Bil.

1.
2.
3.
4.
5.

SENARAI SEMAK : Tandakan (/)

Butiran
Pemohon
Borang disahkan
Salinan kad pengenalan
01/23 disahkan
Salinan SSM disahkan
Salinan pendapatan
disahkan
Salinan no. akaun bank

PIJ

KETEGUHAN EKONOMI MEMBANGUN UMMAH

PERBADANAN ISLAM JOHOR
(Bahagian Pembangunan )
Aras 6, Bangunan PIJ Holdings
No. 8, Jalan Bukit Timbalan,
80000 Johor Bahru, Johor.
Tel
: 072276223 / 6197
Faks : 072272991

Gambar
bersaiz
pasport

BORANG BANTUAN USAHAWAN BELIA PIJ BAGI TAHUN 2015

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON
1.

Nama Pemohon

2.

No. Kad Pengenalan

3.

Nama Bank

4.

No. Tel Rumah

5.

Alamat Surat
Menyurat:

6.

Warganegara

7.

Tarikh Lahir

8.

Tempat Lahir

9.

Tempoh menetap di
Negeri Johor
Taraf Perkahwinan

10.
11.
12.
13.

Jumlah Pendapatan
Sebulan
Jumlah
Tanggungan
Kelulusan Akedemik
( Tandakan / )

No. Akaun
Bank :
No. HP :

* Bujang / Berkahwin / Duda / Janda

RM
orang
SPM
DIPLOMA
IJAZAH

Nama Institusi :

B. KEGIATAN / PENGALAMAN PERNIAGAAN

1.

Jenis Perniagaan

2.

Nama Syarikat dan

Alamat Perniagaan

3.

Tempat

Milik Sendiri

(Tandakan / )

Sewa
Bayaran Sewa Sebulan RM
4.
5.

Tarikh Mula
Perniagaan
Waktu Perniagaan

6.

Pengalaman
Perniagaan yang
lepas

7.

Gambar
Perniagaan /
Gambar Kedai /
Kiosk

Dari jam :

hingga :

Setiap Hari :
Bil.
Jenis

Tempat

Tempoh

Disertakan

C. BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI

Bil

Butiran

1.

Nama

2.
3.

No. K/P
Alamat

4.
5.

No. Tel :
Pekerjaan :

* Suami / Isteri

(Jika bekerja sendiri

nyatakan jenis pekerjaan)

6.

Nama & Alamat

Majikan

7.

Jumlah Pendapatan
Sebulan
Jika tidak bekerja
nyatakan punca
pendapatan & jumlah

8.

RM
Punca Pendapatan :
Jumlah sebulan RM

D. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini adalah benar.
Sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar dan tidak menepati syarat, maka
permohonan saya berhak ditolak.

Tarikh : _____________

__________________________
(Tandatangan Pemohon)

E. PENGESAHAN PERMOHONAN
Saya mengesahkan bahawa sepanjang yang diketahui, segala maklumat yang dinyatakan
dalam permohonan ini adalah benar dan betul.
* Hanya boleh disahkan oleh Ahli Parlimen / ADUN / Pegawai Kumpulan A / Penghulu /
Ketua Kampung sahaja.

Tarikh : _____________

__________________________
(Tandatangan & Cop Rasmi)

Nyatakan Kawasan Ahli Parlimen

Nyatakan Kawasan ADUN

F. SOKONGAN TAMBAHAN OLEH PEMIMPIN MASYARAKAT ( jika ada)

Tarikh : _____________

__________________________
(Tandatangan & Cop Rasmi)

DIISI OLEH PEMOHON

GAMBAR PERNIAGAAN / GAMBAR KEDAI / KIOSK

UNTUKTINDAKAN PIJ
LAPORAN
PEMBANTU TADBIR PEMBANGUNAN
1.

Tarikh lawatan

2.

Borang permohonan
lengkap

3.

Dokumen sokongan
disertakan dan
disahkan
Catatan

4.

ULASAN
PENGURUS PEMBANGUNAN KANAN

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN BANTUAN USAHAWAN BELIA

1.

Pemohon mestilah warganegara Malaysia beragama Islam dan anak jati Negeri Johor:- Lahir di Negeri Johor. Status kad pengenalan 01/23 dan anak jati Johor menetap
di Negeri Johor tidak kurang 5 tahun berturut-turut dari tarikh permohonan dibuat.

2.

Pendapatan kasar bulanan pemohon dan keluarga tidak melebihi RM4,000.00 sebulan.

3.

Perniagaan yang diceburi mestilah berlandaskan syariah Islam dan mematuhi undangundang pihak berkuasa dan telah ada premis perniagaan sendiri. Keutamaan kepada
pemohon yang telah menjalankan perniagaan bagi tempoh setahun ke atas.

4.

Pernah menjalankan kegiatan perusahaan atau perniagaan yang berhubung kait dengan
tujuan permohonan bantuan.

5.

Perniagaan mesti berdaftar dengan Suruhanjaya Syarikat Malaysia.

6.

Keutamaan kepada belia Islam berumur 18 hingga 40 tahun.

7.

Dokumen sokongan yang WAJIB disertakan adalah seperti berikut:iSalinan kad pengenalan pemohon yang disahkan.
iiSalinan sijil pendaftaran syarikat (sijil pendaftaran mestilah atas nama pemohon)
yang disahkan.
iiiSalinan Buku Bank / Penyata Bank yang memaparkan No. Akaun Bank Syarikat
ivSalinan pendapatan atau surat akuan pendapatan yang disahkan.

8.

Pengesahan hanya boleh disahkan oleh :i.

Borang Permohonan dan
Ahli Parlimen / ADUN / Pegawai Kumpulan A /
Dokumen sokongan
Penghulu / Ketua Kampung
ii- Sokongan Tambahan (Jika ada)
Pemimpin Masyarakat

9.

Permohonan boleh mendapatkan borang secara percuma di pejabat Perbadanan Islam

Johor atau di laman web rasmi PIJ www.pij.gov.my

10.

PIJ berhak menolak permohonan sekiranya borang permohonan tidak dilengkapkan

sepenuhnya atau dokumen sokongan tidak disertakan.

11.

Borang yang telah lengkap hendaklah dimajukan kepada :Pengurus Besar

Perbadanan Islam Johor.
Aras 6, Bangunan PIJ Holdings,
No. 8 Jalan Bukit Timbalan,
80000 Johor Bahru,
Johor Darul Takzim.

12.

Jika berjaya, permohonan akan diberikan bantuan sebanyak RM5,000.00 melalui akaun
syarikat.

13.

Pemohon hanya dibenarkan memohon satu sahaja program tajaan.

14.

PIJ tidak akan memberikan bantuan ulangan.

BANTUAN AMAL JARIAH