Novotvorine bubrega

Domina Petri

Uvod
Pojava krvi u mokrai, vidljiva golim okom
ili samo mikroskopom, mora odmah
pobuditi sumnju na zloudnu novotvorinu
mokranih i dijela spolnih organa!

Cistina bolest
Ciste su vrlo esta promjena kod bubrega.
Prema Gardneru, svaka lezija koja ima promjer
4 puta vei od normalnog promjera bubrenog
kanalia smatra se cistom.
Genetske ciste su infantilna i adultna
policistina bolest bubrega,
medularna cistina bolest,
juvenilna nefronoftiza,
te ciste u sklopu Von Hippel-Lindauove bolesti
i tuberozne skleroze.

Cistina bolest

Negenetske cistine bolesti bubrega:

-multicistina displazija bubrega
-jednostavna cista
-cistini nefrom
-steena bubrena cistina bolest
-spuvasti bubreg
-sporadina glomerulocistina bubrena bolest
(ciste glomerula ili Bowmanova prostora)
-kalicealni divertikul

Multicistina displazija
Nastaje zbog poremeaja u spajanju
ureteralnog pupoljka s metanefrogenim
tkivom.
Ova bolest je unilateralna.
Makroskopski se nalazi nepravilno
formirani bubreg bez kanalnog sustava i
pijelona, te ciste razliite veliine.

Multicistina displazija
Mikroskopski su prisutne primitivne
metanefrike strukture, posebno duktusi.
Bitno je ne zamijeniti ovu bolest s brojnim
jednostavnim cistama bubrega.
S vremenom displastini bubreg propada,
tako da je njegovo kirurko uklanjanje
rijetko potrebno.

Multicistina displazija

Multicistina displazija

Multicistina displazija

Jednostavne ciste

Najee bubrene novotvorine.

ine oko 70% svih bubrenih novotvorina.
Mogu se pojaviti u bilo kojoj ivotnoj dobi.
ee su u M.
Incidencija raste sa ivotnom dobi.
U oko 50% osoba starijih od 50 g. nau se
jednostavne bubrene ciste.

Jednostavne ciste
Mogu biti unilateralne, bilateralne,
solitarne, multiple i multilokularne.
Okrugla su ili ovalna oblika, obloene
kubinim epitelom i ispunjene bistrom,
ukastom tekuinom.
Veliine su od nekoliko mm pa do vie od
10 cm.
Obino su smjetene na perifernim
dijelovima bubrega.

Jednostavne ciste
Rjee su smjetene parapijelino.
ee se nau na donjem polu bubrega.
Jednostavne ciste su avaskularne lezije i
ne komuniciraju s kanalnim sustavom
bubrega.
Njihova je stijenka tanka, obino bez
kalcifikata.
U oko 5% sluajeva ispunjene su krvavim
sadrajem.

Jednostavne ciste
U oko 50% hemoraginih cista se nae
rak bubrega (komplicirana cista).
Etiologija je nepoznata.
Na animalnom je modelu pokazano da
tubularna opstrukcija i lokalna ishemija
pogoduju nastanku jednostavne ciste.

Klinika slika
Veina je bolesnika asimptomatska.
Ciste se sluajno otkriju tijekom UZV ili CT
pregleda zbog nekih drugih razloga.
Tupa bol zbog kompresije bubrenog
parenhima te kanalnog sustava bubrega i
uretera je najei simptom kod cista
veih od 10 cm.
Ponekad uzrokuju hidronefrozu.

Klinika slika
Arterijska HT nastaje zbog segmentalne
ishemije bubrenog parenhima.
Rijetko se pojavljuju hematurije (nakon
rupture u kanalni sustav), infekcija te
bubrena insuficijencija.

Dijagnoza
Jednostavne se ciste dijagnosticiraju UZVom ili CT-om.
UZV karakteristike su:
-izostanak unutarcistinih ehoa
-jasno ograniena tanka stijenka
-dobar prolazak UZV valova i akustino
pojaanje iza ciste
-sferian ili blago ovalan oblik ciste

Dijagnoza
Ako tijekom UZV-pregleda nisu ispunjeni
svi ovi kriteriji (postoje septe, kalcifikati,
nepravilan oblik), cista se klasificira kao
komplicirana.
Potrebna je CT obrada.

