BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Rumusan Sekolah

1/28

BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Rumusan Sekolah

2/28

BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

NOTA :Rumusan Sekolah

3/28

BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN

* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja (yang mana berkenaan).
Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Isi Rumah
**1. Termasuk ibubapa / penjaga pemohon
2. Tidak termasuk anak yang telah bekerja, berkahwin dan berumur 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau masih
menuntut di Institusi Pengajian Tinggi. Nenek / datuk / ibubapa saudara / sepupu pemohon dll yang bukan dari keluarga 'asas'
permohon tidak dikira sebagai tanggungan.
RUANG CATATAN SEK/PPD/JPN
SILA NYATAKAN DI RUANGAN CATATAN SEKIRANYA MURID TINGGAL DI RUMAH KEBAJIKAN/ YATIM/ DLL
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK KERTAS A3
(Untuk diisi oleh pihak sekolah dan disahkan oleh JPN / PPG / PPD / PPDK yang berkenaan)

Rumusan Sekolah

4/28

BORANG RUMUSAN PERMOHONAN MURID DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHU
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PERKAPITA

BIL. ISI
RUMAH **

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

NAMA BAPA/ PENJAGA

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Rumusan Sekolah

5/28

PERKAPITA

BIL. ISI
RUMAH **

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

NAMA BAPA/ PENJAGA

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Rumusan Sekolah

6/28

PERKAPITA

BIL. ISI
RUMAH **

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

NAMA BAPA/ PENJAGA

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Rumusan Sekolah

7/28

PERKAPITA

BIL. ISI
RUMAH **

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

NAMA BAPA/ PENJAGA

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

PENGAKUAN GURU BESAR/PENGETUA SELAKU PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN

SEKOLAH

SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN
TINDAKAN UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT YANG DINYATAKAN DI ATAS.

Nama
Jawatan
No. K/P
Tarikh

Rumusan Sekolah

:
:
:
:

( TANDATANGAN )

8/28

MISKIN TAHUN

NAMA SEKOLAH TELEFON SEKOLAH

Rumusan Sekolah

NAMA BANK

NO AKAUN BANK
(TANPA TANDA "-")

ALAMAT / CAWANGAN BANK

9/28

NAMA SEKOLAH TELEFON SEKOLAH

Rumusan Sekolah

NAMA BANK

NO AKAUN BANK
(TANPA TANDA "-")

ALAMAT / CAWANGAN BANK

10/28

NAMA SEKOLAH TELEFON SEKOLAH

Rumusan Sekolah

NAMA BANK

NO AKAUN BANK
(TANPA TANDA "-")

ALAMAT / CAWANGAN BANK

11/28

NAMA SEKOLAH TELEFON SEKOLAH

NO AKAUN BANK
(TANPA TANDA "-")

NAMA BANK

ALAMAT / CAWANGAN BANK

PENGESAHAN OLEH JPN / PPG / PPD / PPDK

(potong mana tidak berkenaan)
DISAHKAN OLEH :

Nama
Jawatan
No. K/P
Tarikh

Rumusan Sekolah

:
:
:
:

( TANDATANGAN )

12/28

KP(BKEW)(PK)1587/6/A-4JLD.2 (9)
PINDAAN 1/2012

LAMPIRAN A1

CATATAN SEK/PPD/JPN

Rumusan Sekolah

CATATAN KPM

13/28

CATATAN SEK/PPD/JPN

Rumusan Sekolah

CATATAN KPM

14/28

CATATAN SEK/PPD/JPN

Rumusan Sekolah

CATATAN KPM

15/28

CATATAN SEK/PPD/JPN

CATATAN KPM

( TANDATANGAN )

Rumusan Sekolah

16/28

KP(BKEW)(PK)1587/6/A-4

LAMPIRAN

TANDAKAN (/) MENGIKUT KATEGORI YANG BERKE

1. PERMOHONAN BAHARU
2. SAMBUNG SEMULA DARI TAHUN
SEBELUM

BORANG PERMOHONAN INDIVIDU KWAPM TAHUN .

BANTUAN DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
(i)

Borang ini perlu diisi oleh IbuBapa / Penjaga murid / pelajar miskin (Warganegara Malaysia) di sekolah rendah / menengah Kerajaan dan ba
Kerajaan.

( ii )

Sila sertakan juga sesalinan dokumen Sijil Lahir, Kad Pengenalan IbuBapa/Penjaga, Sijil Kematian IbuBapa/Penjaga (jika berkenaan).

