BILIARY

SYSTEM
Otje Hudaja, dr., SpB
Roys Pangayoman, dr., SpB

SISTEM BILIARIS
KELAINAN :
Batu
Pigmen Asia
Kolesterin Barat
Campuran

Infeksi / radang
Cholecystitis Acuta Calculosa
Cholecystitis Acuta Acalculosa

Tumor
Trauma
Kelainan Kongenital

Pemeriksaan Penunjang

Lab : bilirubin, alkali fosfatase,

lipase, amilase, leukosit

USG :V. fellea, sal. biliaris,
hepar,
pancreas
Yang dapat dideteksi :
peradangan,

batu, cacing,

tumor
Yang dapat diukur :
besar V. fellea, batu, CBD

Radiologi
X-photo polos

abdomen(RUQ)
Cholangiocholecystografi : per-os /
I.V
Kontraksi v. fellea p.p
dapat dinilai
Sudah tak dilakukan lagi

Endoscopic Retrograde

CholangioPancreatography
(ERCP)
Bila ada :
Icterus
Bilirubin , Alkali fosfatase
Pada USG ada
Choledocholithiasis, CBD
melebar

Percutaneus Transhepatic

Cholangiography (PTC
PTCD)
Bila

ERCP gagal
Bila saluran tidak melebar
sulit
C.T Radionuclide Scan
MRC (Magnetic Resonance

Cholangiography)

Batu Empedu (Cholelithiasis)

Jenis batu
Batu cholesterol supersaturasi

empedu oleh cholesterol

Batu pigmen ada hubungan
dengan bakteri

Menurut klinisnya
Batu tanpa gejala (asymptomatic

gall stones)
Batu empedu dengan gejala

Letak batu
Dlm kandung empedu =

Cholecystolithiasis
Dlm Ductus Cysticus =
Cysticolithiasis
Dlm Ductus Choledochus =
Choledocholithiasis
Dlm Ductus Hepaticus =
Hepatolithiasis

Klinis
Kolik di RUQ yang

menjalar ke belakang /
ke bahu kanan
beberapa menit
beberapa jam

Differential Diagnosis :
Ulcus duodeni
Gastritis
Hiatus hernia
Pancreatitis
Infarc jantung
Hiatus hernia + Reflux
esofagitis + Cholelithiasis =
BERMANS Syndrome

Cholelithiasis = Batu Empedu

Cholelithiasis :
Chole = empedu, lithiasis =
batu
Chole cysto lithiasis
Cysticolithiasis
Choledocholithiasis
Hepatolithiasis

Faktor Predisposisi :
Fatty
Female
Forty
Fertile
Familiar

Patogenesis :
Umum : 5F, obesity,
diabetes, gravid
Lokal : bendungan,
peradangan

Dapat dibedakan
Silent stone
Cholecystolithiasis Non

Complicata
Cholelithiasis Complicata
Batu di :
Collum

V. fellea
D. Cysticus
D. choledochus
Ampulla Vateri

Kolik Empedu
Sakit di bawah

Arcus Costarum
dextra
Menjalar ke bahu
kanan
Muntah
Tidur tak bergerak
Tangan menahan
daerah yang sakit
Krisis 8 jam

Subfebrile

Icteric
Dark urine

Pain

Cholecystitis acuta
Nyeri hebat, menjalar,

menetap tegang
Febris (38 38.5 C)
Leukositosis (12.000
15.000)
Murphys Sign : inspirasi
dalam sambil dipalpasi,
inspirasi akan berhenti
V. fellea teraba
Sub icterus, urin coklat

Terapi
Cholelithiasis kolik Cholecystitis acuta
- Diet ketat puasa
* Puasa
- Infus
- Spamolitika
- Analgetika
- Kompres Hangat
- Operasi
(Cholecystectomy)
elektif
Cave : Alkaloid
menutupi gejala ,
menimbulkan spasmus
M.sphincter Oddi

*
*
*
*

Infus
Spasmolitika
Analgetika
Kompres dingin
saat menunggu
operasi
- Operasi cito early
surgery
(emergency
semiemergency)
- Antibiotika

