Sistema de Administrayao de Benicio por Incapacidade Requerimento de Auxilio Doenga Comprovante do Requerimento Requerimento: 169966720 ‘Bonefielo N: 6093260080 Data: 2012018 Dados Do Requerimento Ni asiaser), [ETzIDOED Nome, ROLETSILVA SAMOS nsrog: PEDRO LUE 92 BairannkipUFCEP, [A SAO ONO TOORIROSTSP TOTES ‘Agéncie: APS - GUARULHOS Endrogo da Relea RY HAL RINBERTODE AG BRANGO. 50 Bato nickiUE1CEP Pix ARTONIETAT GUARULFOS [SP TOHOOD Exame médico-pericial Bsropi2015 12:20 nado pare nel, Cee ov ce PERIZTRIET aco cir day io dade Faroe Termo de Responsabilidade: Confime a data do timo da de rabaho _ Responsabiizo-me sab 2e ponas dak iomeda: pela verackiade das informagées prestades. Data: ——tarinbo e Assinatura Fesratre do responsavel pela Empresa j-Observagao 4. Quando do comparecimento para a realizagao de peril documentos: ‘8. Documento de IDENTIDADE Orginal; b. EXANES ou RELATORIOS MEDICOS, caso possua; © Se emoreaado, excelo doméstico, deciaracdo preenchida pela empresa com a informagao do titimo da tabelhado, valendo pera esse fim, « infommagao presteda neste formuléro de requeimenta, 4. Se emoregado, ov trabalhador awiso, NOME @ DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para fn de saléioamia, e260 nvormado; ©. Se sequrado especialtrabalnador ral), apresentar a documentag2o que comprove a ativdade; 2, Aagéncia bancaria selecionada podera softer alteragao de acordo com as regras para selecdo de local de pagamento de beneficios do INSS. A Informagdo do local de pagamento constaré na Carta de Concessio do Beneficio ou podera ser obtida no endere¢o wwn.previdencia.dov.br ou ligando para o némero 135 da Central quo a Providéncia Social possa localizi-o(a), mantonha 0 seu onderego sempre alizado, © que pode ser feito, inclusive, por meio da Central 135, médica apresentar os seguintes Imprimir sipaxiv-200 MPs | INSS: Segunda fora, 26 de Janoio de 2015,