Dijagnostika Bolesti Bubrega

Predavanja Iz Klinike Hemije

Testovi Za Ispitivanje Funkcije

Bubrega

Najvanije funkcije bubrega: 1) izluivanje organizmu nepotrebnih

sastojaka, 2) stvaranje urina 3) regulacija homeostaze elektrolita
i vode, 4) endokrina funkcija
Poremeaj u bilo kom homeostaznom mehanizmu dovodi do

Prof dr Violeta Dopsaj

oteenja funkcija bubrega to moe dovesti do bolesti bubrega

Farmaceutski fakultet
Univerziteta u Beogradu

Klasifikacija na akutne i hronine bolesti bubrega na osnovu:

2009/2010

Sasatav krvi i urina odraava ne samo razne funkcionalne

bolesti bubrega nego i razne sistemske bolesti
Laboratorijska procena bolesti bubrega:
1. Odreivanje koncentracije neproteinskih azotnih jedinjenja
2. Odreivanje stepena glomerularne filtracije
3. Procena kapaciteta sekrecije endogenih i egzogenih jedinjenja
4. Procena kapaciteta reapsopcije vode i elektrolita
Opti laboratorijski "profil bubrega

Odreivanje biohemijskih analiza u serumu

Ureja, kreatinin, natrijum, kalijum, hloridi, fosfor, ukupan kalcijum,
glukoza, mokrana kiselina, ukupni proteini

Kompletna krvna slika sa sedimentacijom

Kvalitativni rutinski pregled urina

anamneze i klinike slike

laboratorijskih analiza i

razliitih dijagnostikih postupaka (rtg, ultrazvuk, biopsija bubrega, itd)

Neproteinska azotna jedinjenja

Ureja, kreatinin, kreatin, mokrana kiselina, amonijak
(+ amino-kiseline)
NPN (non protein nitrogen)
termin nastao u ranom stadijumu razvoja klinike hemije kada je
uklanjanje proteina iz uzorka pre izvoenja analize bilo obavezno
(protein-free filtrate)
Kvantifikacija neproteinskog azota odreivala se nakon prevoenja
azota u amonijak, a zatim u Nessler-ovoj reakciji uto obojenje
UREJA
Ureja je glavni metaboliki proizvod katabolizma proteina (75% NPN)
Nakon sinteze u jetri putem krvi dospeva do bubrega gde se filtrira u
glomerulima, 40-70% ureje se reapsorbuje pasivnom difuzijom u
tubulima, to zavisi od brzine protoka urina i hidratacije.
10% se izluuje preko GIT i koe

Urin je uzorak izbora za iskljuivanje i rano otkrivanje bolesti bubrega

Krebs-Henseleit ciklus sinteze ureje u jetri iz NH3

NH4+ + CO2

karbamil-fosfat-sintetaza
N-acetil glutaminska kis (koenzim)
2 ATP

KARBAMIL-FOSFAT

Ureja, Azotemije

ornitin-karbamil transferaza
KARBAMIL-FOSFAT + ORNITIN

CITRULIN
sintetaza argininilibarne kiseline

CITRULIN + ASPARAGINSKA
KISELINA
ARGININ-ILIBARNA
KISELINA

ARGININ-ILIBARNA KISELINA
ATP, arginin-sukcinat
dehidrogenaza

ARGININ + FUMARNA KISELINA

arginaza
ARGININ

UREJA + ORNITIN

ORNITIN + KARBAMIL-FOSFAT

IZOUREJA

UREJA

SUMARNA REAKCIJA
NH3
+
iz glutaminske kis

NH3
+ HCO3iz asparaginske kis

3 ATP

UREJA + 2 H2O

Koncentracija ureje u serumu odreena je koliinom proteina u ishrani,

katabolikim stanjem organizma, i funkcijom i perfuzijom bubrega
BUN (blood urea nitrogen) stari naziv, Urea nitrogen (ispravan naziv)
Azotemija poviena koncentracija ureje u krvi
Uremija (uremijski sindrom) veoma visoke koncentracije ureje u krvi
kod bolesti bubrega
Prerenalna azotemija izazvana je smanjenim protokom krvi kroz
bubrege, manje krvi je u bubrezima, pa se manje ureje filtrira
Uzroci: kongestivna srana insuficijencija, hemoragija, dehidratacija,
ok, visokoproteinska ishrana, povean katabolizam proteina (groznica,
stres, terapija kortikosteroidima, GIT hemoragije), i drugi faktori koji
znaajno smanjuju volumen krvi

