MAKLUMAT PEGAWAI

PERMOHONAN PROGRAM PERINGKAT SARJANA CBBP TB (AM)

TAHUN 2015
KPM (LDP)1/2013/3A

LD_B241

Sila lekatkan gambar

berukuran pasport

MAKLUMAT KURSUS
Peringkat

: SARJANA

Bidang

: LD_B241 - Pengajian/Pendidikan Islam

MAKLUMAT PEMOHON
Nama

: FATIMATUZZUHRAAK BINTI OMAR

No KP

: 821028025786

Umur

: 32 TAHUN

Tarikh Lahir

: 28/10/1982

Jantina

: PEREMPUAN

Keturunan

: MELAYU

Status Perkahwinan

: BERKAHWIN

Umur

: 2 TAHUN

MAKLUMAT ANAK BERUMUR 13 TAHUN KE BAWAH

Nama

: MUHAMMAD HATIM BIN HASBULLAH

No Kp/ Surat Beranak

: 120501020429

ALAMAT SURAT-MENYURAT
Alamat

: 57A KAMPUNG SAKAN

JALAN DATUK KUMBAR

Poskod

: 05300

Bandar

: ALOR SETAR

Negeri

: KEDAH

Telefon Rumah

: 047327582

No HP

: 0164900226

E-mel

: fatimahzahrah8281@gmail.com

Muka 1 dari 3/.

Tarikh cetakan : 23/05/2014
No. Kad Pengenalan Pemohon : 821028025786

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS

Tempat Bertugas

: SEKOLAH RENDAH

Alamat

: SEKOLAH KEBANGSAAN TELOK GONG

TELOK GONG

Poskod

: 42000

Bandar

: PELABOHAN KLANG

Negeri

: SELANGOR

Telefon

: 0331341231

No Faks

: 0331341231

PPDK/PPD/PPG
Bertanggungjawab

: PPD KLANG

Ijazah Sarjana Muda

: IJAZAH SARJANA MUDA SYARIAH

DENGAN KEPUJIAN

Tarikh Diperolehi

: 03/08/2009

Institut Pengajian

: LAIN-LAIN

CGPA/Kelas

: 3.77

Ijazah Sarjana (Jika

Ada)

Institut Pengajian

Tarikh Diperolehi

MAKLUMAT AKADEMIK

MAKLUMAT PERKHIDMATAN
Tarikh Lantikan
DG3/DG4

: 03/01/2011

Tarikh Sah DG3/DG41

: 03/01/2011

Gred Jawatan
Semasa/Terkini

: PPPS - (DG41)

Jumlah Gaji (RM)

: 3747.94

Gelaran Jawatan
Sekarang

: GURU AGAMA

Tempoh Memegang
Jawatan Sekarang

: 3 TAHUN

Subjek Opysen Asal

(IPG)

: PENDIDIKAN ISLAM (MAJOR)

BAHASA ARAB (MINOR)

Subjek Opysen Sekarang : PENDIDIKAN ISLAM (MAJOR)

BAHASA ARAB (MINOR)
Tempoh Mengajar

: 3 TAHUN

Opsyen Sistem Saraan

: SSM

Opsyen Umur Persaraan

: 60 TAHUN

PENCAPAIAN DALAM PERKHIDMATAN

Sumbangan Kepada Perkhidmatan

Penulisan/Penerbitan

Tiga Anugerah Terkini

Pengalaman Dalam Bidang Yang Dipohon

: 3 TAHUN

Muka 2 dari 3/.

Tarikh cetakan : 23/05/2014
No. Kad Pengenalan Pemohon : 821028025786

MAKLUMAT CUTI BELAJAR

Sedang Atau Pernah Diluluskan Cuti
Belajar?

: TIDAK

1.

Jenis Cuti Belajar

Tempoh Cuti Belajar

Ikatan Perjanjian

Tempoh Telah Berkhidmat Daripada

Ikatan

Jenis Cuti Belajar

Tempoh Cuti Belajar

Ikatan Perjanjian

Tempoh Telah Berkhidmat Daripada

Ikatan

Jenis Cuti Belajar

Tempoh Cuti Belajar

Ikatan Perjanjian

Tempoh Telah Berkhidmat Daripada

Ikatan

2.

3.

MAKLUMAT TAMBAHAN
Sedang Melanjutkan Pelajaran?

Peringkat Pengajian

Bidang Pengajian

Tarikh Mula Pengajian

TIDAK

Institusi

Jenis Pengajian

Kini Berada di Semester

Penaja

Penaja Pengajian Sebelum Ini (Jika Ada)

Peringkat Pengajian

Jenis Penajaan

PTPTN

Saya mengaku bahawa butir-butir di atas lengkap dan benar. Kementerian berhak menarik balik tajaan sekiranya didapati maklumat yang
dikemukakan adalah tidak benar.

Tandatangan Pegawai Yang Memohon : _____________________________

(Wajib ditandatangani atau permohonan anda dikira tidak lengkap/ditolak)

Muka 3 dari 3/.

Tarikh cetakan : 23/05/2014
No. Kad Pengenalan Pemohon : 821028025786