BK-01A [1/2015]

KERAJAAN MALAYSIA
PENGESAHAN KEMASKINI MAKLUMAT BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2015
e-BR1M
MAKLUMAT PEMOHON
Nama :
(seperti MyKad)

SOFIAH BINTI TASU

No. MyKad :

520104025376

Tarikh Lahir :

04/01/1952

Jantina :

PEREMPUAN

(Akaun Simpanan)

Status Perkahwinan :

IBU / BAPA TUNGGAL / BALU /

JANDA / DUDA

Alamat e-Mel :

Pekerjaan :

TIDAK BEKERJA

Nama Bank :

MAYBANK

No Akaun Bank :

152095746341

Alamat Surat Menyurat Terkini :

Tarikh Perceraian :
(jika berkenaan)

No. Telefon Rumah :

22\. KG KELONCHOR, MK
KUBANG ROTAN

No. Telefon Bimbit :

0194813869
Poskod :

06250

Bandar / Daerah :

ALOR SETAR

Negeri :

KEDAH

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

No. MyKad / MyPR
/ MyKid / Sijil Lahir
/ Pasport
SENDIRI

520104025376

Pendapatan
Kasar
Bulanan
(RM)

Nama
( seperti dokumen pengenalan)

SOFIAH BINTI TASU

SUAMI / ISTERI
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN

RM

SKIM KHAIRAT KEMATIAN

Hubungan
( Suami / Isteri / Ibu /
Bapa / Anak )

No. MyKad / MyPR

/ MyKid / Sijil Lahir
/ Pasport

ANAK

860822025371

No. Telefon

Nama
( seperti dokumen pengenalan )

SUJAKNYI BIN SAID

0139545344

AKUAN
Saya

SOFIAH BINTI TASU

No. MyKad

520104025376

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan
(Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi - agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan
Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2015.
Tarikh Cetak: 05/12/2014 03:11:20 PM

Tarikh :

05/12/2014