GINEKOLOGIJA I AKUERSTVO

1. SPECIFINOST GINEKOLOKOG PREGLEDA I

PONAANJE STUDENATA NA VJEBAMA
Stav i ponaanje studenata na vjebama je odreen ljekarskom etikom: humanou i
drutvenim normama. To podrazumijeva najljepe ljudske osobine s kojima se osoba
raa, ali se to i ui od asistenata i nastavnika koji rukovode obrazovnim procesom.
Kako emo se ponaati u toku vjebi iz ginekologije i akuerstva zavisi direktno od
naih pogleda i shvatanja dobijenih prije vjebi i na vjebama. ta je osnovno u tome?
Na prvom mjestu je povjerenje bolesnice koje se mora osvojiti, jer bez povjerenja nema
saradnje izmeu bolesnice i studenta i ljekara. Da bi se to ostvarilo potrebna je
predusretljivost i ljubaznost ovjeka koji je spreman da saslua i razumije tue tegobe i
patnje, a da pri tome ostane ozbiljan, odmjeren, paljiv i spreman da prui svu moguu
pomo.
Bez odreene povoljne klime na vjebama esto je nemogue obaviti uspjeno praktini rad
i dobijeni zadatak. Tome doprinosi ne samo asistent i nastavnik, nego i svaki od studenata
pojedinano. Ozbiljan i odmjeren stav svakog studenta doprinosi pravilnom toku vjebi isto
toliko koliko i autoritet ustanove i asistenta koji rukovodi vjebama.
Svaki student treba prije poetka predvienih vjebi da proita zapaanje jednog od najveih
ginekologa-opstetriara u istoriji ginekologije i akuerstva, W. Stoeckela, koji je rekao:
Pri inspekciji, palpaciji i kombinovanim pregledima ne zaboravite da pred sobom imate
ljude koji pate, koje je smrt moda ve obiljeila i koji su joj izrueni. Nikad u ispitivanju ne
dopustite da bezobzirnost, koja kod Vas moe da bude i djelotvorna u tenji za ubjedljivim
dijagnostikim saznanjem, preovlada nad humanim ljekarskim dranjem. Vjebajte se
blagovremeno u obazrivosti pitanja, u otmjenosti sluanja i u razumijevanju makar i samo
nagovjetene nevolje, u osjeanju i shvatanju neizrecivog straha za budunost, u opratanju
plahovitosti, nerazumnosti i tvrdoglavosti prema ljekarskim savjetima, proizilih iz tog
straha! Pomislite uvijek da su Vam na spas ili na propast upueni Vaa majka, Vaa sestra,
Vaa supruga ili Vaa vjerenica i Vi ete znati koliko je vana svaka rije koja se uje kraj
bolesnike postelje i svaki dodir sa tijelom bolesnice
Uvijek se mora imati mnogo takta i strpljenja kada uzimamo anamnestike podatke. Potrebno
je da ljekar koji uzima anamnezu shvati delikatnost poloaja pacijentice i svojim stavom
osvoji njeno povjerenje.
Student mora da shvati da je ginekoloki pregled od posebnog znaaja za enu, ne samo zbog
moguih predrasuda nego i zbog toga to ovaj pregled podrazumijeva i njen najintimniji ivot.
Za genitalne organe je vezano mnogo vie stidljivosti, uzdrljivosti i diskretnosti, nego za bilo
koje druge organe. Od poetka student treba da se uvjebava u obazrivosti pitanja, u
otmenosti sluanja, u razumijevanju makar samo nagovijetene nevolje, u shvatanju
neizreenog straha. Ginekoloki pregled ne moe da vri vie osoba istovremeno, niti je
doputeno da se taj pregled ponovi vie puta neposredno jedan za drugim!!! Ovu injenicu
studenti i asistenti (i sve osobe koje uestvuju u studentskim vjebama) ne smiju gubiti iz
vida, i na taj nain izigraju povjerenje i strpljivost i dobru volju pacijentice, da iako je

bolesna, jednim
dijelom i sama uestvuje u odravanju studentskih vjebi, kao
nezaobilaznom segmentu edukacije mladih studenata i ljekara.

