearchProject/narrative-research-project.html
132. Scottish Recovery Network (2009) Wellness Recovery Action Planning.
Online document: http://www.scottishrecovery.net /WRAP/wellnessrecovery-actions-planning.html
133. Scottish Recovery Network (2009) Yournes of Recovery
134. Scottish Recovery Network (2009c) About WRAP Training. Online
document: http://www.scottishrecovery.net/WRAP/about-wrap-training.html
135. Scottish Recovery Network (2010) Scottish Recovery Indicator tool. Online
tool: http://www.scottishrecoveryindicator.net/
136. See me. (2006) See me. So far: A review of the first 4 years of the Scottish
anti-stigma campaign. Glasgow: See me.
137. Seikkula, J. and Aaltonen, J. (2006). Five-year experience of first-episode
nonaffective psychosis in opendialogue approach: Treatment principles,
follow-up outcomes, and two case studies. Psychotherapy Research 16(2):
214_228.
138. Singh, M.M., Kay, S.R. (1975) A comparative study of haloperidol and
chlorpromazine in terms of clinical effects and therapeutic reversal with
benztropine in schizophrenia: theoretical implications for potency
differences among neuroleptics. Psychopharmacologia; 43:10313.
139. Smith-Merry, J. (2008) 'Improving mental health and wellbeing in Scotland:
A model policy approach' Advances in Mental Health, 7(3).
140. Smith-Merry, J., Sturdy, S., Freeman, R. (2010) Recovering mental health
in Scotland. Recovery from social movement to policy goal.
Knowandpol.eu
141. Smith-Merry, J., Freeman, R. and Sturdy, S. (2008) 'Organising mental
health in Scotland. Mental Health Review Journal, 13(4):16-26.
142. Smith-Merry, J., Sturdy, S., Freeman, R. (2010) Recovering mental health in
Scotland, Recovery from social movement to policy goal; Knowledge and
Policy in education and health sectors

234

143. Social work, Inspection agency UK (2007) Care assessment standards In:
Standards for integrated care pathways for mental health; 36-39
144. Sowers, W. (2005) 'Transforming Systems of Care': The American
Association of Community Psychiatrists Guidelines for Recovery Oriented
Services, Community Mental Health Journal 41(6):757-774.
145. Stein, D.J., Kupfer, D.J., Shatzberg, A.F, (2006), Textbook of mood
disorders, The American Pschyciatric Publishing
146. Stojiljkovi, S. (1979) Psihijatrija sa medicinskom psihologijom.
Medicinska knjiga
147. Susser, E., Fennig, S., et al. (1995) Epidemiology, diagnosis and course of
treatment of brief psychoses. American Journal of Psychiatry, 152: 17431748.
148. Tandon, R., Targum, S.D., Nasrallah, H.A., Ross, R. (2006) Treatment
effectiveness in schizophrenia consortium. Strategies for maximizing clinical
effectiveness in the treatment of schizophrenia. J Psychiatr Practice; 12:
34863.
149. United Nations. (1995) The Beijing platform for action. Report of the Fourth
World Conference on Women. New York: United Nations.
150. Urek, M. in Ramon, S. (2008) Uveljavljanje naela enakopravnosti glede
etninosti in spola v duevnem zdravju. V: [Socialno delo za enake monosti
za vse] : [3. kongres socialnega dela, Maribor, 10.-12.2007], (Socialno delo,
Letn. 47, t. 3/6). Ljubljana: Univ. v Ljubljani, Fakulteta za socialno delo,
2008, 2008, let. 47, t. 3/6, str. 177-186.
151. Valevski, A., Ratzoni, G., et al. (2001) Stability of diagnosis: a 20-year
retrospective cohort study of Israeli psychiatric adolescent inpatients. Journal
of Adolescence. 24 (5) 625-633.
152. Ventura, J., Lukoff, D., Nuechterlein, K.H. et al. (1993) Appendix 1. Brief
Psychiatric Rating Scale
153. Vincent, C.A. (2001) 'Clinical risk management: Enhancing patient safety'
London: BMJ. 8: 9-30
154. Vlajkovi, J. (1998) ivotne krize i njihovo prevladavanje. Beograd: Plato
155. Vlajkovi, J. (2003) Prevencija mentalnih poremeaja. , u Biro, M.,
Butollo, W. (ur.) Klinika psihologija. Katedra za kliniku psihologiju
Ludwig Maximilians Universitat, Munchen i Futura publikacije, Novi Sad;
358-364
156. Ware, J.E., Sherbourne, C.D. (1992) The MOS 36-Item Short-Form Health
Survey (SF-36). Med Care; 30 47383.
157. Warner,R. (1991) 'Creative Programming' u Ramon, S. Beyond Community
Care: Normalisation and Integration Work. London: Macmillan.
158. White, L., Harvey, P.D., Opler, L., Lindenmayer, J.P., and the PANSS Study
Group. (1997) Empirical assessment of the factorial structure of clinical
symptoms in schizophrenia. A multisite, multimodel evaluation of the
factorial structure of the Positive and Negative Syndrome Scale.
Psychopathology; 30: 26374.

235

159. Wing, J.K., Cooper, J.E., Sartorius, N. (1974) The Measurement and
Classification for Psychiatric Symptoms. London: Cambridge University
Press.
160. World Health Organization.(2002) WHO gender policy. Integrating gender
perspectives in the work of WHO. Geneva. World Health Organization.
161. Wunderink, L., Nienhuius, F.J. et al. (2007) Guided Discontinuation Versus
Maintenance Treatment in Remitted First-Episode Psychosis: Relapse Rates
and Functional Outcome. J Clinical Psychiatry 68: 654-661.
162. Young, S. and Ensing, D.S. (1999) 'Exploring recovery from the perspective
of people with psychiatric Disabilities' Psychiatric Rehabilitation Yournal,
22: 219-331

236

CIP -

,
616.89-083(035)

Koordinisana briga u mentalnom zdravlju /
Biljana Laki, Tatjana Popovi, Sandra Jovanovi,
Denita Hrelja Hasei. - 1. izd. - Banja Luka :
Medicinski fakultet, 2013 (Laktai : Point). - 236
str. : tabele, graf. prikazi ; 25 cm
Tira 450. - Bibliografija: str. 227-236.
ISBN 978-99938-42-74-3
1. , [] 2. ,
[] 3. , [] 4.
, []
COBISS.BH-ID 3601176