Dijagnoza

CT karakteristike jednostavnih cista:

-tanka, jasno ograniena stijenka ciste
-sferian ili ovalan oblik
-homogen sadraj ciste, HU od -10 do +20
i bez poveanja denziteta nakon iv.
primjenjenog kontrasta (avaskularnost)
Ciste se klasificiraju u 4 kategorije po
Bosniaku.

Dijagnoza
Bosniakova podjela:
-jednostavna cista
-cista dobroudnog izgleda, a radioloki prisutne
kalcifikacije i septe (ne zahtijeva kirurku
eksploraciju)
-izrazito komplicirana cista s dosta kalcifikata i
septa, debele stijenke (iako imaju vie dobroudnih
nego malignih karakteristika, zahtijevaju kirurku
eksploraciju ili eksciziju)
-zloudna lezija s cistinom komponentom,
nepravilnim rubovima, solidnim vaskularnim
elementima (zahtijeva kirurko lijeenje)

Dijagnoza
IVU-izdueni vratovi koji nalikuju paukovim
nogama
MRI
Renalna angiografija

Jednostavna renalna cista

Jednostavna renalna cista

Jednostavna renalna cista

Lijeenje
Male ciste se ne lijee ako nemaju
posljedica na parenhim bubrega.
Srednje velike ciste se punktiraju.
Ukloni se tekui sadraj.
Cista se potom sklerozira koncentriranim
alkoholom.
Recidivi su esti.

Lijeenje
Velike ciste se uklanjaju otvorenim
kirurkim ili laparoskopskim putem ako:
-pritiu parenhim bubrega i odvodni
kanalni sustav
-izazivaju komplikacije

Steena cistina bubrena bolest

Nastaje u bolesnika s terminalnim
bubrenim zatajenjem, koji se lijee
hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom.
Incidencija bolesti je povezana s
vremenom provedenim na dijalizi.
Bolest je 3 puta ea u M.
Nau se ciste u korteksu veliine od 0,5
do 1 cm.

Steena cistina bubrena bolest

Etiologija je nepoznata.
Uremijski toksin?
Bolest je reverzibilna nakon bubrene
transplantacije.
Steena cistina bubrena bolest je
povezana s razvojem adenoma i
bubrenog karcinoma.

Steena cistina bubrena bolest

Bubreni se adenomi nau u 10%
bolesnika s kroninim bubrenim
zatajenjem,
a ak u 25% bolesnika sa steenom
cistinom bubrenom boleu (SCBB).
Incidencija bubrenog karcinoma je i do 20
puta vea u bolesnika s SCBB.
Potrebne su redovite kontrole UZV-om i
CT-om.

SCBB-pacijent na hemodijalizi

Medularni spuvasti bubreg

Dilatacija zavrnih dijelova sabirnih
kanalia
Bolest moe biti jednostrana i obostrana.
Veina je bolesnika asimptomatska.
Simptomi su najee povezani s
nefrokalcinozom te infekcijom.
IVU-dilatacija i nakupljanje kontrasta
(okrugle mase kontrastnog sredstva) u
sabirnim kanaliima

Medularni spuvasti bubreg

Pijelon i bubrene aice imaju uredan
izgled.
Ako su prisutni kamenci, obino su maleni
i smjeteni u podruju piramida.
Na nativnoj RTG snimci kamenci izgledaju
poput buketa cvijea.
U asimptomatskih bolesnika nije potrebno
lijeenje.

