Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

IMPACTUL COMPLICAIILOR POSTOPERATORII ASUPRA

CALITII VIEII PACIENILOR CU CANCER COLONIC
NEMETASTATIC
Paula Popa1*, C. Plea1, C.N. Neacu1, D. Vintil1, T. ranu1,
Liliana Foru2, t. O. Georgescu1
* Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
1. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Clinica II Chirurgie, Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai
2. Clinica II Chirurgie, Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai

THE IMPACT OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN QUALITY OF LIFE FOR THE

PATIENTS WITH NONMETASTATIC COLON CANCER (ABSTRACT): Background. Surgery is
main treatment for colonic cancer. Knowing and preventing the risk factors for complications have many
benefits in improving the quality of life of these patients. Material and method. During three years,
between 2008 and 2010, we performed a prospective cohort study on 78 consecutive patients with
nonmetastatic colon cancer operated in two surgical departments from University Hospital Sf. Spiridon
Iai, Romania. Preoperatively the subjects answered to the items of the EORTC QLQ-C30 version 3.0
questionnaires. A new interview based on EORTC QLQ-C30 questionnaire after six months and one year
from the initial surgery represented the recruitment endpoint. We recorded the postoperative
complications and analyzed the association between these and quality of life of the patients. We assessed
the following independent variables: gender, age, comorbidities, time between hospital admission and
surgical procedure, tumor site, surgical procedure, ostomy type and chemotherapy. Results. After six
months from surgery we registered a significant increase of pain and decrease in physical functioning
(PF) for the patients who developed infection of the wound. The anastomotic leakage was correlated with
a decrease of global health status (QL), physical functioning (PF), cognitive functioning (CF) and
constipation (CO). At one year the quality of life were influenced by the adherential syndrome including
symptoms like nausea and vomiting (NV), pain (PA) and constipation (CO). Conclusions. The
complications after surgery for neoplasm of the colon influence the quality of life of the patients even one
year after the operation.
KEYWORDS: QUALITY OF LIFE, COLON CANCER.
Coresponden: Dr. Paula Popa, Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai, Clinica II Chirurgie, B-dul
Independenei nr. 1, Iai, Romnia, 700111*.

INTRODUCERE
Chirurgia este principalul tratament pentru cancerul de colon. Ca orice
procedur medical prezint avantaje, efecte secundare, precum i riscuri ce greveaz
orice intervenie chirurgical la care se adaug i cele specifice patologiei abordate.
Rezecia unei poriuni a colonului este o intervenie laborioas, agresiv cu
riscuri mari de apariie a complicaiilor, att n perioada postoperatorie imediat, ct i
la distan.

received date: 26.08.2011

accepted date: 24.10.2011

574

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Complicaiile postoperatorii pot fi mprite n dou mari categorii: comune

interveniilor chirurgicale abdominale [1] i specifice chirurgiei pentru cancerul colonic
[2]. O atenie deosebit necesit pacienii cu stomii care sunt mult mai fragili, fiind
predispui mai frecvent complicaiilor.
Cunoaterea i aplicarea msurilor de prevenie, recunoaterea i identificarea
riscurilor apariiilor complicaiilor [3] permit reducerea frecvenei acestora cu
mbuntirea calitii vieii pacienilor precum i reducerea cheltuielilor medicale.
MATERIAL I METOD
Pentru atingerea obiectivului asumat am folosit pentru msurarea calitii vieii
formularul omologat pentru limba romn de ctre European Organisation for
Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-C30 versiunea 3.0.
n perioada 01.01.2009 31.12.2009, n Clinicile I-II Chirurgie ale Spitalului
Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon Iai, au fost solicitai pentru nrolarea n
studiul nostru 107 pacieni consecutivi internai n aceste servicii i diagnosticai
preoperator cu cancer de colon n stadiile I-III. Dup obinerea consimmntului
informat al subiectului, acesta a completat un prin formular EORTC QLQ-C30
versiunea 3.0. Dup aplicarea criteriilor de selecie i excludere (Tabel 1), a rmas n
studiul nostru o cohort de 78 subieci consecutivi.
Tabel 1
Criteriile de selecie i excludere aplicate n studiul de calitate a vieii pacienilor
operai pentru cancer de colon nemetastatic
Criterii de selecie
Cancer de colon fr metastaze hepatice i/sau pulmonare
diagnosticat/suspicionat clinic i paraclinic, confirmat
ulterior de explorarea chirurgical

