Professional Documents
Culture Documents
Emotional Regulation - Monografie
Emotional Regulation - Monografie
Reglarea Emotionala
D
Dr
r.. R
Ra
ad
du
uV
Vr
ra
as
st
ti
i
R E GL A R E A
E M O TI O N A L A
SI
I M P OR T A N T A E I
C L I N IC A
-- m
moonnooggrraaffiiee --
www.vrasti.org
IIaannuuaarriiee 22001144
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
1. Introducere
Bunul simt si teoriile populare ale psihologiei obisnuiesc sa puna ratiunea inaintea
emotiilor. Cu toate acestea trebuie sa recunoastem ca emotiile sunt o parte tot atat de
importanta a vietii noastre si ele afecteaza major actiunile noastre, desi nu totdeauna
suntem constienti de prezenta lor. Emotiile nu ne forteaza sa raspundem in anumit fel, ci ne
fac sa fim mai inclinati sa facem ceva care sa aiba sens intr-un context anume. Desi se
poate crede ca oamenii sunt sub tirania emotiilor, ele sunt de fapt maleabile si aceasta
caracteristica ne permite sa le controlam. Abilitatea de a intelege si balansa emotiile se
numeste reglare emotionala sau control emotional. Gross (2002)1, o autoritate in domeniu,
spune ca una din cele mai mari provocari ale vietii noastre este capacitatea de a ne
controla emotiile. Reglarea emotionala nu este un singur proces, ci cuprinde mai multe
componente, printre care a fi constient de emotiile experimentate, a fi atent la evolutia
acestor emotii, a le intelege si denumi, a le sorta si categorisi, a le dirija sau modifica astfel
incat individul sa poata atinge scopul actiunilor pe care le desfasoara.
Reglarea emotionala implica schimbari intr-unul sau mai multe aspecte ale
emotiilor, precum situatia care genereaza emotiile, atentia, evaluarea, experienta subiectiva,
comportamentul sau modificarile fiziologice ale organismului. Ea conduce la schimbari in
dinamica emotiei precum a latentei, timpului de aparitie, magnitudinii, duratei si felului
raspunsurilor in domeniul subiectiv, comportamental si fiziologic. Ea poate diminua,
intensifica sau mentine emotia, in functie de scopul individului. La fel, ea poate schimba
gradul in care raspunsul la emotie este coerent cu emotia care l-a declansat, precum in
cazul in care un individ cauta ca expresia sa faciala sa nu corespunda cu experienta
subiectiva si fiziologica a emotiei pe care o traieste. Dar cel mai asteptat rezultat al reglarii
emotionale este descresterea duratei si intensitatii emotiilor negative.
De ce este importanta reglarea emotionala? Reglarea emotionala este un element
important pe care se sprijina civilizatia umana, pentru ca societatea poate fi definita ca
1
Gross JJ (2002): Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences, Psychophysiology, 39:
281291.
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
2. Ce sunt emotiile:
Ca sa intelegem reglarea emotionala mai intai trebuie sa stim ce trebuie reglat sau
controlat, ce trebuie sa aiba cineva ca sa fie o emotie (conditie necesara) si ce garanteaza ca
ceva este o emotie (conditie suficienta).
Emotia este un termen care a fost luat din limbajul comun si care se refera la un
raspuns multifatetat la o situatie care are inteles pentru subiect si care care conduce la
modificari in experienta subiectiva, comportamentul si fiziologia individului. Ea apare mai
ales atunci cand un individ este intr-o situatie care este relevanta pentru scopurile sale.
Aceasta definitie incumba o secventa cronologica a evenimentelor, precum aparitia
situatiei, deplasarea atentiei subiectului, evaluarea ei si raspunsul emotional, secventa ce sta
la baza procesului generativ al emotiei. Exista insa si alte stari mentale care sunt
caracterizate de secventa subiectiva, expresiva si fiziologica si acestea nu sunt emotii.
Aceasta constatare sta la baza idei ca emotiile nu sunt evenimente mentale sustinute
neaparat pe procese dedicate lor, ci ele apar contingente pe fluxul proceselor mentale
generale, precum perceptia si cognitia. Teoria sociologica a emotiilor clameaza faptul ca
emotiile sunt artefacte sociale sau culturale construite prin participarea la roluri in contexte
sociale. Cu toate acestea, doar teoriile bio-psihologice ale emotiilor pot conduce la
explicarea si intelegerea mecanismelor de reglare emotionala. Astfel, emotiile sunt un
semnal care indica nevoia unui raspuns cu caracter adaptativ, in sensul ca orienteaza
subiectul in mediul lui natural si social. Semnalul pentru declansarea unei emotii poate fi
intern sau extern organismului. Uneori ele pot orienta subiectul in mod gresit, mai ales
atunci cand ambianta fizica sau sociala in care au aparut este diferita de cea in care emotiile
s-au format cu mult timp in urma; in aceste conditii emotiile pot fi dezadaptative si pot
produce pagube pentru individ.
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.): Handbook
of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.
3
Mauss IB, Levenson RW, McCarter L et al (2005): The tie that binds? Coherence among emotion
experience, behavior, and physiology, Emotion, 5: 175-190.
4
Frijda NH (1986): The emotions, Cambridge: Cambridge University Press.
5
Southam-Gerow M A, Kendall PC (2002): Emotion regulation and understanding: Implications for child
psychopathology and therapy, Clinical Psychology Review, 22(2): 189 222.
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
SITUATIA
ATENTIA
EVALUAREA
RASPUNSUL
2007)
Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.): Handbook
of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.
7
Frijda NH (1986): The emotions, Cambridge: Cambridge University Press
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
sunt separabile, tot asa cum sistemul limbic care genereaza emotiile este separat de centrii
corticali care regleaza emotiile. Se crede ca reglarea emotiilor apare din punct de vedere
evolutiv o data cu aparitia emotiei, iar in apararea acestei idei vine faptul ca reglarea
emotiei angajeaza aceleasi regiuni cerebrale implicate si in generarea emotiilor (Gross si
Thompson, 2007).
Lazarus RS (1966): Psychological stress and the coping process, New York: McGraw Hill.
Bowlby J (1988): A secure base: Clinical applications of attachment theory. London: Routledge.
10
Campos JJ, Campos RG, Barrett KC (1989): Emergent themes in the study of emotional development and
emotion regulation. Developmental Psychology, 25: 394-402.
11
Berking M, Wupperman P (2012): Emotion regulation and mental health: recent findings, current
challenges, and future directions, Behavioural Medicine, 25(2): 128-134.
12
Bandura A (1991): Social cognitive theory of self-regulation, Organizational Behavior and Human
Decision Process, 50: 248-287.
9
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
implica modularea emotiilor prin procese interne, procesul de auto-reglare este conceput ca
implicand controlul, directia si corectia actiunilor proprii in drumul lor spre un scop. Prin
procesul de auto-control se stabilesc scopurile, competitia dintre acestea si ierarhizarea lor,
prioritatile si standardele utilizate pentru monitorizarea si evaluarea progresului. Astfel, in
timp ce reglarea emotionala este focalizata pe experienta emotionala si consecintele ei,
lasand scopul nespecificat, in procesul de auto-reglare scopul acestuia este mereu tinut in
vizor (Diamond si Aspinwall, 2003)13. Reglarea emotionala se poate concepe ca o pare a
intregului, adica parte a procesului de auto-control individual.
13
Diamond LM, Aspinwall LG (2003): Emotion regulation across the life span: An integrative perspective
emphasizing self-regulation, positive affect, and dyadic processes, Motivation and Emotion, 27(2): 125-156.
14
Eisenberg N, Fabes RA (2006): Emotion regulation and childrens socioemotional competence, in L Batter
and CS Tamis-LeMonda (Eds.): Child psychology: A handbook of contemporary issues (2nd Ed), New
York, NY: Psychology Press.
15
Cicchetti D, Ganiban J, Barnett D (1991): Contributions from the study of high risk populations to
understanding the development of emotion regulation, in K Dodge, J Garber (Eds.): The development of
emotion regulation,. New York: Cambridge University Press.
16
Thompson RA (1994): Emotional regulation: A theme in search of definition, Monographs of the
Society for Research in Child Development, 59 (Serial No. 240): 2552.
17
Mauss IB, Bunge SA, Gross JJ (2007): Automatic emotion regulation, Social and Personality Psychology
Compass, 1: 1-22.
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
reglatoriu integrat printre alte procese de auto-control. Eisenberg si colab. (2007)18 includ
in definitia lor mult mai multe elemente: auto-reglarea emotionala (uneori numita si
reglare emotionala) se refera la procesele menite sa dirijeze si sa schimbe modul in care,
cand si cum cineva traieste emotiile;la emotiile legate motivational si starile fiziologice
consecutive; precum si la felul in care aceste emotii sunt exprimate comportamental.
Astfel, reglarea emotionala include procese utilizate sa schimbe starile emotionale ale unui
subiect, sa previna sau sa initieze raspunsul emotional (de ex. prin selectarea sau
schimbarea situatiei), sa modifice semnificatia evenimentului pentru sine si sa moduleze
expresia emotionala (de ex. prin expresii verbale sau nonverbale).
Dupa Kopp si Neufeld (2003)19 procesul de reglare emotionala cuprinde trei
aspecte: i) continutul, respectiv ceea ce ce trebuie reglat, ii) functia de reglare, ce cuprinde
activitatile care sunt implicate si iii) procesul de reglare, adica felul cum se petrece reglarea
emotionala. Aceste procese pot fi intrinseci, in sensul in care emotia se regleaza in sine,
sau extrinseci, in care raspunsul emotional se regleaza prin contextul extern.
Procesele de reglare emotionala pot fi controlate sau automate, constiente sau
inconstiente, intentionale sau incidentale, ceea ce constituie modelul dual al reglarii
emotionale. Conform acestui model, procesele de reglare pot fi automate, implicite,
incidentale si impulsive, atunci cand sunt inconstiente sau deliberate, controlate sau
intentionale, atunci cand ele sunt constiente, explicite sau reflexive (Strack si Deutsch,
2004)20. In timp ce reglarea deliberata necesita atentie, motivatie, efort si un scop explicit,
reglarea automata este initiata de simpla inregistrare a imputului senzorial care activeaza
cascada proceselor de reglare, fara o decizie constienta. Reglarea automata seamana mai
mult cu un mecanism reactiv, iar cea deliberata cu un mecanism regulator, indivizii putind
sa isi regleze emotiile in mod deliberat, si constient, cu scop si cu efort, proces care se
numeste reglare explicita (Gyurak si colab. 2011)21. Mauss si colab. (2007)22 cred ca
18
Eisenberg N, Hofer C, Vaughan J (2007): Effortful control and its socioemotional consequences, in JJ
Gross (Ed.): Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.
19
Kopp CB, Neufeld SJ (2003): Emotional development during infancy, in R Davidson, K R Scherer, HH
Goldsmith (Eds.): Handbook of affective sciences, Oxford, UK: Oxford University Press.
20
Strack F, Deutsch R (2004): Reflective and impulsive determinants of social behavior, Personality and
Social Psychology Review, 8: 220247.
21
Gyurak A, Gross JJ, Etkin A (2011): Explicit and implicit emotion regulation: A dual-process framework,
Cognition & Emotion, 25: 400-412.
22
Mauss IB, Bunge SA, Gross JJ (2007): Automatic emotion regulation, Social and Personality Psychology
Compass, 1: 1-22.
10
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
REGLAREA AFECTULUI
COPING
DEFENSE
REGLAREA
EMOTIEI
REGLAREA
DISPOZITIEI
Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.):
Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.
11
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
specifice si actioneaza pe o perioada mai lunga de timp (de ex. copingul cu pierderea).
Dispozitia afectiva este in mod tipic de lunga durata, coloreaza in mod specific intreaga
existenta de moment a subiectului si implica mai putin raspunsuri specifice, ca in cazul
emotiilor, si este focusata pe modificarea experientei subiective a individului si mai putin
pe modificarea comportamentului lui (Larsen, 2000). Defensele, in mod tipic, sunt
focusate pe reglarea impulsurilor sexuale sau agresive si in mod obisnuit sunt asociate cu
emotile negative, precum anxietatea, mania, ostilitatea, dezgustul. Defensele sunt de cele
mai multe ori inconstiente si automate (Westen si Blagov, 2007)24.
Dupa Bowlby (1988)25, legaturile de atasament pot fi considerate ca un mecanism
primar de reglare a emotiilor. El sustine ca oamenii se nasc cu un sistem psihobiologic care
ii motiveaza sa caute proximitatea altora (figuri de atasament) care sa fie disponibili atunci
cand au nevoie de protectie sau de usurarea distresului. Astfel se formeaza legaturi de
atasament pe baza carora se construieste sentimentul de securitate. Atunci cand apare o
situatie amenintatoare, sistemul de atasament se activeaza ducand la cautarea persoanei de
atasament, lucru pe care se bazeaza apoi strategiile de reglare a afectului. Perceperea
faptului ca figura de atasament este indisponibila conduce la sentimentul de insecuritate si
distress cauzand persoanei o stare de hipervigilenta si de lipsa de ajutor in reglarea emotiei.
(Mikulincer & Shaver, 2006)26. Persoanele cu dificultati in formarea legaturilor de
atasament sau cu dependenta crescuta fata de acestea, au probleme cronice cu reglarea
emotiilor.
Reglarea emotionala este legata si de alte forme de reglare precum reglarea
stressului, a dispozitiei, a gandurilor, a atentiei si a impulsurilor precum foamea,
agresivitatea sau impulsul sexual. Exista motive sa se considere ca exista un continuum
intre procesele regulatorii de-a lungul raspunsului emotional (Gross si Thompson, 2007)27.
24
Westen D, Blagov PS (2007): A ClinicalEmpirical Model of Emotion Regulation: From Defense and
Motivated Reasoning to Emotional Constraint Satisfaction, in JJ Gross (Ed.): Handbook of Emotional
Regulation, New York: The Guilford Press.
25
Bowlby J (1988): A secure base: Clinical applications of attachment theory. London: Routledge.
26
Mikulincer M, Shaver PR (2006): Attachment bases of emotion regulation and posttraumatic adjustment, in
DK Snyder, JA Simpson, JN Hughes (Eds.): Emotion regulation in families: Pathways to dysfunction and
health, Washington, DC: American Psychological Association.
27
Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.):
Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.
12
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
28
Sterling P, Eyer J (1988): Allostasis: A new paradigm to explain arousal pathology, in: S Fisher, J Reason
(Eds.): Handbook of Life Stress, Cognition and Health. New York: John Wiley & Sons.
29
McEwen BS (2000): Allostasis and allostatic load: Implications for neuropsychopharmacology,
Neuropsychopharmacology, 22: 108124.
30
Ganzel BL, Morris PA (2011): Allostasis and the developing human brain: Explicit consideration of
implicit models, Development and Psychopathology, 23: 955974.
31
Beaucaine TP, Neuhaus E, Zalewski M et al (2011): The effects of allostatic load on neural systems
subserving motivation, mood regulation, and social affiliation, Development and Psychopathology, 23: 975
999.
13
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
32
Baumaister RF (1999): The nature and structure of self: An overview, in RF Baumaister (Ed.): The Self in
Social Psychology, Philadelphia, PA: Psychology Press.
