PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD Dr. SOETOMO

Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya

TEMPLATE CLINICAL PATHWAYS

RM 02

EPULIS FIBROMATOSA dengan MULTIPLE GIGI GANGREN

Nama Pasien :

Diagnosa Awal
:
Epulis
Fibromatosa
dengan Multiple
Gigi Gangren

Umur:

tahun
Kode ICD

Berat Badan :
..kg

Tinggi Badan :
cm

No Rekam Medis:

Rencana Rawat : hari

Biaya :

Ruang rawat :
K 06.0
K 04.1

Aktivitas
Pelayanan

Tgl / jam
masuk

RAWAT
JALAN

Tgl / jam
Keluar

.
Hari
rawat II

Lama
rawat:

Hari
rawat III

Hari
rawat IV

Hari
rawat
I

Tarif / hari :

Hari
rawat V

Diagnosa :
Penyakit
Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Epulis Fibromatosa
Multiple
gigi
gangren
-

Asessmen Klinis :
Visite
:
Konsultasi
1. Anestesi

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)
.
(+)
(-)
..
(+)
(-)

(+)
(-)
..
(+)
(-)
..
(+)
(-)
.

(+)
(-)
Pemeriksaan klinis :

1. Tanda vital
TD
FN
DN
S

(+)
(-)

(+)
(-)
.
(+)
(-)
.

(+)
(-)
..
(+)
(-)

(+)
(-)
.

(+)
(-)
..
(+)
(-)
..
(+)
(-)
..

(+)
(-)
.
(+)
(-)
.
(+)
(-)
..

 (+)
(-)
..

(+)
(-)
.

(+)
(-)

(+)
(-)
..

(+)
(-)
..

(+)
(-)
.

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

4. Status
cairan
Ukur I&O

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

5. Saturasi
O2

(+)
(-)

2. Pemeriksaa
n fisis paru
3. Kesadaran

Pemeriksaan Penunjang
1. Foto
panoramik
2. Foto
thoraks PA
3. Lab :
DL,
RFT
LFT
FH
SE
HBS Ag/
Anti HCV,
GDP/ 2JPP

4. Kirim hasil
operasi ke
PA
1. Pasang
IVFD
DK

2. Profilaksis
Antibiotik
3. O2 2l/mnt

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)

4. Intub &
anestesi
5. NaCl 0,9%
100 cc

(+)
(-)
(+)
(-)

6. Eksisi Biopsi
7. Multiple
Ekstraksi
8. Aff infus
DK

1. Benang
vycryl 3,0
2. Benang
nylon 5,0
3. Cefazolin
3X1 gr iv
4. Ondacentro
n 3X1
5. Ranitidine
2X1 ampl
6. Antrain Inj
3X1 ampl
7. Dexamet
inj 3X1ampl
8. Transamin
inj 3X500
mg
9. Pehacain
Amp
10.Ringer
Laktat
11.Dextrose
5%
12.Methylen
blue
13.Surgicel
14.Folley
catheter
15.Uro bag
16.Infuse set
17.Venflon
no.20

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

18.Handscone

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

19.Spuit 10 cc
20.Spuit 3 cc
21.Spuit 5 cc
22.Surgical
blade no 15
23.Clindamyci
n 300 mg
tab
24.Asam
mefenamat
500 mg tab
25.Nutrisi
1. diet
biasa
2. diet cair

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)

26.Mobilisasi
1. berbaring
2. duduk
3. jalan

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

Pendidikan/ Rencana pulang

1.Orientasi
ruangan
2.Penjelasan
ttg penyakit,
cara
operasi,kompli
kasinya dan
rencana
dilakukan
eksisi
3. .Infomed
consent
4. . Rencana
pulang
5. Menjaga
kebersihan
mulut

 (+)  (-)
 (+)  (-)

 (+)  (-)
 (+)  (-)
 (+)  (-)

 (+)  (-)

 (+)  (-)

 (+)  (-)

 (+)  (-)

Outcome
1Bengkak

 (+)  (-)

 (+)  (-)

2.Perdarahan

 (+)  (-)

 (+)  (-)

 (+)  (-)

 (+)  (-)

3.Nyeri

 (+)  (-)

 (+)  (-)

 (+)  (-)

Varians :
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Jumlah Biaya :

NamaDokter (PPDS / DPJP)

Lama

Rp.

