rr J ABATAN IMIGRESEN MALAYSIA 1s BORANG PERMOHONAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN Letathan Kod Bar Kerns rerostan TR. MARLON PENOHON PASPORT / BOKUMEN PERIALANAN 1. Nama PenuhSepertldlam Kad Pengenan) CU C CITT LITT U I TTI U O C111 I I 3.) No.Kad Pengenalan I Oo “io ere Sil Anak Angkatl TI UO I I 4. Toh Lair {1 Ta usa SR 5. NegerTempatKlahian(ebutan nan negara alah un Malaysia) TILT TTT TAT TTT 6 “ata Oy totes) erempuan vem UTEP COCPEPOoooen ~ OTTO = CELE om ECLELEEEEEELET Tebaan gare eran meneap tar Walaa) GAA ewe TT) oe a 9. Tara Perkabwian [1 team rahwin 5] xarwin 5] utara 1 PERNONONAN MENGGANTICAN PASPORT/DOKUMEN FERIALAN AN KERANA EROSAKAN, EHABISAN MUKASURAT DAN TAMAT TEMPOH SAHLAKU 10. Saison matlomat i Bahogion A, Sohagion 8, Sehogan dan kepilan pasporkumen monevensereome TTT TTT TTT LT] oa-Pa en Sita endakan (/) di petak berkenaan ee IsDokurmen _ 3.4) Kategori rm Papo ys su 1 streotancenes ‘Steneevin [] poor Hosa 3 mast Papen emoaan Cokaepo Paspor Mal OO Neatjae donee Specie oe (El rape ilo Tetod-Srgaoue EL] Psp Sampatan ay pina S todas! eo mi crass [eleTa) stern : Se vakadsepe ‘at oro eana werasian canbar ters gh | "*Negeoat o Qo Kanakkanak “osama suc: romatengoh I] aang Smt ‘pemehorank lah favicon mengeriakan ‘doamen-dokomen| bees Ci sseteses, Ci terran ogee, Ci sitrentahinan C7 sinperaaan tort sis Dx Dj tae ‘Ade etal ban O sgemes Wmaitandatasgon! ‘Cop asm ests J amar Femohon Paso Dokumen Pejlanan 25smx50am Capa nanan Pemahon Tandab ¢) dalam petakbehenaan + Potong ka dak berenaan‘CPERMOHONAN NENGGANTIKAN PASPORT/DOROMEN PERUALANANKERAWA ‘Unk KegunsonPejabat REHILANGAN 17. Sia iskan maliumatbahagln A bahaglan C bahagln€ dan keplan laporan pls mengena Hetangan ree No, pporidokumen pernan teak CITI 1 FERNOHOWAN HEMASURAN GAMBAR TERGARD BAG KANAR KANAE 12. Sia an mallumatdbahagian A bahogln C bahagln dan kepkan dus keping gamborerbau seta pepo komen pelanan tera “Saya merohon sunt psport/dckumen plana ckeluatankepads "saya/ anak o ssynsgpars bution dibahagion A 7 PERSETONUAN TARTAN 13 1b) “Soya meng bahawa “saya/anak aye petnahnidak pemah meri paspord fs aac "Say, “boparbu/peniaga yong sch sepert dl bawah memohon menaskkan gambar [] terbaru kanalckanak seperti baagion& SAYA MENGAKU BAVIAWA SEGALA MAKLUMAT YANG OVGERKAN DALAM BORANG INI MAKLUMAT PALSU DALAM SORANG INI ADALAH MEJAD! SUATU KESALAHAN DAN JKA DISABTKAN KESALAHAN SAYA BOLEH DKENAKAN DENDA TIDAK KURANG DAR ANTO000 DDAN TIOAK MELEBIM|AMS,000 ATAU DIHUKUM PENJARA TIDAK KURANG DARL SATU (1) ‘TAHUN DAW TIDAK MELEBI LMA (S) TAHUN ATAU KEDUADUANYA SEKAL MENGHUT AKTA PASPORT 1966 PINDAAN 1996, Tork I —— Nams/Tonaatangan’ ‘TancatanganPerohon) ‘Cop osm ka perohon beri di bawah 16 tahun, ia stan malumat“bopa/bupenis yang seh sepent ILO U an TOT 1 agai CUTTT1 Nama: Tests GaparbuPenjoan yang sah) 14. Saye mengaku menesma pasportdckumen peralanan berombor: Ths ——__ ‘Tandatangan Penenma (Fandstangan PegawalPenyersh) asporyDokamen Perla) ‘UNTURCETAKAN KOM PUTER SToraikan (7) asim peak betkenaan “ Potongita Wk berkensan