Medularni spuvasti bubreg

Medularni spuvasti bubreg

Dobroudne bubrene novotvorine

Najee su cistine, ali mogu biti i solidne.
Nastaju iz bubrene ovojnice, parenhima, bubrenih
kanalia, krvnih i limfnih ila te masti.
Obino ne prave nikakve tegobe.
Otkriju se sluajno.
Kad dosegnu odreenu veliinu mogu uzrokovati
lagane bolove u slabini, zastoj protoka mokrae ili
krvarenje.
Rijetko se mogu palpirati (ako su velike).
UZV, CT, MRI

Dobroudne bubrene novotvorine

Adenom
Onkocitom
Angiomiolipom
Fibromi, lipomi, angiomi i reninomi
Cistini nefrom
Mijeani epitelni stromalni tumor

Adenom

Nastaje u kori.
To je solidna, dobroudna promjena.
Obino je solitarna i manja od 1 cm.
ee se pojavljuje u bolesnika s von
Hippel-Lindauovom boleu
i u bolesnika s terminalnim bubrenim
zatajenjem (SCBB).
Tri puta je ei u M.

Adenom
Veina je asimptomatska.
PHD-dobro ograniena lezija s jednolinim
jezgrama i stanicama,
te s papilarnom ili tubulopapilarnom
organizacijom rasta
Definitivna se dg. postavlja tek nakon
kirurkog zahvata.

Adenom

Adenom

Adenom

Onkocitom
Dobro ogranien tumor koji potjee iz
stanica distalnih tubula.
Dva puta su ei u .
Obino su asimptomatski.
Ponekad se oituju makrohematurijom.
U trenutku dg. prosjena im je veliina oko
5 cm.
Na onkocitome otpada 3 do 5% svih
bubrenih tumora.

Onkocitom
Makroskopski su tamnosmee boje.
Histoloki se dijele u 3 gradusa.
Tumori gradusa III se ne mogu razluiti od
onkocitnog karcinoma bubrega
(elektronski mikroskop).
Veliki i mnogobrojni mitohondriji na
preparatu elektronske mikroskopije govore
u prilog dobroudnosti.

Onkocitom
Na renalnoj angiografiji se ponekad nae
tipina slika poput bica na kotau bicikla.
Definitivna se dg. postavlja nakon
kirurkog uklanjanja tumora.

Onkocitom

Onkocitom
Jezgre s eozinofilnom
granularnom citoplazmom

Onkocitom

Angiomiolipom
Dobroudni tumor graen od zrelog
miinog i masnog tkiva, te krvnih ila.
ee se pojavljuje u , kao izolirana
promjena ili u sklopu tuberozne skleroze.
Veliina je izravno povezana s rizikom
retroperitonealnog krvarenja
(Wunderlichov sy.)
Tumori veliine do 4 cm imaju mali rizik
krvarenja te se redovito radioloki prate.

Angiomiolipom
Kod tumora veih od 4 cm indicirana je
embolizacija ili kirurko uklanjanje.
UZV, CT (metoda izbora-obilno masno
tkivo u tumoru)
Samo mali broj angiomiolipoma ima
oskudno masno tkivo pa su potrebni
posebni MSCT prikazi.
Kod karcinoma bubrenih stanica se
gotovo nikad ne nae masno tkivo.

Angiomiolipom

Angiomiolipom

Multipli angiomiolipomi u sklopu tuberozne skleroze

Fibromi, lipomi, angiomi

Rijetke novotvorine
Fibromi mogu nastati u ahuri, ali i u parenhimu.
Mogu biti veliki.
PHD-slini su miofibromu maternice
Lipomi nastaju iz perirenalnog tkiva, kao i iz
periureteralne ovojnice.
Mogu se stvarati i u kori bubrega.
Rijetke su benigne novotvorine koje izluuju
renin (jukstaglomerularna npl. koja izaziva
arterijsku HT i hipoK).

Medularni fibrom

Cistini nefrom
Otprije poznat kao multilokularni cistini
nefrom.
Ima dobroudni kliniki tijek.
Pojavljuje se u djece, obino izmeu 2. ili
3. g. ivota, te u odraslih u 5. desetljeu
ivota.
Obino je asimptomatski.
Lijee se potednim kirurkim metodama.

