PONUDA ZA SKLAPANJE

UGOVORA O DOPUNSKOM
ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU
Osiguranik: (osoba koja sklapa ugovor o osiguranju)

Ugovaratelj: (osoba koja preuzima plaanje premije)

Ime i prezime

Ime i prezime

Ulica i broj

Ulica i broj

Broj pote, naselje

Broj pote, naselje

e-mail adresa

e-mail adresa

Broj mobitela

Broj mobitela

OIB ili JMBG

OIB ili JMBG

I.

Broj osigurane osobe u Zavodu

MBO
II.

Broj prethodno vaee police (u sluaju nastavnog osiguranja)

Republika Hrvatska prema lanku 14. Zakona o dobrovoljnom

zdravstvenom osiguranju

UKOLIKO SU OSIGURANIK I UGOVARATELJ ISTA OSOBA, POPUNJAVAJU SE SAMO PODACI ZA OSIGURANIKA POPUNJAVANJE PODATAKA O
E-MAIL ADRESI I BROJU MOBITELA NIJE OBVEZNO

IZNOS GODINJE PREMIJE *

1. OSIGURANIK - UMIROVLJENIK
Administrativna zabrana kod HZMO

840,00 kn (70,00 kn mjeseno)

DA

NE

2. OSIGURANIK - OSTALI

840,00 kn (70,00 kn mjeseno)

(radnici, obrtnici, lanovi obitelji poljoprivrednici i dr.)

3. osiguranik koji udovoljava uvjetima iz lanka 14.a Zakona o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju, premiju plaa dravni proraun RH**
* Zaokruite samo jednu mogunost - u protivnom ponuda e biti odbijena.
** Osobe pod 3) mogu se informirati kod ovlatenog slubenika o potrebnoj dokumentaciji.
Izjavljujem i vlastorunim potpisom potvrujem pod materijalnom i kaznenom odgovornou da su gore navedeni osobni podaci toni, te ovlaujem Zavod da iste ima pravo provjeravati, obraivati, uvati i koristiti, kao i prikupljati nove podatke radi sklapanja/provoenja/raskida ugovora o
dopunskom zdravstvenom osiguranju. Upisivanjem broja mobilnog telefona i/ili adrese elektronike pote dajem privolu, odnosno izriitu suglasnost
Zavodu na primanje obavijesti i informacija od Zavoda, te obavijesti i informacija koje Zavod prima od drugih ugovornih subjekata Zavoda u svezi
ostvarivanja zdravstvene zatite osigurane obveznim, odnosno dopunskim zdravstvenim osiguranjem.

Mjesto i datum:

Potpis osiguranika / ugovaratelja:

(ukoliko su osiguranik i ugovaratelj razliite osobe, ponudu potpisuju oboje)

VANE NAPOMENE:
Ova ponuda podnosi se za sklapanje ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju za osigurateljna razdoblja iz toke VIII. i XIV. Opih uvjeta ugovora
o dopunskom zdravstvenom osiguranju otisnutih na poleini ponude!
Ispunjenu ponudu zainteresirane osobe mogu dostaviti mjesno nadlenim regionalnim uredima, podrunim slubama i ispostavama Zavoda na jedan od
sljedeih naina:
potom na adresu regionalnog ureda, podrune slube ili ispostave,
neposredno - predajom ovlatenom slubeniku ili ubacivanjem u posebno oznaene sanduie na mjestima prijavljivanja