33
Harmon-Jones E, Harmon-Jones C, Amodio DM, Gable PA (2011): Attitudes toward emotions, Journal of
Personality and Social Psychology, 101(6): 13321350.
14
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
34
Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.):
Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.
35
Ochsner KN, Gross JJ (2005): The cognitive control of emotion, TRENDS in Cognitive Science, 9(5): 242249.
36
Gross JJ (1998): The emerging field of emotion regulation: An integrative review. Review of General
Psychology, 2: 271-299.
37
Gross JJ, Munoz RF (1995): Emotion regulation and mental health, Clinical Psychology: Science and
Practice, 2: 151-164.
15
Radu Vrasti
Selectia
situatiei
Reglarea Emotionala
Modificarea
situatiei
Deplasarea
atentiei
SITUATIA
ATENTIA
Schimbarea
cognitiva
EVALUAREA
Modularea
raspunsului
RASPUNSUL
16
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
trasaturi ale situatiei, cu scopul de a influenta emotia sa. Deplasarea atentiei este prima
strategie de reglare emotionala care apare in procesul developmental la copilul mic, iar
adultul o foloseste doar atunci cand nu poate modifica situatia. Deplasarea atentiei se poate
face fie prin distragerea atentiei, fie prin concentrarea atentiei. Exista teorii care spun ca
atentia poate juca si un alt rol in reglarea emotiilor, precum asa-zisa atentie inclinata spre
afect (affect-biased attention theory). Conform acestei teorii atentia poate juca un rol
proactiv, functionand ca un filtru care face individul atent numai la anumite evenimente pe
care le selecteaza din campul evenimential, ignorandu-le pe altele (Todd RM si colab.
2012)38. Sistemul sensorial este astfel setat incat anumiti stimuli afectivi au prioritate in
fata altora, sunt perceputi mai repede si li se da o atentie sporita fata de alti stimuli. Acest
mecanism functioneaza pe toate canalele senzoriale, dar mai ales la cel vizual, facand ca
anumiti stimuli emotionali sa fie vazuti sau recunoscuti cu predilectie. Acest mecanism este
in cea mai mare parte inconstient, automat, si se dezvolta timpuriu in viata, ca mai apoi sa
cedeze din importanta in fata altor mecanisme de reglare emotionala. El sta la baza
dezvoltarii unor fenomene psihopatologice, precum senzitivitatea anxioasa.
38
Todd RM, Cunningham WA, Anderson AK, Thompson E (2012): Affect-biased attention as emotion
Regulation, Trends in Cognitive Sciences, 16(7): 365-372.
17
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Garnefski N, van den Kommer T, Kraaij V, et al (2002): The relationship between cognitive emotion
regulation strategies and emotional problems, European Journal of Personality, 16: 403420.
40
Ochsner KN, Gross JJ (2008): Cognitive emotion regulation: Insights from social cognitive and affective
neuroscience. Current Directions in Psychological Science, 17: 153158.
41
Philippot P, Baeyens C, Douilliez C, Francart B (2004): Cognitive regulation of emotion: Application to
clinical disorders, in P Philippot, RS Feldman (Eds.): The Regulation of Emotion, New York: Lawrance
Erlbaum Associates Inc.Publ.
18
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Watt DF (2004): Consciousness, emotional self-regulation and the brain, review article, Journal of
Consciousness Studies, 11(9): 7782.
43
Gratz KL, Roemer L (2004): Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation:
Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale, Journal of
Psychopathology and Behavioral Assessment,, 26(1): 41-54.
19
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
44
Berkman ET, Lieberman MD (2009): Using neuroscience to broaden emotion regulation: Theoretical and
methodological considerations, Social and Personality Psychology Compass 3/4: 475493.
20
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Patterson D, Schmidt LA: (2003): Neuroanatomy of the human affective system, Brain and Cognition ,
52(1): 24-26
46
Ochsner KN, Gross JJ (2005): The cognitive control of emotion, TRENDS in Cognitive Science, 9(5): 242249.
47
Banich MT (2004): Cognitive Neuroscience and Neuropsychology. Boston: Houghton Mifflin
21
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
reevaluare este corelat cu activitatea din regiunile prefrontale, cortexul cingulat anterior si
amigdala (Pitskel si colab. 2011)48. Regiunea prefrontala este regiunea cerebrala care se
matureaza cel mai tarziu si se intelege astfel de ce procesul de reglare emotionala urmeaza
acest parcurs lent, de trecere de la dependenta de ingrijirile altora, atunci cand aceste
regiuni sunt inca nedezvoltate in copilarie, la procese de auto-reglare emotionala in
adolescenta tarzie, atunci cand regiunile prefrontale s-au maturat suficient pentru a prelua
destinele unei reglari emotionale eficiente.
O alta problema este daca bazele neurofunctionale ale reglarii emotionale
constiente, intentionale, sunt diferite ce cele ale reglarii inconstiente si incidentale. Unele
studii de imagistica cerebrala cu rezonanta magnetica functionala au sugerat ca reglarea
intentionala si cea incidentala recruteaza aceleasi formatiuni neuroanatomice, dar exista si
mici diferente. Astfel, ambele forme de reglare emotionala utilizeaza regiunile prefrontale,
in particular cortexul ventrolateral prefrontal stang si unele regiuni subcorticale, in special
amigdala, dar exista si diferente. Cortexul prefrontal este implicat in ambele forme de
modulare emotionala, dar care parte din aceasta regiune este activata depinde de o varietate
de factori printre care daca limbajul este implicat sau daca reglarea este deliberata sau
incidentala. Totusi, regiunile ventrolaterala si dorsolaterala stanga sunt activate in reglarile
emotionale intentionale, in timp ce cortexul cingulat anterior drept este activat mai mult in
cazul reglarii emotionale neintentionale (Berkman si colab. 2009)49.
Din punct de vedere neurochimic, mai multe monoamine si neuropeptide sunt
implicate in procesul de activitate emotionala. Printre cei mai des mentionati
neuromediatori ai proceselor de reactie si reglare emotionala sunt serotonina, dopamina,
norepinefrina, glutamatul, oxitocina, vasopresina, corticotrophin releasing hormone (CRH),
enkefalinele si endorfinele, ceea ce explica de ce actiunea asupra acestora prin agenti
farmacologici are influenta asupra reactivitatii emotionale.
48
Pitskel NB, Bolling DZ, Kaiser MD et al (2011): How grossed out are you? The neural bases of emotion
regulation from childhood to adolescence, Developmental Cognitive neuroscience, 1(3): 324-337.
49
Berkman ET, Lieberman MD (2009): Using neuroscience to broaden emotion regulation: Theoretical and
methodological considerations, Social and Personality Psychology Compass 3/4: 475493.
22
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Fox NA, Calkins SD (2003): The Development of self-control of emotion: Intrinsic and
23
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
52
Barton V (2010): Psychosocial Adjustment, Emotion Understanding, and Emotion Regulation in Young
Children with Nonverbal Learning Disabilities, Thesis Master of Arts in School Psychology at Mount Saint
Vincent University Halifax, Nova Scotia, Canada
53
Pons F, Lawson J, Harris PL, de Rosnay M (2003): Individual differences in childrens emotion
understanding: Effects of age and language, Scandinavian Journal of Psychology, 44(4): 347 353.
54
Miller AL, Gouley KK, Seifer R, et al (2005): Emotion knowledge skills in low-income elementary school
children: Associations with social status and peer experiences, Social Development, 14(4): 637 651.
55
Spinrad TL, Eisenberg N, Cumberland A et al (2006): Relation of emotion-related regulation to childrens
social competence: A longitudinal study, Emotion, 6(3): 498 510.
56
McRae K, Gross JJ, Weber J (2012): The development of emotion regulation: an fMRI
study of cognitive reappraisal in children, adolescents and young adults, SCAN, 7: 11-22.
24
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Rothbart MK, Bates JE (2006): Temperament, in N Eisenberg (Ed.): Handbook of child psychology: Vol.
3. Social, emotional, and personality development (6th ed), New York: Wiley.
58
Thomas A, Chess S (1977): Temperament and development. New York: Brunner/Mazel.
59
Charles ST, Carstensen LL (2007): Emotion regulation and aging, in JJ Gross (Ed.): Handbook of Emotion
Regulation,. New York: Guilford Press
25
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
60
Gojmerac CB (2009): Age-related changes in emotion regulation using a startle modulation paradigm, PhD
Thesis, Department of Psychology, University of Toronto
61
Urry HL, Gross JJ (2010): Emotion regulation in older age, Current Directions in Psychological Science,
19(6): 352-357
62
Gross JJ (2002): Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences, Psychophysiology, 39:
281291
26
Radu Vrasti
Strategia de
reglare
emotionala
Reglarea Emotionala
Situarea
resurselor
Intern
1. Selectarea
situatiei
Extern
2. Modificarea
situatiei
Intern
Extern
3. Deplasarea
atentiei
4. Schimbarea
cogntiva
(reevaluarea)
Intern
Extern
Intern
Extern
Intern
5. Modularea
raspunsului
Extern
Astfel, indivizii care obisnuiesc sa regleze emotiile negative prin supresie prezinta o
descrestere in expresia comportamentala a emotiilor, fara insa sa se modifice trairea
subiectiva, dar aceasta poate sa conduca la cresterea raspunsului fiziologic si sa duca la
experimentarea mai putin intens a emotiilor positive, in timp ce indivizii care regleaza
emotiile prin reevaluare, prezinta o scadere a raspunsului subiectiv si fiziologic la emotiile
negative si o crestere a trairii subiective si a expresiei comportamentale la emotiile
pozitive. Dintre toate strategiile de reglare emotionala, reevaluarea prezinta un beneficiu
semnificativ pentru individ, conducand la cresterea emotiilor pozitive in defavoarea celor
27
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
63
McRae K, Ciesielski B, Gross JJ (2012): Unpacking cognitive reappraisal: Goals, tactics, and outcomes,
Emotion, 12: 250-255.
64
Shiota MN, Levenson RW (2012): Turn down the volume or change the channel? emotional
effects of detached versus positive reappraisal, Journal of Personality and Social Psychology, 103: 416-429.
65
Mayer JD, Salovey P (1997): What is emotional intelligence? in P Salovey, DJ Sluyter (Eds.): Emotional
development and emotional intelligence, New York: Basic Books.
66
Keltner D, Haidt J (2001): Social functions of emotions, in TJ Mayne, GA Bonanno (Eds.): Emotions:
Current issues and future directions. Emotions and social behavior, New York: Guilford Press.
28
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Pagano V, DeBono KG (2011): The effects of mood on moral judgment: The role of self-monitoring,
Journal of Applied Social Psychology, 41(12): 29282942.
68
Gross JJ, Levenson RW (1997): Hiding feelings: The acute effects of inhibiting positive and negative
emotions, Journal of Abnormal Psychology, 106: 95103.
29
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Bradley B, DeFife JA, Guarnaccia C et al (2011): Emotion dysregulation and negative affect; Association
with psychiatric symptoms, Journal of Clinical Psychiatry, 72(5): 685-691.
70
Niedtfeld I, Schulze L, Kirsch P, et al (2010). Affect regulation and pain in borderline personality disorder:
a possible link to the understanding of self-injury. Biological Psychiatry 2010; 68:383391.
71
McMain S, Korman LM, Dimeff L (2001): Dialectical Behavior Therapy and the Treatment of Emotion
Dysregulation, JCLP/In Session: Psychotherapy in Practice, 57(2): 183196.
30
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Linehan M (1993): Skills-Training Manual for Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:
Guilford.
73
Kring AM, Werner KH (2004): Emotion regulation and psychopathology, in P Philippot and RS
Feldman (Eds.): The regulation of emotion, Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
74
Holtzheimer PE, Mayberg HS (2011): Stuck in a rut: Rethinking depression and its treatment, Trends in
Neurosciences, 34: 1-9.
75
Gruber J, Kogan A, Mennin D, Murray G (2012): Real-World Emotion? An experience sampling approach
to emotion experience and regulation in bipolar I disorder, Journal of Abnormal Psychology (in press).
76
Berking M, Wupperman P (2012): Emotion regulation and mental health: recent findings, current
challenges, and future directions, Behavioural Medicine, 25(2): 128-134.
77
Suveg C,, Morelen D, Brewer GA, Thomassin K (2010): The emotion dysregulation model of anxiety: A
preliminary path analytic examination, Journal of Anxiety Disorders, 24: 924930.
31
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
78
Turk CL Heimberg RG, Luterek JA, et al (2005): Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder: A
comparison with social anxiety disorder, Cognitive Therapy and Research, 29(1): 89106.
79
Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotion
dysregulation model of generalized anxiety disorderPreliminary evidence for an emotion dysregulation model
of generalized anxiety disorder, Behaviour Research and Therapy 43: 12811310.
80
Vujanovic AA, Zvolensky MJ, Bernstein A (2008): The interactive effects of anxiety sensitivity and
emotion dysregulation in predicting anxiety-related cognitive and affective symptoms, Cognitive Therapy
Research, 32: 803-817.
81
Werner KH, Goldin PR, Ball TM et al (2011): Assessing emotion regulation in social anxiety disorder: The
Emotion Regulation Interview, Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 33: 346354.
82
Cooney NL, Litt MD, Morse PA, et al (2997): Alcohol cue reactivity, negative-mood reactivity, and relapse
in treated alcoholic men, Journal of Abnormal Psychology, 106:243250.
83
Chandley RB (2011): The Impact of Emotion Dysregulation on the Relationships among Anxiety
Sensitivity, Coping Drinking Motives, and Alcohol-Related Outcomes in College Women, A Thesis for the
degree of Master of Arts Department of Psychology, Miami University, Oxford, OH
32
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
84
Smyth JM, Wonderlich SA, Heron KE, et al (2007): Daily and momentary mood and stress are associated
with binge eating and vomiting in bulimia nervosa patients in the natural environment, Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 75:629638.
85
Berking M, Wupperman P (2012): Emotion regulation and mental health: recent findings, current
challenges, and future directions, Behavioural Medicine, 25(2): 128-134.
86
Subic-Wrana C, Beutel ME, Knebel A, Lane RD (2010): Theory of mind and emotional awareness deficits
in patients with somatoform disorders. Psychosomati Medicine, 72:404411.
87
Nolen-Hoeksema S (2012): Emotion Regulation and Psychopathology: The Role of Gender, Annual
Review of Clinical Psychology, 8:161187.
33
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
88
Barkley R A, Murphy KR (2010): Deficient emotional selfregulation in adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD): The relative contributions of emotional impulsiveness and ADHD
symptoms to adaptive impairments in major life activities. Journal of ADHD and Related Disorders, 1(4): 5
28.
89
U.S. Department of Health and Human Services (DHHS), Mental Health: A Report of the Surgeon General,
(Rockville, MD: National Institute of Mental Health, 1999),
www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/pdfs/c3.pdf.
90
Moreno C, Laje G, Blanco C, et al (2007): National trends in the outpatient diagnosis and treatment of
bipolar disorder in youth, Archive of General Psychiatry, 64(9):10321039.