2.

ANAMNEZA U GINEKOLOGIJI I AKUERSTVU

Pod anamnezom (gr. anamnesis sjeanje) podrazumjevamo navode bolesnika o vlastitoj

bolesti. Anamneza je prva dijagnostika metoda, jer se anamnestiki podaci uzimaju prilikom
prvog susreta ljekara i bolesnika.
Ljekar nastoji ocijeniti dali je neki navod bolesnika dijagnostiki vaan ili ga treba zanemariti
kao nevaan i sporedan. Drugim rijeima ve za vrijeme uzimanja anamneze apstrahira bitne
od nebitnih simptoma. Ispitiva anamneze mora paljivo sasluati subjektivne tekoe
bolesnika, ali istodobno nastojati da kritiki ocijeni da li su bolesnikovi podaci istiniti ili su
svjesno ili nesvjesno iskrivljeni. Ima bolesnika koji trae ljekarsku pomo sa svrhom koja nije
izravno vezana za lijeenje njihovih tegoba nego za neki sudski spor, rentni postupak ili
namjetenje. Tu je potreban oprez u procjenjivanju subjektivnih tegoba i navoda, a teite
mora biti na rezultatima objektivnog pretraivanja.
Pojedini bolesnici iz posebnih razloga namjerno opisuju svoje simptome da bi ljekar stekao
dojam da je zaista bolestan (simulacija). Neki bolesnik pretjeruje u opisivanju i uveliava
svoje tegobe (agravacija) ili ih pak umanjuje (diminuacija). Neki bolesnik svjesno ili
nesvjesno "bjei od bolesti" prikazujui svoje simptome kao beznaajne (disimulacija).
Preopirna amneza nije dobra jer obino ima dosta nevanih podataka. Nije nita bolja
anamneza u telegafskom stilu. Dobra anamneza mora biti sadrajna, tj. posjedovati sve bitne
podatke. Ona e zavisiti s jedne strane od sposobnosti bolesnika da opaa na sebi simptome i
da ih na adekvatan nain opisuje, kao i s druge strane, i naroito, od znanja i umijea ljekara
da pravilno ocijeni znaenje tih simptoma.
Nerijetko dobra anamneza rjeava ono to nisu mogle brojne i komplicirane laboratorijske
pretrage. Dijagnostike greke mogu biti posljedica netano uzete anamneze. Smatra se da je
udjel anamneze u praktinoj dijagnostici 55 % do 70 %, a fizikalnog pretraivanja 20 %.
Anamneza dobro uzeta, ima esto kljuno znaenje za prepoznavanje bolesti (diagnosis per
anamnesim).Ako ne daje izravno dijagnozu, ona moe upuivati na dalje i najsvrsishodnije
putove koji vode dijagnozi.
Kod jednog broja bolesnika je teko uzeti anamnestike podatke. Oni mogu biti negativistiki
raspoloeni pa daju vrlo krte podatke ili se ne sjeaju pojedinosti. esto im aktualno stanje
ne doputa da daju podrobnije podatke. Nerijetko se radi o bolesnicima kojima je svijest
suena ili pomuena ili, se pak nalaze u dubokoj nesvjesti. U ovih se bolesnika mora
anamneza uzeti ili nadopuniti podacima od njegove rodbine ili pratnje. To je heteroanamneza.
Anamneza u ginekologiji i porodiljstvu, kao uostalom i u drugim medicinskim disciplinama,
ima veliku vrijednost. Dobro uzeti anamnestiki podaci ve sami po sebi mogu da olakaju
otkrivanje prave prirode bolesti i da navedu ljekara na tanu dijagnozu. Anamneza u
ginekologiji kao i anamneza u porodiljstvu ima svoje specifinosti.

2.1.

