Incomplete Cleft Palate in Cornelia de Lange Syndrome

Fory Fortuna, Prasetyanugrahaeni Kreshanti, Siti Handayani, Kristaninta Bangun

Jakarta, Indonesia
Background: Cornelia de Lange Syndrome (CdLS) is a rare congenital anomaly inheritance
syndrome. The pervalence 1.6-2.2/100.000 of 8,558,346 births in Europe. Cleft pakate is less
frequent malformation of this syndrome (21,7%) than other associated malformation. The
diagnosis can be obtained clinically based on CdLS diagnostic criteria by USA CdLS
Foundation. This is the first case in our hospital.
Patient and Method: A case of a 4-years-old girl who come to attention at Cleft and
Craniofacial Center Cipto Mangunkusumo National General Hospital for incompelete cleft
palate. Parents major concent was problem. The clinical investigations showed that child met
diagnostic criteria for CdLS as described in literatures. We manage this case in collaboration
with paediatric departement and other related specialists, including radiologist and
craniofacial orthodentist. We performed Veau-Wardill-Kilners palatoplasty for the
incomplete cleft palate. Paediatric departement arranged provision of dictary.
Result: This patient with incomplete cleft palate ewhen we treated by palatoplasty was
moderately involved CdLS (severity score 17). After 3 weeks follow-up, we have overcome
feeding problem and body weights gained.
Summary: Patients with CdLS needs early multidisciplinary team approach management for
maximum because variety of associated malformations may present and life-threatening.
Diagnostic criteria by USA CdLS Foundation assist health care personnel recognize this
syndrome early.
Keywords: CdLS, multidisciplinary team approaxch, incomplete palatoschisis, syndrome.
Latar belakang: Sindrom Cornelia de Lange (CdLS) adalah sindrom kongenital yang jarang
terjadi. Angka prevalensi sekitar 1.6-2.2/100.000 dari 8,558,346 kelahiran di Eropa. Celah
langit-langit adalah malformasi yang paling jarang terjadi (11,7%) dibandingkan dengan
malformasi lain. Diagnosis dapat ditegakkan secara klinis berdasarkan kriteria diagnosis yang
dibuat oleh yayasan CdLS di Amerika Serikat. Ini adalah kasus pertama di rumah sakit kami.
Pasien dan Metode: Kasus pasien anak perempuan umur 4 tahun yang datang ke Cleft and
Craniofacial Center Rumah Sakit Umum Pusat Cipto Mangunkusumo dengan masalah celah
langit-langit inkomplit. Keluhan utama orang tua adalah masalah makan dan minum. Hasil
pemeriksaan klinis terhadap pasien ini mengarah kepada kriteria diagnostik CdLS sesuai
literatur. Kami mengelola kasus ini bekerja sama dengan dengan Departemen Ilmu Kesehatan

Anak, dan spesialis terkait, diantaranya spesialis radiologi dan spesialis ortodonti
kraniofasial. Kami melakukan palatoplasti dengan teknik, diantaranya Veau-Wardill-Kilner.
Hasil: Pasien dengan CdLS membutuhkan manajemen pendekatan awal tim multidisiplin
karena mungkin saja terdapat malformasi yang dapat mengancam jiwa. Kriteria diagnosis
oleh yayasan CdLS Amerika Serikat sangat membantu petugas kesehatan mengenali sindrom
ini lebih dini.
Ringkasan: pasien dengan CdLS membutuhkan manajemen pendekatan awal tim
multidisiplin karena mungkin saja terdapat malformasi yang dapat mengancam jiwa. Kriteria
diagnosis oleh yayasan CdLS Amerika serikat sdangat membantu petugas kesehatan
mengenai sindrom ini lebih dini.
Kata kunci: CdLs, multidisciplinary team approach, incomplete palatoschisis, syndromic
Diakui: 30 May 2012, Revisi: 15 July 2015, Diterima: 2 January 2013.
(Jur.Plast.Rekons. 2013;1:21-7)

