Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)
(Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai:
No. Kad
Pengenalan:

No. JPK

Jawatan / Gred:
Jabatan / PPD /
Sekolah:

MAKLUMAT PERJALANAN KELUAR NEGARA

Tempoh Lawatan:

dari:

hingga
:

Negara yang
dilawati:
Tujuan lawatan:
Alamat Semasa
Bercuti:

No. Telefon:

Email:

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN CUTI

REHAT)
Tarikh Mula Cuti:
Jumlah Hari
Bercuti:

Tarikh Akhir Cuti:

hari

Tarikh Kembali
Bertugas:

PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6(i),
(ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012.

Tarikh:

*Potong mana yang tidak berkenaan

Tandatang
an:

Lampiran 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KELUAR
NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai:
No. Kad
Pengenalan:

No. JPK

Jawatan / Gred:
Jabatan / PPD /
Sekolah:

MAKLUMAT PASANGAN / KELUARGA / SAUDARA PEGAWAI DI LUAR

NEGARA
Nama:
Hubungan:
Alamat:
No.
Telefon:

Ema
il:

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke Negara jiran)

PERAKUAN PEMOHON

Tarikh:

Tandatang
an:

Lampiran A
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN
PERLINDUNGAN
INSURAN KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)
(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004)
1.

BUTIR DIRI PEGAWAI

(i)

Nama
Pegawai:
Jawatan:

(ii
)
(iii
)

No. Kad Pengenalan:

(iv
)
(v
)

No. Pasport
Antarabangsa:
Alamat Jabatan dan Nombor
Telefon:
Alamat rumah dan Nombor
Telefon:

2.

BUTIR LAWATAN

(i)

Negara
dilawati:
Tujuan
Lawatan:
Juka Negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan
Kementerian Keselamatan
Dalam Negeri / Kementerian Luar Negeri sekiranya
telah diperolehi:
Tarikh Lawatan
Daripada:
Jumlah Hari Lawatan:

(ii
)
(iii
)

(iv
)
(v
)

3. PERMOHONAN PEGAWAI
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon
kelulusan untuk keluar negara.

Tarikh

Nama Penuh

Tandatangan

4. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Permohonan keluar negara adalah diluluskan / tidak diluluskan.

Tarikh
5.

Nama Penuh

Tandatangan

Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (Jika Pegawai

belum menggunakan kemudahan perlindungan insuran kesihatan dalam

tahun ini)
Saya ingin Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan. Maklumat berkaitan
permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut:
(a) Butir Diri Waris
(i)
Nama waris:
(ii) No. Kad
Pengenalan:
(iii Hubungan dengan
)
pegawai:
(b
)

(iv
)

Alamat Rumah dan No. Telefon

Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan

kepada alamat di bawah: