ST(KE)1 Pind.

2014

PERMOHONAN PENDAFTARAN ORANG KOMPETEN

DI BAWAH PERATURAN-PERATURAN ELEKTRIK 1994 (Peraturan 63)

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON

(Sertakan satu salinan fotostat kad pengenalan)

Nama

Tempoh yang dipohon

No.K.P (Baru)

1 Tahun

Tarikh Lahir

2 Tahun

Umur

3 Tahun

Lekatkan Gambar Ukuran

Pasport Di sini

Alamat Surat
Menyurat

No. Telefon

BAHAGIAN B : BUTIRAN KEKOMPETENAN

(Sertakan satu salinan fotostat bagi setiap perakuan kekompetenan)

No.

Butiran Perakuan

Jenis Kekompetenan

No. Perakuan

Sekatan

1.

Jurutera Perkhidmatan Elektrik

JP -

KV

2.

Jurutera Elektrik Kompeten

JK -

KV / TIADA

3.

Penyelia Elektirk

PE -

KV / TIADA

4.

Penjaga Jentera

PJ -

5.

Pendawai

PW -

6.

Pencantum Kabel

PK -

Catitan :
p
1
Tandakan ( ) pada ruangan yang berkenaan
2
* Potong di mana tidak berkenaan
3
Borang ini boleh dibuat salinan fotostat atau disediakan sendiri.

1/2

ST(KE)1 Pind. 2014

BAHAGIAN C : BUTIR-BUTIR MAJIKAN SEKARANG

(Isi jika berkenaan)

Nama Majikan

No. Telefon

No. Fax

Alamat / :
Cop Syarikat

Tandatangan Majikan :
Nama

Jawatan :
BAHAGIAN D : PERAKUAN PEMOHON
1.

Saya . No. K.P .. mengaku bahawa

maklumat-maklumat yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar dan saya sedar adalah menjadi satu kesalahan
di bawah seksyen 8 Akta Bekalan Elektrik 1990 jika maklumat-maklumat yang diberikan itu adalah palsu.

2.

Saya mengaku bahawa saya bekerja sepenuh masa * secara sendiri / dengan majikan tersebut di Bahagian C dan saya akan
bertanggungjawab ke atas kerja-kerja di bawah jagaan saya.

3.

Saya akan memberitahu pejabat tuan dalam tempoh dua (2) minggu sekiranya saya berhenti dari perkhidmatan dengan
majikan yang tersebut di Bahagian C.

Tandatangan Pemohon

Tarikh :

KEGUNAAN JABATAN
Diluluskan

Tidak diluluskan atas sebab-sebab

Pengarah Kawasan
Suruhanjaya Tenaga.
Tarikh : ..

No. Rujukan Fail

No. Pendaftaran

Tempoh

Fee

: RM

No . Resit

hingga

bertarikh

2/2