Cornelia de lange syndrome (CdLS) pertama kali menggambarkan dengan cornelia de lange,
sebuah paediatrican Belanda pada tahun 1933.1,2 Sindrom ini juga disebut sebagai Brachmann
de lange syndrome (BdLS) karena ia melaporkan pasien dengan karakteristik serupa di otopsi
pada tahun 1916.1,2,3,4 Itu sedikit lebih sering terjadi pada wanita daripada pria (W / M = 1,3 /
1).1 Ada kecenderungan ras.1,2 Berdasarkan 23 tahun pemantauan epidemiologi (8.558.346
kelahiran pada periode 1980-2002), prevalensi bentuk klasik CdLS menjadi 1,24 / 100.000
kelahiran 1: 81.000 kelahiran dan diperkirakan prevalensi keseluruhan pada 1,6-2,2 / 100.000
di Eropa.5 Yang paling sering cacat bawaan terkait adalah cacat anggota badan (73,1%), cacat
hati congetnital (45,6%), kelainan sistem saraf pusat (40,2%), dan langit-langit (21,7%). 5
Minggu hidup pertama bayi lahir hidup dengan CdLS cukup tinggi (91,4%). Bukti
menunjukkan bahwa hampir 70% dari pasien,
Tabel 1. Sistem skoring untuk keparahan CdLS
Parameter
Berat lahir
Duduk sendiri
Berjalan sendiri
Mengucapkan kata

1 Point
Diatas 2.500 g
Before 9 bulan
Before 18 bulan
Sebelum 24 bulan

3 Point
2.000-2.500 g
9-20 bulan
18-42 bulan
24- 48 bulan

5 Point
Dibawah 2.000 g
Lebih 20 months
Lebih 42 months
Lebih 48 months

pertama
Malformasi

Tidak ada cacat

Cacat parsial (lebih

Cacat berat (kurang

dari dua digit)

2-3

dari dua digit)

Lebih dari 3

ekstremitas atas
Jumlah malformasi 0-1

besar lainnya
Gangguan

Tidak ada

Ringan

Sedang-berat

pendengaran
Mencetak:> 22 poin, sangat terlibat, 15-22 poin, sedang terlibat, <15 poin, sedikit terlibat.
usia berdasarkan Kline et al. [1993b] menggunakan persentil ke-25-ke-75 menyelesaikan
(sebagian didasarkan pada Kline et al, 1996)
yang lahir setelah minggu ke-37 kehamilan, berat badan <atau = 2.500 g. Anomali tungkai
berat lebih sering hadir pada laki-laki.5 Etiologi sindrom tyhis masih belum jelas.6 Mutasi
pada pewarisan dominan autosomal dari menggigit-B homolog (NIPBL) dan CdLS-SMC3
terkait juga warisan x-linked dari CdLS SMC1A terkait telah diusulkan sebagai kemungkinan
penyebab sindrom ini.6,7,8
Dari Divisi Plastik Rekonstruksi dan Bedah Estetika Universitas Indonesia Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia. Disajikan dalam 16 Rapat IAP Ilmiah Di
Sibolangit, Medan, Sumatera Utara, Indonesia.

Karakteristik CdLS umumnya dibagi menjadi fitur wajah, kriteria mayor dan minor dan
kriteria diagnostik untuk CdLS diciptakan oleh CdLS Foundation Direktur Medis Antonic
Kline, MD bekerjasama dengan anggota Dewan Clinical Penasehat (CAB) dari Yayasan
CdLs dan Penasehat Ilmiah commitme dari Worlf CdLS (SAC) Federation (Gambar 5). Jika
tes genetik diidentifikasi sebuah mutasi di salah satu gen terkait, diagnosis CdLS dapat
mapan. Tetapi dengan adanya temuan wajah (alis yang bertemu di garis tengah, eyelushes
panjang, hidung pendek, hidung anteverted, daerah panjang dan menonjol antara bibir atas
dan hidung, luas atau jembatan hidung tertekan, dagu kecil atau persegi, bibir tipis, sudut
kebawah, langit-langit tinggi dan gigi banyak spasi atau tidak) dan bertemu kriteria dari dua
kategori utama (pertumbuhan, perkembangan, atau perilaku) diagnosis ditegakkan atau
temuan wajah memenuhi kriteria untuk kategori utama setidaknya satu dan dua kategori
tambahan (besar atau kecil).11 Ada juga mencetak gol secerity tersedia (Tabel 1).
Menurut Kline at al, manajemen dan pengobatan CdLS didasarkan pada konsensus CAB dan
SAC, yang berfokus pada komplikasi diobati, dan kemampuan perkembangan. Evaluasi

medis rutin untuk kondisi kelainan yang dibutuhkan dan masing-masing kelompok usia
menyebabkan masalah khususnya sendiri.9