ANAMNEZA U GINEKOLOGIJI

Ginekoloka anamneza kod pacijentica ima neke svoje osobitosti, te na osnovu podataka
dobijenih iz nje ginekolog je u mogunosti usmjeriti ostale dijagnostike postupke. Izmeu
ostalog potrebno je paljivo uzetom anamnezom dobiti podatke o spolnom ivotu ene,
problemima, njihovoj jaini, ranijim infekcijama i lijeenju i dr. U ena koje esto dolaze
zbog spolnih infekcija (spolno prenosive bolesti) potrebno je dobiti podatke i o partneru zbog
njegovog lijeenja. Primjena lijekova, hormona, kontracepcijskih sredstava vrlo je vana jer
mogu biti uzrokom niza sekundarnih promjena i tegoba. Za ene u perimenopauzi i
postmenopauzi potrebno je doznati uzimaju li hormonsku nadomjesnu terapiju, jer simptomi
mogu biti znak hormonalne insuficijencije.
Ginekoloka anamneza ima svoje specifinosti i trebala bi sadravati sljedee dijelove:
Sadanje tegobe
primarni problem
trajanje
intenzitet tegoba
faktori koji naglaavaju tegobe
javljanje tegoba s ostalim stanjima (npr. menstruacijskim ciklusom, seksualnom
aktivnosti, probavom, mokrenjem ili drugim funkcijama
Anamneza menstruacija
menarha
menstruacijski ciklus i njihova pravilnost
obilnost krvarenja
bolnost (dismenoreja)
datum posljednje menstruacije
premenstrualni sindrom
nain kontracepcije
Reproduktivna anamneza
poroajna anamneza (broj poroaja, ivoroenost, mrtvoroenost, nain zanoenja:
prirodnim putem, stimulacijom ovulacije, potpomognutom medicinskom oplodnjom)
podaci o prethodnim trudnoama (trajanje trudnoe, komplikacije trudnoe i poroaja,
trajanje poroaja i nain zavravanja trudnoe, intrapartalne i postpartalne
komplikacije)
podaci o novoroenetu (poroajna masa, duina, tjelesni i psihomotorni razvoj,
eventualne bolest i sl.)
broj pobaaja (namjerni, spontani), komplikacije
kod ena u premenopauzi i postmenopauzi podaci o uzimanju hormonalnog
nadomjesnog lijeenja
saznanje o spolno prenosivim bolestima, podaci o partneru
Opti anamnestiki podaci
alergije
uzimanje lijekova (koje, koliko dugo, koja doza)
ostali medicinski problemi i hospitalizacije
Hirurka anamneza

dosadanje operacije i eventualne komplikacije

Podaci o eventualnim simptomima i bolestima ostalih organa

dini organi
kardiovaskularni sistem
organi probavnog sistema
organi uropoeznog sistema
endokrini sistem
Podaci o dojkama
tumefakcije
iscjedak
bol
optereena porodina anamneza
Socijalna anamneza
ekonomsko stanje
nain ishrane, tjelesna aktivnost
uzimanje alkohola, puenje, droga
brano stanje, broj dosadanjih brakova
problemi u seksualnom odnosu (npr. dispareunija, libido i sl.)
izloenost noksama (uslovi radne sredine)
konfliktna stanja
Porodina anamneza
bolesti u porodici (poseban osvrt na maligna i psihijatrijska oboljenja)

2.2.

ANAMNEZA U AKUERSTVU

Uzimanje podataka o rizicima za trudnou iz line, porodine i reproduktivne anamneze ima

vano mjesto u nadzoru trudnoe, nita manje negoli ostali pregledi koji se obavljaju u
trudnoi. Da bi anamneza imala punu dijagnostiku vrijednost neophodno je da se
anamnestiki podaci uzimaju paljivo, sa punom ozbiljnou i odgovornou, sistematski
odreenim redom i po ustanovljenom planu. Dobijene informacije notiraju se u trudniku
knjiicu, trudniki karton ili istoriju bolesti.
2.2.1.

