SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING

MAKLUMAT GURU PENGIRING

Nama:___________________________________________________ No.K/P:
_____________________
Alamat Tempat Bertugas: SK ST. FRANCIS, 32000 SITIAWAN.
6911101__________

No.Tel. Sekolah: 05-

No.Telefon Rumah: ________________________ No. Telefon Bimbit :

___________________________

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti :
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_
Pengelola :
___________________________________________________________________________
Tarikh :
______________________________________________________________________________
Tempat:
_____________________________________________________________________________
Saya penama tersebut di atas dengan rela menerima tugas sebagai guru pengiring
kepada peserta program tersebut. Saya bagi pihak Jabatan Pendidikan
Perak/Pejabat Pendidikan Daerah Manjung atau pihak pengelola program akan
sedaya upaya saya mengambil segala langkah keselamatan terhadap semua
peserta di bawah jagaan saya sepanjang program berjalan.
Sehubungan dengan itu, saya akan segera menghubungi ibu bapa/penjaga / pihak
berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian terhadap
peserta.
Saya juga akan cuba mendapatkan bantuan dari pihak berkenaan untuk
memberikan rawatan perubatan kepada peserta di bawah jagaan saya sekiranya
perlu.

Tandatangan Guru Pengiring :________________________________ Tarikh :

_____________________
Nama Penuh (Huruf Besar) :
_____________________________________________________________

Disahkan oleh:
Tandatangan

Nama Guru Besar/Penolong Kanan

Jawatan

Tarikh

(Borang ini hendaklah dilengkapkan dalam 2 salinan: 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1 salinan untuk simpanan fail sekolah)