Cistini nefrom

Mijeani epitelni stromalni tumor

Ovi tumori pokazuju solidne i cistine
znaajke rasta.
ei su u u perimenopauzi i na terapiji
estrogenima.
Ovaj je entitet prema nekim autorima
povezan s cistinim nefromom.
Tumorske stanice predouju estrogenske i
progesteronske receptore.

Nefroblastom ili Wilmsov tumor

Najea solidna zloudna bubrena
novotvorina djeje dobi.
Veina djece je mlaa od 5 g.
Bolest se pojavljuje podjednako u oba
spola.
U 5% sluajeva tumor je bilateralan.
Njegova je pojava u oko 1% sluajeva
obiteljski vezana (WT1 i WT2 na 11p).

Nefroblastom ili Wilmsov tumor

esto se pojavljuje zajedno s kriptorhizmom,
hemihipertrofijom i aniridijom.
Graen je od nediferenciranih blastomskih
stanica, epitela kanalia i glomerula, te od
veziva.
Tumor se iri u limfne vorove retroperitoneja i
hilusa bubrega, zatim u bubrenu venu.
Lokalno se iri na NB, jetru i crijevo.
Udaljene metastaze se najee nalaze u
pluima.

Klinika slika
Prvi je znak tumora asimptomatska tvorba u
trbuhu.
Najee ga otkriju roditelji pri presvlaenju ili
kupanju djeteta.
Veliina varira
Zamor, gubitak teka i TT
Malaksalost, povraanje, poviena tjelesna
temperatura, hematurija
HT se pojavljuje u 50% bolesnika (pojaana
sekrecija renina).

Dijagnoza

UZV, CT, MRI

Renalna angiografija kod bilateralnih tumora
RTG plua (metastaze)
Stadij I-bolest u cijelosti kirurki odstranjena, tumor
ogranien na bubreg
Stadij II-tumor se iri izvan bubrega, kirurki u
cijelosti uklonjen
Stadij III-rezidualne tumorske mase u trbuhu
Stadij IV-hematogene metastaze
Stadij V-promjene na oba bubrega

Lijeenje
Kirurka terapija-radikalna nefrektomija
transabdominalnim pristupom
Kemoterapija-aktinomicin D
+vinkristin+doksorubicin
Radioterapija
Ozdravljenje u 90% sluajeva, osim u sluaju
postojanja presadnica u udaljenim organima.
Najbolja je prognoza u djece do 1. g. ivota.

Wilmsov tumor

Wilmsov tumor-bilateralni (5% sluajeva)

Rak bubrenih stanica (hipernefrom)

Nefrokarcinom je novotvorina bubrenih
stanica.
Razvija se iz stanica proksimalnog tubula
(svjetlostanini i papilarni tip).
Kromofobi tip i karcinom sabirnih stanica
se razvijaju iz distalnih kanalia.
ini 3% svih zloudnih tumora u odraslih,
te 85-90% svih zloudnih tumora bubrega.

Nefrokarcinom
Od nefrokarcinoma umire oko 40% svih
bolesnika (najsmrtonosniji uroloki tumor).
M ee obolijevaju.
Incidencija je u stalnom porastu.
Sedmi je najei malignitet u M, te 9.
najei u .
Rijetko se pojavljuje prije 30 g. ivota.
Najei je u dobi izmeu 50 i 70 g. ivota.

Etiologija
Nepoznata
ee se pojavljuje u puaa, pretilih osoba i
osoba koje uzimaju antihipertenzive.
Postoji vie hereditarnih tipova raka bubrega:
-najei je kod von Hippel-Lindauove bolesti
(VHL)
Oko 50% bolesnika s VHL boleu razvije
nefrokarcinom, obino bilateralno.
Takvi bolesnici dobiju karcinom 2 do 3 desetljea
ranije od sporadinih sluajeva.

Etiologija
VHL gen na 3. kromosomu-predispozicija
za karcinom svijetlih stanica
Nefrokarcinom je ei u bolesnika sa
SCBB i tuberoznom sklerozom, nego u
opoj populaciji.

