‘Sistema de Admiisragao de Benicio po Incapaidade Requerimento de Auxilio Doenca ‘Comprovante do Requerimento Requerimento: 163966720 ‘Ganeficio N*: 6083260000, Dota: 2601/2015 Dados Do Requerimento NT (ISPASEP) ince: RASC Enderego: PEDRO LUZ 372 Bairo/MunicipiofUFICEP: (ILA SAO JOA | GUARULHOS / SP 77151385 Agencia: APS GUARULHOS: Enerogo da Realza20 Ry AC HINBERTO DEA BRAND 600 BairrofMunipiolUF/CEP Fit a ANTONIETA | GUARULHOS / SP / 7040030 GaPorea Exame médlico-perical arenas paras ESIOU2O1S 12:20 CNPJ, CGC ou CEI: )5925272000265, Data do itimo dia de ae arOROTe ‘Termo de Responsabilidade’ Contirmo a data do tkimo dia de trabalho Responsabilzo-me sob as penas da lei informada: pela veracidade das informagées presiadas. Data:__/ Carino o Assinatura — do responsavel pela Empresa -Observagao- 4, Quando do comparecimento para a reallzacdo da pericia médica apresentar os seguintes documentos: a. Documenta de IDENTIDADE Original, , EXAMES ou RELATORIOS MEDICOS, caso possua ©. Se emoregado, excsio doméstco, deciaragdo preenchida pela empresa com ainfonmacio do titiro cia tabahnado, Valendo para see fim, a informagae prestada neste formar de requerimento, 6, Se empreaado, ou trabalhador avulso, NOME © DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para fns do salaro-amila, caso nfomado; ©. Se sequiado especiaitrabalnador ruta, apresentar a documentagao que comprove a athigades, 2. Aagénela bancéria selecionada podera sofreralteracéo de acordo com as regras para sele¢ao de local de pagamento de beneficios do INSS. A informacao do local de pagamento constara na Carla de Concessao do Beneficio ou poderd ser oblida no endereco won-previdencia.cov.br ou ligand para o nimero 135 da Central. 3. Para que a Providéncla Social possa localizio(a), mantenha © seu endereco sempre atualizado, 0 que pode ser foto, inclusive, por melo da Central 135. Encerrar || Imprimi sastaxty-200 (MPS | INSS ‘Segunda-tera, 26 de Janeio de 2015