34
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
9-17 ani), tulburare bipolara, tulburare de atentie cu hiperkinezie (3-5% din copii intre 9-17
ani) si tulburare opozitionala.(1-6% din copii intre 9-17 ani) (Koppelman, 2004)91. Acesti
copii se recunosc prin faptul ca au tendinte de exces comportamental, raspuns impulsiv,
prag scazut de frustrare si control inhibitoriu foarte scazut. Acesti tineri manifesta
deficiente cognitive de auto-control, precum inabilitate de a amana gratificarea, tulburari de
atentie si concentrare, de luarea deciziilor, de respectare a normelor si angajamentelor,
conflictualitate cu autoritatea, rezultate academice precare, absenteism si abandon scolar.
16. Masurarea reglarii emotionale
In ciuda utilitatii masurarii capacitatii individuale de reglare emotionala, exista
putine instrumente utilizabile din cauza greutatilor de constructie si dezvoltare a lor. Aceste
dificultati au izvorat din problemele inca existente in conturarea conceptului de reglare
emotionala si din dificultatile in alegerea a ce si cum trebuie masurat. Alta problema este
legata de instrumentele de auto-evaluare care au fost criticate pentru faptul ca subiectii
trebuie sa raspunda de cat de constienti sunt de emotionalitatea lor si mai putin de cat de
performanti sunt in reglarea acesteia. Cu toate acestea, sunt destule voci care spun ca
instrumentele de auto-evaluarea sunt valabile si folositoare. Alta critica a instrumentelor de
evaluare este legata de faptul ca ele masoara mai mult capacitatea de coping cu emotiile,
fara sa specifice despre ce fel de emotie este vorba. Prezentam mai jos cateva din
instrumentele de evaluare folosite in cercetare, dar care au si aplicabilitate clinica.
Koppelman J (2004): Children with mental disorders: Making sense of their needs and the systems that
help them, National Health Policy Forum, No.799, George Washington University, Washington, DC.
92
Catanzaro SJ, Mearns J (1990): Measuring generalized expectancies for negative mood regulation: Initial
scale development and implications, Journal of Personality Assessment, 54: 546563.
35
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
93
Pfeiffer N, Kaemmerer A, Mearns J, et al (1011): Generalized expectancies for negative mood regulation
and major depressive disorder: The role of previous depressive episodes and comorbid mental disorders,
Psychopathology, 44: 152157.
94
Thorberg FA, Lyvers M (2006): Negative mood regulation (NMR) expectancies, mood, and affect intensity
among clients in substance disorder treatment facilities, Addictive Behaviors, 31(5): 811-820.
95
Lyvers M, Thorberg F, Ellul A, Bahr M (2010): Negative mood regulation expectancies, frontal lobe
related behaviors and alcohol use, Personality and Individual Differences, 48(3): 332-337.
96
Salovey P, Mayer JD, Goldman SL, et al (1995): Emotional attention, clarity and repair: Exploring
emotional intelligence using the trait meta-mood scale, in JW Pennebaker (Ed.): Emotion, Disclosure, and
Health, Washington, DC: APA Books.
97
Palmer B, Gignac G, Bates T, Stough C (2003): Examining the structure of the trait meta-mood scale,
Australian Journal of Psychology, 55(3): 154-158.
36
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Gratz KL, Roemer L (2004): Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation:
Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale, Journal of
Psychopathology and Behavioral Assessment,, 26(1): 41-54.
99
Newhill CE, Mulvey EP, Pilkonis PA (2004): Initial development of a measure of emotional dysregulation
for individuals with Cluster B personality disorders, Research on Social Work Practice,
14: 443-449.
37
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
100
Newhill CE, Bell MM, Eack SM (2010): Confirmatory factor analysis of the emotion dysregulation
measure, Journal of the Society for Social Work and Research,1(3): 159-168.
101
Linehan M (1993): Skills-Training Manual for Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:
Guilford.
102
Gross JJ, John OP (2003): Individual differences in two emotion regulation processes: Implications for
affect, relationships, and well-being, Journal of Personality and Social Psychology, 85: 348-362.
103
Melka SE, Lancaster SL, Bryant AR, Rodriguez BF (2011): Confirmatory factor and measurement
invariance analyses of the Emotion Regulation Questionnaire, Journal of Clinical Psychology, 67(12):
12831293.
104
Westen D, Bradley B (2008): Emotion Dysregulation Scale, unpublished manuscript,
www.psychsystems.net
38
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
niodata publicata, dar se poate gasi la addresa web a autorilor. Constructia scalei se inspira
din teoria lui Linehan asupra dereglarii emotionale din tulburarea borderline de
personalitate, iar autorii au folosit-o in cercetarile lor despre dereglarea emotionala din
diferite tulburari psihopatologice, mai ales in tulburarea postraumatica de stress. Ei au
demonstrat ca dereglarea emotionala nu se reduce la intoleranta sau senzitivitatea crescuta
la emotii negative, ci se constituie intr-un concept distinct ce cuprinde dereglari
emotionale, cognitive si comportanetale catacteristice unei multitudini de conditii
psihopatologice (Bradley si colab. 2011)105 si Westen (1999)106. Scala evalueaza domeniile
reglarii emotionale si fiecare item este scorat pe o scala Likert cu 7 puncte, de la 1 = nu e
adevarat deloc, la 7 = foarte adevarat. Consistenta interna a scalei este foarte inalta (alpha =
0.97). Scala este prezentata in Anexa Nr. 5.
Bradley B, DeFife JA, Guarnaccia C et al (2011): Emotion dysregulation and negative affect; Association
with psychiatric symptoms, Journal of Clinical Psychiatry, 72(5): 685-691.
106
Westen D (1998): Affect regulation and psychopathology: Applications to depression and borderline
personality disorder, in W Flack, Jr., J Laird (Eds.): Emotions in psychopathology: Theory and research, New
York: Oxford University Press.
107
Garnefski N, Kraaij V, Spinhoven P (2001): Negative life events, cognitive emotion regulation and
depression, Personality and Individual Differences, 30: 13111327.
39
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Garnefski N, Kraaij V (2007): The Cognitive Emotion Regulation Questionnaire: Psychometric features
and prospective relationships with depression and anxiety in adults, European Journal of Psychological
Assessment, 23(3):141149.
40
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Aceasta problema se poate pune si sub alt aspect. Istoric, entitatile clinice existente
astazi in DSM si apoi aiurea au fost presupuse de Spitzer si colab. (1977)109 si inserate in
DSM-III. Colectivul lui Spitzer le-a identificat ca atare dupa ce unii autori, precum
Fightner si colab. (1972)110 le-au evidentiat cu putin timp inainte ca DSM-III sa apara.
Dupa spusele lui Spitzer (2001)111, nu s-a inregistrat nici o proba evidenta ca aceste entitati
exista cu adevarat, ci doar intuitia si experienta clinica a autorilor. Dupa aceasta data s-au
scurs decenii de studii de Reliability and Validity (R & V) care nu au facut decat sa
incerce sa dea drept de existenta acestor entitati clinice. Oricum, nici pana astazi nu s-a
demonstrat fara tagada daca aceste entitati exista, pentru ca studiile de R & V s-au facut pe
populatii clinice selectionate. Diagnosticul acestor entitati s-a facut in doua moduri:
categorial, pe baza criteriilor care le separa unele de altele, ca entitati diferite, si
dimensional, pe baza severitatii anumitor conditii psihopatologice care pot fi gandite ca
fiind plasate pe un continuum. Indiferent de modul de a defini, culege si interpreta
simptomele prin aceste doua modalitati, se recunoaste ca severitatea, durata si numarul
simptomelor pentru a face un diagnostic raman arbitrare (Westen, 2012)112. Acest mod de a
distinge o entitate clinca a fost denumita count and cutoff method (numara si elimina)
pentru ca se bazeaza pe un numar de criterii/simptome si pe un prag de severitate. Recent,
Asociatia Psihiatrilor Americani si Organizatia Mondiala a Sanatatii (Reed si colab.
2011)113 au facut o larga ancheta internationala printre 4,887 psihiatrii din 44 tari, care a
avut ca scop sa deceleze modul prin care acesti profesionisti pun diagnosticul clinic
pacientilor lor. Peste 60% din acestia au spus ca ei nu se bazeaza in diagnosticul lor pe
criteriile selectionate in versiunile succesive ale nosologiilor oficiale, ci fac mental o
comparare intre descrierea clinica de baza, numita si prototipica, si versiunea pe care o
prezinta pacientul si le compara cat de aproape sau de departe sunt una de alta; acest mod
de diagnostic se numeste diagnosticul prototipic. Diagnosticul prototipic are in principal
109
Spitzer RL, Sheehy M, Endicott J (1977): DSM-III: Guiding principles, in VM Rakoff, HC Stancer, HB
Kedward (Eds), Psychiatric diagnosis, New York: Brunner/Mazel
110
Feighner JP, Robins E, Guze SB et al (1972): Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives
of General Psychiatry 26:5763.
111
Spitzer RL (2001): Values and Assumptions in the Development of DSM-III and DSM-III-R: An Insiders
Perspective and a Belated Response to Sadler, Hulgus, and Agichs On Values in Recent American
Psychiatric Classification, Journal of Nervous and Mental Disease 189: 351359.
112
Westen D (2012): Prototype diagnosis of psychiatric syndromes, World Psychiatry, 11(1): 16-21.
113
Reed GM, Correja JM, Esparza P et al (2011): The WPA-WHO Global Survey of Psychiatrists Attitudes
Towards Mental Disorders Classification, World Psychiatry, 10(2): 118-131.
41
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
114
42
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Westen D, Weinberger J (2005): In Praise of Clinical Judgment: Meehls Forgotten Legacy, Journal of
Clinical psychology, 61: 1257-1276.
118
Parnas J (2012): The core Gestalt of schizophrenia, World Psychiatry, 11(2): 67-69.
119
Maj M (2011): Psychiatric diagnosis: pros and cons of prototypes vs. operational criteria (Editorial),
World Psychiatry, 10(2): 81-82.
43
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Westen D, Shedler J, Bradley B, DeFife JA (2012): An empirically derived taxonomy for personality
diagnosis: Bridging science and practice in conceptualizing personality, American Journal of Psychiatry, 169:
273-284.
44
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
prototipice a fiecarui tip in parte, dar pe care nu le prezentam aici. Sunt indivizi cronic
susceptibi de o larga varietate de emotii dureroase, incluzand depresia, anxietatea,
vinovatia si jena. Tind sa fie autocritici si sa se simta inadecvati; sa fie inhibati si retractati
si sa aiba dificultati in a-si exprima dorintele si impulsurile; sa fie pasivi si retrasi,
neajutorati si slabi, ori sa se lase purtati de forte din afara controlului lor; sa rumineze
asupra problemelor lor; au probleme in a recunoaste sau exprima mania, furia sau
supararea si in locul acestora devin tristi, auto-critici si cu tendinta de a se auto-pedepsi
(intorc mania asupra lor insisi); au frica de a fi rejetati sau abandonati si pot avea un
sentiment penibil de gol interior; tind sa fie rusinosi si pot evita situatiile sociale de frica
jenei si stanjenelii; se simt mereu in urma altora si pot prezenta un numar mic de prieteni
sau cunoscuti.
2. Factorul Spectrul tulburarilor externalizate cuprinzand subiecti cu trasaturi
antisociale, narcisiste si paranoide. Descrierea prototipica generala a acestora ar suna asa:
Indivizi cu tendinta de a fi maniosi, ostili, indiferent daca exprima agresivitate deschisa,
episoade de furie sau un comportament opozitional; tind sa fie suspiciosi, sa aiba conflicte
cu autoritatea si sunt inclinati sa intre in conflicte pentru putere; sa mentina animozitatea,
resentimentul si sa reactioneze la stimuli insignifianti cu manie si jihniri; au lipsa de
empatie fata de nevoile si sentimentele altora, se considera privilegiati si indreptatiti si
tind sa aiba un sens exagerat al importantei proprii; sa blameze pe altii sau circumstantele
pentru greselile lor; au capacitate redusa de a se vedea pe ei insisi, de a fi constienti de
motivele si comportamentele lor si tind sa se simta tratati prost sau sa se victimizeze, mai
curand decat sa recunoasca cum comportamentul si atitudinile lor au afectat pe altii; tind
sa genereze animozitate si rejectie si au putini prieteni sau apropiati.
3. Factorul Borderline dereglare emotionala este entitatea tipica pentru
inabilitatea de reglare emotionala, impreuna cu o instabilitate a perceptiei selfului si a
altora, ceea ce conduce la relatii intense si instabile, la acte impulsive si comportament
auto-destructiv. Aceasta tulburare psihopatologica prezinta urmatoarea descriere
prototipica conform lui Westen si colab.(2012): acesti indivizi prezinta schimbari rapide
ale emotiei care urca in spirala fara a fi controlate, conducand la tristete, anxietate si
manie extrema; ei tind sa catastrofizeze, vad problemele ca dezastroase sau insolubile si
sunt incapabili sa se calmeze fara ajutorul altei persoane; tind sa devina irationali cand
45
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
121
Linehan M (1993): Skills-Training Manual for Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:
Guilford.
46
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
122
47
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
face o comparatie intre trasaturile emotionale ale unui grup de subiecti cu TBP si un grup
cu tulburare distimica, alcatuind astfel un clasament cu cele mai frecvente trasaturi
emotionale ale fiecarei categorii in vederea evidentierii discrepantelor dintre cele doua
tulburari (vezi Tabelul Nr. 3).
Ulterior Westen si Bradley (2005)126 furnizeaza o lista a descriptorilor care conduc
la o descriere prototipica a tulburarii borderline de personalitate. Acesti descriptori sunt
ordonati in functie de scorul la analiza factoriala si sunt prezentati in Tabelul Nr. 4.
Tulburarea Borderline de Personalitate
Se manifesta in mod auto-destructiv cand este
suparat (de ex. conduce masina repede, impuls
de auto-vatamare)
Tinde sa devina coplesit si dezorganizat de
emotii
Tinde sa simta emotii negative intense (tristete,
anxietate, vinovatie, etc.)
Tinde sa foloseasca alcool/droguri cu scopul de
a face fata la emotii sau situatii negative
Tinde sa se simta trist si nefericit
Tinde sa fie anxios
Prezinta stari de disperare care pot tine cateva
saptamani
Are greutati in a-si aminti ceva pozitiv atunci
cand are sentimente negative; cand lucrurile
sunt negative totul este negativ
Tinde sa se retraga din activitati cand este in
distress
Tinde sa aiba ideatie suicidara sau sa faca
tentative suicidare in distress
Tinde sa devina impresionat si emotional in
circumstante care conduc la distress
Amintiri sau emotii neplacute apar din senin si
invadeaza constiinta
Adesea nu este constient de dorintele, nevoile si
sentimentele sale
Tinde sa se simta rau sau inferior in loc sa se
comporte adecvat fata de altii
Tinde sa doarma excesiv ca sa scape de distress
Tulburarea Distimica
Tinde sa fie trist si nefericit
48
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
127
Westen D (1998): Affect regulation and psychopathology: Application to depression and borderline
personality disorder, in WF Flack, JD Laird (Eds.): Emotions in Psychopathology: Theory and Research,
New York: Oxford University Press
49
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
eforturi disperate de a evita abandonarea, fie reala sau imaginara, facute ori prin
dramatizarea unei probleme sau ori printr-o criza emotionala/situationala.