Azotemije

Razlikovanje azotemija

Postrenalna azotemija nastaje kada postoji obstrukcija za isticanje

urina kroz mokranu beiku ili uretru (nefrolitijaza, prostatizam, tumori
genitourinarnog trakta), ili jaka infekcija.
Vei porast ureje u serumu od kreatinina zbog pritiska urina na tubul i
difuzije preostale ureje iz tubula u krv

Normalan odnos serumske koncentracije ureje i kreatinina

Ureja/Kreatinin indeks = 10:1 do 20:1

Sniena koncentracija ureje u krvi u periodu snienog unosa

proteina ishranom, poveana sinteza proteina (u kasnoj trudnoi i
ranom detinjstvu), teka oboljenja jetre

Postrenalna azotemija
Povien ureja/kreatinin indeks sa povienim serumskim kreatininom

Prerenalna azotemija
poviena koncentracja serumske ureje, kreatinin normalan
Povien ureja/kreatinin indeks

Snien ureja/kreatinin indeks kod smanjene sinteze ureje (smanjen

unos protena, akutna tubulska nekroza, teka bolest jetre)

Uzroci abnormalne koncentracija ureje u krvi

Uzroci poviene koncentracija ureje u krvi
Prerenalni: kongestivna srana oboljenja, ok, hemoragija, povean
katabolizam proteina, dehidratacija, terapija kortikosteroidima

Odreivanje Ureje
Serum (najee se koristi), urin, plazma
Uzeti u obzir uticaj visokoproteinskog unosa proteina hranom
(ne koristiti uzorak nakon unoenja hrane)
Preporuuje se nehemolizovani uzorak

Renalni: Akutne i hronine bubrene bolesti, glomerulonefritis

Postrenalni: Obstrukcija u urinarnom traktu
Uzroci sniene koncentracije ureje u krvi
Smanjen unos proteina hranom, teka bolest jetre, intenzivno
povraanje i diareja, trudnoa

Ureja se razlae pod uticajem bakterija u urinu, pa se uzorak urina

treba uvati u friideru, i podesiti pH<4
Kod odreivanja ureje u uzorku 24h urina, prilagoditi metodu visokoj
koncentraciji ureje u urinu (razblaenje urina 20 ili 50 puta)
Referentni interval (odrasli)
Serum: 2.1 7.1 mmol/L
Urin (24h): 0.43 0.71 mol/24h

Metode Za Odreivanje Ureje

4. Konduktometrijska

1. Neslerizacija

ureaza
UREJA
NH4CO3
NH4+ + CO32povean broj jona menja provodljivost
kinetika, veoma specifina, brza, esto se koristi
Astra (Beckman instruments): uzorak i i reagens sa ureazom uvode se u eliju

ureaza
UREJA

NH4CO3

NH4+ + 2HgCl2 + 4KJ +NaOH

NH4+ + CO32NH2HgJ3 + H3O+ + 4KJ + NaJ

uto-oran koloidni talog

End-point, spektrofotometrijska, istorijskog znaaja, retko se koristi

2. Berthelot Metoda
NH4+ + CO32ureaza
pH 10.5
NH4+ + HOCl (HIPOHLORIT)
H2NCl (HLORAMIN) + H3O+
nitroprusid, OHH2NCl + FENOL
HINONHLORAMIN
OHHINONHLORAMIN + FENOL
INDOLFENOL (plav)
UREJA

NH4CO3

End-point, spektrofotometrijska, nespecifina, dugo se izvodi, retko se koristi

ureaza
NH4CO3

NH4+ + CO32-

NH4+ + -KETO-GLUTARNA KISELINA + NADH

H2O
DIACETIL + HIDROKSILAMIN
H+
DIAZIN (UT) + 2H2O (540 nM)

