Tim Kendali Mutu Kendali Biaya

(TKMKB)

PERSPEKTIF TKMKB
Kendali biaya (COST CONTROL)
cost drivers
Kendali mutu (QUALITY CONTROL)
quality dimensions

Cost drivers

Price effect
Population growth
Aging
Level of morbidity
Lifestyle changes
Volume and mix of health care
services
Technology

Proyeksi Penduduk
Indonesia 2015 2019

Technology in Health Care

Technological change consists of
Innovation:
New products and techniques

Utilization:
Changes in clinical practices and demand due to pharmaceuticals
and non-pharmaceutical products

Medical technologies may include

Robotic devices that facilitate delicate surgical procedures
Computers that help clinicians in decision-making
Medical devices (including imaging equipment)
Pharmaceuticals
Electronic health records and electronic medical records

(Canadian Institute for Health

Information, 2011)

QUALITY
1.
DIMENSIONS
STANDARDS

1.1. STANDARD INPUTS

a. SDM
kompetensi
mix SDM (misalnya standar ketenagaan
Puskesmas)
b. Sarana
c. Obat/BMHP
1.2. STANDARD PROCESS/PROCEDURES
Medis climical pathway
Non-medis
Administrative

2. PERSPEKTIF KONSUMER
(SATISFACTION)
Respect to human dignity
Fairness (berkeadilan)
3. PROGRAM KENDALI MUTU
Program QA/QI
TQA
QCC
Dll

STANDA
R

Kemampua
n Keilmuan
Kompetens
i Teknis
Professiona
l Ethic &
Attitude
Sarana,
fasilitas,
logistik

Sistem
Pelayan
an &
Pembia
yaan

Profesionalis
me tenaga
medis

Atur, Bina,
Awas &
Penegaka
n Disiplin

M
U
T
U

P
E
L
A
Y
A
N
A
N

NEED &
DEMAN
D
KEPUAS
AN

Respect to
human dignity
& Fairness
RELIABILITY
RESPONSIV
E NESS
ASSURANCE
EMPHATY
TANGIBLE

Konsep KMKB JKN

CAB

HTA

Rekomendasi
Teknis Medis
Pelkes

Pre- & Post

adoption

TKMKB
1

Output

Sosialisasi
kewenangan
nakes sesuai
kompetensi

PPK
* FKTP
* FKTL

UR
Audit Medis

Pembinaan
etika
Disiplin profesi

Medical
judgment
Claim
investigation

DPM

Pel.Kes
Efektif
Efisien
Bermut
u
Promotif
Preventi
f
Kuratif
Rehab
Obat &
BMHP

Outcome
Kesehatan
peserta
Kepuasan
Sustainable

Legitimasi

HTA
Health
Technology
Assessmen
t

CAB
Clinically
Advisory
Board

Dibentuk oleh
Menteri
Kesehatan

Dibentuk oleh
Menteri
Kesehatan

Tim Kendali
Mutu&Biaya
JKN

Difasilitasi oleh
BPJSK

DPM
Dewan
Pertimbangan
Medik
-

INDEPENDEN !
-

Jenjang

Tingkat Pusat

Tingkat Pusat

Aktivitas

Keanggota

Memberikan
penilaian
teknologi
kesehatan

Ditunjuk oleh

Memberikan
rekomendasi
terkait dengan
permasalahan
teknis medis
pelayanan
kesehatan

Organisasi

Tk Pusat
Tk.
Divisi Regional
Tk Cabang
Rapat Rutin:
evaluasi mutu
pelayanan
kesehatan
Audit Medis
Sosialisasi &
Pembinaan
etika disiplin
profesi

Dibentuk
oleh
BPJS Kesehatan
Supporting
BPJSK
Medical
Judgement/2nd
Opinion
Tk. Pusat
Tk.
Divisi
Regional

Medical Judgment
Klaim Investigation
Utilization Review

Organisasi Profesi, Pakar Klinis

MUTU SISTEM PELAYANAN

Lingkungan: Kebijakan, organisasi, manajemen

Masukan:
Standar
Tenaga
Dana: standar
tarif, standar
harga
Standar
Sarana /
fasilitas
Metode: PPK,
SOP

Proses:

Keluaran:

Medical Prose
dur
Non Medical
Prosedur
Administrative

Need & Demand,

Kepuasan pasien

Requirement Standard

Pelayanan efektif,
Efisien, sustainable

Performance
Standard
13

TKMKB
Permenkes 71/2013 pasal 36
Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan
dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.
Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat 1 & 2
Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS
Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan
melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.

Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan
membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari
unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.

TKMKB
(Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat 3,4)
Tim kendali mutu dan kendali biaya melakukan:
a. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
b. Utilization review dan audit medis; dan/atau
c. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.

Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali

biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
meminta informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi
rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai
kebutuhan.

Kerangka TEKNOKRATIK penyusunan Rencana Kerja

TKMKB
Fungsi
Pedoman/Baha Sasaran/ Indikat
TKMKB
n standar
target/ti or
me
kinerja
frame
(output
s,
outcom
e)

Pelaksana
Pusat
Regional
Cabang

Sosialisasi
kewenangan
tenaga kes
sesuai profesi

Rumusan ttg
kewenangan
nakes (berbagai
profesi)

FKTP &
FKTL
Target
(%?)
Jadwal

Kordinasi/sin
kronisasi/hu
b kerja

2
a

Pelaksanaan
UR

Konsep dan
pedoman UR

FKTP &
FKTL
Target
(%?)
Jadwal

Kordinasi/sin
kronisasi

2
b

Pelaksanaan
Konsep dan
Audit Medik
pedoman audit
Elemen pokok medis
A
rencana kerja

FKTP &
FKTL
Target
(%?) B
Jadwal

Kordinasi/sin
kronisasi
C

1. LANDASAN HUKUM
2. REGULASI YG
RELEVAN
3. KEBIJAKAN JKN/BPJS
4. RPJMN/RENSTRA
5. DLL

1. KONSEP/PERINSIP
KENDALI MUTU
2. KONSEP/PRINSIP
KENDALLI BIAYA

Langkah-langkah

A
Inventarisasi :
1. Kewenangan tenaga kesehatan
berbagai profesi
2. Konsep/prinsip/tehnik UR
3. Konsep/prinsip/tehnik Audit Medis
4. Dokumen etika profesi
Rencana Kerja (5 thn ? Tahunan ?):
1. Sasaran (FKTP & FKTL)
2. Target (5 thn ? Tahunan ?)
3. Jenis kegiatan (pertemuan, lokakarya,
B
mass media ? Dll)
Indikator
1. Indikator OUTPUT
2. Indikator OUTCOME

TKMKB
memahami
Bahan paparan/
sosialisasi

D
Mekanisme kerja
1. Kordinasi TKMKB
2. Sinkronisasi
TKMKB-CABHTA-DPM

sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan sesuai profesi

Inventarisasi kewenangan tenaga kesehatan: standar
kompetensi, PNPK, PPK, PPM, Pedoman Asuhan
Keperawatan, Pedoman Asuhan Persalinan, dll.
Mendorong provider (FKTP & FKTL) membuat
SOP/clinical pathway berdasarkan PNPK, PPK, PPM
Pelaksanaan sosialisasi:
Koordinasi dan sikronisasi TKMKB pusat, propinsi, kabupatenkota
Klasifikasi sasaran sosialisasi: FKTP & FKTL
Penjadwalan sosialisasi
Target dan pentahapan kegiatan sosialisasi (fokus di tahun
pertama)

Pelaksanaan Utilization
Review
Melakukan kajian konsep & pedoman UR BPJS
Teknik melaksanakan UR:
Tidak melakukan seluruh proses UR
Meminta/mendapatkan data atau indikator2
penting secara periodik dari tim UR BPJS
Menganalisa data atau indikator2 UR

Tindak lanjut:
Koordinasi TKMKB
Site visit dan investigasi
Audit Medik

Pelaksanaan Audit Medik

Melakukan kajian konsep & pedoman audit medik
Teknik melaksanakan audit medik:
Bahan berasal dari analisis UR, DPM, Provider,
Pasien/masyarakat
Case analysis berpedoman pada guideline: PNPK, PPK,
PPM, dll
Koordinasi dengan provider dan atau komite medik
untuk mendapatkan data tambahan
Membentuk adhoc ahli

Tindak lanjut:
Membuat putusan
Membuat rekomendasi

PEMBINAAN ETIK & DISIPLIN

PROFESI
Inventarisasi pedoman etika &
disiplin profesi
Pelaksanaan pembinaan etik &
disiplin profesi:
Koordinasi dan sikronisasi TKMKB pusat,
propinsi, kabupaten-kota
Target dan penjadwalan kegiatan
pembinaan etik & disiplin profesi
dilaksanakan dengan skala prioritas
berdasarkan hasil UR dan audit medik