Pentru usurarea culegerii acestor simptome, Bohus si colab (2007)128 construiesc o
Lista de simptome borderline (Borderline Symptom List 23 - BSL-23), care este de fapt o
scala de evaluare a simptomelor tulburarii borderline de personalitate, scala care este
prezentata in Anexa Nr. 7. Aceasta lista prezinta 23 de simptome (probleme exmotionale
internalizate) ce trebuie evaluate in functie de severitatea lor in ultima saptamana pe o scala
Likeret cu cinci puncte si o lista de 11 comportamente (probleme emotionale externalizate)
congruente cu acest diagnostic. O analiza factoriala a acestei scale a evidentiat sapte
factori: autoperceptie, reglarea afectului, auto-distructie, disforie, singuratate, intruziune si
ostilitate. Autorii afirma ca studiul de validitate si confidenta a dat note favorabile.
Bohus M, Limberger MF, Frank U et al (2007): Psychometric properties of the Borderline Symptom List
(BSL), Psychopathology, 40:126132.
129
Holtzheimer PE, Mayberg HS (2011): Stuck in a rut: Rethinking depression and its treatment, Trends in
Neurosciences, 34: 1-9.
130
Rottenberg JM, Gross JJ, Wilhellm FH et al (2002): Crying threshold and intensity in major depressive
Disorder, Journal of Abnormal Psychology, 111: 302312.
50
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
demonstrat ca ei raporteaza putine modificari atunci cand sunt expusi la stimuli negativi.
La fel, dupa o meta-analiza facuta pe mai multe studii disponibile, Bylsma si colab.
(2008)131 arata ca indivizii depresivi prezinta un raspun emotional redus atat la stimuli
negativi cat si la stimuli pozitivi, precum stimulari hedonice, filme amuzante sau imagini
placute. Astfel, atenuarea raspunsului emotional pare sa fie principala strategie de reglare a
emotiilor la depresivi (Ellis si colab. 2009)132. Bradley si colab (2006)133 furnizeaza o
sumedenie de descriptori caracteristici unei prezentari prototipice a unei caz de depresie.
Intre acesti descriptori se pot distinge problemele emotionale legate de trairea depresiei si
acestia sunt prezentati in ordinea greutatii lor in Tabelul Nr. 5.
Tinde sa fie nefericit, trist, disperat
Tinde sa se simta inadecvat, inferior si ca un invins
Apare ca traind putina placere, satisfactie sau bucurie in viata
Tinde sa se simta vinovat , jenat, rusinat
Tinde sa se blameze pe el insusi si sa se considere vinovat de ceea ce se intampla rau
Tinde sa se simta letargic, uzat, obosit si fara energie, golit si plictisit
Tinde sa creada ca viata san nu are inteles
Tinde sa fie auto-critic, sa seteze standarde nerealiste pentru el insusi si sa fie intolerant cu defectele
umane
Se lupta cu dorinta autentica de a se sinucide
Tinde sa aibe preocupari legate de moarte
Tinde sa catastrofizeze, este inclinat sa vada problemele ca dezastroase si nerezolvabile
Tinde sa se simta anxios, neajutorat, fara putere si la indemana situatiilor din afara controlului
propriu
Tinde sa fie putin interesat de nevoile personale, nu se simte indreptatit sa obtina sau sa ceara ceea
ce doreste sau merita
Apare ca fiind dornic sa se pedepseasca, sa creeze situatii care conduc la nefericire sau sa evite in
mod active oportunitatile pentru placere sau gratificare
Tinde sa fie pasiv si neincrezator in sine
Tinde sa-i fie frica de abandon si rejectie de catre persoanele de care se simte legat emotional
Tinde sa fie supus, avind dorinta de a avea ajutor si aprobare
Tabelul Nr. 5: Descriptorii prototipici pentru depresie (dupa Bradley si colab. 2006)
131
51
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Gruber J, Kogan A, Mennin D, Murray G (2012): Real-World Emotion? An experience sampling approach
to emotion experience and regulation in bipolar I disorder, Journal of Abnormal Psychology (in press).
135
Gruber J, Purcell AL,.Perna MJ, Mikels JA (2013): Letting go of the bad: Deficit in maintaining negative,
but not positive, emotion in bipolar disorder, Emotion, 13(1): 168-175.
136
Mennin, DS, McLaughlin KA, Flanagan TJ (2009): Emotion regulation deficits in generalized anxiety
disorder, social anxiety disorder, and their co-occurrence, Journal of Anxiety Disorders, 23: 866871.
52
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotion regulation
deficit model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43: 12811310.
138
Turk CL Heimberg RG, Luterek JA, et al (2005): Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder:
A comparison with social anxiety disorder, Cognitive Therapy and Research, 29(1): 89106.
139
Mitchell JT, Robertson CD, Anastopolous AD et al (2012): Emotion Dysregulation and Emotional
Impulsivity among Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Results of a Preliminary Study,
Journal of Psychopathology and Behavioral Assessement, DOI 10.1007/s10862-012-9297-2.
140
Barkley R A (2001): ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford.
53
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
indivizii cu ADHD, indiferent ca sunt adulti sau copii, se manifesta prin trei caracteristici
esentiale: i) impulsivitatea emotionala caracterizata prin prag scazut de frustrare, nerabdare,
manie, reactii rapide, excitabilitate crescuta), ii) deficitul de modelare a reactiei emotionale
(ineficienta in eforturile de calmare, dificultati de a induce o stare pozitiva), iii) afectarea
motivatiei si activarii in cazul nevoii de comportament dirijat spre un scop.
141
Gjone H, Stevenson J (1997): The association between internalizing and externalizing behavior in
childhood and early adolescence: genetic of environmental common influences? Journal of Abnormal Child
Psychology, 25(4): 277-286.
54
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Adolescentul cu tulburari
de comportament
tipul psihopatic
Tinde sa intre in lupta pentru
putere cu adultii
Adolescentul cu tulburari
de comportament
tipul retras social
Adolescentul cu tulburari
de comportament
tipul impulsive
142
DiLallo JJ, Jones M, Westen D (2009): Personality subtypes in disruptive adolescent males, Journal of
Nervous and Mental Disease, 197: 1523.
143
Westen D, Dutra L, Shedler J (2005): Assessing adolescent personality pathology, British Journal of
Psychiatry, 186:227238.
55
Radu Vrasti
Tinde sa reactioneze la critica
cu sentimente de manie sau sa
umileasca
Vrea sa fie superior altora, vrea
sa fie numarul unu, investeste
putin in valorile morale
Tinde sa distruga lucruri sau sa
devina fizic periculos cand este
manios
Pare sa obtina placere sau
satisfactie din a fi sadic,
agresiv, sau daca face
bascalie de altii (constient
sau inconstient)
Tinde sa nu arate respect cu
privire la drepturile,
proprietatea sau siguranta
altora
Tinde sa provoace reactii
extreme sau sa determine
emotii puternice la altii
Reglarea Emotionala
Pare copilaros pentru varsta lui
(de ex. actioneaza ca un copil
mai mic sau isi alege parteneri
mai mici ca varsta)
Tinde sa fie pasiv si
neincrezator in sine
Tinde sa se angajeze in
comportament in afara legii sau
criminal
Problemele psihologice
interfera cu functionarea
adecvata la scoala sau in alte
activitati
Tinde sa se inconjoare de
colegi delicventi sau profound
alienati
56
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
57
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
introdusa in versiunea DSM-5, care vine sa puna un pic de ordine intre tulburarile
emotional explosive si impulsive si care au fost mult timp etichetate in mod abuziv ca
tulburari bipolare sau ca ADHD. Acesti copii prezinta frecvente eruptii temperamentale
care interfera cu abilitatea de functionare in general si mai ales cu autoritatea parentala sau
scolara. La inceput au fost diagnosticati ca bipolari, dar s-a vazut in studii follow-up ca ei
nu dezvolta tulburare bipolara la varsta adulta. Simptome caracteristice acestei afectiuni
sunt de sorginte emotionala (Axelson si colab. 2012)149:
-
146
Casey RJ (1996): Emotional competence in children with externalizing and internalizing disorders, in M
Lewis, MW Sullivan (Eds.): Emotional development in atypical children, Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum
Associates.
147
Walcott CM, Landau S (2004): The relation between disinhibition and emotion regulation in boys with
attention deficit hyperactivity disorder, Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33(4): 772782.
148
Barkley RA (1997): Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a
unifying theory of ADHD, Psychological Bulletin, 121: 6594.
149
Axelson D, Findling RL, Fristad MA et al (2012): Examining the proposed disruptive mood dysregulation
disorder diagnosis in children in the Longitudinal Assessment of Manic Symptoms study, Journal of Clinical
Psychiatry, 73:1342-1350.
58
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
150
59
Radu Vrasti
Factorul 5: Dereglare emotionala
Emotiile tind sa creasca in spirala, in afara
controlului, conducand la crestrea extema a
anxietatii, tristetii, maniei, excitatiei, etc.
Emotiile tind sa se schimbe rapid si neasteptat
Exprima emotiile in mod exagerat si teatral
Este incapabil sa se calmeze si relaxeze cand
este suparat, avand nevoie de ajutorul altei
persoane pentru a-si regla afectul
Tinde sa devina irational cand prezinta emotii
puternice, poate prezenta un declin al nivelului
de functionare
Tinde sa devina in mod deschis dependent sau
solicitant de siguranta si aprobare excesiva
Tinde sa catastrofizeze, este inclinat sa vada
problemele ca dezastroase si nerezolvabile
Reglarea Emotionala
Factorul 6: Disforia
Tinde sa simta ca viata nu are sens
151
Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotion regulation
deficit model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43: 12811310
152
Suveg C, Zeman J (2004): Emotion regulation in children with anxiety disorders. Journal of Clinical
Child and Adolescent Psychology, 33: 750759.
60
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
153
Southam-Gerow MA, Kendall PC (2000): A preliminary study of the emotion understanding of youth
referred
for treatment of anxiety disorders, Journal of Clinical Child Psychology, 29: 319327.
154
Silk JS, Steinberg L, Morris AS (2003): Adolescents emotion regulation in daily life: Links to depressive
symptoms and problem behavior, Child Development, 74: 1869-1880.
155
Suveg C, Southam-Gerow MA, Goodman KL, Kendall PC (2007): The role of emotion theory and
research in child therapy developemt, Clinical Psychology: Science and Practice, 14: 358371.
156
Education Service Center and Texas Education Agency (2011):
http://fw.esc18.net/frameworkdisplayportlet/ESC18-FW-Summary.aspx?FID=136
61
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Criteriu
(A) O incapacitate de a invata
care nu poate fi explicata de
existenta factorilor intelectuali,
senzoriali sau de sanatate.
62
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Anexa Nr. 1
Nr. item
dezacord total
dezacord partial
neutru
acord partial
accord total
Va rog sa indicati cat de mult credeti ca modalitatile de mai jos vor contracara emotiile
negative pe care le-ati avea uneori.
1
2
3
4
5
1
1
5
1
5
2
2
4
2
4
3
3
3
3
3
4
4
2
4
2
5
5
1
5
1
16
17
18
1
1
5
2
2
4
3
3
3
4
4
2
5
5
1
27
28
29
30
Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa
.
63
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Anexa Nr. 2
Scala dificultatilor in reglarea emotionala - facsimil
(Difficulties in Emotional Regulation Scale DERS)
(SAMPLE scala completa se poate obtine prin solicitare directa la www.vrasti.org)
deseori
aproape totdeauna
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
14
16
32
33
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
35
36
Cand sunt suparat trece mult timp pana cand imi revin
Cand sunt suparat ma simt complesit de emotii
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
15
aproape jumatate
din timp
uneori
1
2
3
Nr. item
Afirmatia:
aproape niciodata
Scorul subscalelor:
1. Neacceptarea raspunsului emotional: 11, 12, 21, 23, 25, 29
2. Dificultatea angajarii in conportament dirijat spre scop: 13, 18, 20R, 26, 33
3. Dificultati in controlul impulsurilor: 3, 14, 19, 24R, 27, 32
4. Lipsa de constientizare a emotiilor: 2R, 6R, 8R, 10R, 17R, 34R
5. Acces limitat la strategii de control al emotiilor: 15, 16, 22R, 28, 30, 31, 35, 36
6. Lipsa de claritate emotionala: 1R, 4, 5, 7R, 9
Scorul total: suma scorurilor subscalelor
Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa
64
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Anexa Nr. 3
Nr. item
Afirmatia
dezacord total
dezacord partial
neutru
acord partial
accord total
1
2
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
7
8
2
2
3
3
4
4
5
5
12
13
2
2
3
3
4
4
5
5
1
1
Scorul factorilor:
1. Senzitivitate motionala: 1, 3, 6, 10
2. Raspunsul emotional: 2, 5, 8, 9, 11, 13
3. Recuperare lenta: 4, 7, 12
Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa
65
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Anexa Nr. 4:
Chestionarul de masurare a reglarii emotionale - facsimil
(Emotion Regulation Questionnaire - ERQ)
(SAMPLE scala completa se poate obtine prin solicitare directa la www.vrasti.org)
Instructiuni:
As dori sa va pun cateva intrebari despre viata Dvs. emotionala, in special despre felul cum
va controlati emotiile. Intrebarile implica doua aspecte distincte ale vietii emotionale: felul
cum traiti emotiile si felul cum le exprimati in afara prin vorbe, gesturi sau actiuni.
Va rog sa raspundeti la fiecare intrebare in functie de gradul in care sunteti de acord sau
dezacord, conform scalei pe care vi-o pun in fata. Va rog sa va uitati la aceasta scala dupa
ce auziti fiecare intrebare si sa alegeti cifra care se potriveste opiniei Dvs. (pune in fata
subiectului o plansa cu scala de mai jos).
1------------2-----------3-----------4-------------5-----------6------------7
Total
neutru
total
dezacord
acord
1. Cand vreau sa am emotii pozitive (de ex. sa ma amuz sau sau ma relaxez),
incerc sa-mi schimb felul cum gandesc intr-o anume situatie.
4. Cand simt emotii pozitive am grija sa nu le exprim.
7. Cand vreau sa fiu pozitiv imi schimb modul de a gandi despre situatia in
care ma aflu.
10. Cand vreau sa nu am emotii negative schimb modul in care gandesc
despre situatia in care sunt.
Factorii scalei (nu sunt itemi la care se inverseaza scorul):
- Subscala reevaluare: 1, 3, 5, 7, 8, 10;
- Subscala supresie: 2, 4, 6, 9.
Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa
66
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Anexa Nr. 5
7) Emotiiile ma coplesesc
.
14) Cand sunt suparat am probleme sa vad sau sa-mi amintesc ceva bine
despre mine
21) Cand emotiile mele sunt puternice adesea iau decizii gresite
.
24) Cand sunt suparat devin solicitant si deranjant
Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa
67
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Anexa Nr. 6
Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei - facsimil
(Cognitive Emotion Regulation Questionnaire - CERQ)
(SAMPLE scala completa se poate obtine de la www.vrasti.org)
uneori
deseori
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
Item
1
2
11
12
29
30
31
36
aproape totdeauna
aproape niciodata
Nr. Item
Va rog sa evaluati fiecare din afirmatiile de mai jos in functie de cum este felul Dvs. uzual
de a reactiona intr-o situatie emotionala, alegand cifra care se potriveste cel mai bine cu
felul Dvs. de a fi.