End point, kolorimetrijska, nedovoljno specifina, toksini, tiosemikarbazid i Fe3+ se dodaju radi
poboljanja i stabilizacije boje

6. o-ftalaldehid
H+
UREA + o-FTALALDEHID

ISOINDOLIN
H+

ISOINDOLIN + 8-(4-AMINO-1-METILAMINO)-6-METOKSIHINOLIN
(510 nm)
End-point, kolorimetrijska, interferencije (primarni amini), Ames (suva hemija)

3. Enzimska Ureaza/GLDH
UREJA

5. Diacetil-monoksim
DIACETIL-MONOKSIM
H+
UREA + DIACETIL

+
GLDH, ADP, H

HROMOFOR

7. Promena boje indikatora

NAD+ + GLUTAMINSKA KISELINA

End point, kinetika, spektrofotometrijska, visoko specifina, brza, dosta se koristi

NH4+ + pH INDIKATOR
PROMENA BOJE INDIKATORA
End point, veoma specifina, suva hemija: Kodak ektachem (merociamin, 670 nm), Fuji dry chem
(bromkrezol zeleno, 620nM), Reflotron (642 nm)

Metode Za Odreivanje Kreatinina

KREATININ/KREATIN

1.Jo 1886.g Jaffe metod: kreatinin sa alkalnim pikratom daje Janovski

kompleks (crveno-narandaste boje), apsorbancija se meri na 520 nm
Reakciju daju i druge supstance prisutne u serumu i urinu, nedovoljno
specifina
Nekreatinski hromogeni:
glukoza, askorbinska kiselina, cefalosporini, -keto kiseline, mokrana
kiselina (poveavaju rezultat naroito na temp iznad 30)
serum, plazma (20% od hromogena), urin (5%)

Kreatin se sintetie primarno u jetri iz arginina, glicina, i metionina

Kreatin se iz jetre transportuje u ostala tkiva gde se pretvara u fosfokreatin (visoko energetsko jedinjenje u miiima)
Iz fosfo-kreatina u plazmu odlazi kreatinin
Kreatinin u cirkulaciji je relativno konstantna vrednost proporcionalna
individualnoj miinoj masi, zavisi od pola i uzrasta
Kreatinin se eliminie iz cirkulacije filtracijom u glomerulima, ekskretuje
se urinom
Kratinin se minimalno sekretuje u proksimalnim tubulima
Koncentracija kreatinina u serumu funkcija je relativne miine mase,
stepena pretvaranja kreatina u kreatinin, i funkcije bubrega
Poviena koncentracija kreatinina ukazuje na abnormalnu funkciju
bubrega, tj glomerulsku funkciju

2. Jaffe/Fulerova zemlja
Fulerova zemlja (floridin); Lojd-ov reagens (Al-Mg-silikat)
Kreatinin se adsorbuje: interferenti se ne adsorbuju osim
2-keto glutarata (>0,5 mmol/l) i piruvata (>0,9 mmol/l)
Adsorbovani kreatinin eluira se alkalnim pikratom
3. Jaffe/kinetika metoda, najvie se koristi u rutini, jeftina, brza

4. 3,5-dinitrobenzoeva kiselina (DNBA)

Jaffe Kinetika Reakcija Na Automatu

OHKREATININ + DNBA

KOMPLEKS (PURPURNO ROZE BOJE) NA 560 nm

Suva hemija (refleksiona spektrofotometrija), samo serum

Nema interferenata, ali boja nije stabilna kao sa pikratom

Mikroprocesor omoguava merenje apsorbancije u toku perioda od

16 do 120 sec
Reakcionim vremenom uklonjen uticaj brzih i sporih hromogena
Brzi nekreatinski hromogeni reaguju u toku prvih 20 sec od dodavanja
reagensa
Spori nekreatininski hromogeni reaguju posle 80 sec
Vreme od 20-80 sec pripisuje se stvaranju kreatinin kompleksa