Criterii de excludere
Metastaze viscerale documentate intraoperator sau localizarea extracolic a
tumorii primare sau localizarea fie n amonte de cec, fie distal de
jonciunea rectosigmoidian (n=6)

Scor ASA < 5

Pacient cooperant, orientat temporo-spaial

Refuzul de a participa la studiu (n=2)

Exprimarea neechivoc a consimmntului informat

privind nrolarea n studiu (semnarea formularului de
consimmnt)
Completarea preoperatorie a formularului EORTC QLQC30 versiunea 3.0.
Completarea la circa ase luni postoperator a unui nou
formular EORTC QLQ-C30 versiunea 3.0.
Total inclui n studiu = 78
*Include doi subieci decedai postoperator

Pierderea din eviden cu necompletarea la circa ase luni postoperator a

unui nou formular EORTC QLQ-C30 versiunea 3.0. (n=7)*

Pacient stomizat de principiu sau necesitate (n=14)

Total exclui din studiu = 29

Majoritatea lotului este reprezentat de vrstnici, cu diverse comorbiditi

singulare sau cumulate (Tabel 2), localizarea tumorilor (ceco-ascendent=30,8%,
transvers=12,8%,
descendent=12,8%,
sigmoid=20,5%,
jonciune
rectosigmoidian=23,1% ) determinnd tipul de rezecie cu viz curativ, n urma creia s-a
realizat stadializarea patologic a tumorilor (Tabel 3).
Pe lotul studiat am nregistrat 32 subieci (41%) ce au dezvoltat diverse
complicaii postoperatorii precoce (Tabel 4). La controlul efectuat dup ase luni
postoperator, s-au nregistrat 20 subieci (25.6%) cu complicaii postoperatorii, iar la
ase pacieni (7.7%) s-a constatat recidiva neoplaziei. La controlul dup un an de la
operaie (Tabel 4) s-au prezentat 60 de subieci, 18 dintre acetia (30%) cu diverse
complicaii tardive, iar ali 10 bolnavi avnd recidive ale neoplaziei (16.7%). Att dup
ase luni, ct i dup un an de la operaie, subiecii au fost solicitai pentru completarea
unui nou chestionar EORTC.

575

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Statistic i etic. Folosind programul Epi InfoTM s-au calculat indicatorii

tendinei centrale pentru fiecare variabil i s-au comparat eantioanele prin testul t,
Pragul de semnificaie p a fost fixat la 0.05 (two-tailed). Studiul a fost aprobat de
Comisia de Etic a colii Doctorale din Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.
Popa Iai, Romnia.
Tabel 2
Caracteristicile generale ale lotului studiat

576

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

REZULTATE
1. Calitatea vieii la 6 luni de la intervenie
1.1. Impactul complicaiilor postoperatorii precoce
Opt subieci (10.3%) au prezentat n perioada postoperatorie precoce infecia
plgii operatorii. Prin aplicarea testului t, am constatat problemele determinate de durere
(PA) sunt semnificativ mai mari (Fig. 1) la cei care au prezentat aceast complicaie
(p=0.040), iar status-ul fizic (PF) este semnificativ mai redus (p=0.002).
Tabel 3
Tipul de tratament, stadializarea i gradul de difereniere al neoplaziilor n lotul studiat
VARIABILE

n
26
6
26
18
2
2
10
50
16
50
16
12
2
10
30
8
16
12
18
32
26
2

Hemicolectomie dreapt
Hemicolectomie stng
Colectomie segmentar
Operaia Dixon
Colectomie subtotal

