Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 17 views

    Chir Orto Ped

    Uploaded by

    Tiberiu Constantin Ionescu
    grigore alexandrescu

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content

    You might also like

    Chir Orto Ped

    Uploaded by

    Tiberiu Constantin Ionescu
    17 views47 pages
    grigore alexandrescu

    Original Title

    Chir.orto.Ped

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    grigore alexandrescu

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as pdf
    17 views47 pages

    Chir Orto Ped

    Uploaded by

    Tiberiu Constantin Ionescu
    grigore alexandrescu

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as pdf
    of 47
    susees Traumatologie pediatrica PPanticularitti morfo-funejionale ae paral Jocomotoe I opi Fracturipanticulare ale copii ractri ~generaliit Fracurle elaviclet Fracture datz humerle Fracturle diafzare ale antebraulu Particularititi morfo-functionale ale apara- {ului locomotor la copil In patologia traumatick ® aparatelui locomotor lacopil se ntlnesco serie de pariculriti care Il deosebese de adult, datorté unor caracteris- tici morfologice gi functional speciticevarse Aceste caracteristici expica de ce este gresi si fie considerat copitl ea un adult in miniatur Cea mai evident dintre particularitqi este elastctatea osu contri de festal conjunc- tiv cu att mai bine reprezentt, cu edt coplul nic ea vist Bastcitate oaseor face «a numarul de fractari si fe mult mai mic la co- pil decat la adult, dest freeventa mare a tama- tismelor este apanajulvirstetortinre O altk particularitate consti in prezenta ea tlajelor de erestere care sunt interpuse inte di- ati $i epiize si care aw un mare rol in amor- tizarea si atenuarea traumatismetor, Catilajele de erestere contribuie, prin erterea in lungime a oaselor fungi, Ia procesul de remodelare a unui focar de ffactur’. Remodelarea este inst dependent si de aejiunenfortelor muscular ce acjioneaz supra unui os in crete. Gradul sport de elasticitate gi remodelare a unui focar de fractur’ la copil, Face ca fn anu rite situfi si admitem unele imperfection in reducerea ortopedici. Astfel se pot admite angulatii cuprinse inte ‘5°, chiar mai mari in cazul fracturilor obstetri- cale de clavicul, humerus sau femur, deoarece Practurile paniculare yi deco epifizare ale extremist antebejul FFraciura Monteggia-Stinciuese Fracurle diafze femurale Deaipitl eiiare ale femur Fracture dafizare ale gabe Deaipteaeptize distal a ubied Sindromul Volkan nere de calus la nivelul concavitii Fracturile prin ineflecare, cu scurtiri de pani | 1-1,5 cm, se pot compensa; de asemenea de- Plaséirile laterale sau anteroposterioare pot fi admise chiar daci depyi osului [Nu sunt inst admise sub nici o forma rotaiile jin ax ale fragmentelor (decalajele), intruct acestea nu pot fi compensate, lisind o dati cu cresterea limitiri de prono-supinatie sau rotafie externi, Cartilajele articulare, foarte groase la copii, constituie si ele un factor anatomic care elimings © bund parte din intensitatea socului traumatic. Frecventa mai redusi a fracturilor si a altor leziuni osteoarticulare in cazul copiilor, se dato- reaza si greutiti reduse a acestora gi taliei mai mici, ceea ce face ca impactul cu solul in urma unui accident si fie redus ca intensitate, ‘Masa muscular slab reprezentati nu deter- ‘mind contractii violente, contractii care la adult, combinate cu demineralizarea $i elasticitatea seizut a osului pot genera fracturi. Periostul la copil este gros, bine vascularizat si are o rezistenfit mecanici erescuti, Periostul asiguri cresterea in grosime a oaselor, dar prin bogata sa vascularizatie favorizeaz’ i con- solidarea rapid a unei