5. Kratinin-amidohidrolaza (kratinaza, kreatinin hidrolaza)

KREATININ-AMIDOHIDROLAZA
KREATININ + H2O

KREATIN
CK

KREATIN + ATP

KREATIN-FOSFAT + ADP
PIRUVAT-KINAZA
ADP + FOSFOENOLPIRUVAT
ATP + PIRUVAT
LDH
PIRUVAT NADH + H+
NAD+ + LAKTAT

Samo serum, bez ire primene

keto kiseline i cefalosorini se ne mogu ukloniti iz reakcije i poveavaju

rezultat
Nije potrebna deproteinizacija jer u kinetikoj reakciji proteini kao spori
hromogeni ne utiu na rezultat

6. Kreatinin-iminohidrolaza (kreatinin deaminaza)

KREATININ-IMINOHIDROLAZA
KREATININ
NH3: GLDH, amonijanom

Kodak-Ectachem slajd tehnologija (bromfenol plavo na 670nm)

Samo serum, treba odrediti serumski NH3

N-METILHIDANTOIN + NH3

elektrodom, kolorimetrijski-korigovati za endogeni NH3

Za odreivanje kreatinina moe se koristiti

Serum, plazma, 7 dana na 4 C

Ne koristiti ikterine i hemolizovane uzorke, smanjuju rezultat
Urin (razblaenje do konc. kreatinina od 300 do 600 mol/L)
2-3 dana na 25 C, 5 dana na 4 C

7. Kreatinin-amidohidrolaza
KREATININ-AMIDOHIDROLAZA
KREATININ + H2O
KREATIN
KREATININ-AMIDOHIDROLAZA
KREATIN + H2O
SARKOZIN + UREA
SARKOZIN-OKSIDAZA
SARKOZIN + O2
GLICIN + FORMALDEHID + H2O2
PEROKSIDAZA
H2O2 + BOJA
OKSIDOVANI HROMOFOR + H2O

Referentne vrednosti
Zbog vee mogunosti sluajne greke navesti metodu i standardno
odstupanje metode (do 15 mol/L)
Primena razliitih metoda dovodi do razlika 10-25 mol/L

Druga generacija Kodak sistema (bez iminohidrolaze)

Serum, urin

Serum, Jaffe metod:

mukarci 53 - 106 mol/L; ene 44 - 97 mol/L
Urin/24 h:
mukarci I7.1 17.7 mmol/L; ene 5.3 15.9 mmol/L

8. HPLC (posle eluacije u Jaffe reakciji ili na 200 nm)

9. HPLC i gasna hromatografija
Masena spektrometrija je visoko specifina i referentna-definitivna
metoda za kreatinin
17

GFR (eng. glomerular filtration rate)

Stepen glomerularne filtracije

KLIRENS TESTOVI
(eng: clearance-ienje)
Klirens supstance predstavlja volumen plazme iz koje je supstanca
uklonjena u jedinici vremena
Odreivanje klirensa supstance predstavlja merenje ekskrecije supstance
u urinu koja se kompletno filtrira iz krvi u glomerulima, ne sekretuje se,
ne reapsorbuje i ne metabolizuje u tubulima bubrega
Ove osobine imaju inulin, ureja, kreatinin

GFR (eng. glomerular filtration rate) Stepen glomerularne filtracije

predstavlja volumen plazme koja se filtrira u glomerulima u
jedinici vremena
Odreuje se indirektno merenjem ekskrecije supstance u urinu
koja se filtrira u glomerulima, u tubulima se ne reapsorbuje i ne
sekretuje, tj potpuno se izluuje urinom

Klirens testovi slue za procenu GFR

GFR = V/t
V = Ms/Cs (Ms-masa filtrirane supstance, Cs-koncentracija u serumu)
Ms = Us x Vu (Vu-volumen urina, Us-koncentracija u urinu)
GFR (mL/min) =Curin x Vurin
Cserum x t

Klirens inulina
Inulin je polisaharid MM 51kDa, nije fizioloka supstanca (nema ga
normalno u krvi)
Inulin se potpuno filtrira u glomerulima a ne reapsorbije u tubulima

t vreme sakupljanja urina (min)

KLIRENS INULINA I UREJE

KLIRENS KREATININA

25 mL 10% inulina se aplikuje se intravenski a zatim se nastavlja

davanje 500 mL 1.5% rastvora, brzinom 4 mL/min
Klirens inulina zavisi samo od volumena glomerularnog filtrata
(120-130 mL/min)
p-aminohipurat se koristio za odreivanje glomerularne filtracije
i tubularne sekrecije
Korienje ovih supstanci za klirens je skupo, dugo traje, teko
za aplikaciju, vie se ne koriste

