JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN PAS PELAJAR STUDENT PASS APPLICATION FORM PERATURAN-PERATURAN IMIGRESEN, 1963 [Peraturan 13(2)] (orang in cikenakan bayaran sebanyak RM'1.00) (M.14- Pin, 1197) * Jenis Permohonan Type of Anpliction New Lanjutan Ewenson A 10. " 12. 16, 16. MAKLUMAT PEMOHON PARTICULARS OF APPLICANT ‘Nama Penuh (Huruf Besar) Full Name Capal Lener) Phovograph OFAppicant (85em15Dem) “Janina Gender Lela Male Perempuan Female “Tempat / Negara Lahie Place Country of Birth Torin Laie Date of Birth 5. Warganegara Nationality asi olan day mon tahun MAKLUMAT PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN PARTICULARS OF PASSPORT | TRAVEL DOCUMENT 7. Nombor Number denis Dokumen Perjalanan Type of Travel Document “Sah Sehingga lid Unit, Tempat Negara Dikeluarkan 8 Place | County of sue hat dey tu ‘month tahun MAKLUMAT PENGAJIAN / KURSUS PARTICULARS OF STUDY / COURSE bulan months ‘Tempoh Belajr/ Kursus Duration of Study [Course Nama Kursus Name of Course Sekolah Schoo! “Peringkat Pengajion Level of Course Ph. PhD Sajena Master Sarjana Muda Diploma Dexree Diploma Nama inetitust Instinaion Name Swasta Private denis inttusi Type of Isintion Kerajaan “Kategori Anak Category of Child ‘Anak Warganegara hid of ‘Anak Pegawai Dagang Child of Espariae ‘Anak Penduduk Tetap (Child of Permanent Resident Nyatakan maklumat suami/isteri/Ibubapa di Malaysia. Specify spouse | parents information residing in Malaysia Nama Penuh (Huruf Besar) Full Name (Capital Lener) Lotak! Mate erempuan 1” Female Hubungan Relationship “antina Gender Wargenegara Nationals Format Tarikh 99/99/9999 1-2 Date Format” DDIMMIYYYY * orang in hendakah cap. Tandakan (X) dalam petak yang berkenaan. This form shouldbe typed. Mark (X) inthe appropriate boxD. MAKLUMAT PENGANJUR DI MALAYSIA PARTICULARS OF SPONSOR IN MALAYSIA 48, Nama Penuh (Huruf Besar) Full Name (Capa Leter) 19. No. Kad Pengenalan 20. No. Telefon Ric Telephone No. 2. Alamat ‘Address Negeri State E. KEPERLUAN VISA VISA REQUIREMENT 22, *Adakah Visa diperukan Ya Tidak Visa Requirement res No 23, “denis Visa Ska Prjalanan Berulangkal Prjlanan Type of Via Single Bury Malte Enry Tank ‘Tandatangan Pemohon / Penganiur _ Date Signatur of Applicant Sponsor * orang il hendaklah tap. Tandakan (X) dalam potak yang berkenaan, Format Tarkh 99/09/9000 -2 Ths form shouldbe typed, Mark (Xn the appropriate bok. Date Formas” DOMMNYYY