OPI UVJETI
UGOVORA O DOPUNSKOM
ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU
(ovaj tekst obuhvaa Ope uvjete ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju Narodne novine broj 91/13., te njegove izmjene i dopune objavljene u Narodnim novinama broj 119/13.)
I. (UVODNA ODREDBA)
Ovi Opi uvjeti utvreni su osnovom lanka 11. do 16. Zakona o dobrovoljnom
zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) te odredaba Pravila uspostavljanja i provoenja dopunskog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu:
Pravila).
Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) i ponuditelj
sklapaju ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju koji se sastoji od police
i ovih Opih uvjeta.
II. (ZNAENJE POJMOVA)
Pojedini pojmovi koriteni u ovim Opim uvjetima imaju sljedee znaenje:
Ponuda izraena volja ugovorne strane za sklapanjem ugovora o dopunskom
zdravstvenom osiguranju;
Ponuditelj osoba koja Zavodu uputi ponudu za sklapanje ugovora o dopunskom
zdravstvenom osiguranju;
Osigurana osoba osoba koja je, sukladno odredbama Zakona o obveznom
zdravstvenom osiguranju (Narodne novine broj 80/13.), osigurana na obvezno
zdravstveno osiguranje;
Osiguranik osoba osigurana na dopunsko zdravstveno osiguranje;
Ugovaratelj osoba koja sa Zavodom, za sebe ili druge, sklapa ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju, obveznik uplate premije;
Premija iznos koji se prema ugovoru plaa Zavodu, a naznaen je na polici;
Polica isprava kojom se dokazuje da je taj ugovor sklopljen;
Iskaznica isprava kojom se dokazuje svojstvo osiguranika u dopunskom zdravstvenom osiguranju;
Mjesec osiguranja razdoblje od mjesec dana koje zapoinje danom dospijea
premije ili njezina obroka, a zavrava danom koji prethodi istome datumu narednog mjeseca.
III. (UVJETI ZA STJECANJE STATUSA OSIGURANIKA)
Osiguranikom mogu postati samo osigurane osobe koje su navrile 18 godina ivota i koje prema Zavodu nemaju nepodmirenih trabina odnosno dospjelih, a neplaenih premija iz vaee ili prethodnih polica dopunskog zdravstvenog osiguranja sklopljenih sa Zavodom osim u sluaju ostvarivanja prava na plaanje premije
iz sredstava dravnog prorauna.
IV. (SKLAPANJE UGOVORA)
Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: ugovor) sklapa
se na osnovi ponude ponuditelja.
Zavod moe prethodno zatraiti od ponuditelja pisanu ponudu na obrascu koji
sadri podatke iz lanka 11. stavka 3., odnosno za e-ponudu podatke propisane
lankom 12. Pravila.
Ponuda vrijedi 8 dana od dana kada je Zavod zaprimi.
Ponudu obvezno potpisuje osoba koja eli postati osiguranikom.
Svojim potpisom na ponudi odnosno naprednim elektronikim potpisom na e-ponudi osiguranik/ugovaratelj potvruje prihvaanje Opih i posebnih uvjeta dopunskog zdravstvenog osiguranja.
Ako Zavod, u roku iz stavka 3. ove toke, ne odbije ponudu, a ponuda je u skladu
s ovim Opim uvjetima, smatra se da je ponuda prihvaena i ugovor sklopljen s
danom kada je Zavod zaprimio ponudu.
Kada e-ponuda pristigne Zavodu izvan radnog vremena kao dan zaprimanja ponude smatrat e se prvi sljedei radni dan.
Prava i obveze iz ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju poinju vrijediti
u roku od 30 dana od dana sklapanja ugovora.
Kada ponuditelj, koji eli postati osiguranikom sklapa ugovor na osnovi usmene
ponude uz predoenje osobne iskaznice i iskaznice zdravstveno osigurane osobe
Zavoda, obvezno potpisuje ponudu koju je u skladu s njegovom usmenom ponudom sastavio radnik Zavoda.
V. (POLICA)
Zavod izdaje osiguraniku policu koja sadri podatke propisane lankom 8. Pravila.
Naknadne promjene u imenu i prezimenu osiguranika, imenu i prezimenu odnosno
nazivu ugovaratelja, adresi ugovaratelja i datumu roenja osiguranika, te druge
bitne promjene ugovaratelj je obvezan prijaviti Zavodu u roku od 8 dana od nastale promjene.
VI. (PREDMET OSIGURANJA DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA)
Policom Zavod osigurava pokrie sudjelovanja u trokovima zdravstvene zatite
utvrene lankom 19. stavkom 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju u
visini od 20% pune cijene zdravstvene zatite, odnosno najmanje u iznosu postotka proraunske osnovice za izvrenu zdravstvenu zatitu kako slijedi:
1. specijalistiko-konzilijarnu zdravstvenu zatitu, ukljuujui dnevnu bolnicu i kirurke zahvate u dnevnoj bolnici, osim ambulantne fizikalne medicine i rehabilitacije 0,75% proraunske osnovice,
2. specijalistiku dijagnostiku koja nije na razini primarne zdravstvene zatite
1,50% proraunske osnovice,
3. ortopedska i druga pomagala utvrena osnovnom listom ortopedskih i drugih
pomagala 1,50% proraunske osnovice,
4. specijalistiko-konzilijarnu zdravstvenu zatitu u ambulantnoj fizikalnoj medicini i rehabilitaciji i za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u kui 0,75%proraunske
osnovice po danu,
5. lijeenje u drugim dravama lanicama* i treim dravama** sukladno propisima Europske unije, meunarodnom ugovoru, Direktivi 2011/24/EU, ovom Zakonu i
opem aktu Zavoda, ako propisima Europske unije, odnosno meunarodnim ugovorom nije drukije odreeno,
6. trokove bolnike zdravstvene zatite 3,01% proraunske osnovice po danu,
7. dentalna pomagala utvrena osnovnom listom dentalnih pomagala za odrasle
osobe od 18 do 65 godina starosti 30,07% proraunske osnovice,
8. dentalna pomagala utvrena osnovnom listom dentalnih pomagala za odrasle
osobe starije od 65 godina 15,03 % proraunske osnovice.
Najvii iznos sudjelovanja u trokovima zdravstvene zatite iz stavka 1. ove toke
koji se osiguranicima osigurava dopunskim zdravstvenim osiguranjem po jednom
ispostavljenom raunu za izvrenu zdravstvenu zatitu iz obveznog zdravstvenog
osiguranja iznosi 60,13% proraunske osnovice.
U sluaju kada je iznos sudjelovanja u trokovima zdravstvene zatite iz obveznog
zdravstvenog osiguranja utvren u skladu sa stavkom 1. ove toke vei od punog
iznosa cijene zdravstvene zatite, dopunskim zdravstvenim osiguranjem
*drave lanice Europske unije
**drave koje nisu lanice Europske unije