Tip intervenie

Tis
T1
T2
T3
T4
N0
N1
N2

Categoria T
Clasificare TNM*
Categoria N
0
I

IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC

II

Stadializare*

III
1
2
3
4

Grad de difereniere

%
33.3
7.7
33.3
23.1
2.6
2.6
12.8
64.1
20.5
64.1
20.5
15.4
2.6
12.8
38.5
10.3
20.5
15.4
23.1
41.0
33.3
2.6

*Conform AJCC/UICC 2003 (ediia a 6-a)

Tabel 4
Complicaiile postoperatorii i recidivele neoplazice nregistrate n lotul studiat
COMPLICAII
PRECOCE
Infecie plag
8/10.
operatorie
3
Infecie urinar
6/7.7
Infecie
4/5.1
respiratorie
Sepsis
2/2.6
Candidoz
2/2.6
Fistul
8/10.
anastomotic
3
tratat
conservator
Trombembolis
2/2.6
m pulmonar

CONTROLUL DE LA 6 LUNI (N=78)

Complicaii
Recidiva neoplaziei
Eventr.
10/12. Metastaze
4/5.1
8 hepatice

CONTROLUL DE LA 1 AN (N=60)
Complicaii
Recidiva neoplaziei
Eventraie
10/16.7 Loco6/10.0
regional

Sindr.ade
renial

Stenoza
anast.
Sindrom
aderenial

10/12.
8

Carcinom.
peritoneal

2/2.6

577

6/10.0
112/20.0

Mts
hepatice

4/6.4

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Fistula anastomotic a survenit i a fost tratat conservator la opt pacieni

(10.3%), efectele acesteia la ase luni fiind semnificative n privina statusurilor global
(QL), fizic (PF) i cognitiv (CF), precum i asupra problemelor cauzate de constipaie
(CO) (Tabel 5).

Fig. 1 Comparaia la 6 luni a status-ului fizic i durerii n funcie de dezvoltarea

postoperatorie precoce a infeciei plgii operatorii
Tabel 5
Influena la 6 luni a fistulei anastomotice precoce tratate conservator asupra calitii vieii
FISTULA ANASTOMOTIC
p
SCALA EORTC
(test t)
NU
DA
Status global (QL)
57.317.8
52.03.8
0.041
Status fizic (PF)
59.618.6
39.914.3
0.005
Status cognitiv (CF)
85.415.4
70.87.7
0.011
Constipaie (CO)
21.919.5
66.60.0
0.0001

Celelalte complicaii postoperatorii precoce nu s-au corelat cu efecte

semnificative asupra calitii vieii msurate la ase luni de la intervenie.
1.2. Impactul complicaiilor postoperatorii tardive documentate la 6 luni
postoperator
La ase luni postoperator, 10 subieci aveau eventraie postoperatorie, cu efecte
semnificative asupra statusului ocupaional, toleranei la efort, durerii i tulburrilor de
tranzit (Tabel 6).
Tabel 6
Influena la 6 luni a eventraiei postoperatorii asupra unor parametri ai calitii vieii
EVENTRAIE POSTOPERATORIE
SCALA EORTC
NU
DA
Status ocupaional (RF)
68.121.7
53.320.5
Astenie (FA)
34.624.2
55.528.7
Durere (PA)
21.015.4
49.919.2
Constipaie (CO)
24.523.4
39.914.0
Diaree (DI)
9.817.3
39.926.3

p
(test t)
0.046
0.015
0.0001
0.009
0.005

Cei 10 pacieni etichetai la ase luni postoperator cu sindrom aderenial (pe

criterii clinice i prin excluderea prin explorarea paraclinic a unei stenoze
anastomotice), au prezentat la probleme semnificativ mai mari privind durerea i
constipaia (Tabel 7).

