OBSTRUCTIVE

JAUNDICE

Dr. EFMAN E.U. MANAWAN ., Mkes, SpB-KBD

FK Universitas Sriwijaya Palembang

15 Juni 2010

Ikterus
Definisi : Bilirubin tinggi dalam
darah
Normal : < 9 mu mol/L (0,5 Mg % )
Ikterus nyata :>35 mu mol/L (2 mg
%).
Klasifikasi :
Prehepatik
Hepatik
Post Hepatik

Anatomi Sistem Saluran Empedu

Metabolisme Normal Bilirubin

Hemoglobin

Heme + Fe + globin

Biliverdin

Bilirubin indirek

Bilirubin direk

Empedu

Urobilinogen

Stercobilin pada feses

Urobilin pada urine

Ikterus Prehepatik
Kel.Hemolitik :
Gangguan Hepar (-)
Tanda kelainan darah (+)
Bil I meningkat sekali
sferositosis
malaria tropika berat
anemia pernisiosa
transfusi darah yg.tidak kompatibel.

Pre-Hepatic
Jaundice

Clinical Features
Jaundice not typically
severe
Increased
unconjugated plasma
bilirubin
Increased
urobilinogen in urine
AP. ALT, AST - normal

Ikterus hepatik
Kelainan Hepar ( + )
Faal Hati terganggu
Bil I meningkat sekali
Hepatitis, sirosis hepatis
leptospirosis,mononukleosis sirosis
hepatis,kolestatis obat (CPZ)
Zat yg.meracuni hati : fosfor,klroform
obat anestesi
tumor hati multipel.

Hepatocellul
ar Jaundice

Bilirubin production
*Normal
Decreased conjugation
*Hepatocyte damage
Hepatitis
Cirrhosis
Excess bilirubin
*Mixture unconjugated
+
conjugated

Hepatocellular
Jaundice

Hepatocyte damage
jaundice
failure of 80% or
more of hepatic
function
Clinical features
Liver disease
Increased
unconj/conj plasma
bilirubin
Increased
ALT/AST
6-1000X

Ikterus Pasca Hepatik

Obstruksi sal.empedu didalam hepar :
- Sirosis hepatis,Abses hati,
hepatokolangitis
,tumor maligna primer dan sekunder.
Obstruksi didalam lumen sal.empedu :
- batu empedu,askaris
Kelainan didinding sal.empedu
- atresia bawaan ,striktur traumatik,tumor
saluran empedu.
Tekanan dari luar saluran empedu :
Tumor.C.Pancreas,t.AmpulaVatery,pancreatitis
metastasis tumor di lig.hepatoduodenale

Post Hepatic (Obstructive)

Jaundice
Obstruction to
passage of
conjugated bile
Conjugated
bilirubin cannot
pass into
intestine
instead enters
the
bloodstream

Obstructive
Jaundice

Extrahepatic
Gallstone
Carcinoma of head of
pancreas/ampulla/bile
duct

Obstructive
Jaundice
Clinical features
Dark urine/pale
stools
Deep Jaundice
Yellow sclerae
?Progressive/
intermittent
?Pain

Obstructive
Jaundice

Clinical
Features
Gallstones

Intermittent
obstructive jaundice

Obstructive
Jaundice

Gallstones

Previous history of
dyspepsia
Pain
Pyrexia/ Rigors
Gallbladder fibrotic
NO DISTENSION

Obstructive
Jaundice

Carcinoma

Head of
Pancreas/Ampulla/Bile
duct
Relentless, progressive
Jaundice
Deep
Painless
Weight loss

Obstructive
jaundice

Carcinoma of
head of
pancreas
Distended biliary tract
Courvoisiers sign
Palpable Gallbladder

Pemeriksaan fisik
Riwayat Keluarga anemia, batu empedu
Feses pucat (Akolik )
Urine gelap
Transfusi darah,pemakaian obat,
Ikterus tanpa nyeri kolik,nyeri tekan pd hepar
Hepatitis.
Kolik dgn menggigil , ikterus hilang timbul
obstruksi batu empedu dan /atau hepato
kolangitis.
Ikterus progresif,sakit pingang dicurigai
keganasan pancreas .

Pemeriksaan fisik
Warna kulit spt kulit jeruk lemon
+ ikterus sdg + anemiaikterus prehepatik.
Ikterus warna tua
hepatik dan pasca hepatik
Jika KE besar ,hepatomegali,tanpa nyeri tekan

Tumor ( Courvoisier Law )

Splenomegali
sirosis hepatis, penyakitdarah,
malaria,retikulosis.

Pemeriksaan penunjang
Pem.Lab : faal hepar , bilirubin, sterkobilin,
urobilin, bilirubin urin.

Ikterus Obstruksi : Bil direk tinggi ,dalam urin

meninggi,Sterkobilin feses dan urobilin urin sangat

rendah .
SGOT/PT dan AP meningkat ,
Gamma GT tinggi

USG : pilihan pertama : batu empedu,duktus

lebar,masa tumor,kelainan parenkim hati.

Pemeriksaan penunjang

Ro.poto polos Abdomen

USG
CT.Scan Abdomen
ERCP
PTC
Biopsi hepar hanya untuk non
obstruktif

USG
Indicates
presence of
Calculi
Dilated biliary
tract
Localise site of
obstruction
50%
Low cost, no
radiation

CT
More likely to
identify site and
nature of
obstruction
More costly, more
radiation

ERCP

Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography

Diagnostic

PTC

Percutaneous
Transhepatic
Cholangiography
Diagnostic

Ikterik

Obstruksi

Kel hepar

Kdg empedu
Bil I
Bil II
Bilirubinuria
Feses akolis
SGOT / SGPT
Alk.Fosfatase
Inj. Vit K

Membesar
Meningkat
Meningkat sekali
+
+
N / meningkat
Meningkat sekali
PT memanjang

tdk membesar
Meningkat sekali
Meningkat
Meningkat sekali
-

Algoritma Diagnosis Ikterus Obstruksi

PASIEN IKTERUS
ANAMNESA, PEM FISIK
USG
DILATASI

TANPA DILATASI
EVALUASI NONOBSTRUKTIF

DISANGKA
OBSTRUKSI

(Biopsi Liver ?)
BATU CBD
OBSTRUKSI RENDAH
KELAINAN PANKREAS

PTC
MRCP

ERCP
+/- Ekstrkasi batu
+/- Stenting
+/- Sitologi/Biopsi
Tidak

PTC

OBSTRUKSI HILUS

+/- Drenase bilier

+/- Stenting
+/- Sitologi/Biopsi

DIAGNOSA JELAS
Ya

TERAPI YG SESUAI

Tidak

ERCP

Pengobatan
Sesuai Penyebab
Kasus bedah Ikterus pasca hepatik

-Batu CBD
-Keganasan
-Sriktur
-Kista