Itemii Subscalelor:
1. Auto-blamare: 1, 2, 16, 30
2. Acceptare: 10, 17, 27, 36
3. Ruminatie: 3, 11, 28, 32
4. Refocalizare pe pozitiv: 13, 19, 24, 31
5. Refocalizare pe plan: 4, 7, 18, 33
6. Reevaluare pozitiva: 5, 21, 26, 34
7. Punerea in perspectiva: 6, 9, 14, 22
8. Catastrofizarea: 8, 12, 29, 35
9. Blamare altora: 15, 20, 23, 25
Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa
68
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Anexa Nr. 7
Lista de simptome borderline
(Borderline Symptom List 23 - BSL-23)
Va rog sa urmati aceste instructiuni cand raspundeti la chestionar. In tabelul urmator gasiti
un set de dificultati si probleme care este posibil sa le aveti. Va rog sa decideti cat de mult
v-au suparat astfel de probleme in ultima saptamana.
foarte puternic
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
mult
oarecum
putin
deloc
69
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
20%
(foarte rau)
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
____________________________________________________________________________
100%
(excelent)
Zilnic
4-6 ori
2-3 ori
o data
Deloc
In ultima saptamana.....
70
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Diagnosticul trebuie sa fie corect si trebuie sa fie facut dupa 2-3 vizite initiale care
sa includa interviul cu copilul si cu parintii;
157
71
Radu Vrasti
-
Reglarea Emotionala
Este necesar sa existe si o evaluare din partea profesorului cel mai aproape de
copil/adolescent;
Tulburarea trebuie sa afecteze cel putin una din ariile de functionare ale copilului
(de ex. scoala, familia, relatiile, etc.).
18.1.2. Scopul tratamentului:
72
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
The MTA Cooperative Group (1999): A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies for
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Archive of General Psychiatry, 56(12):1073-1086.
159
Meijer WM, Faber A, van den Ban E, Tobi H (2009): Current issues around the pharmacotherapy of
ADHD in children and adults, Pharmaci World and Science, 31: 509516.
73
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
160
Barkley RA, Fischer M, Fletcher K et al (2002): Persistence of attention deficit hyperactivity disorder into
adulthood as a function of reporting source and definition of disorder, Journal of Abnormal Psychology, 111:
279289.
161
Weiss MD, Weiss JR (2004): A guide to the treatment of adults with ADHD, Journal of Clinical
Psychiatry, 65[suppl. 3]: 2737.
74
Radu Vrasti
MEDICATIA
Metilfenidat
(Ritalin)
Metilfenidat (semi-retard)
(Ritalin SR)
Metilfenidat (long-acting)
(Ritalin LA)
Metilfenidat
(Concerta)
Dextroamfetamina
(generic)
Saruri mixte de
amphetamine (Adderall)
Adderall XR
(retard)
Atomoxetine
(Strattera)
Clonidina
(Catapres)
Guanfacine
(Tenex)
Reglarea Emotionala
DEBUTUL
ACTIUNII
(MINUTE)
20-23
DURATA
ACTIUNII
(ORE)
3-4
DOZA
INITIALA
FRECVENTA
PE ZI
DOZA ZILNICA
MAXIMA
5-10 mg/zi
1-3
60 mg
60-90
3-8
20 mg/zi
60 mg
100
7-9
10 mg
60 mg
30-60
10-12
18 mg
20-60
4-6
2,5-5 mg
1-3
54 mg ( 6-12 ani)
72 mg (13-17 ani)
40 mg
30
5-8
2,5-5 mg
1-3
40 mg
30
10-12
5-10 mg
30 mg
2-3 sapt.
24
0,5-1,2 mg/kg/zi
1-2
1,4 mg/kg/zi
1-2 sapt.
4-6
0,1 mg
2-4
0,4 mg
2-8 sapt.
6-8
1 mg
2-4
2-3 mg
75
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Stadiul
0
Stadiul
1
Raspuns partial
Lipsa de raspuins
Stadiul
2
Raspuns partial
Lipsa de raspuins
Stadiul
3
Respuns partial
Stadiul
4
MF/AMF + alfa2-agonist
MF/AMF + atomoxetina
Lipsa de raspuns
Reevaluarea cazului,
Comorbiditate
Fig. Nr. Algoritmul de tratament al tulburarii de atentie cu hiperactivitate la copii (dupa May,
2011)162 (MF=metifenidat; AMF=metamfetamina)
162
76
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Inainte de a incepe orice tratament, diagnosticul tulburarii de atentie trebuie sa fie facut
cu precautie. Trebuie bine stiut ca la adulti aceasta tulburare este deseori mascata de
simptomele zgomotoase ale comorbiditatii, precum simptome de depresie, anxietate sau
tulburari ale folosirii de substante. Se recomanda ca specialistul sa caute in mod riguros si
standardizat simptomele tulburarii de atentie ori de cate ori simptome legate de o tulburare
afectiva au o prezentare atipica, de ex. atunci cand se intrica cu iritabilitate, labilitate
emotionala, dificultati de somn sau expresii temperamentale explozive; variabilitatea
simptomatologica trebuie totdeauna avuta in vedere (Walens si colab, 2011)163. Atunci cand
simptomele sunt pe primul plan, precautia care trebuie avuta in vedere este cea a distinctiei de
tulburarea borderline de personalitate cu care se poate confunda usor. In Tabelul Nr. 3 se
prezinta cateva criterii de diferentiere a celor doua afectiuni.
Tulburarea de atentie cu
hiperactivitate
Debut in copilarie
Atractiv, naiv
Relatii stabile
Aventuros
Inpredictibil
Insenzitiv
Proasta judecata
Impulsivitate nedirijata
Tulburarea borderline de
personalitate
Debut in adolescenta
Manios, negativistic
Relatii intense si instabile
Frica de abandon si rejectie
Manipulativ
Suprasenzitiv, distorsionat
Suspiciozitate, paranoidie
Tendinte destructive catre sine si
altii
163
Wilens TE, Morrison NR, Prince J (2011); An update on the pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity
disorder in adults, Expert Revue Neurotherapeutics, 11(10): 1443-1465.
77
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
incepe cu doze mici, creste-le lent pana se obtine o balanta echilibrata intre beneficii si
riscuri;
alegere, iar atomoxetina si antidepresivele triciclice (in special desipramina) ca a doua alegere
(Wilens, 2003)165. Redam mai jos (vezi Tabelul Nr. 4 un grafic al modului de crestere a dozelor
la medicamentele de prima alegere in tulburarea de atentie cu hiperactivitate la adulti (Weiss si
Weiss, 2004).
Medicamentul
Ritalin (methylphenidat eliberare
imediata)
Concerta (methylphenidat
eliberare retard)
Ritalin LA (methylphenidat
eliberare retard)
Adderall (saruri mixte de
amphetamine cu eliberare
imediata)
Adderall XR (saruri mixte de
amphetamine cu eliberare retard)
Strattera (atomoxetine)
Doza de
start (mg)
Frecventa de
administrare
Rata de
crestere
a dozei
Doza maxima
pe zi (mg)
10
3 x zi
10 mg/sapt.
80
18 mg/sapt.
80
20 mg/sapt
80
5 mg/sapt
40
10/mg/sapt
40
40 mg/2 sapt
120
36
20
5
10
40
in fiecare
dimineata
in fiecare
dimineata
3 x zi
in fiecare
dimineata
in fiecare
dimineata
164
Weiss MD, Weiss JR (2004): A guide to the treatment of adults with ADHD, Journal of Clinical Psychiatry,
65[suppl. 3]: 2737.
165
29. Wilens TE (2003): Drug therapy for adults with attention-deficit hyperactivitydisorder. Drugs, 63(22):
2395411.
78
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
comportamentul agresiv;
166
Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies,
Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69.
79
Radu Vrasti
-
Reglarea Emotionala
existenta conditiilor somatice care ar putea influenta alegerea unor medicamente (de ex.
boli renale in cazul litiului sau boli hepatice in cazul valproatului).
Locul unde se va face tratamentul se alege in functie de severitatea tabloului clinic,
167
Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, et al (1999): Differential effect of number of previous episodes of
affective disorder on response to lithium or divalproex in acute mania, American Journal of Psychiatry, 156:12641266.
80
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
litiul in episoadele cu cicluri rapide (Keck si colab. 2001)168. In tabelul Nr.1 se prezinta o lista
cu aceste medicamente si gradul de evidenta a eficacitatii lor de la 1 = evidenta foarte buna la
3 = evidenta scazuta.
Clasa medicamentoasa
1. Litiu carbonic
2. Anticonvulsivantele
2.1. Divalproex sau Valproatul
2.2. Carbamazepina
2.3. Oxcarbamazepina
2.4. Lamotrigina
2.5. Topiramatul
2.6. Gabapentina
2.7. Tiagabina
3. Antipsihotice clasice
3.1.Haloperidol
4. Antipsihotice atipice
4.1. Olanzapina
4.2. Risperidona
4.3. Quetiapina
4.4. Ziprasidona
4.5. Aripiprazolul
4.6. Clozapina
4.7. Paliperidona
5. Benzodiazepine
5.1. Clonazepamul
5.2. Lorazepamul
Nivelul de
evidenta
1
1
1
2
1
1
2
3
1
1
1
1
1
1
3
1
1
2
168
Keck PE Jr, McElroy SL, Arnold LM (2001): Bipolar disorder, Medical Clinic North America Journal, 85:645661.
81
Radu Vrasti
Medicamentul
Litiu carbonic
Valproatul
Carbamazepina
Antipsihotice
Aripiprazolul
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasodona
Paliperidona
Clozapina
Clonazepam
Lorazepam
Reglarea Emotionala
Efecte secundare
Cele mai comune efecte secundare sunt greata, tremorul, poliuria,
setea, cresterea in greutate, tulburari de ritm cardiac si afectare
cognitiva. Inrautatirea aspectului clinic al bolnavului poate semnala
cresterea toxicitatii litiului, organele cele mai afectate fiind rinichii
si glanda tiroida.
Crestere in greutate, greata, voma, dureri abdominale, sindrom
dyspeptic, caderea parului, fragilitate vasculara subcutanata,
tremor. Rar apar tulburari hepatice, dar ele trebuie monitorizate
daca tratamentul dureaza cateva luni. Divalproex da mai putine
tulburari digestive.
Observatie: Acest medicament nu va fi administrat femeilor cu
potential de a ramane gravide datorta riscului fetal.
Greata, voma, diaree, hiponatremie, rash, prurit, leucopenie,
retentie de lichide. Unele persoane vulnerabile pot avea fenomene
de neurotoxicitate care includ somnolenta, tulburari de echilibru,
viziune dubla, letargie si cefalee. Carbamazepina produce inductie
enzimatica hepatica si de aceea duce la interactiuni cu alti agenti
farmacologici. Se recomanda testarea hepatica si a nivelului
plasmatic la pacientii care iau carbamazepina perioade lungi.
In mod conventional antipsihoticele sunt asociate cu simptome
extrapiramidale, akatizie, crestere in greutate, disfunctii sexuale si
diskinezie tardiva.
Cefalee, greata, voma, constipatie, insomnii, akatizie.
Sedare, constipatie, gura uscata, cresterea apetitului, crestere in
greutate, hipotensiune ortostatica
Cefalee, gura uscata, constipatie, crestere in greutate, sedare,
ameteli, hipotensiune ortostatica.
Cresterea nivelului prolactinei cu tulburari de dinamica sexuala,
akatizie, sedare, dispepsie, greata, crestere in greutate
Cefalee, sedare, simptome extrapiramidale, somnolenta, ameteli,
akatizie, dispepsie.
Cefalee, somnolenta, ameteli, dispepsie, hipertonie neurovegetativa
Produce agranulocitoza si alte discrazii sanghine, drept pentru care
se recomanda monitorizarea tabloului sanghin la 2 saptamani; poate
produce si sindrom metabolic, in consecinta se va monitoriza
greutatea, presiunea sanghina, nivelul glicemiei si al lipidelor
sanghine.
Dezinhibitie, sedare si depresia centrului respirator
Dezinhibitie, sedare si depresia centrului respirator
82
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, et al (2009): The World Federation of Societies of Biological Psychiatry
(WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute
mania, World Journal of Biological Psychiatry, 10: 85-116.
170
Sachs GS, Vanderburg DG, Edman S, et al (2012): Adjunctive oral ziprasidone in patients with acute mania
treated with lithium or divalproex, Part 1: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, Journal
of Clinical Psychiatry; 73:1412
171
Ketter TA (2008): Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar
disorder, Journal of Clinical Psychiatry, 69(Suppl. 5): 9-15.
83
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
172
Perlis RH, Welge JA, Vornik LA, et al (20060: Atypical antipsychotics in the treatment of mania: a metaanalysis of randomized, placebo-controlled trials, Journal of Clinical Psychiatry, 67(4): 509-516.
173
Tohen M, Bowden CL, Smulevich AB, et al (2008): Olanzapine plus carbamazepine vs carbamazepine alone in
treating manic episodes, British Journal of Psychiatry, 192(2):135-143.
174
Machado-Vieira R, Soares JC, Lara DR, et al (2008): A double-blind, randomized, placebo-controlled 4-week
study on the efficacy and safety of the purinergic agents allopurinol and dipyridamole adjunctive to lithium in
acute bipolar mania, Journal of Clinical Psychiatry, 69(8): 1237-1245.
175
Cipriani A, Barbui C, Salanti G et al (2011): Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in
acute mania: a multiple-treatments meta-analysis, Lancet, 378(9799): 1306-1315.
84
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Combinatia
Nivelul de
evidenta
Litiu/valproat + risperidone
Litiu/valproat + olanzapine
Litiu/valproat + quetiapine
Litiu/valproat + aripiprazol
Litiu/valproat + ziprasidone
Litiu/valproat + haloperidol
Litiu + divalproex
Litiu + carbamazepine
Divalproex + carbamazepina
Risperidona + carbamazepina
Adaugare gabapentin
Adaugare lamotrigina
Adaugare topiramat
Litiu/valoroate + clozapin/paliperidona
Litiu/valproate +allopurinal/tamoxifen
Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies,
Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69.
177
Stovall J (2013): Bipolar disorder in adults: Pharmacotherapy for acute mania, mixed episodes, and
hypomania, Uptodate, Wolters Kluwer Health, www.uptodate.com
85
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
severitatea tabloului maniacal; daca tabloul maniacal este sever se poate chiar incerca o oprire
brusca a antidepresivelor.
Dupa stabilirea formulei terapeutice si stabilizarea tabloului clinic, tratamentul va fi
continuat pana la remiterea totala a simptomelor maniacale. Litiul, olanzapina, quetiapina si
aripiprazolul s-au dovedit superioare in faza de mentinere, iar laomtrigina este buna pentru
prevenirea trecerii la faza depresiva (Fountoulakis si colab. 2012)178. In monitorizarea
pacientului trebuie sa se apeleze la ajutorul medicului de familie si al familiei pacientului.
