AKUTNA INTESTINALNA OKLUZIJA- ILEUS

Zatvor creva u grkom jeziku se zove: eileos, pa se otuda za smetnje u pasai creva uopteno
upotrebljava naziv: ileus.
Patogenetski procesi koji mogu dovesti do zatvora creva mogu se podeliti u dve grupe:
mehaniki uzroci gde do suenja lumena dolazi pritiskom iz vana ili zaepljenjem iznutra,
funkcionalni uzroci gde smetnje u pasai nastaju usled atonije ili spastike kontrakture
crevnog zida

Patolokofizioloki proces koji se odigrava kod ileusa bez obzira na njegov neposredni uzrok moe
se svesti pojedine razvojne stadijume. Tako u poetku dolazi do pojaanja peristaltike proksimalno
od mesta zastoja. Crevo nastoji potisnuti sadraj u distalni kraj. Jaina peristaltikih talasa zavisi o
optem stanju bolesnika, anatomskom i funkcionalnom stanju crevnog zida te o uzroku i visini
opstrukcije. Grevite kontrakcije creva intermitentnog tipa su bolne i bolesnik moe pratiti pravac
kretanja kontrakcija i oznaiti mesto gde se taj talas zavrava i bol prestaje. U drugom stadijumu,
ako prepreka nije savladana, crevo se iznad prepreke dilatira. U tako dilatiranom crevu nakupljaju se
tenost i gasovi. Tako se u odraslog oveka u jednom danu moe nakupiti preko 7 litara tenosti
koja potie iz sline, eludanog soka, ui, pankreatinog i enterinog soka. Gasovi u crevu potiu u
68 % od progutanog vazduha, a ostatak ine gasovi koji nastaju tokom digestije ili difuzijom iz krvi.
Koliina nakupljene tenosti i gasova zavisi prvenstveno o visini opstrukcije. Tako kod visoke
opstrukcije tankog creva dilatacija nije velika jer je istovremeno mogua regurgitacija crijevnog
sadraja u eludac. To izaziva obilna povraanja crevnog sadraja na to sledi dehidratacija
organizma i disbalans u elektrolitnom statusu organizma. Nasuprot tome, kod niskog zatvora u
visini debelog creva dilatacija proksimalnog dela creva nije jako izraena, a da li e se ona zadrati
samo na kolonu ili e
se proiriti i na tanko
crevo,

zavisi

kompetenciji
ileocekalne
Bauhini
Slika 1. Neki uzroci ileusa

valvule
i

duini

trajanja ileusa. Ako je

ova

valvula

kompetentna

ne

proputa retrogradno
sadraj iz debelog u
tanko crevo, brzo se
razvija

dilatacija

kolona

zbog

dvostrukog

zatvora,

to nosi sa sobomi opasnost dijastatike rupture kolona koja se dogaa najee u predelu cekuma.
Ako je valvula Bauhini inkompetentna, sadraj kolona e se vraati u tanko crevo i znakovi ileusa e
se sporije razvijati i gubitak vode i elektrolita nee se brzo pokazati zbog mogunosti resorpcije u
crevu ija krvna i limfna cirkulacija ostaje dugo ouvana, zavisno o brzini i stepenu dilatacije. U
treoj fazi razvoja ileusa, kad nastupi oteenje krvnolimfatike cirkulacije creva zbog dilatacije,
tromboembolije ili strangulacije vaskularne petlje creva, nastaju ishemija, infarkt i nekroza crevnog
zida. Sledi prelazak tenosti, bakterija i toksina iz creva u trbunu upljinu gde se resorbuju i
dovode do razvoja endotoksikog oka. Ako se strangulacioni uinak postepeno razvija i dolazi
najpre do venskog zastoja u zidu, a zatim i u lumenu creva, pojavljuju se znakovi i hemoragikog i
hipovolemikog oka. Ako doe is tovremeno do zatvora i arterije i vene, efekt strangulacije e biti
blai, patoloki proces usporen i preivljenje due. No bez obzira koji je tip strangulacije
posredi,faktor vremena je bitan u prognozi i treba hirurki intervenisati to pre manuelnom
dezinkarceracijom ili operacijom.
U patogenezi ileusa procentualna uestalost uzroka je sledea:

