JPA/BMI/JANJI/J5

PERMOHONAN PENGGANTUNGAN KONTRAK UNTUK MELANJUTKAN PENGAJIAN

KE PERINGKAT YANG LEBIH TINGGI

A.

MAKLUMAT PELAJAR
1.

Nama Pelajar

: ___________________________________

2.

No. Kad Pengenalan

: ___________________________________

3.

Alamat Terkini

: ___________________________________
___________________________________
___________________________________

4.

No. Telefon

: ______________(R)________________(HP)

5.

Emel

: ___________________________________

B.

MAKLUMAT PENGAJIAN DAN IKATAN KONTRAK TERDAHULU

BIL

INSTITUSI PENGAJIAN

C.

MAKLUMAT PENGAJIAN

KELULUSAN /
CGPA

TEMPOH
PENGAJIAN (DARIHINGGA)

TEMPOH
IKATAN
KONTRAK

JUMLAH
TUNTUTAN
GANTIRUGI

1.

Peringkat Pengajian

: ___________________________________

2.

Nama Kursus

: ___________________________________

3.

Institusi / Universiti

: ___________________________________

4.

Tarikh Mula Pengajian

: ___________________________________

5.

Tarikh Jangka Tamat

: ___________________________________

6.

Penaja baru

: ___________________________________

Nota: Sila sertakan salinan surat tawaran daripada institusi/universiti dan salinan
surat penajaan (jika ada).

UPJ/G/ __

/J1/ _____

JPA/BMI/JANJI/J5
D.

PERAKUAN PELAJAR
Saya dengan ini mengaku bahawasanya saya telah mendaftar dan memohon
pekerjaan dengan Suruhanjaya Perkhidmatan Awam pada ________________ dan ;
Pernah ditawarkan pekerjaan oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Awam
pada ______________ bagi jawatan ___________________________

Tidak pernah ditawarkan sebarang pekerjaan oleh Suruhanjaya

Perkhidmatan Awam
(Tandakan
pada petak berkenaan)
Tandatangan : _________________________________
Tarikh
E.

: _________________________________

PERAKUAN PENJAMIN PERJANJIAN BIASISWA

Saya dengan ini mengaku saya mengambil maklum tentang permohonan dan tiada
halangan kepada PELAJAR untuk menggantung kontrak untuk melanjutkan
pengajian ke peringkat yang lebih tinggi di _________________________________
selama ___________________________.

Tandatangan : _________________________________
Nama

: _________________________________

No. KP

: _________________________________

Tarikh

: _________________

PERHATIAN
Borang JPA/BMI/JANJI/J5 yang telah lengkap hendaklah dikembalikan kepada:
Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia
Bahagian Pembangunan Modal Insan
Aras 3, Blok C1, Komplek C
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62510 PUTRAJAYA
(u.p: Unit Pengurusan Perjanjian)
Tel

: 03 8885 3533/3551/3574/3572

Fax

: 03- 8889 2171

(jika faks, sila pastikan salinan asal diposkan bagi tujuan pengesahan)
UPJ/G/ __

/J1/ _____

JPA/BMI/JANJI/J5

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

ULASAN PERMOHONAN:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Tarikh Lapor Diri Di JPA

: ___________________________________

Tempoh Penggantungan

: ___________________________________

PERAKUAN PENOLONG PENGARAH:

Penama memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat penggantungan kontrak dan disokong /
tidak disokong.
Tandatangan

Pegawai

Tarikh

KELULUSAN TIMBALAN PENGARAH / KETUA PENOLONG PENGARAH

Penama memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat penggantungan kontrak dan diluluskan /
tidak diluluskan.
Tandatangan

Pegawai

Tarikh

UPJ/G/ __

/J1/ _____