Acute Acalculous
Cholecystitis
Etiologi tidak jelas
Combustio luas
Major trauma
Pasca bedah

Parenteral nutrition (after

or during prolonged P.N)

Komplikasi penyakit yang
berat pada anak-anak
Ada hubungan dengan
terapi spesifik
Brucellosis
Typhoid

fever Typhoid
Mary, carrier (koki di New
Tork, wabah)

Terapi :
Semiemergency

emergency surgical
treatment
Perioperative
Cholangiography !
Broad spectrum
antibiotic
Anaerob

Pemeriksaan :
USG : hepar, V.fellea,

sal. bilier,
pancreas
Lab : bilirubin,
alkalifosfatase,
amilase, lipase

ERCP : (Endoscopic

Retrograde Cholangio
Pancreatography)
Indikasi =
Bila ada kenaikan dari
bilirubin & alkali fosfatase
beserta kelainan faal hati
lainnya
Bila dari USG terlihat
adanya distensi
D.Choledochus atau ada
choledocholithiasis

Pemeriksaan lainnya :
Oral / IV Cholecysto
cholangiography dulu
Percutaneus
Transhepatic
Cholangiography
(THC, PTC)
Radionuclide Scan
(HIDA Scan)

Komplikasi :
Cholecystitis Chronica /

Acuta, AdenoCa V. fellea

Batu pada D.Cysticus :
Hydrops / Empyema
V.fellea
Batu pada D. choledochus
:
Icterus, cholangitis,
pancreatitis

Komplikasi Cholelithiasis

Contracted Gallbladder
Porcelain Gallbladder

Terapi batu
empedu
secara umum
Medikamentosa :

per-os tidak
dianjurkan
Chenodeoxycholic Acid

Indikasi :
Batu kolesterol

radioluscent
Batu < 2 cm
Risiko tinggi / menolak
operasi
V.fellea pada oral cholecystography harus tampak

Kerugian :
Memerlukan

waktu
yang lama bulan
tahun
Residif (V.fellea +
-itisnya tetap)
Tidak untuk semua
batu, KI : kasus akut

Lysis Perkutan

Transhepatik
MTBE (MethylTert

ButhylEther)

E.S.W.L (Extracorporeal

Shock Wave Lithotripsy)

Melalui ERCP
Untuk batu di CBD
(Choledocholithiasis)
Batu diangkat dgn
basket, Fogarty Catheter
Batu dihancurkan dgn
laser, tek. hidrolik.
(memerlukan Babyscope
yang dimasukkan ke CBD)

Operasi
Open
Laparoscopic

(minimally invasive
surgery)

Cholecystectomy:
Pengangkatan V.fellea
untuk :
Cholecystolithiasis
elektif
Cholecystitis Acuta cito
early surgery
Tumor, Trauma

Choledochotomy
terutama untuk batu
(Choledocholithiasis)
Anastomosis
BilioDigestive

(CBD Stone)

Skema indikasi Cholecystectomy

Penyakit
-Cholecystolithiasis
tanpa keluhan
-Keluhan jelas
-Cholecystogram
-Hydrops V.fellea
-Cholecystitis acuta
-Empyema V.fellea
-Perforasi V.fellea
Choledocholithiasi
s
Bila V.fellea tak
nampak pd ERCP

Indikasi
op
-Relatif /
ada

Tindakan
Elektif

Elektif
-Ada
Elektif-Ada
secepatnya
-Ada Abs Elektifsecepatnya
-Absolut
Cito, early
-Absolut
surgery
Secepatnya cito
-Ada
Elektif, segera

Pemeriksaan
Intraoperatif
Cholangiografi memakai C-

Arm
Cholangiomanometry
Stenosis
Kecepatan

aliran < 12 ml
/ men ( papilla<N)
Tekanan dalam CBD > 15

Choledochoscopy
USG

Note : Interval Surgery

sudah ditinggalkan
Acute Cholecystitis
konservatif OP (>2-3
minggu)