 petlje i priraslice

30 %

hernijacije

25 %

tumori

15 %

invaginacije i volvulus

10 %

zapaljenske bolesti

10 %

uni kamenci i strana tijela

5%

vaskularne smetnje

1%

razno

8%

Podela ileusa
Prema patogenezi, ileusi se mogu podeliti na sledee grupe:
1) Mehaniki ileus
okluzivni ileus,
opturacioni ileus,
strangulacioni ileus.
2) Funkcionalni ileus
a) paralitiki ileus
reflektorni,
neuroplegiki,
infekcioznotoksiki,
miogeni,
postoperativna atonija.
b) spastiki ileus usled smetnji u koordinaciji crievne motorike.
Prema uzroku koji je doveo do suenja lumena, okluzivni ileusi mogu se deliti na dve grupe:
1) endoluminalna suenja
a) kongenitalne atrezije ili membrane
b) steene zapaljenske traumatske i neoplastike lezije
2) ekstraluminalne kompresije
a) kongenitalne malformacije
b) zapaljenske, traumatske i postoperativne adhezije i
petlje
c) solidni tumori i ciste.
Prema uzroku, opturacioni ileusi mogu se podeliti na:
1) ileuse izazvane unim kamencem,
2) ileuse izazvane koprolitima ili stranim telima,
3) ileuse izazvane askaridima,
4) mekonijum ileus,
5) invaginacije ili intususcepcije.
Strangulacioni ileusi prema uzroku koji je izazvao dominantnu vaskularnu komponentu mogu biti:
1) ukljetene kile
unutarnje (dijafragmalne),
vanjske (femoralne)
2) tromboembolija mezenterijalnih krvnih sudova

3) volvulus creva
4) sindrom Chilaiditi

Kliniki znaci
Kako u patogenezi, tako i u klinikoj slici, postoji razlika izmeu mehanikih i funkcionalnih
ileusa.
Mehaniki ileus. U klinikoj slici akutnog mehanikog ileusa dominantno mesto zauzimaju
sledei simptomi:
bol koji naglo ponje sa kolikama i znatno je jai kod ileusa tankog nego debelog crijeva. Bol
je jai ako je ugroena cirkulacija, kao npr. kod strangulacije. Greviti bol intermitentnog tipa
sa palpabilnim intraabdominalnim tumorom moe se nai kod invaginacije i kod opturacije
klupkom askarida.
Povraanje koje od poetka prati ileus tankog creva dok se kod ileusa debelog creva moe
pojaviti tek nakon nekoliko sati do nekoliko dana.
Distenzija abdominalnog zida koja je kod ileusa tankog creva slabije izraena nego kod
ileusa debelog creva a u prvoj fazi razvoja ileusa ne mora biti uoljiva. to je u ileusu vei dio
creva i to je proces uznapredovaliji, to e i distenzija biti vea. Kod volvulusa distenzija moe
biti lokalna a izaziva ju dvostrukozatvoreni konvolut creva;
Potpuni ili delimini zatvor stolice i vetrova.
Delomini prolaz moe biti odran kod kompresije spolja, nepotpunih zapaljenskih i tumorskih
suenja i deliminih inkarceracija zida creva kao to se dogaa kod femoralnih kila tipa Litr. Tu
treba biti oprezan
u proceni jer kod Litrove inkarceracije brzo dolazi do gangrene.
Grevita peristaltika moe se registrovati auskulatorno a kod mravih osoba i vizuelno po otiscima
crjeva na prednjem trbunom zidu. Zvuni peristaltiki talasi u poetku dolaze intermitentno a kad
se creva zamore ili doe do paralize, uju se borborigmi odnosno pretakanje tenog sadraja u
crevima. Ukoliko je delimino odran lumen creva, protrcavanje tenog sadraja kroz to mesto
pravi karakteristini dobro ujni um.

 Rendgenska snimka abdomena u stojeem poloaju pokazuje proirene vijuge crijeva iznad mesta
opstrukcije sa nivoima tenosti i gasa. U dece do 3 godine ivota nalaz gasa u crevima nije
patognomonian za ileus jer se javlja i pod normalnim uslovima. Kod sindroma Chilaiditi bitan je
rendgenogram abdomena koji tada pokazuje dilatiranu ukljetenu vijugu kolona izmeu desne
dijafragme i desnog renja jetre. Nalaz haustracija je vaan za
diferencijalnu dijagnostiku prema nakupljanju gasa nakon
perforacije

upljih

organa

abdomena.

