SP(K) 12 23.07.

2007
Pock, dnia .

(imi i nazwisko waciciela pojazdu)

(kod pocztowy adres zamieszkania)

(nr PESEL lub REGON)

STAROSTA POCKI

WNIOSEK
Na podstawie art. 76 ustawy z 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym
(j.t. Dz.U. z 2005 r. nr 108, poz.908 z pn.zm.) prosz o dokonanie wpisu
adnotacji GAZ, - HAK, - VAT*/ w dowodzie rejestracyjnym samochodu marki
o numerze rejestracyjnym ..
numer nadwozia ..
Do wniosku o wpis adnotacji GAZ zaczam:
1. wycig ze wiadectwa homologacji sposobu montau instalacji
przystosowujcej pojazd do zasilania gazem,
2. faktur nr . z dnia . wystawion
przez zakad montujcy w/w instalacj.
Do wniosku o wpis adnotacji HAK, VAT*/ zaczam:
1. zawiadczenie nr . o przeprowadzonym badaniu
technicznym pojazdu.

..
(podpis waciciela pojazdu)
*/

waciwe podkreli
Strona 1 z 1