fracturi 1a copil gi prin rezistenfa sa mecanic’ favorizeazii spartia unor fracturi particular ese 4 din circumferinga {n raport cu aduttul, copitul prezinti un mare avantaj legat de consolidarea mult mai rapid a une fracturi, datorita proceselor metabolice mai intense, care fi confer so capacitate plastica de Femodelare deosebiti: Consolidarea unui focar dle fracturl este cu att mai scurti ca timp, cu cat copilul este mai mie ca varst Datorité particularititilor morfo-functionale specifice varstei tinere, calusul este de cele mai ‘multe or hipertrofic si numai cu totul exceptional se intalnest n consolidate sat pseu- dartroze, ‘ulare ale copilului Datoriti clasticitagii deosebite a osului, grosimii ‘apreciabile a periostului si prezenjei cartlajului de erestere, Ia copil se intdlnese des fracturi pe care adultul nu le face: + Fractura fn “in lemn verde” destul de free- venti, se produce printr-o flexiune exagerat {a nivelul unui os lung, care se indoaie aseme- hea unei ramuriyerzi, rupdndu-se la. nivelul ‘maximului de convexitate, corticala de partea concavitiit rimanand integra (fig. 1), + Fractura subperiostali este o fracturit com. peti, in care fragmentele osoase stat! cap la cap datoritd periostului gros dar usor detagabil in limpul taumatismului, Uneoti, contactul din- tre cele douii fragmente fracturare este atat de intim ineat traiectul de fracturi nu este vizibil Pe imaginea radiogratic’, in acest caz medicul Se gilseste In situatia de a pune diagnosticul de fracturi retrospectiy Ia trei spptimani de la pro- Mihai Jianu ucerea evenimentului taumatic edind apare ca lusul. + Fractura prin tasare este tot o fractur sub- Periostala in care exist o intrepitrundere de substan osoasit observati pe radiografie prin turtirea metafizei. Mecanic este vorba de o tele- scopare a diafizei, caracterizati printe-0 cortical densi, in metatiza, a cirei streturi spongioas confer o rezistenti mai scizuti, Imaginea radi- ‘ogratici in caz de tasare este tipicd, Pe radiogra fia de fal apare ima, (fig. 2), jar pe radiografia de profil imaginea de ,treapti de scari” arise produc la extremitafile unui os lung, la care traiectul oblic al fracturii se opreste nivelul cartiajului de erestere pe care nu il poate traversa, dar violenta traumatismului dezlipeste epifiza de metafiz’, + Fractura prin decolare este produsit ca urma- ‘© a umuitraumatism violent care face ca epifiza si alunece pe cautilajul de erestere in raport cu metaliza (fig. 3). Frac Clasifcare Existii mai multe crterii de clasificare a fractu tilor, Cel mai frecvent folosite $i cele mai utile sunt urmitourele: Dupi modul de produ 1. fracturi directe (prin mecanism direct), la care focurul de fracturt apare chiar la locul de june al agentului vulnerant; Curs de ortopedie pediatric —- £ © 3+; 2. fracturi indirecte (prin mecanism indirect), a care focarul de fracturd apare la distant de jocul de aofiune a agentului vulnerant, Cele mai vente mecanisme indirecte sunt reprezentate * prin flexiune ~ agentul vulnerant actioneszit is capetele unui os lung exagerdnd curbura fiz: ologicd a acestuia. Cand rezisten{a mecanic Ia incurbare este depiigiti se produce fractura, + prin torsiune ~ cel mai elocvent exemplu este fractura spiroida a tibiei ce apare fn urma unui -aumasm la schi * prin tracfiune ~ se intalneste relativ rar, in uinele cazuri de cidere de la intilfime find apare fiexul de prindere. + prin compresiune — este un mecanism asemi- niltor cu cel prin flexiune, dar in acest caz Forfa ntului este foarte mare gi nu se mai pune pro- ma cresterii curburii iziologice a osului re spectiv care este practic zdrobit, Exemplul tipic ste reprezentat de fractura femurului la un pat er din drepta goferului