Boestari / Hipertensi dalam kehamilan TINJAUAN PUSTAKA Hipertensi dalam Kehamilan MUHARMANSYAH BOESTARI Peserta PPDS Bagian Kardiologi FKUI/ Rumah Sakit Jantang Harper Kita, Joker ABSTRACT Hypertension affects 10-15% of primigravid and 2 ro 5% of multiparous women, All causes of hypertension in pregnancy carry common potential risks to mother and fetus such as accelerated hypertension which muy resut in disseminated intravascular coagulation and end-organ danuige. intrauserine growth retardation and premature delivery. The aims are to protect the mother from the complications while allowing the ferns 10 grow and mature without any handicap. 1t is imperative to select anti hypertensive drugs which are known to case no harmful effects in pregnancy but effective to control hypertension Key words : Hypertension, Pregnancy, Preeclampsia, Antihypertensive drugs PENDAHULUAN Hipertensi pada wanitahami| adalah suatu keadaan yang tidak jarang ditemukan,mengenai 10-(5%primi- gravida dan 2-5% wanita multi para." Hepertensi pada wanita hamil merupakan suatu keadaan yang khusus yang perl mendapat perhatian oleh karena akibat yang dapat ditimbulkan pada ibu maupunjanin, seperti beratbadan yang rendah sampai kematian dapat dialami oleh janin Dalamkeadaan normal, diawat kehamilantekanan darah wanita hamif akan lebih rendah dibandingkan sebeium hamil (saat mulai kehamilan sampai trimes- ter 2), kemudian akan meningkat kembali pada tei- mesterketiga, tekanan darah rendah ini akibat adanya vasodilatasi dan penurunan tekanan darah perifer. American committee on maternal welfarel merv maskan batasan hipertensi pada wanita hamil sebagai berikut : 1. Peningkatan tekaman darah di atas 30/20 mitts, dari nitai sebelum hamil/nilai trimester pertama, 2. Nilai tkanan darah absolut lebih dari 140/90 mmHg pada setiap stadium kehamilan KLASIFIKAST Hipertensi datam kehamilan dapat dibagi as 1. Hi kronik. keadaan hipertensi yang cimbu! sebelum kehamilan atau paca umur keh ke 20. milan sehelum ming Hipertensi gestasional, hipertensi yang timbul sesudah mingen ke 20atan pada wal nilfas, tetapi tanpapreeklamsia, Disebut juga sebagai sunssicut atau fate hypertension, Kondisi terseiut m= nifestasi dink precklamsia ata merupakan hipertensi Kronik yang wersembunyi. keadaan ini dapat timbul fagi pada kehamilan berikutnyss Pre-eklampsi, hipertensi timbul pada umu hah, 147Jurnal KARDIOLOGI Indonesia / Vol. XXIII No. 3, Juli - kehamilan lebih davi 20 minggu disertai protenuria dan edema. 4, Pre-eklampsi superimpos, pre-eklampsia ya timbul pada penderita dengan hipertensi kronik atau dengan penyakit ginjal, Kenaikan tekanan sistolik 30 mmHg atau diastolik 15: mmHg bersamaan dengan timbulnya protenuria dan edema. PENGUKURAN TEKANAN DARAH Penderita yang akan dilakukan pengukuran te kanan darahnya dalam keadaan nyaman, istirahat se- lama 5 menit, duduk, lengan ditopang sebatas level jantung, Postur penderita harus distandarisasi, ukuran cuff sesuai dengan lingkar lengan atas penderita. Untuk pertama kali dilakukan pengukuran pada kedua lengan, selanjumya hanya Jengan kanan apabila perbedaan lengan kiri dengan lengan kanan kurang dari 10 mmHg. ‘Walaupun sampai stat inidiperdebatkan mengenai patokan fase diastolik, apakah Korotkoff fase 5, walaupun British Hypertension Society