osiguraniku se osigurava plaanje punog iznosa cijene te zdravstvene zatite.

Policom iz stavka 1. ove toke Zavod osigurava i sudjelovanje u pokriu trokova
zdravstvene zatite utvrene lankom 19. stavkom 4. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju u visini od 0,30% od proraunske osnovice za:
1. zdravstvenu zatitu pruenu kod izabranog doktora primarne zdravstvene zatite: obiteljske (ope) medicine, ginekologije i dentalne medicine sukladno opem aktu Zavoda,
2. izdavanje lijeka po receptu.
VII. (PREMIJA - CIJENA POLICE)
Iznos premije, odnosno cijenu police za pokrie trokova sudjelovanja iz toke VI.
ovih Opih uvjeta utvruje Zavod Odlukom o cijeni police dopunskog zdravstvenog osiguranja (Narodne novine broj 118/13.).
VIII. (TRAJANJE OSIGURANJA)
Ugovor se sklapa na godinu dana s mogunou produljenja na novo osigurateljno
razdoblje od godinu dana.
Osiguranje poinje u 00:00 sati onoga dana koji je u polici naveden kao poetak
dopunskog zdravstvenog osiguranja, a prestaje u 24:00 sati onoga dana kada
istekne rok vaenja police.
Osiguranje prestaje i prije isteka roka utvrenog policom i to u sluaju:
1. smrti osiguranika danom smrti;
2. gubitka statusa osigurane osobe Zavoda danom gubitka statusa;
3. raskida ugovora prema toki XI. stavku 1. i 2. ovih Opih uvjeta;
4. otkaza ugovora istekom otkaznog roka;
5. odustanka od ugovora do dana poetka vaenja police pod uvjetom da nije
uplaena dospjela premija;
6. gubitka prava na policu na teret dravnog prorauna Republike Hrvatske.
IX. (OSTVARIVANJE PRAVA IZ OSIGURANJA)
Osiguranik ostvaruje prava iz osiguranja putem vaee iskaznice, koju mu izdaje
Zavod, odnosno iznimno osnovom police.
X. (PLAANJE PREMIJE I POSLJEDICE NEPLAANJA)
Ugovorom se ugovara nain plaanja premije.
Premija se uplauje unaprijed prema rokovima dospijea iz police, ako posebnim
ugovorom nije drukije odreeno, a sukladno uputi Zavoda.
Zavod e o dospjelim, a neplaenim premijama izvijestiti ugovaratelja pisanom
opomenom.
Na zakanjele uplate premija obraunavaju se zakonske zatezne kamate.
Ako ugovaratelj kasni s plaanjem jedne ili vie premija, plaanjem premije najprije se podmiruju zatezne kamate pa dospjele, a nenaplaene premije.
Osiguravatelj je obvezan prihvatiti premiju od svake osobe koja za to ima pravni
interes.
XI. (RASKID UGOVORA)
Ako ugovaratelj ne plati dospjelu premiju do ugovorenog roka, niti to uini koja
druga zainteresirana osoba, Zavod ima pravo raskinuti ugovor.
Zavod je obvezan pisanim putem obavijestiti ugovaratelja o raskidu ugovora.
U sluaju raskida ugovora iz stavka 1. ove toke ugovaratelj je obvezan Zavodu
platiti dospjele, a neplaene premije do dana raskida ugovora.
Ugovor je nitetan, ako je u trenutku njegovog sklapanja ve nastao osigurani
sluaj ili je bilo izvjesno da e nastupiti, osim ako Odlukom o polici nije drugaije utvreno. U tom sluaju uplaena premija vraa se ugovaratelju umanjena za
trokove osiguravatelja.
XII. (OTKAZ UGOVORA)
Ugovaratelj moe pisanim putem otkazati ugovor uz otkazni rok od tri mjeseca