in eazul unui accident se circulatie. Coapsa acciddentatului este prinsi satre bord si scaun transmifand la nivelul femu- sului'o mare parte din forfa impactulu Dupa structura osului fracturat .cturi ale osului normal ; * fracturi pe os patologic, Orice leziune care nin sedderea rezistentei osoase poate de- seonina aparifia unei fracturi, numiti fractur’i pe patologie deoarece traumatismul actionea supra unui os in prealabil bolnav. Caracteris- © pentru aceste fracturi este eX se produc, de cei, in urma unor traumatisme de intensi- Sete mic sau moderati, ceea ce va avea drept consecin{ direct o deplasare minima a frag- ssentelor fracturare. Dupa traiect + Fracturi incomplete prin tasare in Temn verde” : prin Infundare : subperiostale | + Fracturi complete : transversale oblice spiroide cominutive ups integritatea tegumentalui + fracturi inchise + fracturi deschise Simpromatologie Diagnosticul clinic se pune pe baza unor semen de certitudine si a unor semen de probabilitate, Semnele de certitudine erau foarte importante in perioada de dinaintea erei radiologiei, dar igi pistreaza utiitatea in conditii de urgent, la lo- cul accidentului, pant devine posibil un examen ridiologic. Mentioniim cdi diagnosticul de certi- tudine nu este posibil in afara examenului radio grafic. Semnele de probabilitate sunt numite ast- fel deoarece ele se intdlnese gi in alte afectiuni, nefiind patognomonice pentru fracturi. Semne de certitudine + mobititate anormal’ + crepitati osoase + intreruperea continuitiii osoase + netransmisibilitatea migearilor in segmen- tl distal Semne de probabilitate + durere + echimoz + deformarea regiunii + scurtaren membrului lezat + impotengi functional Complicatii Fracturile nu trebuie privite ca o afectiune izo- lati a osului deoarece freevent apar complicatii tat generale cat si locale. Complicatiile generale ale fracturilor la copil par rar. Cu toate acestea nu este exelust aparitia tunei trombembolii pulmonare sau a unei embo- Iii grisoase. Complicafiile locale se clasificd, dup’ mo- ‘mentul instalari lor, in complicafi imediate gi complicatii tardive, A. mediate + Fractura deschisa. In patologia traumatied a copilului se utilizeazst urmatoarea clasificare a fracturilor deschise: = Fracturi deschise “dinspre interior spre exterior, cu leziune cutanat punctiformii produsi de citre unul dintre fragmente- le fracturare. Acesten sunt considerate ca find aseptice si sunt tratate ca orice alti fracturitinchisi: = Fracturi deschise dinspre exterior spre interior, cu leziune cutanatii anfractuoasi Ss... le. produsa de cdtre agentul vulnerant. Aces- te fracturi deschise sunt considerate de la ‘nceput ca fiind infectate gi necesit trata- ‘ment de urgengi * Leziunit nervoase. Cel mai freevent afectafi nervi sunt nervul radial la nivelul ganqului de torsiune humeral, nervul median la nivelul pliii cotului si nerval seiatic popliteu extern la nive= Jul eapului peroneutui * Leziuni vasculare. Leziunile vasculare sunt relativ rare, dar atunei cAnd se produc sunt cu ati mai grave cu edt vasul lezat este de calibra + Leziuni musculare. Leziunile pot fi de la ‘simple” contuzii musculare pani la desir si rupturi. Leziune musculare se vindecd tn final prin fibrozi ce poate avea consecingi asupra mobilitigiiarticulaiilor pe care acegtia le deser- B, Tardive + Calusul vieios: + Retardul in consolidare; + Pscudartroza; + Redorile articutare, Tratament A. Ortopedic B. Chirurgical + brose Kirschner + tije Kuntscher + Gije elastice Ender + placa cu suruburi ime de cerclaj ©. Recuperator Fracturiteclavicule Sunt frecvene, explicate prin pozitiasuperficia lta acestui os, pasa intte membul superiors tranhi i prin forma de talc care preispune Jn fractri