In tot acest timp, pacientul trebuie monitorizat in ceea ce priveste nivelul severitatii
simptomelor, toleranta lor, nivelul sanghin al acestora, prezenta efectelor secundare, indicatorii
fizici precum starea ficatului, rinichiului, glandei tiroide, greutatea, presiunea sanghina,
utilizarea alcoolului si a drogurilor, suicidalitatea si nivelul de functionare din diverse arii de
functionare. Aceste date se compara cu evaluarile precedente si se alcatuieste un grafic al
progresului.
In finalul acestei sectiuni este necesar sa se aminteasca ca oricat de eficient ar fi un
tratament farmacologic, el trebuie insotit de un program de tratament psihosocial, si numai
asa se poate obtine o recuperare pe termen lung. Dintre obiectivele interventiilor psihosociale
in tulburarea bipolara amintim:
-
178
86
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
MEDICATIA
DOZA DE
INCEPUT
Litiu carbonic
(generic)
Valproatul de sodiu
(Depakote)
Carbamazepina
(Tegretol)
Aripiprazol
(Abilify)
Olanzapina
(Zyprexa)
Quetiapina
(Seroquel)
Risperidon
(Risperdal)
Ziprasidona
(Geodon, Zeldox)
Clozapina
(Leponex, Clozaril)
Paliperidona
(Invega)
Clonazepam
(adjuvant)
(Rivotril)
Clonazepam
(monoterapie)
(Rivotril)
Lorazepam
(generic)
150-300 mg
1-2 x zi
250 mg
2-3 x zi
100-200 mg
1-2/zi
10-30
1/zi
5-10 mg
1-2/zi
100-200 mg
1-2/zi
1-2 mg
1-2./zi
20-40 mg
2-3/zi
12,5-25 mg
seara.
3 mg zi
1-2 x zi
05-1 mg
2 x zi
RATA DE
CRESTERE A
DOZEI
300-600 mg la 45 zile
250-500 mg la 23 zile
200 mg la 2-3 zile
DOZA
ADMINISTRATA O
DATA
300-600 mg/zi
FRECVENTA
PE ZI
3
DOZA
ZILNICA
MAXIMA
900-1800 mg
NIVEL
PLASMATIC
TERAPEUTIC
0,8-1,2 meq/l
500-750 mg/zi
1500-2500 mg
50-125mcg/ml
200-400 mg
2-3
800-1000 mg
4-12 mcg/ml
10 mg la 1-2 zile
15-45 mg
45 mg
5 mg la 2-3 zile
5-10 mg
1-2
10-30 mg
200-400 mg
1-2
400-800 mg
1 mg/sapt
2-4 mg
1-2
4-8 mg
20 mg/4-5 zile
20-40 mg
2-3
40-80 mg
25 mg la 2 zile
150 mg
150-450 mg
3 mg la 3-4 zile
3-6 mg
1-2
6-12 mg
0,5 mg/zi
1-2 zile
1 mg
2-3
2-6 mg
1-2 mg/zi
2 x zi
1 mg
in fiecare zi
2 mg
2-3
8-12 mg
2-4 mg
3-4 x zi.
1 mg
la 2-3 zile
1-2 mg
2-4
3-8 mg
>3500/mm3
leucocite
87
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Diagnostic
Tulburare bipolara
Episod maniacal/mixt
Evaluare
Alianta
terapeutica
Severitate
sever
usor
Agitatie
Violenta
Litiu/
ANC
+
APSY
(oral)
APSY +
BDZ
(inj)
ANC = anticonvulsivati
LI = litiu
APSY = antipsihotic
BDZ = benzodiazepine
Inj = injectabil
CLZ = clozapina
PAL = paliperidona
ALL = allopurinol
TAM = Tamoxifen
ANC
(monoterapie)
+
BDZ
Optimizare si mentinere
Revizuire rezultat
prost
ANC + CLZ/PAL
ANC + ALL/TAM
bun
Continuarea
combinatiei si dozelor
Fig. Nr. 1: Algoritmul de tratament a episodului maniacal (modificat dupa Goodwin, 2009)179
179
Goodwin GM (2009): Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition
recommendations from the British Association for Psychopharmacology, Journal of Psychopharmacology 23(4):346
88
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
388.
180
Madaan V, Chang KD (2007): Pharmacotherapeutic strategies for pediatric bipolar disorder, Expert
Opinion in Pharmacotherapy, 8(12): 1801-1819
89
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
subtipul tulburarii bipolare (litiul este de folosit in mania euforica, fara simptome
psihotice, pe cand valproatul este recomandat in formele cronic iritabile sau cu cicluri
rapide);
faza bolii;
comorbiditatea.
In Fig. Nr. 4 se prezinta algoritmul de tratament al episodului maniacal la copii si
181
Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and
controversies, Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69.
182
Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al (2005): Child psychiatric workgroup on bipolar disorder:
treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder, Journal of American Academy of
Child Adolescent Psychiatry, 44 (3): 213 -235.
90
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Trasaturi psihotice?
NU
Trecerea la alt
agent
DA
Li + VPA
sau
SD + APA
Li + VPA + APA
sau
Li + CBZ + APA
Li + VPA + APA
sau
Li + CBZ + APA
91
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
valproatul trebuie dat cu precautie la adolecente din cauza riscului de ovar polikistic
si a riscului de malformatii la noi nascuti.
183
National Institute for Health and Clinical Excellence (2006): Clinical Guideline Nr. 38: Bipolar
disorder: The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary
care, London, UK, www.nice.org.uk
92
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
22% din oamenii care au avut un episod de depresie continua sa aibe simptome
timp de 1 an;
85% din acestia vor mai avea cel putin un episod de-alungul vietii, in ciuda
tratamentului;
184
Moussavi S, Chatterji S, Verdes E et al (2007): Depression, chronic diseases, and decrements in health:
results from the World Health surveys, Lancet, 370: 851-858.
185
American Psychiatric Association (2000): Practice guideline for the treatment of patients with major
depression, American Journal of Psychiatry, 157 (suppl.4): 1-45.
93
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
94
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
placebo, desi produc mai multe efecte secundare nedorite (NICE, 2009)186. O trecere in
revista Cochrane arata ca atat inhibitorii recaptarii de serotonina cat si triciclicele au efect
benefic mai mare, comparativ cu administrarea de placebo (Arroll si colab, 2009)187.
Atunci cand se compara inhibitorii recaptarii de serotonina si alti neuromediatori intre ei
s-a vazut ca escitalopramul, sertralina, venlafaxina si mirtazapina au efecte mai bune si
reactii adverse mai mici decat alti compusi (Cipriani si colab. 2009)188.
Conform majoritatii ghidurilor clinice, inhibitorii recaptarii de serotonina sunt
considerati medicamentele de prima alegere in terapia depresiilor. Cel putin 20% din
pacientii care primesc antidepresive nu vor raspunde la tratament. Daca nu raspund la
tratament in primele 4 saptamani se poate incerca cresterea dozei pana la maximul dozei
recomandate, sau la schimbarea antidepresivului. Rata de raspuns in cazul cand se
schimba antidepresivul cu altul creste la 50%. Cand se ajunge la regimul optim terapeutic
(medicament si doza) se recomanda ca tratamentul sa continue 6-9 luni. La pacientii cu
multiple episoade depresive tratamentul trebuie sa continue cel putin 2 ani. In Tabelul Nr.
1 se prezinta antidepresivele cele mai utilizate si regimul de prescriere a lor.
18.3.3. Schimbarea unui antidepresiv de la o clasa la alta este o situatie care
cere atentie pentru ca presupune riscul de aparitie a simptomelor de sevraj, a sindromului
serotoninic si a interactiunilor medicamentoase. Pe cat se poate, aceasta schimbare
trebuie evitata sau rezolvata prin incrucisarea dozelor celor doua antidepresive: pe
masura ce scad dozele la unul, cresc dozele la celalalt. Aceasta situatie se va etala pe o
perioada de 2 saptamani. Schimbarea unui inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei cu
un altul din aceeasi clasa nu necesita astfel de precautii.
186
National Institute of Health and Clinical Evidence (2009): Depression: the treatment and management of
depression in adults (CG90), www.nice.org.uk.
187
Arroll B, Elley CR, Fishman T et al (2009): Antidepressants versus placebo for depression in primary
care (Review) Cochrane database of systematic review (8)3: C007954. DOI: 10.1002/14651858.CD007954
188
Cipriani A, Furukava TA, Salanti G et al (2009): Comparative efficacy and acceptability of 12 newgeneration antidepressants: a multiple treatments meta-analysis, Lancet, 373: 746-758.
95
Radu Vrasti
Antidepresivul
Citalopram
Escitalopram
Reglarea Emotionala
Doza initiala
Perioada de adaptare
20 mg/zi,
dimineata sau seara
10 mg, o data pe zi
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
75 mg/zi, in 2-3
prize
30-60 mg/zi, o data
pe zi, in functie de
tolerabilitate
200 mg/zi, in doua
prize
15 mg/zi, o data,
seara
150 mg/z,i in 3
prize
50 mg/zi, intr-o
singura priza, la
culcare
Duloxetina
Bupropion
Mirtazapina
Trazodona
Amitriptilina
Imipramina
Clomipramina
Nortriptilina
Doza maxima
60 mg/zi
20 mg/zi
80 mg/zi
300 mg/zi
50 mg/zi
200 mg/zi
375 mg/zi, in 3
prize
120 mg/zi
450 mg/zi
45 mg/zi
600 mg/zi
300 mg/zi
300 mg/zi
200 mg/zi
150 mg/zi
96
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
189
American Psychiatric Association (2010): Practice guideline for the treatment of patients with major
depressive disorders, 3rd ed. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_7.aspx.
190
Williams Jr JW, Mulrow CD, Chiquette E, et al (2000): A systematic review of newer
pharmacotherapies for depression in adults: Evidence Report Summary, Annual Internal Medicine. 132:
743-756.
191
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2004): Australian and New Zealand clinical
practice guidelines for the treatment of depression, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry,
38:389407
192
National Institute for Health and Clinical Excellence NICE (2009): Depression in adults
The treatment and management of depression in adults, NICE Clinical Guide No. 90, www.nice.org.uk
97
Radu Vrasti
-
Reglarea Emotionala
193
Stahl SM (2008): Stahls Essential Psychopharmacocology. 3rd ed. New York: Cambridge University
Press.
98
Radu Vrasti
Clasa de antidepresive
Reglarea Emotionala
ACH
SED
Doza
initiala
mg/zi
Doza
maxima
10-20
60 mg/zi
5-10
20 mg/zi
10-20
80 mg/zi
10-20
60 mg/zi
Sertraline
25-50
200 mg/zi
Venlafaxine
++
18,737,5
375 mg/zi
Duloxetine
++
30
120 mg/zi
+++
+++
10-25
300 mg/zi
+++++
+++++
25-50
300 mg/zi
++++
25
300 mg/zi
++
10-25
150 mg/zi
Medicamentul
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetine
Inhibitorii selectivi ai
recaptarii serotoninei
Inhibitorii selectivi ai
recaptarii serotoninei
si noradrenalinei
Paroxetine
Antidepresivele
Imipramina
triciclice (inhiba recaptarea
serotoninei, noradrenaliei si a Amitriptilina
altor neuromediatori)
Clomipramina +++++
Nortriptilina
+++
Efecte adverse
Cele mai frecvente reactii adverse includ
probleme gastro-intestinale precum greata,
voma, diaree si probleme de somn, care apar
in primele saptamani de tratament.Cand sunt
asociate cu aspirina pot provaca sangerari
intestinale. Se raporteaza cam in 70% din
cazuri tulburari sexuale. Din punct de vedere
metabolic pot produce hiponatremie. In cazul
paroxetinei se mai raporteaza transpiratii, gura
uscata, sedare si crestere in greutate. Oprirea
brusca a acestor agenti poate provica sindrom
de sevraj cu ameteala, tulburari senzoriale,
agitatie, iritabilitate, labilitate emotionala si
tulburari de somn, tulburari gastro-intestinale,
transpiratii, cefalee si palpitatii. Pentru
prevenirea sindromului de sevraj se
recomanda reducerea treptata a dozelor dealungul a 4 saptamani.
In mare masura efectele adverse sunt similare cu
cele ale inhibitorilor selectivi de recaptare a
serotoninei si includ greata, reducerea apetitului,
constipatie, cefalee si disfunctie sexuala. Riscul de
hiponatramie si de sindrom de sevraj este prezent.
In cazul venlafaxinei se mai raporteaza cresterea
presiunii arteriale si tahicardie, ceea ce impune o
precautie cand se administreaza bolnavilor cardiaci.
Printre cele mai frecvente reactii adverse sunt
efectele anticolineregice (gura uscata,
constipatie, tulburari de vedere, retentie
urinara, transpiratii, crestrea in greutate),
efectele antihistaminice (sedarea) si efectele
antagonice alfa-adrenergice (hipotensiune
arteriala). Atentie particulara trebuie data
efectelor cardio-toxice (tulburari de conducere
99
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Doxepin
+++
++++
10-20
300 mg/zi
Mirtazapine
+++
++++
10-15
45 mg/zi
Trazodone
++++
100
600 mg/zi
Bupropion
100
450 mg/zi
10
60 mg/zi
100
600 mg/zi
Tranylcypromi
ne
Moclobemide
Tabelul Nr. 2: Tabel sinoptic cu clasele de antidepresive, modul lor de actiune, efectele secundare si dozele minime si maxime
terapeutice
100
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Citalopram
(Celexa)
Crestere in
greutate
Disfunctii
sexuale
Sedare/
oboseala
+/-
+/-
Greata/
diaree/
alte
tulburari
gastrointestinale
Neliniste
psihomotorie
Insomnie
Tabel Nr. 3: Tabel sinoptic cu efectele secundare ale antidepresivelor de prima alegere, folositor atunci cand se ia in considerare
selectarea unuia din ele (dupa Zimmerman, 2010)194
194
Mark Zimmerman, Galione JN, Attiullah N, et al. (2010): Underrecognition of Clinically Significant Side Effects in Depressed Outpatients. Journal of
Clinical Psychiatry, 71(4):484490
101
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
3. Stahl SM (2009): Multifunctional drugs: a novel concept for psychopharmacology. CNS Spectrum
14(2): 7173.
196
Fava M, Rush AJ (2006): Current status of augmentation and combination treatments for major depressive
disorder: a literature review and a proposal for a novel approach to improve practice, Psychotherapy and
Psychosomatics, 75(3):139153.
197
Nelson JC, Mazure CM, Jatlow PI, et al (20040: Combining norepinephrine and serotonin reuptake
inhibition mechanisms for treatment of depression: a double-blind, randomized study, Biological Psychiatry,
55(3): 296300
198
Blier P, Gobbi G, Turcotte JE, et al (2009): Mirtazapine and paroxetine in major depression: a comparison
of monotherapy versus their combination from treatment initiation. European Neuropsychopharmacology,
19(7): 457465.
199
Prelis RH, Brown E, Baker RW, Nierenberg AA (2006): Clinical features of bipolar depression versus
major depressive disorder in large multicenter trials, Am J Psychiatry, 163:225231.