dan WHO telah merekomendasikan fase 4, di Amerika hampir semuanya menggunakan fase 5. Yang paling tepat adalah fase 5, fase 4 hanya pada pasien yang fase 5 yang sukar ditentukan PERUBAHAN HEMODINAMIK Pada kehamilan normal, cairan ekstra-seluler dan plasma akan meningkat secara progresif sehingga curah jantung juga meningkat, ini merupakan proses adaptasi (melalui retensi natrium di ginjal) terhadap vasodilatasi akibat pengaruh hormonal ', Sejumlah penyebab vasodilaiasi antara lain: pirav arteri-vena pada plasenta, produksi prostaglandin yang lebih banyak oleh sel-sel endotel dan level estrogen dan progesteron yang tinggi. Sebagai akibat proses vasodilatast ini, respon pressorterhadap angiotensi Il eksogen sangat berkurang (Abdul Karim dan Assalli,1961, Ito dkk,1992 dikutip dari 3) Kalor natriunetik atrial plasma serta sirkulasi sentral dalam, batas normal. PENYEBAB DAN PENGARUH HIPERTE! ‘SI Adapun penyebabnya, hipertensi dihubungkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada hal. 148 September 1998 bu dan janin, Hipertensi Sekunder Hipertensi sekunder. relatif jarang pada waniti hamil dan biasanya discbabkan oleh Penyakit ginjal menahun Penyakit renowaskular Penyakic eodokrin (tiroid. ovarium, adrenal) 4. Feokromositoma. Bila diketahuti etiologinya salah sata di antara penyakit-penyakit ini maka perl penanganan khusus. baik pengaruh kebamitan terhadap penyakit tersehut maupum sebaléknya karena sailing interaksi Hipertensi esensia Merupakan penyebab hipertensi kronik yang pa ling sering. diagnosis ini ditegakkan setelah menyingkirkan penyebab sekunder hipertensi krontk: mana pada populasi umumnya, prevebensi meningk:t sei n peningkatan sia, oleh Karena itu hanyak diderita wanite mulip ng den; Pre-ekla Mempakan penyakit multi-sistem, manitestasi ‘Klinik paca maternal adalah akibat efek Vtsopasme pada berbagai organ, umumiys timbul pada ke- hamilan pertama. Penyebab pre-eklamsi sendiri seeart pasti tidak diketahui, diduga kegs tcofoblastik gelombang kedua. Dalam keadaan normal trofoblast sudah mene- invasi seliny auteri spiralis pads min, 22. Akihat kegagalan ini, timbul hipoperiust more plasental yang sengakibatkan terjadinys penurunsin volume plasma. peningkstan tekanan darals, aktivasi koagulasi intravaskuler, clan deposit fibrin, edema perifer/pulmonal (ihat gambar 1), pani Gambaran Klinik dari pre-eklarapsi meliputi = Hipertensi - Gangeuan hiperurisemia) = Ganggwan fungsi hati (hipoalbuminemis, peningkatan transaminase ) fungsi ginjal (proteinurBoestari / Hipertensi dalam kehamnilan 1 pertusi uteroplasental sub-optimal prea prostasiin eoplasental merunin | | | | sekresi pertusi rasio ! renin-renal ‘utero tromboksan/ berkurang plasental prostasikin : maternal i meningkat | sekresi sekresi sensifif vaso Injuri vaso permea- \ aldosteron renin uterus _terhadap_—konstriksi_selendotelkonsiiksi__biltas angiotensin | arteri vena vaskular or - ' volume TD naik aktivasi koagulasi. edema plasma intra vaskular dan perifor! | doposisi fibrin pulmonal | Gambar 1. Perofisiologi pre-eklampsia Dikutp dai 1 + Gangguan koagulasi (trombositopenia, —_pemberian aspirin dosis rendah untuk memperhai peningkatan produk degradasi fibrin) = Gangguan homeostasis volume intravaskular (berkurangnya volume plasma, peningkatan hemotokrit) Faktor