IZJAVA O LANOVIMA ZAJEDNIKOG KUANSTVA

Radi ostvarivanja prava na dravnu stipendiju u kategoriji P sukladno lanku 6. stavku 4. podstavku
5. Pravilnika o uvjetima i nainu ostvarivanja prava na dravnu stipendiju (Narodne novine, broj 135/14),
pod kaznenom i materijalnom odgovornou dajem sljedeu izjavu.
Upoznat/a sam da zajedniko kuanstvo podrazumijeva obiteljsku ili drugu zajednicu osoba koje
zajedno ive na istoj adresi prebivalita i podmiruju trokove ivota bez obzira na srodstvo. Izjavljujem da
zajedniko kuanstvo ine:

Student/ica podnositelj/ica prijave za dodjelu dravne stipendije:

1. ___________________________________, ______________________________,_______________________________
Ime (ime oca-majke) i prezime

datum roenja

OIB

_____________________________________________, ___________________________________________________
adresa prebivalita

vrsta prihoda koje ostvaruje / nema prihoda

Ostali lanovi zajednikog kuanstva - srodnici Studenta/ice:

Ime i prezime

Srodstvo s

Datum

RB

Adresa prebivalita

Vrsta prihoda koje ostvaruje

OIB
Studentom/icom

roenja

/
nema prihoda

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Izjavljujem i vlastorunim potpisom potvrujem da su podaci navedeni u ovoj izjavi toni i

potpuni te ovlaujem Ministarstvo znanosti, obrazovanja i sporta da iste ima pravo
provjeravati, obraivati, uvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zatiti osobnih podataka i
drugim vaeim propisima, a u svrhu sklapanja i izvrenja ugovora o dodjeli dravne
stipendije.

________________________
(Mjesto, datum)

____________________________________________
(potpis Studenta/ice podnositelja/ice prijave)