BORANG MAKLUMAT MURID BERKEPERLUAN KHAS

Jenis Program :

Inklusif [

] Nama Kelas : ________________________

Integrasi [

] Nama Kelas : ________________________

MAKLUMAT PERIBADI
Nama Murid

No S/Lahir/No KP

Tarikh Lahir

Jantina

: L

Kaum

Agama

Tarikh Masuk Sekolah Semasa

Status Warganegara

No Kad OKU

Kategori OKU *

Jenis Kurang Upaya *

Alat Bantuan Teknologi *

Anak Yatim?

: Y

No Akaun BSN

Tinggal di asrama?

: Y

Adakah terdapat ahli keluarga yang

mengalami masalah yang sama ?

: Y

Jika Ya, Sila nyatakan

ALAMAT TETAP
Alamat

Poskod
Bandar

:
:

Negeri
* Sila Rujuk Lampiran

ALAMAT SURAT MENYURAT

Tanda ( / ) jika sama seperti alamat tetap (
Alamat

Poskod

Bandar

Negeri

MAKLUMAT IBU BAPA

Nama Bapa/Penjaga

No Kad Pengenalan

Status Bapa *

Agama

Kaum

Status Kewarganegaraan

Negara Asal

OKU

Kategori OKU *

Pekerjaan
Pendapatan Sebulan (RM)

Nama Majikan
No. Cukai Pendapatan

No. Tel (HP)

No. Tel (R)

No. Tel (Pejabat)

Alamat Surat Menyurat

* Sila Rujuk Lampiran

Bandar

Poskod

Negeri

Bilangan Tanggungan

Nama Ibu/Penjaga

No Kad Pengenalan

Status Ibu *

Agama

Kaum

Status Kewarganegaraan

Negara Asal

OKU

Kategori OKU *

Pekerjaan

Pendapatan Sebulan (RM)

Nama Majikan

No. Cukai Pendapatan

No. Tel (HP)

No. Tel (R)

No. Tel (Pejabat)

Alamat Surat Menyurat

Bandar

Poskod

Negeri

* Sila Rujuk Lampiran

MAKLUMAT BANTUAN
Sila Tanda

Ya

Elaun Murid Khas

Bantuan Am KWAPM
Bantuan Yuran Tambahan
Bantuan Pakaian Seragam
Rancangan Makanan Tambahan
Program Susu Sekolah
Biasiswa Kecil Persekutuan
Bantuan Makanan Prasekolah
Skim Baucer Tuisyen
Skim Bantuan Makanan Tuisyen

MAKLUMAT KOKURIKULUM
Unit Beruniform *

Jawatan

Peringkat Penglibatan

Persatuan / Kelab *

Jawatan

Peringkat Penglibatan

Sukan / Permainan *

Jawatan

Peringkat Penglibatan

* Sila Rujuk Lampiran

Tidak