LINA ANAMNEZA

Uzimanje anamneze hronolokim redom: porodina, ranije bolesti i sadanja bolest

omoguuje ljekaru sagledavanje bolesti u hronolokoj perspektivi. Iskustvo je, meutim,
pokazalo da je iz praktinih i psiholokih razloga svrsishodniji obrnuti redoslijed; vei je
aktuelni interes bolesnika i ljekara za sadanju bolest pa je i bri i svrsishodniji kontakt
izmeu njih, ujedno je lake ocijeniti znaenje ranijih bolest ako je poznata sadanja.

Lina anamneza poinje ubiljeavanjem optih podataka ili generalija o bolesnici: ime i
prezime, starosna dob, zanimanje i obrazovanje, brano stanje, mjesto boravka.
Detaljan opis sadanje bolesti. Pacijentica navodi glavne tegobe koje je dovode ljekaru. Iz
njih se esto moe uoiti ili razabrati glavni ili vodei simptom bolesti. Pitanja koja postavlja
ljekar u vezi sadanjih tegoba ili potekoa treba da su jasna, kratka, izbjegavati pitanja koja
djeluju sugestivno u pozitivnom ili negativnom smislu. Anamnestiki podaci unose se u
istoriju bolesti, pri tome se izbjegavaju struni nazivi, jer anamneza mora vrijedno odraavati
kazivanje bolesnice.
Slijedi ispitivanje pacijentice o ranijim bolestima. Ranije bolesti su znaajne ako mogu
pridonijeti boljem razumjevanju sadanje bolesti. Naime poznato je da neke preboljele ili
postojee bolesti mogu na organima izazvati promjene koje se trudnoom pogoravaju i tako
ugroavaju zdravlje trudnice ili ploda. U linoj anamnezi ciljana se pitanja posebno odnose na
podatke vezane za tea endokrina, srana, bubrena, respiratorna, nervna sistemska i hronina
oboljenja i anomalije. Spomenute bolesti mogu nepovoljno uticati na trudnou, a i trudnoa na
njih.
Posebnu vanost imaju podaci o eventualnoj eernoj bolest, bilo kojeg oblika ukljuujui i
prolazne poremeaje tolerancije ugljenih hidrata. Ne samo dijabetes nego i intolerancija
glukoze izvan trudnoe, dovest e u trudnoi do pojave makar tranzitornog gestacijskog
dijabetesa s izrazitim nepovoljnim utjecajem na rast i razvoj ploda.
Oboljenja genitalnog trakta su naravno od posebnog znaaja, te je vano doznati i evidentirati
prijanje upale, operacije i eventualne anomalije. Preboljele upale adneksa, nerijetko su
povezane sa neplodnou, a u pravilu su povezane sa ascendentnim upalama iz cerviksa,
meu njima i hlamidijska infekcija, koja nepovoljno utjee na trudnou. Operacije na
genitalnim organima koje mogu bitno utjecati na tok i ishod trudnoe su konizacija i
miomektomija. Sve navedene trudnice imaju visok rizik za vanmaterinu trudnou, spontani
pobaaj, prijevremeni poroaj i nisku poroajnu teinu djeteta.
U radnoj anamnezi ispituju se uslovi rada: radne prostorije, tetan utjecaj fizikalnih i
hemijskih faktora (izloenost udisanju praine i plinova u nekim profesijama, nedovoljna
zatienost pri radu), udaljenosti i naina putovanja do radnog mjesta. Veoma su bitni podaci
o tekom fizikom radu (zemljoradnja, stoarstvo, fabriki rad i sl.) iji utjecaj na tok
trudnoe nije zanemarljiv.
Puenje, alkohol, droga ili neke druge sline navike imaju nepovoljan utjecaj na tok i ishod
trudnoe, te na rast, razvoj i stanje ploda. Stoga je potrebno u okviru anamnestikog
ispitivanja dobiti informacije o konzumiranju alkohola, cigareta ili drugih narkotikih
sredstava.
2.2.2.