Terapi Bedah :
1.Cholecystectomy
konvensional
laparoskopik

Indikasi umum:
Cholecystolithiasis
Cholecystitis

A. Persiapan
Prabedah
Lab pemeriksaan darah

/ urin rutin untuk op

ECG : bila OS > 40 thn
X-Photo : thorax PA
Konsul : pada Internist
atau Anaesthesist

Obat-obatan :

- Vit K 1-2 x 1 amp IM bila ada

ikterus, diberikan 2-3 hari
sebelum operasi
- Profilaksis perioperatif
(diberikan saat induksi narkose)
dengan :
Cefalosporin,
aminoglikosida
(metronidazol)
Kalau perlu dapat dilanjutkan
sebagai terapi

Puasa : mulai malam sebelum

operasi
Pembersihan daerah operasi :
pada hari op
Yang dicukur hanya daerah
perut atas dan pada
laparoscopic cholecystectomy
juga di sekitar umbilicusnya.
Rambut pubis tidak perlu
dicukur

B. Prosedur
Pembedahan
Narkose : narkose

umum
(E.T.N)
Pemasangan pipa
lambung, kateterisasi
tidak mutlak

Sayatan kulit :

A. Konvensional :
Subcostal
Transrectal
Mediana
Horizontal
B. Laparoskopik : 4 Pforte 3
2
Standar utama : D.Cysticus &

A.Cystica dijahit + diikat (jadi 2

kali)

C. Perawatan Pasca Bedah

Puasa paling lama 24 jam
Infus cukup cairan

elektrolit biasa
Mobilisasi secepatnya
Obat-obatan
Analgetika
Antibiotikum tidak
mutlak

2. Choledochotomy
Indikasi :

- Bila dicurigai /
terbukti
ada
choledocholithiasis
- Adanya distensi
D. Choledochus
- Icterus

Pada prinsipnya sama

dengan cholecystectomy,
hanya pada choledochotomy
disertai pemasangan T-Tube.
Pengangkatan T-Tube
(setelah hari ke-4 diklem)
bila cholangiografi per T-Tube
nya baik (6 hari 1 bulan)

Di Vietnam > tanpa T-Tube

Pemasangan & Follow Up T- Drain

Maksud : untuk drainage

Bila aliran ke
duodenum terganggu (edema) maka
empedu bisa keluar (mengalir) melalui TDrain

Bila cairan > 300 cc perlu substitusi /

koreksi
Setelah 4 hari T-Drain diklem &
ditinggikan

Bila tidak ada

keluhan
cholangiografi
melalui T-Drain
Bila aliran ke
duodenum (+) TDrain dicabut
setelah 6 hari 1

Trigonum Calot
85%: cabang kanan
dari A. hepatica
di dorsal dari
D. hepaticus

Cabang kanan dari

A.Hepatica di
anterior

Terapi Operatif
Cholecystolithiasis

Pendahuluan
Tindakan operatif dapat
dilakukan pada :
1. Vesica fellea
2. Saluran saluran
Empedu

Indikasi operasi :
Kelainan bawaan
Batu empedu
Peradangan
Perforasi / nekrosis
Tumor

Gangguan letak / sumbatan

bukan oleh batu

Torsi

V.fellea
Kompresi dari luar
Sumbatan karena parasit
Komplikasi setelah operasi :
Early : perdarahan,
fistel,peritonitis
Late : sisa batu, stenosis
papilla, sisa (puntung)
D.Cysticus / V.fellea yang terlalu

Indikasi operasi absolut :

Perforasi
Bahaya perforasi
Batu saluran empedu

dengan / tanpa gejala

sumbatan
Cholecystitis acuta yang
tidak sembuh dgn terapi
konservatif

Kolik
Cholecystitis chronica
Fistel biliodigestive
Striktur Papilla /

D.Choledochus
Tumor

Pada penderita
cholelithiasis tanpa gejala
yang jelas dan fungsi
V.felleanya baik, maka
indikasi operasi harus
ditetapkan dengan hatihati
Penderita cholelithiasis
dengan keluhan

Resiko operasi :
Resiko operasi tergantung
pada :
Penyakitnya
Luasnya proses patologis dan

akibat patofisiologisnya
Jenis tindakan

Letalitas Cholecystectomy

elektif tanpa komplikasi

kurang dari 1 % (0%)

Anestesi
Dengan anestesi umum

(intratracheal narcose)
Pada saat cholangiografi
diperlukan muscle
relaxant agar terjadi
apnoe ketika akan
diambil foto dokumentasi
(X-photo / polaroid)

Tindakan Diagnostik
Intra-operatif
1.