578

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

2. Calitatea vieii la 1 an de la intervenie

S-au prezentat la controlul de dup 1 an 60 dintre pacienii inclui iniial. n mod
surprinztor, la cei 10 subieci (16.7%) cu eventraie postoperatorie nu s-a mai constatat
un impact semnificativ al acesteia asupra calitii vieii. n schimb cei 12 pacieni (20%)
cu sindrom aderenial au avut probleme semnificativ mai mari legate de constipaie.
Tabel 7
Influena la 6 luni a sindromului aderenial asupra unor parametri ai calitii vieii
SINDROM ADERENIAL
p
SCALA EORTC
(test t)
NU
DA
Durere (PA)
22.918.2
36.617.2
0.029
Constipaie (CO)
21.519.7
59.914.0
0.0001

Stenoza benign a anastomozei a fost documentat clinic i paraclinic

(colonoscopie, clism baritat) la ase subieci (10%), aceasta avnd un impact
semnificativ asupra valorilor din scala de simptome EORTC ce cuantific problemele
legate grea-vrsturi (NV), durere (PA) i constipaie (CO) (Tabel 8).
Tabel 8
Influena la 1 an a stenozei anastomotice asupra unor parametri ai calitii vieii
SCALA EORTC
STENOZA ANASTOMOTIC
NU
DA
Grea-vrsturi (NV)
11.011.19
16.60.0
Durere (PA)
30.221.5
55.58.6
Constipaie (CO)
40.727.9
77.717.2

p
(test t)
0.001
0.0001
0.002

DISCUII
Dei pentru a preveni complicaiile postoperatorii au fost implementate multiple
msuri de prevenie ncepnd nc din perioada preoperatorie, n literatur sunt constant
dezbtute complicaiile postoperatorii. Acestea variaz funcie de vrst, starea general
a pacientului, stadiul de boal precum i tipul de tratament chirurgical i adjuvant.
Studiile de calitate a vieii ncearc s cuantifice statusul pacienilor att n
perioada imediat postoperatorie ct i la distan. Astfel sunt analizate i studiate
inclusiv efectele complicaiilor asupra bolnavului cu implicaiile psihice i emoionale,
rsunetul acestora asupra calitii vieii, evoluiei bolii i prognosticului precum i
impactul asupra supravieuirii la distan.
Studiile din literatur arat o relaie de direct proproionalitate ntre
complicaiile postoperatorii infecioase i starea general a pacientului, patologia
asociat [4], transfuzia de snge [1] i tipul tratamentului chirurgical electiv sau n
urgen. Evident starea general influenat, prezena anemiei i operaia n urgen care
nu permite o pregtire corespunztoare a pacientului, sunt factori care cresc riscul
infeciilor postoperatorii. Prezena peritonitei n momentul interveniei chirurgicale are
prognostic grav, mortalitatea la aceste cazuri fiind foarte mare. n studiul nostru
pacienii care au dezvoltat infecie de plag operatorie au nregistrat problemele
determinate de durere (PA) care sunt semnificativ mai mari.
Fistula anastomotic influeneaz semnificativ calitatea vieii pacienilor la
nivelul statusului global, fizic i cognitiv [5]. Apariia acestei complicaii implic
spitalizri prelungite precum i creterea costurilor, durere postoperatorie cu necesar de
antalgice mai mare, reintervenii, uneori crearea unei stomii de necesitate cu efecte
asupra statusului congnitiv al pacientului [6].

579

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Prezena fistulelor anastomotice este asociat cu o cretere a mortalitii n