( iii )

Sila tandakan ( / ) pada ruangan berkaitan. Permohonan ini akan dibatalkan sekiranya butiran yang diberikan tidak lengkap atau tidak benar.

BAHAGIAN A (Diisi oleh pihak sekolah)

Kod Sekolah :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :
No. Tel. Sekolah :

No. Faks Sekolah :

E-Mel Sekolah : (Jika ada)

Pejabat Pelajaran Bahagian / Gabungan / Daerah / Daerah Kecil (Potong yang tidak berkenaan)
BAHAGIAN B

BUTIR DIRI MURID / PELAJAR (Diisi oleh Ibu/Bapa atau Penjaga dengan bantuan sekolah)

Nama Murid / Pelajar :

Warganegara :

Tarikh Lahir :
Darjah

No. Sijil Lahir :

:

Jantina :

Tempat Lahir :

No. Kad Pengenalan :

Lelaki

Perempuan

Bangsa :

Tarikh Lapor Diri / Bersekolah Semula :

Alamat Rumah :

Tempat tinggal murid / pelajar semasa bersekolah

Rumah

Asrama

Rumah Kebajikan

Jika murid / pelajar pernah menerima biasiswa / bantuan (tunai atau bukan tunai), sila nyatakan:(a)

Jenis Biasiswa / Bantuan :

(b)

Tahun Terima :

(c)

Tempoh :

(d)

Nilai Setahun :

(e)

Penaja / Agensi :

BAHAGIAN C
(i)

PENDAPATAN KELUARGA (Diisi oleh ibubapa / penjaga)

Pendapatan Keluarga
*( A )
Maklumat Bapa/Penjaga

Bil.

*( B )
Maklumat Ibu/Penjaga

(a)

Nama :

Nama :

(b)

No. K.P:

No. K.P :

(c)

Warganegara:

Warganegara:

(d)

Pekerjaan :

Pekerjaan :

(e)

Status : (

(f)

Pendapatan Sebulan : RM..

Pendapatan Sebulan : RM..

(g)

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Rumah :

) Kahwin

) Duda

Status :

) Kahwin

(h)

No. Telefon Bimbit :

No. Telefon Bimbit :

(i)

No. Telefon Pejabat :

No. Telefon Pejabat :

(j)

Nama dan Alamat Majikan :

Nama dan Alamat Majikan :

(k)
Jumlah pendapatan sebulan (A) dan (B) =
* Wajib diisi (termasuk permohonan kes kecemasan bagi KIR meninggal dunia)

( ii )

Tanggungan IbuBapa/Penjaga ( termasuk pemohon )

( Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas tidak lagi menjadi tanggungan ibu bapa/penjaga kecuali anak kurang up
menuntut di Institusi Pengajian Tinggi )

Bil.

Nama

Umur

Perhubungan

Nama Institusi
(Sekolah, Kolej, IPTA, IPTS, dll)

Nilai Biasisw
Bantuan Setah
(jika ada)
(RM)

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
( Sila gunakan Lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi )
BAHAGIAN D

PERAKUAN
Perakuan Ibu / Bapa / Penjaga

PERINGATAN

Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian Pendidikan Malaysia bagi meluluskan Skim bantuan ini adal
satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama
melebihi 20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai butir matan yang palsu atau silap itu dapat dinilai atau berbentu
RM10,000.00, mengikut mana-mana yang lebih tinggi.
Ketua Pesuruhjaya
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Saya telah baca peringatan di atas dan saya mengaku segala butiran yang diberi adalah benar belaka dan pendapatan yang diisytiharkan adalah pend
yang benar, sejajar dengan kehendak Borang Permohonan Individu KWAPM dan sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendak
di bawah undang-undang yang berkuatkuasa di Malaysia.
Tandatangan Ibu/ Bapa / Penjaga

Nama Ibu / Bapa / Penjaga

No. K/P

Alamat

Tarikh

BAHAGIAN E

KELULUSAN JAWATANKUASA BANTUAN PERINGKAT SEKOLAH

Dengan ini permohonan murid / pelajar di atas :

Diluluskan
Tidak diluluskan (sebab) :

( Tandatangan Guru Besar / Pengetua & cop rasmi )

Nama
Tarikh

:
:

No. Kad Pengenalan :

KP(BKEW)(PK)1587/6/A-4 Jld 2 (9)

LAMPIRAN A

T KATEGORI YANG BERKENAAN

HARU

A DARI TAHUN

nengah Kerajaan dan bantuan

berkenaan).

p atau tidak benar.