Cholangiografi
intraoperatif (Mirizzi
1931)

Keuntungan :
1. Dapat mendiagnosis ada
atau tidaknya gangguan
aliran pada saluran
extrahepatis pada gejala
sumbatan dengan etiologi yg

2. Dapat mendiagnosis
adanya kelainan anatomis
3. Dapat mendiagnosis dan
menentukan letak dari batu,
tumor, striktur
4. Dapat mendiagnosis
adanya gangguan passage
(kombinasi dgn manometri)
5. Sebagai kontrol setelah
batu diangkat

Cholangiografi tidak dilakukan

bila :
1. Klinis tidak ada ikterus,
bilirubin normal, alkali
fosfatase normal
2. Batu soliter atau bila batu
agak besar dengan D.
Cysticus yang kecil
3. Cholangiogram preoperatif
normal
4. Ductus choledochus

Komplikasi : Tidak ada

Kontra indikasi :
- allergi terhadap Jod
- pada kasus emergency
(perforasi)

2. Cholangiomanometri
Fungsinya untuk menilai
fungsi dari papilla.
Tekanan dalam V.Fellea :
normal < 25 cmH20
Tekanan dalam D.
Choledochus :
normal < 15 cm H20

Nilai tekanan ini dipengaruhi a.l.

oleh :
1. Fungsi papilla
2. Obat-obatan :
1. Atropin menurunkan
tekanan
2. Derivat meninggikan
kontraksi papilla
Besar normal daerah sphincter
& papilla 0.5 1.2 mm

Cholangiometer dapat
mengukur :
1. Kecepatan aliran (besarnya

Papilla)
2. Tekanan

Tanda stenosis di daerah papilla

bila:
3. Aliran < 12 ml / menit (

papilla < 0.5 mm)

4. Tekanan >15 cm H2O

Pada keadaan tsb perlu

3. Cholangioscopy
(Bakes 1923, Wilaegans
1953)

Indikasi :
1. Bila hasil pemeriksaan lain

tidak jelas (cholangiografi

pre / intra operatif)
2. Bila palpatoris didapat
adanya tanda batu dan
perlu dilakukan

Cholangioscopy dianjurkan
pd situasi sbb:
1. Sebagai kontrol setelah
choledocholithotomi
terutama bila batunya
banyak dan kecil
2. Kontrol D.Hepaticus bila
cholangiogram tidak jelas

3. Kontrol pada gangguan

passage di saluran
empedu bagian terminal
bila hasil R tidak jelas
(batu, tumor, stenosis)
4. Biopsi bila ada suspek
tumor
5. Ekstraksi batu yang
sulit untuk dikeluarkan

Kontra indikasi :
Bila saluran empedu

normal / kecil
Pancreatitis (juga yang
baru saja sembuh)
Bila anatomis sulit
(hepar yang sangat
besar)

Tindak bedah pada

Vesica fellea
Cholecystectomy
(Langenbuch

1882)

Cholecystostomy (Bobbs
1867)

Cholecystolithotomy
(Bobbs 1867, Meredith
1883, Courvoisier 1884)

I. Cholecystectomy
Termasuk tindakan yg sangat
banyak dilakukan oleh Fak.
Adbominal Chirurgi. Dapat
merupakan tindakan yang
sangat mudah sehingga baik
untuk residen bedah dan
dapat juga menimbulkan
derajat kesulitan yg paling
tinggi dalam abdominal
chirurgi

Indikasi :
Semua penyakit batu

empedu dgn
komplikasinya
Cholecystitis acuta /
chronica dgn / tanpa batu
TBC V.Fellea,
cholecystitis typhosa

Gangguan

pengosongan V.fellea
yg meradang maupun
tidak, dgn / tanpa batu
Perforasi V.fellea dgn
peritonitis
Tumor
Trauma