Serumski kreatinin i ekskrecija u urinu funkcija su miine mase i ne

zavise od unosa proteina i elektrolita
Kreatinin se ne reapsorbuje u tubulima, ali se 7-10 % sekretuje
u tubulima, to je veoma vano kada je < 10 mL/min, jer je vrednost
lano uveana
Koncentracija kreatinina u serumu znaajno raste tek kada je
glomerularna filtracija na 50% normalne vrednosti
Koncentracija kreatinina u krvi je indirektno proporcionalna
klirensu kreatinina, tj koncentracija kreatinina u krvi raste dok GFR
opada kod bolesti bubrega

Klirens ureje
Prvi klirens test koji se danas se vie ne koristi zbog osobine
ureje da se oko 40% reapsorbuje u tubulima
Danas se koristi samo klirens kreatinina

KLIRENS KREATININA
Izraunavanje klirensa kreatinina je standardni metod za odreivanje GFR
Klirens Cr =

koncentracija kreatinina (urin) x zapremina urina (mL/24h) x 1.73

koncentracija kreatina (serum) x t (1440 min/24h)
A

1.73 prosena povrina tela (m2)

A aktuelna povrina tela izraunata iz visine i teine
log A = (0.425 log W) + (0.725 log H) 2.144
W-telesna masa u kg, H-telesna visina u cm
(Izraunavanje iz nomograma za odreivanje povrine tela)

Zbog naina izvoenja ukupan koeficijent varijacije 10% (idealno) jer se

2 puta odreuje kreatinin (serum+urin) i merenja diureze, ali
moe biti vei 2-3 puta kod nemotivisanih pacijenata
CV iz dana u dan za ponavljajua odreivanja ak 25%

23

Klirens Kreatinina: interferencije

Klirens kreatinina pod uticajem je razliitih biolokih i
analitikih faktora (analitiki postupak, tubularna sekrecija kreatinina,
miina masa, sakupljanje urina, lipemija, ikterus, hemoliza itd)
Lekovi koji interferiraju sa tubularnom sekrecijom kreatinina:
salicilati, cimetidin, trimetoprim, spirinolakton, amilorid
(klirens kreatinina je lano nizak a GFR ostaje normalna)
Supstance koje lano poveavaju serumski kreatinin (do 20%): glukoza,
askorbinska kiselina, mokrana kiselina, acetoacetat, cefalosporini
Kreatinin klirens se smanjuje sa godinama (6.5 mL/min za svaku dekadu
ivota, posle 20-god)
Referentne vrednosti za klirens kreatinina
Mukarci: 97 137 mL/min (na 1.73 m2)
ene: 88 - 128 mL/min (na 1.73 m2)

eGFR (eng, estimated glomerular filtration rate)

2. MDRD formula (Modification of Diet in Renal Disease)
GFR(mL/min/1.73m2)=186 x
x (kreatinin serum (mol/L) x 0.011312)-1.154
x (godine ivota)-0.203
x 0.742 (za ene) i x 1.212 (za crnu rasu)
Formula se aplikuje na raunar i izraunava automatski iz kreatinina u
serumu i godina ivota pacijenta
Rezultati se izraavaju kao:
eGFR<60 mL/min/1.73m2 i eGFR >60 mL/min/1.73m2
Vrednosti eGFR ispod 60 mL/min upuuje na sakupljanje 24h urina i
standardno odreivanje klirensa kreatinina
5 stadijuma hronine bubrene insuficijencije:
1.GFR>90 ml/min;
2.GFR izmeu 60-89 ml/min;
3.GFR izmeu 30-50 ml/min; 4.GFR izmeu 15-29 ml/min; i
5.GFR<15 ml/min

Mokrana kiselina

Kako prevazii greke u odreivanju klirensa kreatinina?