prin exagerarea sau redresarea brutal a curburlo. Biologie Pot surveni la orice vars, dar se inlnese ‘mai freevent a copil decdt la adult Este urma- rea, cel mai adesea, unui traumatism indirect sau, mai rar, uni traumatism direct, cin se Poste asocin cu fracturicostale Anatomie patologica fn fancy de sedi rice de racturt se ine Mihai Jianu + fracturiale teimii medii + fracturi ale weimii exteme + fracturiale treimeii interne Fracturile de treime medie sunt cele mai frec: vente, cele de treime externa si intern find in ‘élite mult mai rar Deplasarea se face totdeauna in acceasi maniera (fig, 4): + fragmentul inter, tras in sus de mugehiul stemocleidomastoidian; ‘+ fragmentul extern tras in jos de mugchiul del: toid gi de greutatea membrului superior, Rezulti astfel oincdlecare variabiliin functie de gradul de contracturi a musehiului pectoral (Citeodata, in eaz de fracturi subperiostati, de- plasarea este minima, produciindu-se o simpli angulatie deschisi posterior, fra incilecare, Simpromatotogie fn urma unui traumatism, direct sau indirect, bolnavul resimte o durere vie, persistent, antre~ nult sau mai Examenul trebuie practicat cu bolnaval dezbricat si In mod comparativ cu cealalti raporteu cel bragul este in rotafie intern gi lipit de torace + 0 denivelare a portiunii mijlocii a regiuni claviculare corespunzind fragmentului intern care amenin(i tegumental + 0 scurtare a distanjei dintre acromion gi articulayia stemo-claviculari + edem al regiunii, echimori apairati secundar 2. ta palpare: + durere la nivelul focarului si o depresiun tre cele douti tragmente Fig. 4 Curs de ortopedie pediatric’ aaa + mobilitate anormal foarte dureroast + mobilitate pasiv’ scapulo-humeral’i normal + eventual, complicafii vasculo-nervoase, de- celabile prin palparea pulsului humeral si radial Examen radiologic Este necesar un singur cligeu de fay care apre- + traiectul + deplasarea + eventual fracturi asociatt Evoluie Consolidarea se realizeaz normal in 3-4 sipei- mini, Calusul este adesea hipertrofic la inceput, Vascular ~ este afectat sistemul capilar, dar soeori apare gi leziumea arterei humerale, elon- a, comprimatd sau pur si simplu apare- un asm al arterei care conduge Ia ischemie, Mai Sirzu apare tromboza care se organizeara gi se extinde la toate colateralele 3 Nervoasti — aportul nuteitiv iind suprimat prin leziunile vasculare, yesutul nervos va fi ‘el afectat Cel mai freevent este compromis servul median, dar gl radialul si ulnarul pot f nteresafi de procesulischemi.La inceput ne it sunt_edematigi, paz, iar dupa instalarea schemiei eronice ei se subtiaz’ capatind o cu- oare cenusie-rosiaticl Teorii patogenice Eriopatogeniaeste controversatijardiscutiile su inceput inca din anul 1869 cfind Volkmann, ‘sal XVil-lea Congres al chirurgilor germani, a prezentat pentru prima oari acest sindrom, Actualmente sunt acceptate dou’ teorii pato- teoria vascular ~ este ipoteza lui Volkmann, care susfine ci ischemia este responsabili de sparitia unei miozite acute retractile, Volkmann incrimina o ischemie distal legatd de un aparat sipsat prea strans. Ali autori(Leriche), susfin c& ‘raumatismul iniial produce leziuni vasculare ce intereseari vascularizayia arterial, de unde pomese reflexe nociceptive simpatice vasocon- sirictoare care inchid cercul vicios. Intervengiile chirurgicale precoce, de tip simpatectomie peri- arterial’, arteriectomie, cu rezultate bune, vin in sprijunul acestei teori 2, teoria nervoasit ~ existenta tulburirilor sen Zitive, trofice gi motorii au condus la sustinerea unei participari nervoase (Denuce), fie secunda- 1 ischemic, fie traumaticd, avand acelagi me- canism ca leziunile vasculare. Leveuf si Leriche au emis dou teorii foarte