primele 30 zile postoperatorii [7], dar nu este clar definit relaia dintre aceasta i rata
recurenei neoplaziei i a supravieuirii la distan. Mai multe studii printre care i cel
realizat de Branagan si Finnis, pe baza datelor obinute de la Wessex Colorectal Cancer
Audit pe o perioad de cinci ani arat o cretere a recidivelor i o scdere a
supravieuirii [7], care ar putea fi explicat prin implantarea celulelor tumorale n
cavitatea peritoneal ca urmare a scurgerii de coninut din intestin. Evaluarea factorilor
de risc n apariia fistulelor anastomotice i aplicarea msurilor de prevenie reprezint o
etap important n pregtirea preoperatorie a pacienilor [8].
Celelalte complicaii potoperatorii precoce nu par a vea un impact semnificativ
asupra calitii vieii pacienilor cu neoplasm colonic [9].
Obezitatea, patologia pulmonar cu tuse cronic, malnutriia, infecia de plag
operatorie sunt civa factori favorizani pentru apariia eventraiei care pe lng
inconvenientul estetic poate produce i alte neplceri pacientului. Astfel este influenat
statusul fizic prin durere cronic i tulburri de motilitate intestinal [10,11]. n studiul
nostru prezena eventraiei a fost asociat cu efecte semnificative asupra statusului
ocupaional, toleranei la efort, durerii i tulburrilor de tranzit, dar la evaluarea de la un
an postoperator s-a observat n mod surprinztor reducerea simptomelor far un impact
semnificativ al acestora asupra calitii vieii
Studiile din literatur arat o frecven mai mare a constipaiei n urma
ndeprtrii colonului stng i persistena diareei dup rezecarea segmentului drept
colonic, aceasta din urm avnd un impact negativ mult mai mare asupra calitii vieii
pacienilor [12].
ntre complicaiile postoperatorii cu frecven mic se nregistreaz i
complicaiile anestezice [13], disfuncii urinare [14] i sexuale [15], tulburri
psihoemoionale [9] i diverse reacii adverse la medicamente [16] care nu au imparct
semnficativ statistic asupra statusului global al bolnavilor. Frecvena herniei interne
dup chirurgia colonic nu este clar stabilit dar prin gravitatea sa este o complicaie
nedorit, mortalitatea ajungnd la 20% din cazuri. ntre factorii care favorizeaz apariia
acestei patologii sunt: aderenele postoperatorii minime, mobilizarea precoce a
pacientului care pune n tensiune mezenterul, elemente anatomice (ligamentul Treitz
localizat n rdcina mezocolonului, axa mezenterului) i metoda prin care se nchide
bresa mezenterului [17].
n urma procesului de cicatrizare pot apare stenoze benigne cu ngustarea
lumenului digestiv [18]. Acestea se pot manifesta prin tulburri de tranzit intestinal de
la ncetinirea acestuia, cu zgomote intestinale accentuate pn la fenomene ocluzive
[19].
CONCLUZII
Infecia plgii operatorii la pacienii operai pentru cancer de colon nemetastatic,
are efecte pe un termen de minimum 6 luni asupra status-ului fizic, limitat probabil de
problemele cauzate de durere, simptom acuzat semnificativ de aceti pacieni. Fistula
anastomotic, complicaie specific a chirurgiei colonului, dei tratat conservator
atunci cnd este posibil, are efecte profunde pe termen lung (minimum 6 luni) asupra
statusurilor global, fizic i cognitiv, cu probleme semnificative cauzate de constipaie.
Dei prezena eventraiei postoperatorii la ase luni de la intervenie are efecte
negative semnificative asupra statusului ocupaional, toleranei la efort i tulburrilor de
tranzit, la un an, aceast complicaie nu mai are influene semnificative asupra calitii
vieii.

580

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Constipaia este un simptom constant reclamat de pacienii cu sindrom