Pasien dan Metode

Pasien adalah pasien wanita 4-tahun dibawa oleh orangtuanya atau inisiatif untuk poliklinik
bedah umum Cipto Rumah Sakit Umum Nasional Mangunkusumo pada November 2011
dengan istana dekat sejak lahir. Dia adalah anak pertama dalam keluarga, lahir dari
pengiriman sectiocaesarea jangka penuh dengan berat lahir 1500 g, tinggi 40 cm dan dia
kepala lahir lingkar tidak. Berat ini, tinggi badan, kepala amd cirmcumference adalah 9400 g,
85 cm, dan 42 cm. Dengan orang tua yang normal dan tidak ada cacat di gen mereka ia
dirawat di rumah sakit ketika dia berumur 16 hari karena masalah makan dia dan kemudian
kembali ke rumah tanpa makan pendidikan untuk parebnts dan juga tanpa saran untuk makan
masalah dan langit-langit dada. Dia sering tersedak ketika sedang minum dengan
menggunakan botol susu dan berat badannya tidak guining normal. dia duduk alonr di sekitar
usia 18 bulan, berjalan sendirian di usia 2 tahun dan mengatakan kata pertama ketika ia
berusia 12-bulan-tua.
Ia kemudian menyarankan untuk datang Rumah Sakit Umum Nasional Craniofacial Pusat
Cipto Mangunkusumo. awalnya didiagnosa anak ini dengan Pierre Robby Syndrome,
berdasarkan langit-langit, glossoptosis kecil dan keterlambatan pembangunan global telah.
Departemen anak menemukan bahwa ini awalnya didiagnosa anak ini dengan Pierre Robby
Syndrome, berdasarkan langit-langit, glossoptosis kecil dan keterlambatan pembangunan
global telah. departement anak menemukan bahwa ini

Gambar 4. Wanita umur 4 tahun dengan Cornelia de Lange Sindrom. Dia memiliki
synophrys, bulu mata yang panjang, kelopak mata murung, hidung pendek, papan dan depresi
hidung-jembatan, kecil dan persegi dagu, philtrum panjang, bibir tipis dengan sudut kebawah
(A,B,C). Hirsutisme umnum hadir (D). Dia memiliki bibir sumbing lengkap sebagai kriteria
minor dari CdLS (F).
memiliki kriteria diagnostik untuk CdLS, ia disajikan beberapa temuan wajah khas,
perkembangan dan pertumbuhan penundaan dan beberapa masalah perilaku (rasa malu yang
ekstrim, penarikan dan hiperaktif). Dia memiliki synophrys, bulu mata yang panjang, kelopak
mata murung, hidung pendek, papan dan depresi hidung-jembatan, kecil dan persegi dagu,
philtrum panjang, bibir tipis dengan sudut kebawah (Gambar 1.A, B, C). Dia memiliki bibir
sumbing lengkap sebagai kriteria minor CdLS (Gambar 1.F). Yang lebih panjang dari
philtrum dikonfirmasi oleh OsiriXTM (Gambar 2) dan nya interpreatated oleh Pertumbuhan
Chart untuk Hidung dan philtrum oleh Zankl et al (Gambar 3). Teknik pengukuran philtrum
adalah dengan menggambar garis lurus dari hidung yang lebih rendah dan kemudian diukur
perpenbdiculary (Gambar 4).10 Berat hadir dan tinggi di bawah persentil ke-5 untuk usia.
Hirsutisme umum hadir dengan implantasi frontal rendah rambut dan rambut kulit panjang

(Gambar 1.A, B, C, D, E). tidak ada anomali dalam ekstremitas. Menurut CdLS kriteria
diagnosis checklist oleh CdLS Foundation, Amerika Serikat, ia memiliki 4 temuan wajah, 2
kriteria utama dan 3 kriteria minor yang cukup untuk mendiagnosis CdLS (Gambar 5). Skor
keparahan nya CdLS adalah 15 (cukup terlibat) [tabel 3].
Pasien datang kembali ke departemen kami pada febuary 2012 dan sabar siap untuk
palatoplasti. kesehatan umumnya diterima tanpa masalah pernapasan jantung. Tes kebutuhan
tambahan (umum analitis, radiologi thorax elektrokardiogram) tidak menunjukkan bahwa
kontraindikasi yang di bawah general anestesi palatoplasti dilakukan dengan menggunakan
teknik Veau-Wandill-Kilner itu. Departement anak mengatur melanjutkan penyediaan
pemantauan pertumbuhan.

Gambar 2. Philtrum pengukuran dengan OsiriXTM: 1,801 cm

Gambar 3. Panjang philtrum ditafsirkan oleh grafik pertumbuhan panjang philterunm oleh
zank, et al 2002.

Gambar 4. Ilustrasi teknik penguykuran untuk panjang philtrum oleh zankl et al 2002.