102
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
Fenomenologie
Cursul bolii
Raspuns la antidepresive
Simptome atipice
Iritabilitate
Melancolie
Lentaore/agitatie psihomotorie
Psihoza
Episodele de depresie sunt scurte
Debutul la o varsta tanara
Prezinta recurenta sau cicluri rapide
Toleranta
Tratamentul induce mania
Produce cicluri rapide sau stari mixte
Faza
acuta
prima alegere
monoterapie
combinatii
adjuvant
prima alegere
Faza de
Intretinere a 2-a alegere
combinatii
litiu+carbamazepina/valproat,
litiu+quetiapina
antidepresive, olanzapina, antipsihotice
monoterapie
monoterapie
litiu+quetiapina, litiu-olanzapina
200
Nivoli AM, Colom F, Murru A, Pacchiarotti I et al (2011): New treatment guidelines for acute
bipolar depression: a systematic review, Journal of Affective Disorder, 129(1-3): 14-26.
103
Radu Vrasti
Reglarea Emotionala
104
Reglarea emotionala
Considera:
- programul de siguranta
- numire manager de caz
- medicatie
- psihoterapie
ISRS/ADT + psihoterapie
ISRS + LAM/QUET/OLA
ISRS/ADT + psihoterapie
ISRS/ADT + antipsihotic
(RSP, OLZ, QUET, ARIP, ZIP)
Monitorizeaza tratamentul:
- la medicatie la 2 sapt.
- la psihoterapie dupa fiecare sedinta.
Evalueaza raspunsul:
- la antidepresive dupa 4 sapt.
- la antipsihotic dupe 2 sapt.
- la psihoterapie dupa 6 sapt.
Disparitia simptome psihotice
105
Reglarea emotionala
Raspuns insuficient
Raspuns bun
Forma refractara
Considera:
- revizuirea diagnostiului
- cautarea comorbiditatii
- cresterea dozelor
- schimbarea antidepresivului
- asociarea ISRS + ATD
- augmentare cu Li, TRI,
acid folic
Raspuns bun
Considera continuarea
tratamentului 9-12 luni
106
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
18.4.1. Epidemiologia tulburarilor anxioase: Anxietatea este unul dintre cele mai
comune simptome psihologice raspandite in populatia generala. In functie de modul de
prezentare, temele anxioase, prezenta sau absenta factorilor declansanti sau a particularitatilor
schemelor cognitive care o sustin, anxietatea se distribuie in diferite forme clinice, ca tipuri
psihopatologice distincte, precum tulburarea de panica, anxietatea generalizata, anxietatea
sociala sau fobiile. Oricare ar fi diagnosticul, formele clinice severe conduc la distress si
tulburari ale functionarii individuale, lucru ce reprezinta o povara asupra individului, familiei si
comunitatii ca intreg. Studiile epidemiologice arata ca prevalenta pe toata viata a tulburarilor
anxioase luate impreuna este de aproximativ 21% (Wittchen si Jacobi, 2005)201 si ele constituie
cauza prezentarii frecvente a pacientilor in serviciile de urgenta sau la medicul de familie.
18.4.2. Diagnosticul tulburarilor anxioase: Diagnosticul tulburarilor anxiase se
bazeaza pe identificarea cortegiului de simptome anxioase, pe modul de aparitie si persistenta,
legatura cu factorii declansatori si pe caracteristicile schemelor cognitive care le sustin. In
diagrama Nr. 1 se prezinta un algoritm simplificat de diagnostic al tulburarilor anxioase
conform Psychotropic Drugs Committee of the Western Australian Therapeutics Advisory
Group (2008)202. Probleme deosebite se ridica atunci cand tulburarile anxioase coexista cu
elemente depresive. Kessler si colab. (1996)203 raporteaza ca 58% din indivizii cu depresie
majora au si criterii de diagnostic pentru tulburare anxioasa. Wittchen si Jacobi (2005) arata ca
aproximativ 62% din pacientii cu o tulburare anxioasa prezinta si criterii pentru o alta tulburare
psihica, cel mai ades depresia, ea fiind prezenta in 33,5% din cazurile cu tulburare anxioasa
generalizata sau fobie sociala.
201
Wittchen H U, Jacobi F (2005): Size and burden of mental disorder in Europe: a critical review and appraisal
of 27 studies, European Neuropsychopharmacology, 15: 357376
202
Western Australian Psychotropic Drugs Committee (2008): Anxiety Disorders Drug Treatment Guidelines,
www.watag.org.au
203
Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA et al (1996): Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in
the general population: results from the US National Comorbidity Survey. British Journal of Psychiatry, 168:17
30.
107
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
ANXIETATE/FRICA
Grija sau
tensiune
necontrolabila
Specifica fata de
o situatie,
persoana sau
obiect
Asociata cu
performanta sau
situatii sociale
Obsesii si/sau
compulsii
Amintiri
terifiante
necontrolabile
relativ la o
trauma veche
Episoadele
initiale de
panica au fost
spontane
Considera
Considera
Considera
Considera
Considera
Considera
Fobia
specifica
Tulburarea de
anxietate
sociala
Tulburarea de
panica
Tulburarea de
anxietate
generalizata
Tulburarea
obsesivcompulsiva
Tulburarea
posttraumatica
de stress
Diagrama Nr. 1: Algoritmul simplificat de diagnostic al tulburarilor anxioase (dupa Psychotropic Drugs Committee of
the Western Australian Therapeutics Advisory Group, 2008)
108
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
204
Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, Hollander E et al (2012): Guidelines for the pharmacological treatment
of anxiety disorders, obsessive compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care,
International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2012; 16: 7784.
109
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, Hollander E, Kasper S, Zohar J, Moller HJ (2012): Guidelines for the
pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive compulsive disorder and posttraumatic stress
disorder in primary care, International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2012; 16: 7784.
110
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
TPTS
20-40 (A;1)
20-40 (A;1)
50-100 (A;1)
75-225 (A;1)
75-200 (B;3)
75-200 (B;3)
45-90 (D;5)
0,5-6 (B;3)
30-60 (B;3)
111
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
Anderson IM, Nutt DJ, Deakin JF (2000): Evidence-based guidelines for treating depressive disorders
with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. British
Association for Psychopharmacology, Journal of Psychopharmacology, 14: 320.
207
Baldwin DS, Andeerson IM, Nutt FJ et al (2005): Evidence-based guidelines for the pharmacological
treatment of
anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology, Journal of
Psychopharmacology, 19(6): 567-596.
112
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
Doza zilnica
Alte indicatii
10-20 mg
TDM
20-60 mg
TP 10-60 mg
TAS 20-60 mg
TAG 20-50 mg
TPTS 20-50 mg
TP 12,5-75 mg
TAS 12,5-37,5 mg
TDM, TOC
+
+
Paroxetina
CR
50-200 mg
+
+
+
Sertralina
Inhibitorii recaptarii norepinefrinei si serotoninei
30-120 mg
+
Duloxetina
37,5-225 mg
+
+
+
Venlafaxina
15-60 mg
Buspirona
+
-
TDM, TDP
TDM, TOC, TDP
TDM
TDM
208
113
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
114
Radu Vrasti
Medicamentul
Alprazolam
Clordiazepoxide
Clonazepam
Clorazepat
Diazepam
Lorazepam
Oxazepam
Temazepam
Triazolam
Reglarea emotionala
Denumire
Calea de
comerciala administrare
Xanax
Librium
Rivotril
Tranxene
Valium
Ativan
Serax
Restiril
Halcion
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral, IM, IV
Oral, IM, IV
Oral
Oral
Oral
Plaja
dozelor de
administrare
orala
0,75 4,0 mg
15-100 mg
0,5-4 mg
15-60 mg
4-40 mg
1-10 mg
30-120 mg
7,5-30 mg
0,125-0,5 mg
Doza orala
Timpul
echivalenta injumatatire
(mg)
(in ore)
0,5
10,0
0,25
7,5
5,0
1,0
15,0
30,0
0,25
6-20
30-100
18-40
30-100
30-100
10-20
8-12
8-20
2-5
209 209
115
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
Mai trebuie mentionata si eficacitatea anumitor combinatii intre acesti agenti, care
au scopul de a augmenta puterea lor antianxioasa in situatia unor cazuri refractare la
tratamentul monoterapic. In afara combinatiei uzuale dintre un antidepresiv selectiv (ISRS,
IRNS sau antidepresiv triciclic) si o benzodiazepina, mai mentionam combinatiile: (i)
fluoxetina si gabapentin, fluoxetina + pindolol, ISRS si olanzapina/risperidon in cazul
tulburarii de panica refractara; (ii) ISRS cu venlafaxina, ISRS + buspirona, ISRS +
aripiprazol/risperidon in cazul tulburarii de anxietate sociala refractara; (iii) ISRS +
buspirona, ISRS + pregabalina, ISRS + aripiprazol/risperidon in cazul tulburarii anxioase
generalizate; (iv) ISRS + quetiapina, ISRS + risperidon/olanzapina in cazul tulburarii
post-traumatice de stress. Bineinteles, in toate aceste combinatii, benzodiazepinele pot
constitui un ingredient in plus doar pentru o perioada scurta de timp.
In final nu trebuie niciodata uitat ca tratamentul medicamentos este numai o parte din
tratamentul tulburarilor anxioase si ca el necesita sa fie dublat si consolidat cu tratamentul
psihologic, care va constitui o alta sectiune din aceasta carte. Toate studiile clinice au arata
ca tratamentele medicamentoase nu prezinta o superioritate evidenta fata de tratamentele
psihologice si ca, daca se doreste o consolidare a rezultatului terapeutic si prevenirea
recaderilor, asocierea tratamentului medicamentos cu cel psihoterapic este imperios
necesara.
116
Radu Vrasti
Tulburarea
Reglarea emotionala
Alegerea
Clasa de
medicamente
Medicamentul
Citalopram (II), Escitalopram (II)
1-a alegere
SSRI
SNRI
NRI
IMAO
NaSSA
Tulburarea de
panica
2-a alegere
TCA
BZD
AC
1-a alegere
SSRI
2-a alegere
SNRI
NRI
IMAO
AP
BZD
TCA
RIMA
Tulburarea de
anxietate sociala
1-a alegere
Tulburarea
anxioasa
generalizata
2-a alegere
SSRI
SNRI
AC
SNRI
TCA
NaSSA
Alte anxiolitice
BZD
Tulburarea posttraumatica de
stress
1-a alegere
SSRI
2-a alegere
SNRI
TCA
IMAO
NaSSA
AC
Alte antidepresive
AP
Venlafaxina (II)
Reboxetina (II)
Fenelzina (II)
Mirtazapina (II)
Clomipramina (II)
Imipramina (II)
Alprazolam (II), Clonazepam (II)
Diazepam (II), Lorazepam (II)
Valproat (IV)
Citalopram (II), Escitalopram (II)
Fluoxetina (II), Fluvoxamina (II)
Paroxetina (II), Sertralina (ii)
Venlafaxina (II)
Reboxetina (IV)
Fenelzina (II)
Olanzapina (II), Quetiapina (II)
Bromazepam (IV), Clonazepam (I)
Imipramina (II)
Mocobemid (II)
Paroxetina (II), Escitalopram (II)
Sertralina (II)
Venlafaxina (II)
Pregabalin (I)
Duloxetina (I/II)
Imipramina (II)
Mirtazapina (IV)
Buspirona (I)
Alprazolam (II), Diazepam (II)
Lorazepam (II), Bormazepam (II)
Fluoxetina (II), Paroxetina (II)
Sertralina (II), Citalopram (II)
Escitalopram (II)
Venlafaxina (II)
Amitriptilina (II), Imipramina (II)
Fenelzina (II)
Mirtazapina (II)
Lamotrigina (II)
Bupropion (II)
Quetiapina (II)
Western Australian Psychotropic Drugs Committee (2008): Anxiety Disorders Drug Treatment
Guidelines, www.watag.org.au
117
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
118
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
Grant BF, Chou SP, Goldstein RB et al. (2008): Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of
DSMIV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 69: 533545.
212
Soloff PH, Lynch KG, Kelly TM (2002): Childhood abuse as a risk factor for suicidal behavior in
borderline personality disorder, Journal of Personality Disorder, 16: 201214.
213
Tyrer P, Bateman AW (2004): Drug treatment for personality disorders, Advances in Psychiatric
Treatment, 10: 389398.
214
Gunderson JG, Links PF (2008): Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, 2nd ed., Washington:
American Psychiatric Publishing Inc.
119
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
din psihiatrii recomandau medicamente, astazi acesta indoiala nu mai exista. Din contra, se
considera ca privarea acestor pacienti de tratament medicamentos reprezinta o atitudine
lipsita de etica.
In general se poate spune ca sunt doua modele posibile de a aborda din punct de
vedere psihofarmacologic o tulburare psihiatrica:
1. Modelul focusat pe diagnostic ce presupune ca unei entitati clinice distincte ii
corespunde doar un anume tratament specific. Desi mare dorinta a psihiatriei a fost sa
construiasca entitati clinice care au la baza mecanisme etiopatogenice specifice carora sa le
corespunda tratmente farmacologice distincte, realitatea este ca agentii farmacologici
utilizati astazi in psihiatrie nu spunt specifici pentru vreun diagnostic si nici un dignostic nu
prezinta un grand de confidenta adecvat. Astfel, tulburarea borderline de personalitate nu
este un diagnostic care sa benaficieze de un tratament specific, si nici simptomatologiei ei
nu este patognomonica pentru acest diagnostic. Dolan-Sewell si colab. (2001)215 spuneau
ca medicatia standard pentru BPD este similara cu cea pentru alte tulburari
psihopatologice, iar Kolla si colab (2008)216 afirmau ca medicatia folosita in tulburarile de
personaliate nu are efecte specifice.
2. Modelul subsindromal abordeaza doar unele sindroame simptomatologice care
sunt impartasite de mai multe entitati psihiatrice, sindroame a caror tratament se dovedeste
mai eficace decat cel adresat tulburarilor mentale de pe axa I si a II a DSM-ului. In cazul
tulburarilor de personalitate, acest model a fost dezvoltat de Soloff (2000)217 si apoi reluat
de ghidurile de practica ale Asociatiei Psihiatrice Americane. El propune ca abordarea
farmacologica a tulburarii borderline de personalitate sa tinteasca trei grupe sau dimensiuni
simptomatologice ale acestei afectiuni: cognitiv-perceptual, afectiv si impulsiv, pentru ca
fiecare din aceste grupe au la baza activitatea unui anumit sistem de neurotransmisie;
fiecare din aceste patru dimensiuni ii corespunde o anume organizare neurobiological (vezi
tabelul Nr. 1).
215
Dolan-Sewell RT, Krueger RF, Shea MT (2001): Co-occurrence with syndrome disorders, in WJ Livesley
(Ed.): Handbook of Personality Disorders: Theory, Research and Treatment, New York, Guilford, 2001
216
Kolla NJ, Eisenberg H, Links PS (2008): Epidemiology, risk factors, and psychopharmacological
management of suicidal behavior in borderline personality disorder, Archives of Suicide Research 12(1): 1
19.
217
Soloff PH (2000): Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North
America, 23:169192.