Vie od 25 formula ukljuilo je kreatinin u serumu, telesnu masu, pol,
starost i rasu u izraunavanje klirensa

1. CockroftGaultova formula
Predikcija klirensa kreatinina za odrasle
Klirens kreatinina (mL/min) = 140 starost (godine) x telesna masa (kg)
0.814 x Ckreatinin (serum) (mol/L)
Za ene korekcioni faktor 0.85 (15% manja TM u proseku)
Od velike vanosti zbog doziranja lekova (na pr aminoglikozidi)

Cilj primene eGFR

Po preporukama National Kidney Foundation eGFR se koristi za:
Otkrivanje ranog stadijuma hronine bubrene insuficijencije
na osnovu koncentracije serumskog kreatinina na optoj populaciji
Adekvatno doziranje lekova koji se izluuju preko bubrega,
posebno nefrotoksinih lekova
Pravovremeno upuivanje pacijenta kod nefrologa
Rano otkrivanje komplikacija hronine bubrene insuficijencije
(hipertenzija, sekundarni hiperparatiroidizam)
Praenje pacijenata sa diabetes mellitusom i hipertenzijom, i rano
otkrivanje hronine bubrene insuficijencije

Izluivanje mokrane kiseline

Glavni proizvod katabolizma purinskih nukleozida, adenozina i gvanozina

Sinteza iz ksantina pod uticajem ksantin oksidaze najintenzivnija u jetri
(najvie ksantin-oksidaze) i intestinalnoj mukozi
Hiperurikemija
mukaraci: > 420 mol/L, ene > 360 mol/L
Poveanje koncentracije dovodi do taloenja slobodne MK ili njenih soli:

- u zglobovima (uriki artritis, giht)

- u bubrezima (uriki bubreg)
- obrazovanje konkremenata
Uzroci za pojavu hiperurikemije:

- poveana biosinteza mokrane kiseline

- smanjeno izluivanje mokrane kiseline putem bubrega

Sekundarna hiperurikemija

PROTEINURIJE proteini u urinu

Smanjeno renalno izluivanje mokrane kiseline

1. Hronine bolesti bubrega

Podela na osnovu mehanizma koji dovode do pozitivnog nalaza

Funkcionalne Proteinurije
fiziko vebanje
trudnoa
ortostatska proteinurija (15-20 % zdravih mukaraca)
Organske proteinurije udruene sa drugim bolestima i bolestima bubrega

- poremeena tubularna sekrecija mokrane kiseline

2. Acidoza (laktatna, ketoacidoza)

- mlena kiselina i ketokiseline kompetiraju sa mokranom kiselinom

za transportni sistem za izluivanje mokrane kiseline u tubulima
3. Poveana koncentracija alkohola u krvi poveava se koncentracija
laktata
4. Uticaj lekova: diuretici (tiazid, furosemid), salicilna kiselina,
tuberkulostatici (pirazinamid, izonijazid)

- inhibiraju renalno izluivanje mokrane kiseline

Glomerulske proteinurije: > 3 g/ 24 h

Nefrotski sindrom, uglavnom albumin u urinu i hipoalbuminemija
Tubulske proteinurije (1 3 g/24 h)
2-, 1-, mikroglobulin

5. Trovanja (olovo, berilijum)

Kvantitativno ispitivanje propustljivosti

glomerulske membrane

Tamm-horsfall protein je mukoprotein velike MM,

sekretuje se u distalnim tubulima i sabirnim cevicama,
izluuje se 40 mg/24h

Molekuli velike MM ne prolaze kroz glomerulski fileter,dok se molekuli

male MM slobodno filtriraju u glomerulima a zatim reapsorbuju i
katabolizuju u tubulskim elijama
Pojava znaajne koliine proteina u urinu ima veliki kiniki znaaj
i ukazuje na renalno oboljenje
Klasifikacija proteinurija na:
glomerulske

tubulske


overflow( Bence-Jones proteini, mioglobinurija) filtracija velike
koliine proteina male MM koji se pojaano stvaraju zbog patolokog
procesa ne mogu se reapsorbovati zbog ogranienog kapaciteta
reapsorpcije u tubulima

Prerenalne Proteinurije
Groznica i toksina stanja (najea, jednostavne etiologije)
Venska kongestija kod oboljenja srca
(najee zbog intraabdominalne kompresije renalnih vena)