Datang ke sebuah diagnosis

Kriteria Minor

V Mutasi positif pada pengujian gen CdLS;

Muskuloskeletal (> satu atau lebih hal

berikut)
Lengan ada atau lengan tidak ada

OR
V Temuan wajah

Tiga

atau

lebih dari tangan berikut

dan memenuhi kriteria dari dua kategori

atau kecil dan kaki dan / atau angka yang

utama (pertumbuhan, perkembangan atau

hilang dengan dua atau lebih hal berikut:

perilaku); OR
Fitur Wajah
dan memenuhi kriteria untuk

V Temuan
setidaknya

satu kategori

Jari 5 melengkung
Palmaris lipatan normal

utama dan

dua kategori tambahan Facial (besar atau

kecil)
V Alis yang bertemu di garis tengah dan>
tiga

atau

lebih dari

yang

bulu mata panjang

Hidung
pendek,

Siku dislokasi / ekstensi siku normal

berikut:
lubang

Jari

hidung anteverted

kesatu pendek / proksimal ditempatkan je

Panjang,

mpol
Bunion

prominents daerah

antara bibir dan hidung bagian atas

Luas atau jembatan hidung tertekan

Anyaman parsial

dari yang berikut)

V Kelopak mata murung (s)
Air

Kriteria utama
Pertumbuhan (> dua atau lebih hal
berikut)
badan di

dan jari

kaki ke-3
Scoliosis
Dada atau sternum cacat
Dislokasi pinggul atau displasia
Neurosensorik / kulit (tiga atau lebih

Dagu kecil atau persegi

V Bibir tipis, sudut downturned
V Palatum tinggi
Gigi banyak spasi atau tidak

V Berat

antara 2

mata saluran malformasi atau radang kel

bawah persentil

ke-

opak mata
Rabun

5 untuk usia
V Tinggi / panjang di bawah persentil ke-

Malformasi mata besar

5 untuk usia
V Lingkar kepala di bawah persentil ke-

atau peripapiillary
Tuli atau gangguan pendengaran

5 untuk usia
Pengembangan (> satu atau lebih hal

Kejang

berikut)
Keterlambatan
cacat intelektual,

perkembangan atau
dengan

Penampilan berbintik-bintik pada kulit

pidato yang

lebih terpengaruh daripada keterampilan

motorik
Ketidakmampuan belajar
V Rambut tubuh yang berlebihan
Perilaku (> dua atau lebih hal berikut)
Puting kecil dan / atau pusar dibawah
Gangguan
perhatian
Sistem utama lainnya (tiga atau lebih
defisit hiperaktif ditambah
Karakteristik obsesif-kompulsif
Kegelisahan
Jelajah konstan
Agresi
Perilaku yang merugikan diri sendiri
Rasa malu ekstrim atau penarikan
Fitur sepertu autis

dari berikut ini)

Malformasi gastrointestinal / malrotasi
Hernia diafragma
Gastroesophageal reflux
V Sumbing atau celah
langitlangit submukosa
Penyakit jantung bawaan
Mikropenis
Abnormal ditempatkan membuka
atau uretra ion penis

Gambar 5. Anomali temuan untuk diagnostik menurut CdLS kriteria diagnostik checklist.
diadopsi dari Cornelia de Lange Syndrome Foundation. Diagnostik kriteria checklist untuk
cornelia de lange sindrom 2010.

Tabel 3. Skor pasien keparahan CdLS: 17 (cukup terlibat) 9

Parameter
Berat lahir
Duduk sendiri
Berjalan sendiri
Mengucapkan kata pertama
Malformasi ekstremitas atas
Jumlah malformasi besar

Data
1500 g
18 bulan
24 bulan
12 bulan
Tidak ada cacat
Sumbing lengkap, kelopak

lainnya
Gangguan pendengaran
Jumlah

mata murung, hirsutisme

Tidak ada

Points
5
3
3
1
1
1
1
17

tujuh hari setelah perawatan pasien yang ascheduled untuk berkunjung. minggu pertama
setelah operasi chocking terjadi kadang-kadang. Tiga minggu setelah operasi kami tidak
menemukan keluhan dalam memberi makan dan berat badan meningkat menjadi 10 kg.