Patologija
Najei je konvencionalni karcinom (70 do
80%).
Slijedi ga papilarni tip (10 do 15%).
Rjee se pojavljuju kromofobni, medularni,
sabirnih tubula (Bellinijev tumor) te
neklasificirani rak.
Konvencionalni se dijeli u 3 tipa:
-najei je karcinom svijetlih stanica
-slijedi karcinom granuliranih stanica
-mijeani podtip

Patologija
Papilarni se dijeli u 2 podtipa:
-podtip I ili kromofilni je niska gradusa i dobre
prognoze, s kromofilnom citoplazmom
-podtip 2, s eozinofilnom citoplazmom, uglavnom
visokog gradusa i velikog rizika za razvoj
metastaza
Sarkomatoidna diferencijacija je obrazac rasta koji
se moe pojaviti u svim podtipovima.
Upuuje na agresivni tijek bolesti.
Tako, 2 do 5% karcinoma svijetlih stanica
sadrava sarkomatoidnu komponentu.

Patologija
Na osnovi jezgre nefrokarcinom se gradira
u 4 stupnja prema Furhmanovu sustavu.
Prosjena se veliina tumora obino kree
od 5 do 8 cm.
Ponekad su tumori vrlo veliki tako da
ispunjavaju itav retroperitonej.
Nefrokarcinom je vaskularni tumor s
tendencijom irenja na okolne strukture.

Patologija
Moe stvarati i trombe tumorskih stanica irei
se izravno kroz bubrenu venu i VCI, ponekad
do desnog atrija.
Treina bolesnika se u trenutku dg. prezentira
metastazama.
Plune metastaze-vie od 50%
Limfni vorovi-30%
Jetra-35%
Kosti-vie od 30%
NB-20%

Patologija
Nefrokarcinom se moe iriti i u kanalni sustav.
Prognostiki znakovi su:
-kliniki imbenici (ope stanje bolesnika,
paraneoplastini znakovi)
-histoloki imbenici (Furhmanov gradus,
histoloki subtip, postotak sarkomatoidne
komponente, postotak mikrovaskularne invazije,
postotak tumorske nekroze te invazija
pijelokalicealnog sustava)
-molekularni biljezi

Procjena stadija bolesti

Tx-primarni se tumor ne moe procijeniti
T0-nema dokaza o postojanju primarnog
tumora
T1-tumor ogranien na bubreg, najveeg
promjera do 7 cm
T1a-promjer do 4 cm
T1b-promjer od 4 do 7 cm
T2-tumor je ogranien na bubreg, najvei
promjer vei od 7 cm

Procjena stadija bolesti

T2a-promjer od 7 do 10 cm
T2b-promjer vie od 10 cm
T3-tumor se iri u glavne vene (bubrena
vena i njezini miini ogranci) ili u perirenalno
tkivo, ali ne u ispilateralnu NB i ne izvan
Gerotove fascije
T3a-tumor se makroskopski vidi u bubrenoj
veni ili miinim ograncima, ili invadira
perirenalno i/ili peripelvino masno tkivo, ali
ne izvan Gerotove fascije

Procjena stadija bolesti

T3b-tumor makroskopski invadira VCI
ispod dijafragme
T3c-tumor makroskopski invadira VCI
iznad dijafragme ili stijenku VCI
T4-tumor invadira tkivo izvan Gerotove
fascije, ukljuuje se i kontinuirano irenje u
ipsilateralnu NB

Procjena stadija bolesti

Nx-regionalni limfni vorovi ne daju se
procijeniti
N0-nema metastaza u regionalne limfne
vorove
N1-metastaza se nalazi u jednom
regionalnom limfnom voru
N2-u vie od jednog regionalnog limfnog
vora

Procjena stadija bolesti

M0-ne nalaze se udaljene metastaze
M1-nalaze se

Klinika slika
U ranoj fazi nema simptoma.
Sluajan nalaz (UZV, CT) u vie od 50%
bolesnika
Klasian trijas simptoma:
-hematurija (>50% bolesnika)
-bol u slabinama (>40%)
-palpabilna abd. masa (>40%)
-znak je uznapredovale bolesti