uz obvezu plaanja pripadajue premije, a za koje vrijeme ostvaruje sva prava iz
dopunskog zdravstvenog osiguranja.
XIII. (ODUSTANAK OD UGOVORA)
Ugovaratelj moe pisanim putem odustati od ugovora do poetka osiguranja, pod
uvjetom da nije uplatio dospjelu premiju.
XIV. (PRODULJENJE OSIGURATELJNOG RAZDOBLJA)
Nakon isteka trajanja osigurateljnog razdoblja od jedne godine ugovor e se smatrat vaeim i za naredno osigurateljno razdoblje od jedne godine pod uvjetima
odreenim ovim Opim uvjetima, ako se osiguranik/ugovaratelj prije isteka ugovorenog razdoblja pisano ne izjasni da ne eli produljenje sklopljenog ugovora.
Iznimno od odredaba stavka 1. ove toke, za osiguranike koji ostvaruju policu na
teret sredstava dravnog prorauna Republike Hrvatske ugovor/polica nee biti
vaea i za naredno osigurateljno razdoblje od jedne godine, ve e se ponovo
utvrivati postojanje uvjeta za stjecanje reenog prava. Ove uvjete utvruje Zavod po slubenoj dunosti, a ukoliko su isti Zavodu nedostupni, dokaz o ispunjenju
uvjeta za policu na teret dravnog prorauna duan je predoiti osiguranik, najkasnije do isteka tekueg osigurateljnog razdoblja.
XV. (NASTAVNO OSIGURANJE)
Kada osiguranik eli nastaviti dopunsko zdravstveno osiguranje pod drugim uvjetima koji zahtijevaju sklapanje novog ugovora, ili kada se mijenja ugovaratelj, osiguranik/ugovaratelj obvezan je Zavodu podnijeti novu ponudu.
Nastavno osiguranje iz stavka 1. ove toke sklapa se temeljem:
- pisane ponude, koja mora biti podnijeta najkasnije 40 dana prije eljenog dana
novog osiguranja;
- usmene ponude/e-ponude, koja mora biti podnijeta najkasnije 30 dana prije
eljenog dana novog osiguranja.
XVI. (NAKNADA TETE)
Za tetu Zavodu odgovara ugovaratelj s kojim je raskinut ugovor ili koji je otkazao
ugovor, ukoliko je iznos tete vii od iznosa premije pripadajue razdoblju osiguranja do dana raskida odnosno otkaza ugovora za razliku izmeu iznosa tete i
iznosa pripadajue premije.
XVII. (KORITENJE OSOBNIM PODACIMA)
Ugovaratelj i osiguranik ovlauju Zavod prikupljati, provjeravati, obraivati, uvati, prenijeti i koristiti osobne podatke potrebne za sklapanje ugovora.
Zavod se obvezuje podatke iz stavka 1. ove toke uvati kao poslovnu tajnu u
skladu sa zakonom.
XVIII. (PROMJENA OPIH UVJETA)
Zavod ima pravo za vrijeme trajanja osiguranja promijeniti ove Ope uvjete.
Ako se novi opi uvjeti imaju primijeniti na ve sklopljene ugovore, Zavod mora,
pisanim putem, ili na drugi odgovarajui nain, obavijestiti o tome ugovaratelja,
najmanje 30 dana prije poetka primjene novih opih uvjeta.
Ugovaratelj moe, do dana poetka primjene novih opih uvjeta, izvijestiti Zavod
da otkazuje ugovor, u kojem sluaju ugovor prestaje danom poetka primjene
novih opih uvjeta.
U suprotnom, na sklopljeni ugovor primjenjuju se novi opi uvjeti.
XIX. (PRIJELAZNA I ZAVRNA ODREDBA)
Ugovorne strane rjeavat e sva sporna pitanja sporazumno, a ako to nije mogue,
nadlean je stvarno nadleni sud prema sjeditu ugovaratelja.
Za odnose izmeu ugovornih strana, koji nisu ureeni ovim Opim uvjetima,
primjenjivat e se odredbe Zakona o obveznim odnosima.