PORODINA ANAMNEZA

Porodina anamneza moe pomoi u otkrivanju ili razumjevanju onih bolesti u kojih postoji
hereditarno-konstitucionalna osnova.U nekim situacijama podaci vezani za oboljenja u blioj
porodici mogu biti od velikog znaaja, a to su prije svega dijabetes, hipertenzija i
kongenitalne anomalije, mada i druga nasljedna oboljenja, nervne i duevne bolesti, te
hronine i sistemske bolesti mogu biti koristan putokaz u nekim situacijama. Pitanje se ne

odnosi samo na roditelje, ve i na drugu i treu lozu, jer i bolest u drugoj lozi, s obzirom na
recesivnost, moe biti od znaenja.
Vano je ispitati izloenost nekoj zaraznoj bolesti u porodici, zbog zajednikog ivota i navika
(npr. TBC i venerine bolesti).
2.2.3.

REPRODUKTIVNA ANAMNEZA

Reproduktivna anamneza u porodiljstvu je od posebnog znaenja. Anamneza menstruacije i

analiza menstrualnog ciklusa u izvjesnoj mjeri ukazuju na razvoj i stanje genitalnih organa i
njihovu funkciju kod dotine ene. U tom pogledu interesujemo se u kojoj je godini ivota
pacijentica dobila prvu menstruaciju (menarcha), u kom razmaku su se javljale kasnije
periode, da li su redovno dolazile i da li su sada i od kada su redovne. Zatim nas zanima na
koliko dana dolaze, koliko traju, jesu li obilne ili oskudne, da li su praene bolovima i
tegobama. Najzad pitamo kada je bila posljednja menstruacija i da li je dola na vrijeme.
Vaan dio ginekoloke i porodiljske anamneze su informacije o prijanjim trudnoama,
normalnim i abnormalnim. Svaka ena koja je u ranijoj trudnoi izgubila plod ima u aktualnoj
trudnoi viestruko vee izglede da ga ponovo izgubi. Stoga, pri uzimanju podataka iz
reproduktivne anamneze treba biti krajnje strpljiv i pedantan. Podatke iz reproduktivne
anamneze dopunjujemo sa informacijama vezanim za ranije pobaaje, i namjerne i spontane,
s tim da je potrebno znati kolika je veliina trudnoe bila i vrijeme kada se to desilo. Ponekad
je mogue saznati i okolnosti koje su dovele do pobaaja, te eventualne komplikacije poslije
njih.
U vezi sa ranijim poroajima interesuju nas podaci o broju, gestacijskoj starosti trudnoe,
nainu poetka (spontano, indukovano, prskanjem vodenjaka i sl.), nainu zavretka
(vaginalno, vakum, carski rez) i njihov ishod (teina, duina, stanje novoroeneta na
roenju , je li dijete bilo mrtvoroeno ili ivoroeno i umrlo, daljnji razvoj perinatalno ive
djece, posebno odstupanje u normalnom psihomotornom razvoju). Dodatno ispitati tok
prethodnih trudnoa (da li je bilo nekih komplikacija EPH gestoze, pijelonefritis, krvarenje
i sl.), da li je i zbog ega bilo hospitalizacija u trudnoi i da li je tok puerperija bio uredan.
Pod nepovoljnom reprodukcijskom anamnezom shavaaju se: spontani rani pobaaji; spontani
kasni pobaaji; prijevremeni poroaji, raanje djece s niskom poroajnom teinom (<2500g),
hipotrofino i hipretrofino dijete, perinatalna smrt djeteta, raanje djeteta s kongenitalnim
anomalijama, prijanje bolesti trudnoe, kao npr. dijabetes, Rh- imunizacija, holestaza, EPH
gestoze, placenta previja, abrupcija placente i drugo.

3.
3.1.

