TARIKH TUTUP

PENYERTAAN
10 APRIL 2015

(JUMAAT)

KEJOHANAN FUTSAL KTSSB 2015

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
NAMA KUMPULAN

NAMA PENGURUS PASUKAN

-------------------------------------------------

NO/TELEFON

---------------------(R)--------------------(P)
-------------------------(H/P)

KATEGORI
BIL

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

:
NAMA

TERBUKA (LELAKI SAHAJA)

NO. KAD PENGENALAN

ALAMAT

PENGAKUAN DIRI
Saya pengurus pasukan seperti nama di bawah dengan ini bersetuju mengikut
segala undang-undang dan peraturan serta mengikut jadual yang ditetapkan
oleh pihak penganjur dan pasukan saya mengaku tidak akan
mengemukakan sebarang tuntutan terhadap pihak penganjur dan agennya di
atas sebarang musibah ke atas diri/pasukan saya sebelum, semasa dan selepas
menyertai pertandingan ini
Tandatangan :___________________________ Tarikh :_________________________
(Pengurus pasukan)

KBENARAN IBU BAPA / PENJAGA (peserta yang berumur bawah 18 tahun sahaja)

Pengakuan : Saya_________________________________Ibu Bapa/ Penjaga kepada

penama bersetuju untuk memberi kebenaran dan mematuhi peraturan yang
telah ditetapkan oleh pihak penganjur serta mengakui bahawa jika berlaku apaapa kehilangan / kecederaan atas sebab-sebab tertentu sebelum, semasa dan
selepas pertandingan adalah di bawah tanggungjawab saya sendiri.
TANDATANGAN :__________________________TARIKH :_________________________
SEBARANG PERTANYAAN SILA HUBUNGI:
URUSETIA
KEJOHANAN FUTSAL KTSSB 2015
Biro Usahawan Muda KTSSB
Tel : 03-8723 4479/03-8723 8615/013-267 1734/012-228 4911
BAYARAN PENYERTAAN BOLEH DIBUAT:
TUNAI DI PEJABAT TERAS
NO 24 & 25 JALAN BESAR SEMENYIH
43500 SEMENYIH SELANGOR