Bence-jones Proteinuruja
Paraproteini koji nastaju usled greke u sintezi lakih i tekih lanaca
imunoglobulina, male MM, izluuju se urinom i uz normalnu
glomerularnu filtraciju, kao "overflow" zbog pojaane sinteze

Renalna hipoksija kod dehidratacije, oka, teke acidoze,

akutne dekompenzacije srca, jake anemije

Paraproteinemije se javljaju kod:

1. Multiplog mijeloma
2. Krio i makro - globulinemija
3. Benigne monoklonske gamapatije (benigna proliferacija B limfocita)

Smanjen protok krvi kroz bubrege to dovodi do hipoksinih

renalnih promena i tubulske nekroze bubrega

Prisustvo BJ proteina u urinu, koji su laki lanci paraproteina MM 22

kDa, indikacija su prisustva mijeloma (u oko 20% sluajeva)

Hipertenzija
(umerena i jaka hronina hipertenzija, maligna hipertenzija, eklampsija)
Miksedem

Ekskrecija BJ proteina (nekoliko grama dnevno) moe dovesti do

degeneracije tubularnih elija zbog reapsorpcije velike koliine
proteina, i nastanka mijelomskog bubrega i nefrotskog sindroma

Bence - Jones proteini

Kvalitativni testovi za dokazivanje prisustva BJ proteina u urinu

obuhvataju klasini test zagrevanja i Bradshaw test
Pozitivan kvalitativan test osnov je za izvoenje elektroforeze proteina
iz koncentrovanog urina i imunofiksacije
Kvantifikacija ekskrecije BJ proteina radi se samo kod pacijenata kod
kojih je dokazano prisustvo lakih lanaca, tj kod multiplog mijeloma
Renalne Proteinurije
Primarna oboljenja bubrega
Glomerulonefritis
Nefrotski sindrom, primarni i sekundarni
Destrukcija renalnog parenhima: tumor, infekcija, infarkt
Postrenalne proteinurije - proteini se pojavljuju urinu nakon to urin proe
bubrege, esto udruene sa hematurijom
Infekcije bubrene karlice ili uretera
Cistitis
Uretritis ili prostatistis

Ukoliko su rezultati normalni, a proteinurija je manja od 0.5 g/24h

nema potrebe za dalje isitivanje, pacijent se dalje samo prati
Proteinurija vea od 0.5 g/24h uz abnormalne rezultate biohemijskih
testova zahteva dalje ispitivanje (odrediti tip proteinurije)
Tip proteinurije moe se odrediti elektroforezom iz koncentrovanog
uzorka urina:
Tubulska proteinurija ima dominantno proteine male MM koji su
filtrirani ali se ne mogu reapsorbovati
Paraproteini i BJ proteini
Glomerulska proteinurija
Proteinurija vea od 2 g/24h je uvek patoloka i najee ukazuje
na glomerulsko oboljenje

Ispitivanje proteinurija
Pozitivan nalaz proteina iz prvog jutarnjeg urina dobijen test trakama
potvruje se testom sa sulfosalicilnom kiselinom
Nakon potvrenih pozitivnih proteina u urinu (kvalitativan test) radi se
kvantifikacija proteina u urinu odreivanjem proteina iz 24h urina ili
indeks proteini/kreatinin iz jutarnjeg urina (odrediti i ukupne proteine
u serumu)
Pre daljeg ispitivanja funkcije bubrega treba iskljuiti:

ektrarenalne uzroke proteinurije (groznica, poviena tel. temp., jako
fiziko vebanje)

ortostatsku proteinuriju
Proteinurija dokazana kvantitativnim testom indikacija je za ultrazvuk bubrega
i opte biohemijske testove za ispitivanje renalne funkcije

Ispitivanje funkcije tubula

Ree se izvode od testova za ispitivanje funkcije glomerula
Pojava glukozurije sa normalnom koncentracijom glukoze u krvi kod:
Renalne glukozurije (izolovano oteenje proksimalnih tubula)
Fankonijev sindrom (nasledno generalizovano oteenje tubula)
Test reapsorpcije bikarbonata u proksimalnim tubulima
(kod sumnje na proksimalnu renalnu tubularnu acidozu)
Test ei za ispitivanje distalnih tubula (sposobnost koncentrovanja urina)
Test acidifikacije (distalna renalna tubularna acidoza)
Aminoacidurija (hromatografija)