asemiindtoare, unde rolul spasmului arterial dupti contuzie este de~ {etminant gi responsabil de ischemie, ea inslgi cauzi a lezarii tutaror elementelor loi anterioa- re a antebrafului (muschi,fesut celular, nervi), Simptomatologie Sindromul Volkmann poate surveni brutal, sau din contra, lent 1, Semnele de alarm — trebuie cunoscute pen- tru a putea lua misuri terapeutice precoce adec- vate: + duretea ~ freevent foarte violenti, localizatt lanivelul antebratului gi iradiind spre bra siaxi- 1, Ea poate fi uneori usoar, resimgiti ca simple furnicdturi, amorfeli lt nivelul membrului, sau chiar poate + edemul ~ apare la nivelul degetelor, uneori cenorm, alteori discret + cianoza ~ variabild, vizibili la nivelul dege- telor Aceast triad de alarm este caracteristict gi teebuie edutatisistematic in timpul supraveghe ri, Freevent, scoaterea aparatului gipsat condu ce la retrocedarea acestor seme 2. Perioada de stare asocined tri sindroame: * sindromul muscular — atitudinea de grifé a riini cu lexia pumnulu, lexi degetelor,ex- tensia prime’ falange gi lexa fort aceloralte dows. Antebraqul este ecvent in pronatic. Ince cltile de reducere sunt, in general, infructuoase si dureroase, Hiperflexia pummuli permite 0 1e- lativa extensie a falangelor, in timp ce extensia saagraveazi flexia degetlor. Relieful muscula- uri loelanterioare a antebraquli apareatrofi- at, sles, ar la palpate muse sunt indura,iar tendoanele intinse, retractate + sindromul nervos ~ se asociart sub form de arsuri, crampe, tulburiri de sensibilitate (subiective si objective), twlburari tfice cutanate, Paralizile sunt frecvente:_nerval median gi cubital, mai ales (uneori toi cei tei nervi sunt atingi), Paralzia muschilor mini ne face si descoperim aceast atingere nervoasi pe care examenele electrice o confirma. ‘+ sindvomutcirculator—constiinedem,cianozii, ‘cu diminuarea pulsapilor arterei radiale gia in icelui oscilomertie Astfel_constituit, - prognosticul functional al sindromului Votkmann este sumbru, Atro- fia muscularai se agraveazi, se intinde la toa- te stmcturile antebratului cu oprirea cresteri scurlare si decalcificare a scheletalui. Impotenta functionalii a membrului superior devine total, Diagnostic positiv Se stabileste pe baza anamnezei, a simptoma tologiei $i modificirilor anatomo ~ patologice. Ca examene complementare, se uilizeaza: |. electromiogratia care evidentiazit * 0 prima faz cu ischemie reversibilt + a doua fazai cu ischemic ireversiili cu tub bburiri de conductibilitate electrica foarte grave 2. oscilometria 3. arteriografia, care uneori pune in evident ob- literarea total sau parjiaki a portiunit inferioare ‘ arterei humerale sau a arterelor colaterale Diagnostic diferential Dintre afectiunile cu care se poate face di- ‘agnosticul diferential al sindromului Volkmann amintim: mina spasticd, sindromul Little, cica- ttici post arsura intinse Ia nivelul lojetanterioare ‘antebratului, paralizii, boli muscutare, anchilo- ze ale mainii, poliartrita reumatoidé, sindromul Raynaud, boala Dupuytren, sindromul de ateti humeral Leveut Tratament Pentru ca rezultatele si fie edt mai bune, se impune instituiren unui tratament et mai pre- coce, fie prin Iuarea de misuri urgente in eazul primelor semne de alarm, fie prin reducerea co- recki a fracturilor ce pot genera acest sindrom. Dintre fracturile ce pot determina aparitia sindromutui Volkmann, pe primul loe se situ- eazi fracturile supracondiliene, urmate de cele de antebraj. Aceste fracturi trebuiese reduse cit ‘mai coreet posibil, imediut dupa producerea lor, evitindu-se manevrele traumatizante, Fractura redusii de cot sau de antebrat se imobilizeazt ‘ntr-o ateli posterioar trecutd peste cot in unghi

    You might also like