aderenial postoperator, complicaie tardiv care este totui nespecific chirurgiei pentru
cancerul de colon. Stenoza benign a anastomozei reprezint o problem important
pentru pacienii operai pentru cancer de colon.
BIBLIOGRAFIE
1. Moore LJ, Moore FA, Todd SR, Jones SL, Turner KL, Bass BL. Sepsis in General Surgery. Arch
Surg. 2010; 145(7): 695-700.
2. Sergeant G, Buffet W, Fieuws S, de Gheldere C, Vanclooster P. Incisional surgical site
infections after colorectal surgery: time to appraise its true incidence. Acta Chir Belg. 2008;
108(5): 513-517.
3. Mokart D, Leone M, Sannini A, Brun JP, Tison A, Delpero JR, Houvenaeghel G, Blache1 JL,
Martin C. Predictive perioperative factors for developing severe sepsis after major surgery.
Oxford Journals. 2005; 95(6): 776-781.
4. Stphan F, Sax H, Wachsmuth M, Hoffmeyer P, Clergue F, Pittet D. Reduction of Urinary Tract
Infection and Antibiotic Use after Surgery: A Controlled, Prospective, Before-After Intervention
Study. Oxford Journals. 2006; 42(11): 1544-1551.
5. Kirchhoff P, Clavien PA, Hahnloser D. Complications in colorectal surgery: risk factors and
preventive strategies. Patient Safety in Surgery. 25;4(1):5.
6. Sarroca C, Valle AD, Fresco R, Roldn G, Leites A, Alonso JC, Rodrguez A, Simonet F, Denis
ME. Postoperative 30-Day Mortality After Colon Cancer Surgery: A Descriptive Case Series.
The Internet Journal of Surgery. 2007; 12(2).
7. Branagan G, Finnis D. Prognosis After Anastomotic Leakage in Colorectal Surgery. Dis. Col.
Rectum. 2005; 48(5): 1021-1026.
8. Makela JT, Kiviniemi H, Laitinen S. Risk Factors for Anastomotic Leakage After Left-Sided
Colorectal Resection With Rectal Anastomosis. Dis Col Rectum 2008; 46(5): 653-660.
9. Anthony T, Hynan LS, Rosen D, Kim L, Nwariaku F, Jones C, Sarosi G. The Association of
Pretreatment Health-Related Quality of Life With Surgical Complications for Patients
Undergoing Open Surgical Resection for Colorectal Cancer. Ann Surg. 2003; 238(5): 690696.
10. Veljkovic R, Protic M, Gluhovic A, Potic Z, Milosevic Z, Stojadinovic A. Prospective clinical
trial of factors predicting the early development of incisional hernia after midline laparotomy. J
Am Coll Surg. 2010; 210(2): 210-219.
11. Rosin D, Zmora O, Hoffman A, Khaikin M, Zakai BB, Munz Y, Shabtai M, Ayalon A. Low
Incidence of Adhesion-Related Bowel Obstruction After Laparoscopic Colorectal Surgery.
Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2007; 17(5): 604-607.
12. Gujral S, Avery KNL, Blazeby JM. Quality of life after surgery for colorectal cancer: clinical
implications of results from randomised trials. Support Care Cancer. 2008; 16: 127132.
13. Christopherson R, James KE, Tableman M, Marshall P, Johnson FE. Long-term survival after
colon cancer surgery: a variation associated with choice of anesthesia. Anesth Analg. 2008;
107(1): 325-332.
14. Calpista AS. Functional urological complications after colorectal cancer surgery.
Pelviperineology. 2007; 26(1): 30-40.
15. Donovan KA, Thompson LMA, Hoffe SE. Sexual Function in Colorectal Cancer Survivors
Cancer Control. 2010; 17(1): 44-51.
16. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, Rabbitt P, Jolles J,
Larsen K, Hanning CD, Langeron O, Johnson T, Lauven PM, Kristensen PA, Biedler A, H van
Beem, Fraidakis O, Silverstein JH, Beneken JEW, Gravenstein JS. Long-term postoperative
cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study. The Lancet 1998; 351: 857861.
17. Trabaldo SS, Anvari M, Leroy J, Marescaux J. Prevalence of Internal Hernias After
Laparoscopic Colonic Surgery. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2009; 13(6): 1107-1110.
18. Trnqvist A, Blomquist P, Jiborn H, Zederfeldt B. Anastomotic healing after resection of leftcolon stenosis: effect on collagen metabolism and anastomotic strength. An experimental study
in the rat. Dis Colon Rectum. 1990; 33(3): 217-221.
19. H Miyake, Y Moriya, K Maruyama, T Yokota, T Shimoda. Anastomotic Recurrence After
Curative Resection of a Transverse Colon Carcinoma: a Case Report. Japanese Journal of
Clinical Oncology 1997; 28(2): 149-151.

581