Diagnosis Akhir

ICD-10

Tindakan

ICD

Primer (P) / Konsultan (K) / Operator (O) /

Anastesi (A)

Merawat
(hari)

9-CM

Utama :

Penyerta :

Komplikasi :

Patologi :

1. Visite
(5)
2. Konsulta
si :
( 1x)
anestesi
3. Pasang
Infus

89.1

96.54

4. Profilaksi
s Antibiotik

96.01

5. Intubasi
& Anestesi

23.0

6. Multiple
ekstraksi

27.4

7. Eksisi

98.2

8. Aff Infus

91.8

9. Periksa
Lab

87.4

10.
Ro
foto thorax

98.2

89.1
99.1

76.1
11.
Aff
Kateter
12.
Foto
Panoramik
Nama Perawat / Tenaga Lain
1

Nama Supervisor :

Tanda Tangan Supervisor :

Tanggal Supervisi :

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD Dr. SOETOMO

Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya

TEMPLATE CLINICAL PATHWAYS

RM 02

HEMANGIOMAS/ AVM
Nama Pasien :

Diagnosa Awal
:

Umur:

tahun
Kode ICD

Aktivitas
Pelayanan

Berat Badan :
..kg

No Rekam Medis:

Rencana Rawat : 9 hari

Ruang rawat : R. Mata
Tgl / jam
masuk

Hari
rawat
VI

Tinggi Badan :
cm

Hari
rawat
VII

Tgl / jam
Keluar

.
Hari
rawat
VIII

Lama
rawat:

Hari
rawat IX

Tarif / hari :

Diagnosa :
Penyakit
Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi

HEMANGIOMA.........................................................

Asessmen Klinis :
Visite
:
Konsultasi

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

2. Anestesi

(+)
(-)
Pemeriksaan klinis :

6. Tanda vital
TD
FN
DN
S

(+)
(-)

(+)
(-)
.
(+)
(-)
.
(+)
(-)

(+)
(-)
..
(+)
(-)

(+)
(-)
.
(+)
(-)

(+)
(-)
..
(+)
(-)
..
(+)
(-)
..
(+)
(-)

(+)
(-)
.
(+)
(-)
.
(+)
(-)
..
(+)
(-)

Biaya :

7. Pemeriksaa
n fisis paru
8. Kesadaran

..

..

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)

9. Status
cairan
Ukur I&O
10.Saturasi
O2

Pemeriksaan Penunjang
5. Foto
panoramik
6. Foto
thoraks PA
7. CT
Angiografi
8. Lab :
DL,
RFT
LFT
FH
SE
HBS Ag/
Anti HCV,
GDP/ 2JPP

9. Kirim hasil
operasi ke
PA
9. Pasang
IVFD
DK

10.Profilaksis
Antibiotik

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

11.O2 2l/mnt
12.Intub &
anestesi
13.NaCl 0,9%
100 cc
14.Angiografi

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

15.Embolisasi
16.Eksisi Biopsi
17.
infus
DK

Aff

27.Benang
vycryl 3,0
28.Benang
nylon 5,0
29.Cefazolin
3X1 gr iv
30.Ondacentro
n 3X1
31.Ranitidine
2X1 ampl
32.Antrain Inj
3X1 ampl
33.Dexamet
inj 3X1ampl
34.Transamin
inj 3X500
mg
35.Pehacain
Amp
36.Ringer
Laktat
37.Dextrose
5%
38.Methylen
blue
39.surgicel
40.Folley
catheter
41.Uro bag

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(-)
42.Infuse set

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

43.Venflon
no.20
44.Handscone
45.Spuit 10 cc
46.Spuit 3 cc
47.Spuit 5 cc
48.Surgical
blade no 15
49.Clindamyci
n 300 mg
tab
50.Asam
mefenamat
500 mg tab
51.Nutrisi
1. diet
biasa
2. diet cair

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)

52.Mobilisasi
1. berbaring
2. duduk
3. jalan

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

Pendidikan/ Rencana pulang

1.Orientasi
ruangan
2.Penjelasan
ttg penyakit,
cara
operasi,kompli
kasinya dan
rencana
dilakukan
eksisi
3. .Infomed
consent
4. . Rencana
pulang
5. Menjaga
kebersihan
mulut

 (+)  (-)
 (+)  (-)

 (+)  (-)
 (+)  (-)
 (+)  (-)

 (+)  (-)

 (+)  (-)

 (+)  (-)

Outcome
1Bengkak

 (+)  (-)

 (+)  (-)

2.Perdarahan

 (+)  (-)

 (+)  (-)

3.Nyeri

 (+)  (-)

 (+)  (-)

4.failed
embolisasi
Varians :
1.

 (+)  (-)

2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Jumlah Biaya :

NamaDokter (PPDS / DPJP)

Primer (P) / Konsultan (K) / Operator (O) /
Anastesi (A)

Lama
Merawat
(hari)

Rp.

ICD

Diagnosis Akhir

ICD-10

Tindakan
9-CM

Utama :

Penyerta :

13.
Visite
(5)
14.
Kons
ultasi :
( 1x)
anestesi
15.
Pasa
ng Infus
16.
Profil
aksis
Antibiotik
17.
Intub
asi &
Anestesi

Komplikasi :

Patologi :

89.1
89.1

99.1
96.54
96.01

23.0

18.
Multi
ple
ekstraksi

24.4

19.

91.8

Eksisi

20.
Aff
Infus
21.
Perik
sa Lab

98.2

87.4
98.2
76.1

22.
Ro
foto thorax
23.
Aff
Kateter
24.
Foto
Panoramik
Nama Perawat / Tenaga Lain
1

Nama Supervisor :

Tanda Tangan Supervisor :

Tanggal Supervisi :