Rumah Kebajikan

/Penjaga

..

Ibu Tunggal

ga kecuali anak kurang upaya atau masih

Nilai Biasiswa /
Bantuan Setahun
(jika ada)
(RM)

an Skim bantuan ini adalah melakukan

kuman penjara selama tempoh tidak
pat dinilai atau berbentuk wang, atau

iisytiharkan adalah pendapatan

kan saya kepada pendakwaan

KP(BKEW)(PK)1587/6/

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BORANG AKUAN PENERIMAAN BANTUAN KUMPULAN WANG AMANAH
PELAJAR MISKIN BAGI TAHUN .
PERHATIAN
I) Borang ini adalah untuk SIMPANAN SEKOLAH BAGI TUJUAN PENGAUDITAN
1 Nama Sekolah

2 Negeri / Daerah

3 Nama Pelajar

4 No. Sijil Lahir / Kad Pengenalan

5 Tahun / Tingkatan

6 Nama Penuh Ibu Bapa / Penjaga

7 No. Kad Pengenalan Ibu Bapa / Penjaga

Disahkan bahawa pelajar ini telah menerima bantuan yang diluluskan oleh pihak sekolah bagi bulan ini seperti berikut:Cara Bantuan Diberikan
Bil

Jenis Bantuan

Bantuan Am Persekolahan
(Pakaian Seragam, Yuran & Peralatan Sekolah)

Bantuan Bulanan

Tunai

Cek

Kredit Ke Akaun
Pelajar

Barangan

(Sila tandakan ( _/ ) pada cara bantuan yang diterima oleh murid)

Pengakuan Ibu Bapa / Penjaga :

Saya seperti nama dan nombor kad pengenalan di atas mengaku menerima bantuan KWAPM bernilai RM
pada tarikh bagi tahun ..untuk murid di atas. Saya berjanji wang tersebut akan digunakan
sepenuhnya untuk keperluan harian dan peralatan sekolah murid. Wang ini tidak akan disalahgunakan untuk tujuan
selain daripada perkara di atas.

Disahkan oleh

:
Tandatangan Pengetua / Guru Besar

Nama Pengetua / Guru Besar

No. Kad Pengenalan

Cop Sekolah

Tarikh

No. Kad Pengenalan

Ibu Bapa / Penjaga

:
Saksi
Tandatangan guru saksi
No. Kad Pengenalan Saksi

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga

Yang Menerima Bantuan
:

KP(BKEW)(PK)1587/6/A-4 Jld 2 (9)

LAMPIRAN B

Barangan

an digunakan

KP(BKEW)(PK)1587/6/A-4Jld.2(9)

LAMPIRAN C
BORANG PERMOHONAN BAGI KES-KES KECEMASAN / KECICIRAN
BANTUAN DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN (KWAPM)

Nama & Alamat Sekolah :

Kod Sekolah :
Nama Guru Besar/ Pengetua:
No. Telefon :
No. Faks :
Nama & No. Akaun Bank :
Alamat Bank :

BIL

NAMA MURID

NO.K.P/SIJIL LAHIR
LAHIR MURID

DARJAH/
*PENDAPATAN
*NAMA KIR / PENJAGA *PEKERJAAN KIR
TINGKATAN
KIR

HASIL SIASATAN

Jumlah Besar
Untuk Kegunaan Bahagian Kewangan

Disediakan oleh :

Disahkan oleh JPN/PPD :

Nama :

Nama :

Disemak oleh :
Nama :
Cop Jawatan :

Jawatan :

Jawatan :
Tarikh :
Diluluskan :

Tarikh :

Tarikh :

Tidak diluluskan :
Nama :

Nota :

K.P
- Kad Pengenalan
K.I.R
- Ketua Isi Rumah
* Sekiranya KIR meninggal , sila masukkan maklumat KIR/penjaga murid yang baru

Jawatan :
Tarikh :

Bantuan Berjumlah :

JUMLAH
BANTUAN
UNTUK
BANTUAN
SETIAP
YANG
PELAJAR
TELAH
(RM)
DITERIMA

Nota :

K.P
- Kad Pengenalan
K.I.R
- Ketua Isi Rumah
* Sekiranya KIR meninggal , sila masukkan maklumat KIR/penjaga murid yang baru

Tarikh :

Bantuan Berjumlah :