LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI

OGOS /
(Bulan)

2013
(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar):

KHAIRUL NIZAM B. ZAKARIA

No. Kad Pengenalan:

790916-08-5921

Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)]:

DGA 32

Jawatan:
Pendapatan (RM)

PPPLD
Gaji

RM 3306.24

Elaun-elaun : RM
Jumlah

RM 3946.24

Jenis/Model
Kenderaan

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

640.00

PERSONA

No. Pendaftaran :

PKX 4364

Kuasa (C.C)

1.6

Kelas Tuntutan :

SEKOLAH KEBANGSAAN BAYAN LEPAS, JLN. DATO ISMAIL

HASHIM,11900 BAYAN LEPAS, PULAU PINANG.
204 BLOK J MK 12
PERMATANG DAMAR LAUT
11960 BAYAN LEPAS, PULAU PINANG

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu

Tempat/Tujuan

Jarak (km)

Bertolak
25.08.2012

Sampai

7.00 Pagi

8.00 Pagi

Dari Sekolah Kebangsaan Bayan Lepas, Pulau

Pinang ke Hotel Seri Malysia Kepala Batas
Untuk menghadiri Kursus Pendedahan Model Asas
3 dan kelestarian NKRA LINUS Tahun 2013
Daerah Timur Laut dan Barat Daya.

43

[RUJUKAN :JPNPP (KUR) 700-5/2 Jld 4 (1)

yang bertarikh 20 Ogos 2013 ]
27.08.2012

2.00 Petang

3.00 Petang

Bertolah pulang dari Hotel Seri Malaysia Kepala

Batas ke rumah.

43

86 KM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 km pertama :
501 1000 km :
1,001 1,700 km :
1,701 km dan
seterusnya :

86

km x 60 sen/km:
km x
sen/km:
km x
sen/km:

RM
RM
RM

km x

RM

sen/km:

51.60

Jumlah

51.50

TUNTUTAN TAMBANG AWAM

Teksi

Resit_______________________________ :

RM

Bas

Resit_______________________________ :

RM

Kereta Api Resit_____________________________ :

RM

Resit______________________________ :

RM

Feri
Lain-lain

RM
Jumlah

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

........x Elaun Makan Sebanyak RM ........./hari:

RM

.....x Elaun Harian Sebanyak RM.. /hari:

RM

Jumlah

RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ ELAUN LOJING

.............hari x BSH sebanyak RM ............................../ hari:
Resit disertakan ..........................................................

RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :

RM

.... .......x Elaun Lojing sebanyak RM . .......00......./ hari:

RM

TUNTUTAN PELBAGAI

 Resit No.

Tol

...........................................................

RM 10.20

Tempat Letak Kereta Resit : RM

Dobi

Resit............................................................ :

RM

Pos

Resit........................................................... :

RM

Telefon, Teleks, Faks Resit.................................... :

RM

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 % )

(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja )

RM

Jumlah Tuntutan

RM

61.70

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/ atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM 61.70
telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM ........................... dibuat atas urusan rasmi; dan
butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :

.............................................
(Tandatangan)
PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh

.............................................
(Tandatangan)
(Jawatan)
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi

Tolak: Tuntutan sekarang

RM
RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik

Catatan :
(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) - potong mana yang tidak berkenaan.

RM