Biopsija bubraga je zlatni standard

Test koncentrisanja urina-test ei

Za ispitivanje sposobnosti distalnih tubula da koncentriu urin
15 sati pre testa pacijent relativno miruje i ne unosi tenost,
jede suvu hranu bez sveeg voa i povra
Ujutru, sakupljaju se 3 uzorka urina na svakih sat vremena

Test je nepouzdan kod:

Tekog imbalansa vode i elektrolita
Niskoproteinske i neslane dijete
Hroninih bolesti jetre
Trudnoe

Test razblaivanja urina -Dilucioni test

U uslovima dehidratacije kod zdravih, maksimalna je sekrecija
ADH, osmolalnost urina je 3x vea od osmolalnosti plazme
(286 mOsm/kg)

Pacijent isprazni beiku i popije 1.2 - 1.5L tenosti

(kontraindikovano kod bolesti bubrega i srca)

Bar u jednom uzorku urina kod zdravih relativna gustina u

mora biti 1.025 (850 mOsm/kg)
Kod smanjene renalne funkcije <1.020, teko oteenje < 1.010

Sakupljaju se 4 uzorka urina na svakih sat vremena

Relativna gustina bar u jednom uzorku treba da bude 1.005
(
100 mosm/kg)
Volumen urina ne sme biti manji od 80% unete koliine (1.2 l)

Test moe da otkrije rano slabljenje renalne funkcije ali normalan

nalaz ne iskljuuje oteenje
(diabetes insipidus, terapija diureticima)

Gubitak sposobnosti dilucije deava se kasnije u odnosu na

koncentracione sposobnosti
Test koncentrisanja i dilucije izvode se jedan za drugim

OSMOLALNOST

Test acidifikacije test optereenja amonijum hloridom

Ispitivanje renalne tubularne acidoze (RTA)

Na osmolalnost utiu proteini, glukoza, ne zavisi od temperature urina

Kako direktno zavisi od unosa tenosti (hidratacije), normalno se
osmolalnost u urinu kod zdravih kree u irokom rasponu 300-900 mOsm/kg
Osmolalnost se odreuje u urinu i serumu i izraunava se indeks
osmolalnost u urinu = 2 3 (kod zdarvih)
osmolalnost u serumu
Diabetes mellitus 0.2-0.7, u testu ei 3-4.7
Index < 1 tubuli ne reapsorbuju vodu
Odreivanje
Na osmometru, merni princip je snienje take mrnjenja tenosti

Indikacije za izvoenje testa kod sumnje na RTA

1. Profil pH urina: pH stalno > 5.8
2. pH krvi normalan
Oralno davanje 0.1 g/kg TM
NH4Cl
Merenje pH urina na sat vremena 4-8h (na pH-metru):

Ako je pH > 5.4 u

svim odreivanjima

Dg: Tip1 RTA

Ostali Testovi Za Ispitivanje Funkcije Tubula

Ekskrecija elektrolita
Urin: Na: 30 90 mmol/L, Cl: 30 100 mmol/L
Vrednosti koje se razlikuju za 15 mmol/l iznad ili ispod prikaznih mogu
ukazivati na smanjenu sposobnost reapsorpcije ili ekskrecije
2 mikroglobulin u serumu
MM 11.8 kDa niske koncentracije u plazmi
Kompletno se filtrira u glomerulima, reapsorbuje i katabolizuje u
proksimalnim tubulima
Ne zavisi od ishrane i telesne mase kod zdravih
Dobar je marker GFR, ali se poveava u inflamaciji i malignitetu
Ekskrecija 2-mikroglobulina je osetljiv metod za ispitivanje integriteta
tubula
Cistatin C u serumu
MM13 kDa, ne menja se u inflamaciji i malignitetu, danas se preporuuje
kao marker praenja GFR kod hronine bubrene insuficijencije
Enzimi u urinu
Intravenski pijelogram