BORANG PERMOHONAN CUTI

CUTI REHAT KHAS

(Di Bawah Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 3 Tahun 2005)
Alamat Guru:
Sekolah Kebangsaan Sematan,
Jalan Seacom, 94100, Sematan.

Telefon Pejabat : 082-711860

Telefon Rumah : ..........................
Rujuk Kami
: .........................
Tarikh
: .........................

Kepada:
Guru Besar,
Sekolah Kebangsaan Sematan,
Lundu.
1.

Nama Guru yang memohon: .....

2.

No. Fail Peribadi JPS(W)/:

3.

No. Kad Pengenalan:

..............................................................................

4.

Kategori:

..........................................................................................................

5.

Jawatan:

...........................................................................................................

6.

Tarikh mula bertugas:

7.

Tarikh perlantikan ke jawatan sekarang:

(Bagi PPP, tarikh lantikan oleh SPP)

8.

Tarikh disahkan:

9.

Tarikh Cuti yang dipohon:

10.

Tempoh (Bilangan hari) Cuti yang dipohon: ........................................................

11.

Sebab cuti ini diperlukan (sertakan dokumen jika berkenaan): ..............................

12.

Rekod Cuti Rehat Khas yang pernah diluluskan pada tahun ini:
Daripada

...............................................................................
..........................................................

...........................................................................................
................................................................................

Hingga
-

No. Ruj. Surat Kelulusan

13.

Tarikh melapor diri untuk bertugas semula (selepas cuti):

(Jika ada perubahan, GuruBesar/Pengetua/Ketua Bahagian hendaklah membuat
laporan tarikh pegawai berkenaan kembali bertugas)

14.

Kelas yang diajar sekarang: ..........................................................................................

(Jika Kelas Peperiksaan, sebutkan mata pelajaran yang diajar. Sertakan sesalinan
Jadual Waktu Mengajar)

15.

Sekiranya guru(pemohon) menjalankan tugas jawatan Naik Pangkat, sila namakan

pegawai yang mengambilalih tugas dan lampiran nota serah tugas sementara)

16.

Perakuan guru/pegawai yang memohon:

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang saya berii di atas adalah benar dan
betul. Sekiranya maklumat itu didapati tidak benar dan/atau tidak betul, pertimbangan
terhadap permohonan ini akan dihentikan dan/atau sebarang kelulusan tentangnya
ditarik balik.

Tarikh:....................................

.........................................
(Tandatangan Guru yang memohon)

PERHATIAN:
(i)

Satu salinan borang ini hendaklah disimpan oleh sekolah, dan sesalinan
lagi oleh pegawai yang memohon.

(ii)

Kecuali dalam kes kecemasan, setiap pemohon hendaklah

dikemukakan kepada Guru Besar/Pengetua masing-masing dan
diluluskan sebelum cuti ini boleh diambil.

(iii)

Salinan dokumen/surat sokongan hendaklah dikepilkan bersama di

masa berkenaan.