predisposisi timbulnya pre-eklampsi + Primigravida (6-8 kali risiko wanita multipara) ~ Wanita multipara dengan hipertensi kronik - Genetik = Gmnelli (risiko meningkat 5 kali) ~ Diabetes mefitus - Mola hidatidosa = Hydrops foetalis Pencegahan pre-eklampsi ‘Sampai saat ini belum ada cara pencegahan yang, benar-benar efektif terhadap timbulnyapre-eklampsi, manipulasi diet (rendah protein, rendah garam), perawatan intensif, bakkan pemberian obat anti hipertensi pada penderita dengan hipertensi kronik tidak dapat mencegah timbulnyapre-eklampsia, Cara yang dipakai sekarang serta menjanjikan adalah Fasio tromboksan/prostasiklin (menghambat sintesis tromboksan tapi tidak menghambat produksi pro- stasiklin oleh endote!), Meta-analisisdarié penelitian kecil dengan kontrol mengenai aspirin dosis kecih, memperlihatkan penurunan yang bermaker " Penggunaan arab terhadap, insiden preeklamsi pada wanita risiko tage: aspirin sendiri walawpun tidak berpes atkan insiden solusio phisents, unaan aspirin secara rutin paca met janin tapi meni sehingga pet tipara tanpa risiko tidak dianjurkan. Pengarth tain hipertensi terhadap: kehamilan antara lain:beratbadan lahirrendah, hipertensi dant dan lahir prematur, PENATALAKSANAAN Prinsip penatalaksanaan hipertensi_ dalam kehamilan adalah melindungi ibu dari komplikast hipertensi yang tidak terkontrol, can memungkinkan janintumbuh kembang hinggacukupbulan kemudian dilahirkan tampa cucat neurologik. Banyitk faktor terlibat agar tujuan ini tercapai. metiputt penilaian Klinik dan laboratorik. pengawasan yang eermat hal, 149Jurnal KARDIOLOGI Indonesi pengobatan nonfarmakologik dan farmakologik serta proses persalinan. 1 Vol. XXII No. 3, Juli - September 1998 hasil kehamifan, penderita yang diharuskan diet rendah garam, insidens. pre-eklampsianya Umum Sstirahat dan pembatasan aktifitas yang tidak perlu, mengurangi stress dapat membantu mening- katkan volume plasma, dan mengurangi lahir prematur. Diet Anjuran diet pada penderita hipertensi umumnya, tidak bisa diterapkan pada wanita hamil karena kebutuhan asupan yang berbeda. Retensi garam dan air, merupakan kondisi fisiologis pada wanita hamil, Robinson dkk (dikutip dari 3) menyatakan terdapat korelasi yang erat antara kondisifisiologisini dengan ‘Tabel 1. Obat-obat Antihipertenst yang banyak digunakan Obat Anti ipertensi Bila terapi umnm tidak memberikan perbaikinn makit terapi medikamentosa dapat diberikan Pemberian anti hipertensi yang efcktif sangat menentokan hasil akhir kchamilan, Hipertensi by harus segera dikontro) antuk mencegah kematian ibet akibat cklampsia dan peitdarahan otak, Tidak selurah obat anti hipertensi yang beredar dapat diberikan, Obat ya untuk jangka panjang adalah golongan melildopa (inhibitor adrenergik senteal), Obat-obat lain yang umummya dapat dipakai sebagai antihipertensi utama cclah diakui paking aman obat ara Keria Dosis Aval | Dosis Maxsimum | Masaian Ptensit ‘ghar ‘tayo | Oxprenolol Penyekat beta 80 640 Asthma, diabetes reits Metildopa sentral 500 3000 Depresi, pusing Verapamil Antagonis 7 80 360 Konstipasi. sakit | taisum kepala sing | Klosidin Sentral 0,18 t 0.60 ' "Rebound | | rypenenscrs | ' | Labeto Penyekatalphatota 10) 600 Asthma. diabetes | melts | fshing Prazogin Penyeka ala : ‘0 Hotes ikotnon, dian Ned Antagois 20 0 Saktkopal kalsim Flushing indo pada kePoman i Lain-lain*® Frcalzn 10 oo Vasodiantas takitilaksis: | Diazoxide” if 50-300 | 900, Vasodilatasi, | | hiseaiemis Nifedipine 10 . 