BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI

PROGRAM TRANSFORMASI MINDA

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

A. BUTIR BUTIR PERIBADI

1.
2.
3.
5.

Nama
No KP (Baru)
Jantina
Tarikh Lahir

:
:
:
:

8.

4. Bangsa
6. No Telefon (P)
No Telefon (R)
Agama
:
Bimbit
Faks
Kecacatan (fizikal, fizikal (tangan), bisu, penglihatan):

9.

Alamat Pejabat

10. Alamat Rumah

7.

:
:
:
:
:

B. BUTIR BUTIR PERKHIDMATAN

1. Skim Perkhidmatan
3 Tarikh Lantikan
(Ke Skim Sekarang)
4. Lantikan
5.

:
:

2 Gred Jawatan :

Jika lantikan KPSL(Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan)

Jawatan

Tarikh Lantikan :

* Sila sertakan salinan Surat Pengesahan Lantikan atau Surat Tawaran Lantikan
C. BUTIR BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI
1.
2.

Tahun
Anjuran

:
:

3.

Keputusan

Lulus

Kandas

(*Sila tandakan / pada petak berkenaan)

D. PENGAKUAN PEMOHON
Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh

:
(Tandatangan Pemohon)

E.

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Tarikh

:
(Tandatangan Ketua Jabatan)