Klinika slika
Znakovi paraneoplastinog fenomena:
-hiperCa, neobjanjiva temperatura
-eritrocitoza, HT, poremeena jetrena
funkcija
-bolovi u kostima, anemija, otekline donjih
udova
-pluni simptomi
Varikokela na strani na kojoj se nalazi rak,
ne nestaje pri leanju

Dijagnoza

UZV
CECT
RTG plua
MRI-u bolesnika s lokalno uznapredovalom
boleu,
u onih alerginih na kontrast,
i u bolesnika s oteenom bubrenom funkcijom
Dopler UZV, angiografija, kavografija
Kliniki pregled-varikokela, otekline donjih udova,
palpabilna tumorska masa, cervikalna
limfadenopatija

Nefrokarcinom

Nefrokarcinom

Nefrokarcinom

Lijeenje
Radikalna nefrektomija je zlatni standard.
Sastoji se od uklanjanja bubrega s npl., masnim
tkivom, Gerotovom fascijom,
regionalnim limfnim vorovima i ipsilateralnom
NB,
uz rano podvezivanje bubrene arterije i vene.
Ipsilateralna adrenalektomija je indicirana u
bolesnika s tumorima gornjeg pola i kod tumora
veih od 7 cm.

Lijeenje
Parcijalna resekcija (nephron sparing
surgery) je indicirana u bolesnika s
unilateralnim tumorom manjim od 4 cm
(elektivna indikacija),
kod bilateralnih tumora i u bolesnika s
jednim bubregom (apsolutna indikacija),
te u bolesnika s renalnom insuficijencijom
(relativna indikacija).

Lijeenje
Petogodinje preivljenje je 90 do 96% za
oba zahvata.
Ukupna poslijeoperacijska funkcija
bubrega je bolja pri parcijalnoj nefrektomiji.
Minimalno invazivne metode-perkutana
ablacija radiofrekvencijom i kriokirurgija,
za kliniki lokaliziran rak bubrega u
bolesnika s velikim rizikom pri kirurkom
zahvatu

Lijeenje
Uestalost recidiva je 30%.
Veina recidivira unutar prve 3 godine.
Prosjeno vrijeme recidiva nakon
radikalne nefrektomije je godina i pol.
Metastatski rak bubrega je refrakteran na
kemoradioterapiju i hormonsku terapiju.

Lijeenje
Kod metastatske i uznapredovale bolesti
nefrektomija se primjenjuje zbog:
-uklanja se izvor mogue hematurije i
bolova
-moe se postii spontana regresija
tumora
-primjena ciljane sistemne terapije i bolji
odgovor na nju
Imunoterapija IFN i IL-2

Lijeenje
U bolesnika s metastatskim, recidivnim ili
neresektabilnim karcinomom svijetlih
stanica najbolji rezultati se postiu visokim
dozama IL-2.
Manje od 1% bolesnika s metastatskim
tumorom bubrega ima spontanu regresiju
metastaza nakon nefrektomije.
Prije sistemne terapije u bolesnika s
resektabilnim tumorom bubrega indicirana
je citoreduktivna nefrektomija.

Lijeenje
Samo bolesnici s plunim metastazama i
dobrim prognostikim parametrima mogu
imati dobrobit od nefrektomije prije
sistemne terapije.
U bolesnika sa solitarnim resektabilnim
metastazama nakon nefrektomije
indicirana je metastazektomija, pogotovo u
sluaju solitarnih metastaza u pluima i
mozgu.

Lijeenje
Terapija metastatskog raka bubrenih
stanica:
inhibitori tirozin-kinaze,
sunitinib-malat,
sorafenib-tosilat,
inhibitor proteina temsirolimus,
monoklonalno protutijelo bevacizumab

Lijeenje
U sluaju nekontrolirane hematurije i jakih
bolova u neoperabilnih tumora dolazi u
obzir embolizacija tumora, palijativna
nefrektomija ili palijativno zraenje.