Za

precizniju

dijagnostiku mesta opstrukcije moe se koristiti irigoskopija

odnosno irigografija ali je treba izbjegavati kod dvostruko
zatvorenog kolona radi mogunosti provociranja rupture
distendiranog crijeva. Za odreivanje mesta stenoze tankog
creva

moe

mezenterijalne

koristiti

pasaa

tromboembolije

sa

gastrografinom.

radi

lokacije

Kod

mjesta

zaepljenja i izbora naina leenja indicirana je ciljana

Slika 2. Radiloki nalaz kod
ileusa

angiografija. Ehosonografijom se mogu prikazati kod ileusa

srpolike strukture koje daju jaki odjek u debelom crevu i

sukcesivno su smetene jedna uz drugu. U tankom crevu mehurii gasa i estice himusa deluju
reflektorno na ultrazvune talase. Kod mehanikog ileusa Real-time pokazuje karakteristinu
peristaltiku a u dilatiranom crevu
Leukocitoza je ovisna o hemokoncentraciji i komplikacijama pa u poetnoj fazi mehanikog ileusa
nije signifikantna.
Znakovi hipovolemikog i endotoksikog oka javljaju se u kasnoj fazi ileusa. Ako se jave u ranoj
fazi, treba misliti na neku od komplikacija kao to su strangulacija, perforacija ili krvarenje.
Funkcionalni ileus. Prema klinikoj slici, uzroku nastanka i nainu leenja postoje bitne razlike da
li je posredi paralitiki ili spastiki ileus.
Paralitiki ileus. U praksi se ee susree paraliti ki nego spastiki ileus. Uzrok
paralitikom ileusu mogu biti:
intraabdominalne operacije,
sve vrste peritonitisa,
renalne i une kolike,
torzije omentuma i intraabdominalnih cista,
lezije kime i retroperitonealna krvarenja,
neki lekovi i disbalans elektrolita.
Podela paralitikih ileusa prema uzroku nastan ka nije vana samo u dijagnostici, patogenezi nego i
u prognozi i izboru terapije.
Reflektorni ileusi javljaju se kao popratna pojava neke druge osnovne bolesti, kao to su
bubrene i bilijarne kolike, upala plua i pankreasa, srani infarkt i traume abdomena. Kod
navedenih bolesti, ako doe do jaeg podraaja neurovegetativnog sistema refleksnim putem bude
izazvana paraliza crevne peristaltike. Ta paraliza nije dominantna u klinikoj slici i nestaje
uklanjanjem njenog uzroka, tj. osnovne bolesti.
Neuroplegiki ileus javlja se kao posledica transverzalne lezije kimene modine, nekih
neurolokih bolesti, prekida ivaca, medikamentne inhibicije prenosa impulsa na zavrnim nervnim
ploama. Tu je izostanak peristaltike prolazan jer se u krajnjem sluaju peristaltika uspostavlja
zahvaljujui aktivaciji autonomnog intramuralnog nervnog pleksusa. Zbog toga ovde se ne postavlja

indikacija za operaciju na crevima nego treba nastojati da se ukloni uzrok.

