Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

TERAPIJA
ARTERIJSKE
HIPERTENZIJE
MajaTomi
Katedra za farmakologiju,
Farmaceutski fakultet Univerziteta u Beogradu

Svetska liga za borbu protiv hipertenzije:

hipertenzija je najmasovnija nezarazna
bolest savremenog oveanstva.
Procenjuje se da danas u svetu od
hipertenzije boluje milijardu ljudi.
Hipertenzija je vodei uzrok mortaliteta u
svetu.

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

Sredinom prolog veka u SAD je objavljeno pravilo

polovina:
od svih osoba koje imaju povien krvni pritisak
samo polovina zna za to,
od ove polovine koja zna za svoj povien krvni
pritisak samo polovina se kontrolie i lei
redovno,
od ovih koji se redovno kontroliu i lee samo
polovina ima zadovoljavajui rezultat leenja.
Prevedeno u procente - samo oko 12,5% osoba sa
arterijskom hipertenzijom ima zadovoljavajue
vrednosti svog krvnog pritiska uz terapiju!
Noviji podaci ne odstupaju mnogo od ovih

nedijagnostikovana/neleena/neadekvatno leena
hipertenzija je veliki zdravstveni problem irom
sveta.
3

Koronarna
arterijska
bolest
Srana
insuficijencija
Infarkt mozga
Modana hemoragija

HIPERTENZIJA

Bubrena
insuficijencija

Lezije retine
Bolest perifernih arterija

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

Klasifikacija hipertenzije
(Evropsko udruenje kardiologa, 2010)

Kategorija

Sistolni KP
(mm Hg)
< 120
< 130
130-139
140-159

Dijastolni KP
(mm Hg)
< 80
< 85
85-89
90-99

160-179

100-109

Hipertenzija III stepena (teka)

180

110

Izolovana sistolna hipertenzija

140

< 90

Optimalni
Normalni
Visoki normalni
Hipertenzija I stepena (blaga)
Hipertenzija II stepena (umerena)

Kada sistolni ili dijastolni pritisak pripadaju razliitim kategorijama, prihvata se tea kategorija.
5

Prema uzroku nastanka hipertenzija

moe biti
primarna (esencijalna, idiopatska) - uzrok je nepoznat.
nasledni faktor i spoljanji faktori - ishrana, telesna masa

(gojaznost), fizika neaktivnost, puenje i stres.

90-95% hipertoniara

sekundarna - posledica:
oboljenja (npr. Kuingov sindrom, feohromocitom,

renovaskularna bolest, primarni hiperaldosteronizam)

primene nekih lekova (npr. oralnih kontraceptiva sa
visokim sadrajem estrogena, kortikosteroida, NSAIL,
COX-2 inhibitora).
zloupotrebe farmakoloki aktivnih supstanci/lekova
kokain, efedrin, anaboliki steroidi
6

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

Simptomi
Za najvei broj pacijenata hipertenzija je

asimptomatska bolest.
Najee se otkriva sluajno.
Retko su prisutni nespecifini simptomi kao:

jutarnja glavobolja u potiljanom regionu ,

vrtoglavica, nesvestica, zujanje u uima,
palpitacije, umor, impotencija.
7

Nakon postavljanja dijagnoze...

...vre se medicinski pregledi i biohemijske analize
kako bi se:
otkrili mogui uzroci (sekundarne) hipertenzije
identifikovali ostali faktori rizika za pojavu

kardiovaskularnih bolesti (KVB) ili otkrile pratee

bolesti koje mogu da utiu na prognozu bolesti
i/ili izbor terapije;
utvrdilo eventualno oteenje pojedinih organa

izazvano hipertenzijom.
8

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

Cilj terapije hipertenzije

Primarni cilj terapije je maksimalno dugorono
redukovanje ukupnog rizika za KVB.
Ovo se postie
1. snienjem KP
2. uklanjanjem drugih faktora rizika (kao to su
povien ukupan/smanjen HDL holesterol,
puenje, gojaznost, povean unos alkohola) .
9

Ciljne vrednosti KP na osnovu prisutnih

faktora rizika i komorbiditeta
Komorbiditeti
Nema komorbiditeta, Framingham-ov zbir <10%
Nema komorbiditeta, Framingham-ov zbir 10%
Dijabetes
Hronino oboljenje bubrega
Koronarna arterijska bolest:
hronina hronina stabilna angina
akutna nestabilna angina, akutni IM
Oboljenje karotidnih arterija, periferna arterijska
bolest, aneurizma abdominalne aorte
Disfunkcija leve komore

Ciljne
vrednosti KP
<140/90
mm Hg

<130/80
mm Hg

<120/80
mm Hg

10

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

Procena ukupnog KV rizika

10-godinji KV rizik risk score (u %) se

procenjuje na bazi Framingham-ovih tablica

koje uzimaju u obzir:
starost pacijenta
vrednost sistolnog KP
puaki status
vrednost ukupnog i HDL holesterola.