Diskusi
CdLS adalah beberapa anomali genetik bawaan langka. yang keunggulan klinis sindrom
adalah fitur wajah.2,9 Diagnosis didasarkan pada temuan yang disusun oleh konsensus
beberapa anggota Clinical Penasehat Komite dari CdLS Federasi Dunia (SAC). 8,11,13 Sindrom
ini mempengaruhi hampir semua sistem organ umum perkembangan saraf, kraniofasial,
gastrointestinal, dan muskuloskeletal. Beberapa sistem organ membutuhkan protokol
manajemen awal selama hari pertama kehidupan seperti struktur kraniofasial anomali dapat
mempengaruhi kelangsungan hidup neonatus karena dampaknya terhadap saluran napas atau
menelan.12 Sehingga pasien dengan sindrom ini membutuhkan tim terpadu segera mendekati
terdiri dari spesialis dari berbagai disiplin, etika medis, dan kerja sosial untuk memberikan
perawatan holistik untuk hasil yang maksimal.13
Pasien dalam kasus kami memiliki akhir pertama konsultasi nya dengan dokter bedah plastik
di 4 tahun pof usia, karena orang tua keprihatinannya tentang makan masalah yang sedang
tersedak saat minum, dan berat tubuhnya di bawah anak-anak di usianya. Keparahannya
CdLS adalah sedang. Sebagai Kline et semua manajemen bertujuan dan pengobatan sejak
bayi dilanjutkan dengan evaluasi medis rutin, sekarang lebih sulit untuk mengobati pasien
thid dengan hasil yang maksimal. Kami pada goinhg rencana untuk pasien ini sedang
memantau pertumbuhan melalui grafik pertumbuhan CdLS-spesifik, evaluasi kedokteran gigi
6 bulan, anak evaluasi ophthalmologic 6 bulan, anak evaluasi ophthalmologic setiap
tahunnya, aiudiology testinbg setiap 2-3 tahun. kami juga berencana untuk terapi wicara.

Ringkasan
Pasien dengan CdLS kebutuhan multidisiplin manajemen pendekatan tim awal untuk hasil
maksimal karena berbagai malformasi terkait dapat menyajikan yang dapat menyebabkan
keterlambatan perkembangan global atau bahkan kematian. Dengan mengetahui fitur wajah
khas sindrom ini, personil perawatan kesehatan akan sangat terbantu untuk mengenali
sindrom ini lebih awal.
Kristaninta Bangun, M.D.

Plastic Surgery Division

Cipto Mangunkusumo General National Hospital
kritaninta@yahoo.com

Daftar Pustaka
1 Tayebi N. Cornelia de Lange Syndrome: A Case Report Indian J Hum Genet.
2008;14(1): 23-26
2

Carb JG, Jimnez JL, Pratz JG, Molins MS Cornelia de Lange Syndrome: A Case
Report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007;12(6): E445-8.

Liu J, Krantz ID. Cornelia de Lange Syndrome, Cohesin, and Beyond. Clin Genet.
2009; 76: 303-314.

Callea M, Montanan M, Radovich F, Clarich G, Yavuz I. Bifid Uvula and Submucous

Cleft Palate in Cornelia de Lange Syndrome. J Int DentMed Res 2011; 4: (2), pp. 7476

Basic I, tokic V, Loane M, et al. Descriptive epidemiology of Cornelia de Lange

syndrome in Europe. Am J Med zgenet A 2008;46A(1):51-9.

Park KH, Lee ST, Ki CS, Byun SY. Cornelia de LangeSyndrome: A Case Report. J
Kprean Med Sci. 2010;25:1821-1823.

Deardroff MA, Clark DM, Krantz ID Cornelia de Lange Syndrome. In: Pagon RA,
Bird

TD,

Dolan

CR,

eds.

GeneReviews.

2005.

Avaible

at:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookd/NBK1104/Accessed Feb 24, 2012.

8

Liu J, Baynam G. Cornelia de lanbge Syndrome. Adv Exp Med Biol. 2010;685:111123.

Kline AD, Krantz ID, Sommer A, et al. Cornelia de Lange Syndrome: Clinical
Review, Diagnostic and Scoring systems, and Anticipatory Guidance. Am I Med
Genet Part SA 2007; 143A:1287-1296.

10 Zankl A, Elberle L, Molinari L, Schinzel A Growth Charts for Nose Length, Nasal
Protrusion, and Philtrum Length From Birth to 97 Years. Am J Med Genet.
2002;111:388-391.
11 Cornelia de Lange Syndrome Foundation. 2010. Diagnostic Criteria Checklist for
Cornelia de Lange Syndrome. Avaible at: http://www/cdlsusa.org/professionaleducation/diagnostic-checklist.htm. Accessed Feb 24, 2012.
12 Costelo BJ, Edwards SP. Fetal Diagnosis and Treatment of Craniomaxillofacial
Anomalies. J Oral Maxillofac Furg. 2008; 66:1985-1995.
13 Boog G, Sagot F, Winner N, david A, Nomballais MF. Brachmann-de :Lange
Syndrome: a cause of early symmetric fetal growth delay. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 1999; 85: 173-177.