Infekciozno-toksiki ileus nastaje tako to razni endotoksini i egzotoksini izazivaju paraliza
glatke muskulature creva. Javlja se kao komplikacija peritonitisa, uremije, dijabetesa, acidoze te u
sklopu toksikog megakolona. Sanacijom osnovne bolesti prestaju i znakovi ileusa pa se indikacija
za operativno leenje na crevu ne postavlja izuzev toksikog megakolona.
-Miogeni ileus nastaje kao posledica promena na elijskoj membrani miia creva. Povod za takvo
stanje moe biti hipokaliemija, zastoj u portalnom krvotoku i kardijalna dekompenzacija. Znakovi
ileusa u ovih bolesnika nisu jako izraeni pa vie odgovaraju stanju subileusa. Kad se ukloni uzrok ili
sanira osnovna bolest, nestaju znakovi subileusa pa hirurko leenje na crevima nije potrebno.
Postoperativna atonija creva ili rani postoperativni ileus javlja se u katabolikoj fazi
postoperativne bolesti nakon veih abdominalnih i retroperitonealnih operacija. Ovako stanje traje
najvie 34 dana. Ako se nastavi i nakon toga, tada je posredi paralitiki ili mehaniki ileus pa treba
pronai uzrok i ukloniti ga to pre. Kao uzrok prolaznoj postoperativnoj atoniji creva navodi se
intraoperativno traumatiziranje creva te zaostala krv, eksudat te drugi toksini i infekciozni
materijal u trbunoj upljini i retroperitonealnom prostoru. Ta rana postoperativna faza atonije creva
ne zahteva da se peristaltika posebno stimulira. Dovoljno je postaviti nazogastrinu sondu kako bi
se odstranio zaostali sadraj i spreilo povraanje. Potrebu za tenou, elektrolitima i kalorijama
nadoknauje se parenteralnim putem.
Kod protrahiraog postoperativnog ileusa indikacija za reoperaciju se postavlja u sledeim
okolnostima:
pogoranje opteg stanja bolesnika usprkos adekvatne terapije,
difuzni ili lokalizovani bol, balonirani trbuh i napeta trbuni zid,
obilna aspiracija crijevnog sadraja kroz nazogastriku sondu,
obilna zelenkasta, smea ili gnojna sekrecija kroz abdominalni dren,
potpuni manjak crevne peristaltike ili pojaana peristaltika koja govori za mehaniki ileus,
oligurija usprkos adekvatne zamene volumena izgubljene tenosti,
septike temperature i porast leukocitoze,
nalaz tenosti u slobodnoj trbunoj upljini sa palpabilnom bolnom masom ili bez nje,
znakovi oka ili jai pad hemoglobina i eritrocita.
Spastiki ileus. Spastiki ileus nastaje usled lokalizovanog, protrahiranog spazma jednog
segmenta creva ili usled nekoordinirane i prejake kontrakcije miia. Uzrok ovakvom stanju moe
biti porfirija, trovanje olovom i lupus erythematodes. Spazmi dolaze intermitentno na raznim
delovima probavnog trakta a praeni su jakim bolovima i smetnjama u pasai i probavi.
Bitna je tana dijagnostika kako bi se mogla primeniti odgovarajua medikalna terapija osnovne
bolesti.

Tretman

U izboru adekvatne terapije bitna je tana diferencijalna dijagnostika kako bi se dobio uvid
koja je vrsta ileusa posredi i koji mu je uzrok. U tu svrhu bitno je:
proceniti narav i lokalizaciju lezije koja je iza zvala ileus;
procijeniti opte stanje bolesnika i provesti adekvatnu preoperativnu pripremu kako bi se
smanjio rizik operacije;
kod dvostrukog zatvora creva izbegavati stimulaciju peristaltike davanjem klizme i
irigografijom odnosno irigoskopijom zbog opasnosti rupture dilatiranog crijeva;
sve vrste ileusa
sa

ugroenom

krvnom

cirkula-

cijom zahtijevaju
to

ranije

lijeenje

zbog

pretee
gangrene creva;

kod

ileusa

izazvanih
tumorima
dati

Slika 3. Hirurka intervencija

treba

prednost

radikalnom
zahvatu u jednom aktu ako to stanje bolesnika dozvoljava;
kod maligne opstrukcije levog kolona i starijih osoba loeg opteg stanja sigurnije je
izvoenje operativnog leenja u 3 akta:
1) kolostoma,
2) resekcija kolona i kontinuitetna anastomoza,
3) zatvaranje kolostome.
kod invaginacije u deijoj dobi mogue je postii dezinvaginaciju punjenjem kolona
barijumskom kaom ali samo u ranoj fazi ileusa;
izdane resekcije tankog creva se podnose do 2/3 duine uz adekvatni reim prehrane;
u leenju mezenterijalne tromboembolije ukoliko ne dolazi u obzir trombembolektomija
moe se pokuati selektivnom arterijskom infuzijom streptaze otopiti tromb.

Literatura
Opta i ratna hirurgija; Jovan Mladenovi
Osnovi hirurgije; M.Dragovi, Z. Gerzi