KP(PP

LA
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG
PENGESAHAN PEGAWAI

Saya :FAKHRULAZRUL BIN ISMAIL @ ABD RAHMAN

( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan )
No. Kad Pengenalan
891108-03-6323
bahawa alamat kampung asal saya adalah seperti berikut :

dengan ini mengesahkan

Alamat Rumah Kampung :NO 126 KAMPUNG BANIR BELIKONG SELISING

Poskod : 16810
Daerah/Negeri : PASIR PUTEH, KELANTAN
Tarikh :

______________________
( Tandatangan)
No. Telefon :________0133355795______

Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil

Rakyat / Pengerusi Jawatankuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK) /
Ketua Balai Polis Daerah / Negeri Asal
Saya mengesahkan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :

______________________
( Tandatangan )

( Nama Penuh Pegawai )

No. Telefon Pegawai : ______________________

Cop Jabatan

Catatan :
Pengesahan alamat pegawai hendaklah direkodkan ke dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai

KP(PP) 0137/43
LAMPIRAN II

MAKLUMAT ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )

1. Nama ( Huruf Besar ) :FAKHRULAZRUL BIN ISMAIL @ ABD RAHMAN
2. No. Kad Pengenalan :891108-03-6323
3. Jawatan Dan Gred :GURU (DG41)
4. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ): / 01.07.2013
PEDALAMAN 1
5. Taraf Perkahwinan : BUJANG
6. Alamat Rumah Pemohon :SK LEPONG MENUAN, 96800 KAPIT, SARAWAK.
7. Alamat Kampung Asal Pemohon :NO 126 KAMPUNG BANIR BELIKONG, 16810 SELISING PASIR PUTEH KELANTAN
MAKLUMAT PASANGAN
8. Nama ( Suami/Isteri ) :
9. No. Kad Pengenalan :
10. Pekerjaan :
11. Alamat Rumah :
12. Nama Dan Alamat Pejabat ( Suami/isteri ):

Nama

MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI

Tarikh Lahir

Umur

i
ii
iii
iv

13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :

14. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :
15. Tarikh Terakhir Pulang Ke Tempat Bertugas :
PENGAKUAN PEGAWAI
16. Saya memohon EBK untuk :
Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal
Kos Pengangkutan Udara :RM 1000
Kos Pengangkutan Air :RM 90

Kos Pengangkutan Darat :RM 80

Jumlah Besar
:RM 1170.00

17. Saya mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
(i) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.
(ii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : 14.11.2013

_______________________
( Tandatangan Pegawai )

(Utk Sekolah Rendah serahkan PPG/PPDK sebelum 15 November bersama Lampiran I,II dan IV)
(Utk Sekolah Menengah serahkan kepada JPNS sebelum 15 November bersama Lampiran I,II dan IV)
(Utk PPG/PPDK serahkan kepada JPNS sebelum 15 Disember bersama Lampiran I,II,V dan VI)
Catata :(**) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Gabungan
Pegawai Pelajaran Daerah Kapit,Pengetua dan Guru Besar.

KP(PP)0137/43
LAMPIRAN III
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2010
MAKLUMAT PEGAWAI

NAMA ( HURUF BESAR ) : JAMALI BIN SPIJI

NO. KAD PENGENALAN : 810914-13-6049

Gred/ Kategori
[ kumpulan(*)]

: N17

Jawatan

: PEMBANTU PENGURUSAN MURID (N17)

KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh : ________________

___________________________
**( Tandatangan Ketua Jabatan )
( WILFRED NANGGAI ANAK BALA)
GURU BESAR,SK LEPONG MENUAN

96800 KAPIT,SARAWAK
Catatan(**) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah, Pengetua dan Guru Besar