60 Vasodilatasi | -_ - | a tnvamustulerBInavenac,Subingual hal. 150dirangkum pada tabei 1. Di samping metildopa, exprenolol merupakan obat pilihan utama yang banyak ditelitidan digurakan, kecuali terdapat kontraindikasi (asma), Oxprenolol biasanya dimulai dengan dosis 80 mg/hari, dapat ditingkatkan terhadap hingga maksimum 640 mg/hari. Metitdopa dimulai dengan dosis 500 mg/hari, dapat ditingkatkan terhadap hingga 3000 mg/hari Pada penderita yang tidak dapat dikontrol dengan salah satu obat tersebut, dapat ditambahkan hidralazin Hidralazin tidak efektif sebagai obat utama, tapi bila dikombinasikan dengan obat oxprenolol atau ‘metildopaakan bersifat sinergistik. Hidralazin dimulai dengan dosis 25 mg/hari, dapat ditingkatkan bertahap hingga 300 mg/hari Atenolol, penyekat beta kardioselektif, awalnya disenangi karena dapat mengurangi proteinuri, tapi pada pemantauan selanjutnya menyebabkan gar guan pertumbuhan intrautein berat, karena kerjanya terutama melalui pengurangan carah jantung, oleh karena itu tidak dianjprkan pada wanita hami Sickulasi janin sangat tergantung pada angio- tensin IE (angiotensin H-dependem), pengurangan angiotensin IT pada sirkulasi janindapat menimbulkan hipotensi berat. Pemberian penghambat ACE pada wanita hamil sebagai obat antihipertensi sangat tidak dian yang mana dapat mengakibatkan gagal ginjal akut pada neonatus akibat perfusi ginjal yang jelek ir ero dan juga pada salah satu laporan tingginya insidens kematian pada janin in urero.!2* Golongan antagonis kalsium terutama nifedipin, telah dibuktikan aman pada pemakaian jangkapendek (gawat hipertensi),akan tetapipengalaman pemakaian jJangka panjang masih sedikit.” KESIMPULAN Perlu pengetahuan yang cukup dalam penanganan Koestari / Hipertensi dian kehemilan kasus- asus hipertensi dalam kehamilan. lenis hipertensi pada wanita hamil perluditetapkanterlebil dahulu sehelum melakukan intervensi pengob Padapre-eklumpsiadiperlukaan perhatian varerkhiasts mengingat sulimya penanganan kasus ini, baih dalam penurunan tekanan maupan komplikasi-Komplikasi lain yang ditimbutkannya Im, Pemilihan obat antihipertensi yang tepat. ann dan efektif sangat pemt akbir antihipertensi_yang beredar cap wanita hamil. na mendapatkan hasil diinginkan, Karena tidak semua jenis at iberikan pack DAFTAR PUSTAKA 1 Kapplan NAL Hsp Pil, Dalam: CGiniea! Hypertension. Walia sd wilking 1994; Sieth Edition: 33-68 n with Presnaney a 2, Arias EPs Delivery. Me al Guide 19 High-Risk Pre car Book 1996: 2*'eclitiow: 1S by 3. Gallery EDU 562 oy. Practient Periension ia pe gement Fecommendations, Press 1/5, 20885. 4. Remuzri G. Bi ‘of pregnancy learned in hist 10 years? Am J of Kudney dis 99121 7:285.305 5. Lindhermer MD. Hypertension in pie Hypertension 1902:22. v 6. Redman CWG, Controlted Tyial of Antikypertenssen rw Am J Kidves 199), 175 140-83 7. Serade JA, Vermillion StH Feanuyniinie effects af oral Nifedipine in pre eklampsia hypertel Gynecol 1996, 8. Newnan RB. jon emergencies, Am J Obstet T8: S38 8. Sibai BM. Drug Therapy : Treatment of Hypertension 1 Meu! 1996: 335: 257-26 in Pregnant wornant, N Er hal, 1ST