11

12

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

13

U cilju snienja KP primenjuju se:

1. nefarmakoloke mere
2. lekovi za terapiju hipertenzije.

14

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

Nefarmakolokemetode leenja hipertenzije

15

Nefarmakoloke metode leenja hipertenzije

mera
Smanjenje
telesne mase

preporuka
2

Odravanje telesne mase (BMI<25 kg/m )

Priblino
smanjenje
sistolnog KP
(mm Hg)
520 za 10kg

Ishrana po
poveanje unosa voa i povra i smanjenja
principu DASH unosa ukupnih i zasienih masti

814

Smanjenje
unosa soli

< 6 g NaCl dnevno

(idealno 3,8 g NaCl, to odgovara 1,5 g Na)

28

Fizika
aktivnost

poveanje aerobne fizike aktivnosti

(npr. etnja brzim hodom 30 minuta
dnevno, 6-7 puta nedeljno)

49

Smanjenje
1 pie dnevno za ene i
unosa alkohola 2 pia za mukarce
DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension.

24
16

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

Farmakoterapija hipertenzije

uvodi se kod vrednosti KP viih od 140/90

mmHg.
17

Prema preporukama Evropskog udruenja kardiologa

iz 2010. godine, u lekove prvog izbora u terapiji
hipertenzije spadaju:
tiazidni diuretici
ACE inhibitori
-antagonisti
antagonisti (blokatori) kanala za kalcijum (BKK)
antagonisti receptora za angiotenzin (ARA).
Lekovi drugog izbora su ostali diuretici, -

antagonisti i centralni simpatolitici i direktni

vazodilatatori.

18

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment

to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)
Prospektivna, dvostruko slepa studija
42 418 pacijenata: starosti > 55 god. sa

hipertenzijom i jednim dodatnim faktorom KV

rizika
Proseno vreme praenja 4.9 godina
Pacijenti su randomizovani da primaju:
hlortalidon
amlodipin
doksazosin ili
lizinopril.
19

ALLHAT je zakljuila da je hlortalidon jednako

efikasan kao drugi ispitivani antihipertenzivi.

U SAD daju prednost tiazidnim diureticima,
zbog jednake efikasnosti i nie cene.
U Evropi - ne favorizuju nijednu od navedenih

5 grupa lekova prvog izbora.

20

10

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

Prema Evropskih preporukama (2010.)

Izbor antihipertenziva zavisi od:
uzrasta (starosti) pacijenta
prethodnog iskustva pacijenta sa nekom

grupom antihipertenziva
drugih faktora KV rizika
drugih bolesti od kojih pacijent boluje
moguih interakcija sa lekovima koje pacijent
koristi zbog drugih bolesti
cene, neeljenih dejstava i uestalosti
doziranja.
21

Terapija hipertenzije u posebnim populacionim grupama, u osoba

sa posebnim faktorima rizika ili komorbiditetom
Grupa/stanje
SI
Nefropatija/BI

Diuretici

blokatori

BKK

ACEI

ARA

dihidropiridini KI!

KI!

KI!

ostali

(DHP)
Prelean IM

+
+
+

Angina pektoris
Tahiaritmije
Supraventrikularne tahikardije
Dijabetiari/
metaboliki
sindrom
Starije osobe
(ISH)
Trudnice

+
dihidropiridini KI!

+
verapamil,
diltiazem

(tiazidi)
labetalol

nifedipin

metildopa,
nitroglicerol,
Nanitroprusid

22

11

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

Umesto ematskog algoritma, za terapiju

hipertenzije mogu posluiti sledee smernice
1. Terapija se zapoinje lekom kojim se moe

tretirati i pratea bolest i/ili koji je nee

pogorati.
2. Inicijalni lek treba da bude onaj kojeg pacijent
najbolje podnosi.
3. Kod pacijenata sa malim ili umerenim rizikom,
leenje se zapoinje malom dozom leka. Ako se
ne postigne eljeno snienje KP, doza se
umereno poveava.

23

4. Ako pritisak i dalje ne moe da se kontrolie

modifikovanom dozom prvog leka, mogue je

izabarati drugi lek, uz obustavu prvog, ili prvom
leku dodati drugi lek razliitog mehanizma
dejstva.
5. Ako ni kombinacija dva leka ne ostvari
zadovoljavajui efekat, dodaje se i trei lek. Ako
se ni tada ne postigne snienje KP, potrebno je
(ponovo) razmotriti postojanje sekundarne
hipertenzije ili neodgovarajue komplijanse
pacijenta.
6. U najteim sluajevima, kada ni tri leka ne
dovode do eljene kontrole KP, uvodi se i etvrti
lek.