Tindakan cito perlu pada :

1. Perforasi dgn peritonitis
2. Trauma
Tindakan yg masih dapat
ditunda pada
3. Hydrops
4. Empyema

Sayatan-sayatan

1. Sayatan Vertikal :
1. Transrectal

Sayatan yang baik, mudah

ditutup dgn baik. Banyak
chirurg yg memakainya
secara rutin
2. Sayatan median atas

Tidak dapat dipakai

sebagai cara rutin

2. Sayatan Miring :
1. Sayatan Courvoisier

Dapat dianggap sebagai sayatan

universal untuk semua tindakan
pada sistem bilier. Pada situasi
yg sulit mudah diperpanjang
2. Sayatan Kausch (1900)

Sayatan sesuai dgn jalannya

syaraf dan saluran empedu,
dapat diperlebar

Teknik operasi
Pengangkatan v.fellea
dapat secara :
1. Retrograd
(cysticofundal)
2. Antegrad
(fundocystical)

Setelah preparasi

D.cysticus, D.cysticus
disayat sedikit untuk
memasukkan sonde agar
dapat dilakukan
cholangiografi &
cholangiometri.
Setelah pemeriksaan
selesai baru D. cysticus
dan A.cystica diligasi &

Kemudian v.fellea diangkat

Biasanya dilakukan punctie

hepar (biopsi) untuk

pemeriksaan PA, V.felleanya
juga dikirimkan ke Lab. PA
Bila pada cholangiografi /
cholangiomanometri didapat
keadaan yang patologis, maka
perlu dilakukan Choledochotomi
Biasanya dipasang drain di
Foramen Winslowi

Komplikasi :
Intraoperatif
1.

Trauma dari
saluran empedu &
pembuluh darah

Untuk menghindarkannya :
1. Teknik operasi yg baik /
teliti (preparasi yg baik)
kemungkinan adanya
variasi anatomis
2. A.cystica diligasi lebih
dulu
3. Cholangiografi melalui
v.fellea / D. choledochus

2. Post Operatif
1. Rembesan empedu
2. Fistel
3. Cholaskos,
peritonitis
4. Pancreatitis

5. Pseudo-gallbladder
(regenerat)
batu, empyema
6. Icterus
sangat
7. Oliguri, anuri
8. Thrombosis /
emboli

jarang

II. Cholecystostomy
Sekarang hampir tidak
dilakukan lagi, hanya
pada kasus emergency,
orang tua, K.U. buruk.
Kemungkinan recidif
sangat besar

Post Cholecystectomy Syndrome

Penyebab lain yang

dapat menimbulkan
keluhan tetapi tidak ada
hubungannya dengan
operasi
(cholecystectomy) :
Cirrhosis
Hepatitis
Gastritis Tukak Peptik

(Gaster, Duodenum)

Pancreatitis
Colitis
Hernia Epigastrica
Hiatus hernia
Reflux esofagitis

+ Batu empedu =
BERMANS
Syndrome

KESIMPULAN :
Cholecystectomy

masih tetap
merupakan terapi
yang paling ideal
untuk
cholecystolithiasis yg
disertai keluhan /

Bila indikasi sudah

jelas, tindakan
operatif jangan
ditunda terlalu
lama :

Usia OS makin tua,

risiko lebih banyak

Kemungkinan

Cholecystectomy dapat

bersifat elektif, semicito,

cito
Sebelum tindakan
operatif, kemungkinan
adanya kelainan lain harus
disingkirkan, misalnya ;
Bermans Syndrome
Ulcus ventriculi / duodeni

Tindakan pertama

ketika operasi :
inspeksi
Cholecystostomi,

cholecystolithotomi
mungkin sekarang
hanya merupakan

Untuk terapi

konservatif perlu
kesabaran dari
penderita dan dari
dokter. Sebaiknya
pilihan terapi (bila
dapat konservatif /
operatif) diserahkan

Biaya operatif
=
Biaya konservatif
Harus diperhitungkan

kemungkinan residif
setelah terapi
konservatif, seperti pada
cholecystolithotomi

END OF THE CHAPTER