120
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
Domeniul simptomatologic
Cognitiv-perceptuala
Suspicioziatate, ideatie paranoida, idei de referinta,
comunicare stranie, gandirea dezorganizata, distorsiune
episodica a realitatii, gandire magica, derealizare,
depersonalizare, iluzii, halucinatii induse de stress
Dereglarea afectiva
Labilitate a dispozitiei, rejectia sensitivitatii, dispozitii
violente, manie intense si nepotrivita, explozii de manie,
senzatii de gol cronic, disforie, singuratate, anhedonie,
anxietate si evitare sociala
Lipsa de control al comportamentului impulsiv
Cautarea senzatiei, comportament de asumare de riscuri,
toleranta scazuta la frustrare, impulsivitae, sgresivitate, amen
intari, distrugri, consum impulsive de alimente si/sau
substante, amenintari recurente cu suicidul, comportament
suicidar, comportament auto-mutilant
Medicamentele de electie
Antipsihotice de prima generatie
Antipsihoticele atipice
218
Tyrer P, Bateman AW (2004): Drug treatment for personality disorders, Advances in Psychiatric
Treatment, 10: 389398.
219
Cloninger CR (1987): A systematic method for clinical description and classification of personality
variants, Achives of General Psychiatry, 44: 573-588.
121
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
Tulburarile
neurotransmisiei
Dimensiunea
personalitatii
Tulburarea de pe
axa I/axaII
Dopamina
(cresterea activitatii
dopaminei sau
cresterea
senzitivitatii la
dopamine)
Serotonina
(descresterea
nivelului de
serotonina si a
metabolitilor lor)
Noradrenalina
(cresterea activitatii
noradrenalinei sau a
sensibilitatii la ea)
Adrenalina
(scaderea pragului
pentru activarea
sistemului
simpatico)
Cognitiv/perceptual
(cresterea
comportamentului de
cautare a noutatii cu nivel
scazut al activitatii
dopaminergica)
Impulsivitate/agresivitate
(scaderea avitaii daunelor
cu nivel scazut de
activitate serotoninergica)
Schizofrenia si tulburarile
schizofreniforme,
Tulburarea paranoida si
schizotipala de
personalitate
Antipsihotice (reducerea
cautarii noutatii)
Tulburarea antisociala si
borderline de personalitate
Reglarea afectului
(dependenta de premiere
cu nivel scazut al
activitatii adrenergice)
Modularea anxietatii
(dependenta de premiere
cu nivel scazut al activtatii
adrenergice)
Tulburari afective,
Tulburarea borderline de
personalitate
Tulburari anxioase,
Tulburarea evitanta de
personalitate
Tratamentul presupus
efficient
Medicamente anti-anxioase
(Inhibitoarele recaptatii
serotoninei si
noradrenalinei: citalopram,
clomipramina, venlafaxina,
etc.)
Klein DF (1973): Drug therapy as a means of syndromal identification and nosological revision. In:
Cole JO, Freedman AM, Friedhoff AJ (Eds.): Psychopathology and Psychopharmacology, The
Johns Hopkins Press.
221
Tyrer P, Bateman AW (2004): Drug treatment for personality disorders, Advances in Psychiatric
Treatment, 10: 389398.
222
Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, et al (2004): Mental health utilization by borderline personality
disorder patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for six years, Joiurnal of Clinical
Psychiatry, 65:2836.
122
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
Tipul simptomatologic
1.
2.
3.
Medicamentele presupuse a fi
eficiente
- anticonvulsivanti
- inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei
- omega-3
223
Preston JD (2006): Integrative Treatment for Borderline Personality Disorder, Oakland: New Harbinger
Publication.
123
Radu Vrasti
-
Reglarea emotionala
Gunderson JG, Links PF (2008): Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, 2nd ed., Washington:
American Psychiatric Publishing Inc.
225
Tritt K, Nickel C, Lahmann C, et al: Lamotrigine treatment of aggression in female borderline-patients: a
randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Psychopharmacol 19:287291, 2005
226
Loew TH, Nickel MK, Muehlbaucher M, et al: Topiramate treatment for women with borderline
personality disorder: a double-blind placebocontrolled study. J Clin Psychopharmacol 26:6166, 2006.
227
Nickel MK, Nickel C, Mitterlehner FO, et al: Topiramate treatment of aggression in female borderline
personality disorder patients: a double- blind placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 65:15151519, 2004
124
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
228
Lieb K, Vollm B, Rucker G et al (2010): Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane
systematic review of randomised trials, The British Journal of Psychiatry, 196: 412.
229
Preston JD (2006): Integrative Treatment for Borderline Personality Disorder, Oakland: New Harbinger
Publication.
125
Radu Vrasti
-
Reglarea emotionala
230
Gunderson JG, Links PF (2008): Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, 2nd ed., Washington:
American Psychiatric Publishing Inc.
126
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
231
Linehan M (1993): Skills training manual for cognitive-behavioral treatment of borderline personality
disorder, New York: Guilford Press.
127
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
Miller AL, Koerner K, Kanter J (1998): Dialectical-behavior therapy: II. Clinical application of DBT for
patients with multiple problems, Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health, 4:84-101.
233
Miller A, Rathus JH, Linehan MM et al (1997): Dialectical behavior therapy adapted for suicidal
adolescents. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health, 3:78-86.
128
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
234
Linehan M (1993): Skills training manual for cognitive-behavioral treatment of borderline personality
disorder, New York: Guilford Press.
129
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
19.1.2. Strategiile de tratament pe care le utilizeaza terapia dialecticcomportamentala sunt orientate de scopurile si tintele care au fost stabilite pe parcursul
colaborarii dintre pacient si terapist. O lista a acestor strategii dupa Linehan (1993)236 ar fi
urmatoarea:
1. Orientarea pacientului in terapia dialectic-comportamentala cu scopul de a-l
informa si familiariza cu modurile in care tintele stabilite vor fi atinse, aceasta
terapie fiind suportiva, colaborativa, orientata pe abilitati comportamentale si
cognitive si pe obtinerea unui echilibru intre acceptare si schimbare. Contactul
235
McMain S, Korman LM, Dimeff L (2001): Dialectical behavior therapy and the treatment of emotion
dysregulation, Journal of Clinical Psychology/In Session 57: 183196.
236
Linehan M (1993): Skills training manual for cognitive-behavioral treatment of borderline personality
disorder, New York: Guilford Press.
130
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
131
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
McMain S, Korman LM, Dimeff L (2001): Dialectical behavior therapy and the treatment of emotion
dysregulation, Journal of Clinical Psychology/In Session 57: 183196.
132
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
deznodamant mai bun. Dupa Linehan (1993)238 pot exista mai multe feluri prin
care terapeutul incearca sa valideze emotiile sau comportamentul pacientului
sau: i) a fi atent, a asculta si observa; ii) a reflecta cu acuratete; iii) a reflecta
emotiile si gandurile nearticulate inca (citirea mintii subiectului); iv) folosirea
idei ca acele emotii sau comportamente au fost invatate in trecut sau reprezinta
o disfunctie; v) folosirea conceptului de functionare, de ex. emotiile sau
comportamentul exprimat au o valoare functionala pentru momentul respectiv;
vi) a exprima autenticitate si naturalete neconditionata in relatia cu pacientul.
7. Strategii dialectice. Ele permit evidentierea tensiunii existente intre emotii si
comportamente contradictorii, atat in interiorul subiectului cat si in afara lui,
tensiune care poate fi folosita pentru a balansa tensiunea care exista intre dorinta
de validare si cea de schimbare. Aceste strategii sunt folosite pe parcursul
intregului proces terapeutic. Terapeutul poate utiliza metafore, paradoxuri sau
exercitii de logica pentru a evidentia relatia dialectica si a o utiliza in procesul
de schimbare.
8. Strategii stilistice care presupune ca terapistul sa foloseasca stiluri de
comunicare interpersonala care sa permita vehicularea adecvata a mesajelor
terapeutice.
9. Strategiile de management de caz. Terapia dialectic-comportamentale
presupune o urmarire stransa a pacientului care are tendinta de a manipula
relatia cu terapistul, de a lipsi de la sedintele de terapie, de a lua legatura cu mai
multi terapisti in acelasi timp, de a critica sau de a nu respecta prescriptiile
terapiei, etc. Managementul de caz are scopul de a tine subiectul intr-o plasa de
siguranta si de a trata la timp orice derobare de la filozofia si tehnica terapiei.
Linehan M (1993): Skills training manual for cognitive-behavioral treatment of borderline personality
disorder, New York: Guilford Press.
239
Lynch TR, Trost WT, Salsman N, Marsha M. Linehan MM (2007): Dialectical Behavior Therapy for
Borderline Personality Disorder, Annual Review of Clinical Psychology, 3:181-205.
133
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
134
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
2008)240. Alte definitii ale termenului de mindfulness sunt date de Kabat-Zinn (1994)241
care spunea ca acesta desemneaza capacitatea unui subiect de a fi atent intr-un mod
particular, adica cu scop, in momentul prezent si fara a judeca de ce, si de Germer (2005)242
care il defineste ca si constinta de a fi prezent la experienta traita si acceptata neconditionat.
Mace C (2008): Mindfulness and Mental Health: Therapy, Theory, and Science, London: Routledge.
Kabat-Zinn J (1994): Mindfulness Meditation for Everyday Life. London: Piatkus Books.
242
Germer G (2005): What is mindfulness? in G Germer, R Siegel, P Fulton (Eds.): Mindfulness and
Psychotherapy, New York: Guilford.
241
135
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
136
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
243
Kabat-Kinn J (2005): Full catastrophe living. Using the wisdom of your body and mind to face stress,
pain, and illness, 15th Anniversary Edition, Delta Trade Paperback,
244
137
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
Kristeller J, Hallett C (1999): An exploratory study of a meditation-based intervention for binge eating
disorder, Journal of Health Psychology, 4: 357-363.
249
Segal Z, Williams J, Teasdale J (2002): Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression. New York:
Guilford.
250
Carson J, Carson K, Gil K et al. (2004): Mindfulness-based relationship enhancement. Behavior Therapy,
35: 471-494.
251
Witkiewitz K, Marlatt GA, Walker D (2005): Mindfulness-based relapse prevention for alcohol substance
use disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 19: 211-228.
252
Kabat-Zinn J (2005): Full catastrophe living. Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain,
and illness, 15th Anniversary Edition, Delta Trade Paperback,
138
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
Segal Z, Williams JMG, Teasdale JD (2002): Mindfulness-based cognitive therapy for depression. New
York: Guilford Press.
139
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
depresive resusciteaza gandurile depresogenice, iar acestea din urma reintaresc trairea
depresiva. Se creiaza astfel un cerc vicios care tinde sa intretina pentru foarte mult timp
experienta depresiei la acesti indivizi. Tehnicile mindfulness sunt utilizate aici pentru a
ajuta subiectii sa devina constienti si sa se departeze de acest cerc vicios fara a modifica
gandurile si emotiile lor negative si astfel de a preveni recaderile depresive. Mindfulness
este definta de autori ca o constiinta necritica, moment-cu-moment a realitatii, iar ca un
by-product al invatarii tehnicilor de mindfulness, pacientii dobandesc abilitatea de a
observa natura gandurilor lor fara a fi atrasi de cautarea intelesului acestora. Astfel, ei
invata sa observe aceste ganduri negative, sa le accepte intr-un mod lipsit de critica si sa nu
reactioneze la ele.
Autorii acestei metode psihoterapice descriu doua moduri ale mintii acestor
subiecti: modul a fi si modul a face. Cand mintea este in modul a face subiectul
distinge diferenta dintre cum lucrurile sunt in realitate si cum el ar vrea ca ele sa fie.
Aceasta discrepanta cheama gandurile si emotiile negative precum si schemele destinate sa
reduca aceasta discrepanta; este ceea ce face de obicei in terapia cognitiv-comportamentala.
Cand mintea este in modul a fi, mod care este promovat de practicile mindfulness,
subiectul inceteaza de a judeca felul cum sunt lucrurile, cum ar putea fi ele, ruminatia
negativa, gandurile negative auto-intretinute si accepta ceea ce traieste, sta in prezent fara
sa incerce sa schimbe ceva, ia realitatea asa cum e, ca expresie a faptului de a fi in viata. In
aceasta ipostaza a mintii, subiectul nu analizeaza faptele si concecintele acestora. In loc sa
fie un actant, subiectul doar observa si noteaza ceea ce sa intampla fara sa dea curs la
gandurile, sentimentels si impulsurile de a actiona, de a lua decizii, de a judeca, de a
schimba. Dupa cum spunea Kabbat-Zin, este remarcabil sa vezi cum acesti subiecti incep
sa vada ca acestea ganduri sunt doar produse ale mintii lor, ca aceste ganduri nu sunt ei si
nu descriu realitatea. Aceasta pozitie mentala face ca subiectul sa traiasca depresia, dar sa
nu de-a curs acesteia, depresia ramane numai subiectiva si nu gaseste calea sa se exprime
comportamental si relational. In manualul lor, Segal si colab. (2002) furnizeaza instructiuni
pentru exercitii specifice de mindfulness precum a fi atent la respiratie, la ceea ce simturile
colecteaza din realitate, precum si meditatia prin scanarea corpului, meditatia prin statul in
diferite pozitii sau meditatul in timpul mersului. Acestea sunt intretasute cu tehnicile
140
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
ii)
iii)
Difuzia cognitiva presupune de a lua nota de cuvintele prin care emotiile sunt
exprimate si intelesul si functia lor exacta si desprinderea de conotatiile care conduc
subiectul ori la anxietate, ori la pasivitate. Subiectul devine constient de proprietatile
254
Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG (1999): Acceptance and commitment therapy: An experiential
approach to behavior change, New York: Guilford Press.
255
Hayes SC, Luoma JB, Bond FW et al. (2006): Acceptance and commitment therapy: Model, processes,
and outcomes, Behaviour Research and Therapy, 44: 125.
141
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
v)
vi)
obisnuite ale celorlalte terapii, focalizate doar pe reducerea sau disparitia simptomelor. Ea
ofera subiectului o viziune asupra suferintei lui si construieste o intelegerea superioara,
functionala si valorica a ceea ce subiectul poate defini ca emotii, sentimente, actiuni,
bunastare si astfel, in locul unui raspuns inflexibil la necazurile lui, subiectul poate avea
alegeri nunatate si legate valoric de scopurile si directiile lui in viata (Valdivia-Salas si
colab, 2010)256.
Valdivia-Salas S, Sheppard SC, Forsyth JP (2010): Acceptance and commitment therapy in an emotion
regulation context, in AM Kring, DM Sloan (Eds.): Emotion Regulation and Psychopathology: A
Transdiagnostic Approach to Etiology and Treatment, New York: Guilford Press.
142
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
257
143
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
Modulul 6 este destinat sa ajute subiectul sa tolereze mai bine emotiile prin
expunerea lui experimentala la factori declansatori, interni si externi, si ulterior
la deconditionarea lui;
144
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
Mennin DS, Fresco DM (2010): Emotion Regulation as an Integrative Framework for Understanding and
Treating Psychopathology, in AM Kring, DM Sloan (Eds.): Emotion Regulation and Psychopathology: A
Transdiagnostic Approach to Etiology and Treatment, New York: Guilford.
145
Radu Vrasti
Reglarea emotionala
si terminarea programului. Autorii afirma ca acest program este inca in faza de constructie
si testare si o versiune finala este asteptata dupa un studiu clinic randomizat care sa
evidentieze adevarata eficacitate a lui.
146