SEKOLAH KEBANGSAAN TELOK KUMBAR

11920 BAYAN LEPAS,PULAU PINANG

NO TEL: 04-6491952
FAX: 04-6496707

PASUKAN UNIT BERUNIFORM PUTERI ISLAM

A MAKLUMAT DIRI
1.NAMA PENUH ________________________________________________________________________________
2.JANTINA __________________________
3.NO K/P ATAU SIJIL LAHIR ____________________
4. TARIKH LAHIR:
_______________________
5.WARGANEGARA _____________________
6. KAUM:
_____________________________
7.AGAMA __________________
8. TELEFON RUMAH:
____________________
9. E-MAIL _____________________
10. ALAMAT RUMAH _____________________________________________________________________________

B MAKLUMAT KESIHATAN
1 JENIS DARAH ________________________
2 ALAHAN/ALERGIK ____________________
C
1
2
3
4

MAKLUMAT LENGKAP PUTERI ISLAM

NO KEAHLIAN ____________________________
TARIKH MENJADI AHLI _____________________
PANGKAT _____________________
JAWATAN ____________________

D MAKLUMAT SEKOLAH/ PEJABAT

1 NAMA SEKOLAH SK TELOK KUMBAR
2 ALAMAT SEKOLAH
11920 BAYAN LEPAS, P.PINANG
3 TEL SEKOLAH
04-6491952
4 FAKS SEKOLAH 04-6496707

E MAKLUMAT WARIS
1 NAMA PENUH ________________________________________________________________________________
2 HUBUNGAN ____________________
3 NO K/P
_______________________________
4 ALAMAT RUMAH ___________________________________________________________________
5 TEL RUMAH ____________________
6 TEL BIMBIT
_________________________
7 PEKERJAAN ___________________
8 TEL PEJABAT
___________________________

F PENGAKUAN AHLI
PEGAWAI/PENTADBIR
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA MAKLUMAT
BAHAWA SEMUA MAKLUMAT
YANG DIBERIKAN DI ATAS
ADALAH BENAR
ADALAH BENAR.
TANDA TANGAN ___________________
_______________________
NAMA _________________
_____________________
TARIKH ________________
____________________________

G PENGESAHAN
SAYA MENGESAHKAN
YANG DIBERIKAN

TANDA TANGAN
NAMA _______________________
JAWATAN
TARIKH