24

12

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

LEENJE ARTERIJSKE
HIPERTENZIJE U POSEBNIM
GRUPAMA I LEENJE
HIPERTENZIVNE KRIZE

25

Hipertenzija u trudnoi
moe biti:
hronina hipertenzija - prisutna pre, u toku i posle

trudnoe
gestaciona hipertenzija - prvi put se javlja u trudnoi,
najee nakon 20. nedelje, nestaje nakon poroaja
preeklampsija uz hipertenziju prisutne
proteinurija, poveanje enzima jetre i dr. poremeaji
Preeklampsija prerasta u eklampsiju kada se jave
konvulzije .
26

13

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

INVAZIJA
CITOTROFOBLASTA
imunoloki faktori
SLABO FORMIRANJE
PLACENTE

trombofilija
multipla trudnoa

UTEROPLACENTARNO
akutna
ateromatoza

NESLAGANJE
Leu

citokini

PG

ROS

fetalna makrozomija
infekcija

Placentarni delovi

ENDOTELNA DISFUNKCIJA

edem
ARDS

PREEKLAMPSIJA

hipertenzija

kardiomiopatija

proteinurija/ATN
eklampsija /infarkt
oteenje jetre

mikroangiopatska hemoliza
/trombocitopenija/DIK

Leu leukociti iz periferne krvi, PG prostaglandini , ROS slobodni kiseoniki radikali, ATN - akutna tubularna
27
nekroza, ARDS akutni respiratorni distres sindrom, DIK diseminovana intravaskularna koagulacija

Preeklampsija se ee javlja kod trudnica

mlaih od 20 i starijih od 35-40 godina.

Iako su antihipertenzivi efikasni u leenju
hronine hipertenzije, oni ne mogu da
spree nastanak preeklampsije.
Veina autora se slae da
antihipertenzivne lekove treba primeniti
ako je dijastolni pritisak > 90 100 mmHg.
28

14

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

Nefarmakoloke mere
Trudnica mora da:
- legne u krevet
- ogranii unos soli na 2,4 g/dan
- prestane da pui i uzima alkohol
Plod - esti ultrazvuni
pregledi.

29

Antihipertenzivi koji se koriste u trudnoi

lekovi
Metildopa

efikasnost i bezbednost potvruju brojne klinike

studije i dugogodinja klinika praksa

-Blokatori

Labetalol - efikasan i bezbedan (ostali blokatori

se ne preporuuju u prva 2 trimestra!)

Nifedipin
Vazodilatatori Na-nitroprusid u terapiji hipertenzivnih kriza,
nitroglicerin u preeklampsiji sa plunim edemom
Magnezijum
sulfat

za obaranje KP i za prevenciju konvulzija u

preeklampsiji i spreavanje ponovnih konvulzija u
eklampsiji.

ACEI i ARA kontraindikovani! Diuretici se ne preporuuju.

30

15

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

LEENJE HIPERTENZIJE U STARIH OSOBA

Kod starih se posebno insistira na redukciji unosa soli.
Osnovna preporuka u medikamentnom leenju starih
osoba - low and slow - malim dozama i postepeno,
posebno zbog smanjene eliminacije lekova.
Poseban problem - ortostatska hipotenzija zbog
barorefleksne disfunkcije, a ijoj pojavi moe doprineti
primena alfa blokatora.
I neka neeljena dejstva lekova ee se ispoljavaju u
grupi starih osoba. Npr. kaalj kod korienja ACE
inhibitora ei je kod starijih ena.
31

LEENJE HIPERTENZIJE U DECE I

ADOLSECENATA
U odsustvu pridruenih bolesti prednost
se daje -blokatorima i diureticima korisni i sigurni u ovoj populaciji
bolesnika.
Kod izbora leka presudni su podaci o
pridruenim komorbiditetima. Npr.:
- deci sa juvenilnim diabetes melitusom
ili proteinurijom daju se ACE
inhibitori, a
- deci sa migrenom -blokatori ili BKK.
32

16

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2/20/2011

Terapija hipertenzivne krize

KP 180/120 mm Hg
Hipertenzivna kriza I reda hitnosti (hypertensive
emergencies) - postoji oteenje organa (srca, aorte,
mozga, bubrega, oka).
Lei se parenteralnom primenom lekova:
natrijum nitroprusid
labetalol
hidralazin
nitroglicerin
enalapril
furosemid.
33

Hipertenzivna kriza II reda hitnosti (hypertensive

urgencies) nema oteenja organa.
Lei se manje agresivno, peroralno primenjenim
lekovima: furosemid, blokator (propranolol), ACEI
(kaptopril) ili dugodelujui preparat BKK (felodipin).

U svakom sluaju vai da je vea redukcija KP od

preporuene (do 160/105 mm Hg za 3-6 h i nastaviti
postepeno sputanje) nepoeljna jer moe
precipitirati renalnu, cerebralnu, koronarnu
hipoperfuziju i dodatno kompromitovati funkciju
vitalnih organa.
34

17