DIJAGNOSTIKI POSTUPCI U GINEKOLOGIJI

OPTI PREGLED

U patogenezi funkcionalnih i organskih oboljenja genitalnih organa ene, ulogu mogu da

igraju, bakterije, virusi, ali i neinfektivni faktori kao: naslijee, konstitucija, psihika osnova,
nervni sistem, poremeen metabolizam i krvotok, neuredan ivot, zanimanje i brojni drugi
faktori. Opta oboljenja esto za posljedicu imaju oboljenja organa genitalnog sistema, isto
kao to i oboljenja gentalnih organa utiu na opte stanje organizma. Zato je opti pregled

polazna taka za sva ostala ocjenjivanja koja vode krajnjoj dijagnozi oboljenja i poremeaja
organa genitalnog trakta ene.
Poslije detaljno uzete anamneze ginekolog pristupa pregledu pacijentice. Pregled u
ginekologiji poinje optim pregledom koji u nekim elementima lii na internistiki pregled, a
zatim lokalnim lokalnim (u uem smislu rijei- ginekolokim pregledom).
Optim pregledom se dolazi do saznanja o optem stanju opacijentice koje nam esto
usmjerava dalji tok pretraga. Opti pregled poinje inspekcijom, potom palpacijom, a
nastavlja se pregledom pod spekulima i bimanuelnim ginekolokim pregledom. Opti pregled
poinje ve sa prvim susretom ljekara i bolesnice: inspekcija poinje im bolesnicu vidimo.
Cilj opteg pregleda je da zapazimo uglavnom ekstragenitalne promjene bez obzira da li su
one od uticaja na stanje genitalnog trakta ili ne.
Elementi opteg pregleda
Optim pregledom koji poinje optom inspekcijom pacijentice ustanovljavaju se slijedee
elementi:

Opte stanje pacijentice (stanje svijesti, orijentisanost u vremenu, prostoru i prema

linostima, pokretljivost, uhranjenost, tjelesna konstitucija)
Tjelesna visina i teina
Glava, vrat, oi, nos, ui, usta, drijelo
Grudni ko: inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija srca i plua
Abdomen: inspekcija, palpacija, auskultacija
Urogenitalni trakt: inspekcija, palpacija, perkusija
Inspekcija koe
Lokomotorni sistem: ruke, noge, zglobovi, kima
Neuroloki status: ispitati motoriku, senzibilitet, grubu snagu i stanje refleksa.

Pod konstitucijom se podrazumijeva skup svih znakova koji se ispoljavaju u obliku tjelesne
grae, obliku i rastu tijela, fiziolokom i psihikom statusu, nainu reagovanja, stanju
ishranjenosti, stepenu porasta ili zastoja u rastu, bez obzira da li su ove pojave uslovljene
naslijeem ili steene dejstvom spoljnih faktora. Vano je naglasiti da konstitucija ne
predstavlja neto to je stalno, nepromjenjljivo, ve se mijenja godinama ivota (djetinjstvo,
pubertet, reproduktivno razdoblje, perimenopauza i postmenopauza). Kako je praktIna
medicina pokazivala potrebu za definisanjem odreenih tipova tjelesne grae tj. konstitucije,
to je nauka o tjelesnoj grai ove tipove stvorila prema kombinacijama odreenih morfolokih
osobina. Razlikuju se tri osnovna konstitucionalna tipa ene: pikniki, leptosomi i atletski
habitus.
a) Pikniki habitus: odlikuje zdepasto tijelo kod kojeg preovlauje irina. Odlikuje ga
nagomilano potkono masno tkivo i dijelom obimnost trbunih organa ponajvie crijeva.
Trbuni zid je sa strana i sprijeda izboen, a grudni ko u cijelosti ljevkasto pokriva abdomen.
Zbog toga je i epigastrini ugao velik (preko 90 o). Kosti i zglobovi su osrednje grae ili
gracilni. Ruke izgledaju iroke, kratke i esto debele. Ramena su okrugla i zarubljeno prelaze
u kratak vrat. Usljed jako naglaenih uglova vilica esto je naglaena donja treina lica

b) Leptosomi habitus: karakterie ga vitkost, mravost, gracilan skelet, uski zglobovi i slabo
razvijena hipotonika muskulatura. Naroito je naglaen dug, pljosnat i uzak grudni ko, ija
rebra su sputena. Zato je epigastrini luk otar. Trbuni zid je slab, mlitav i u donjem dijelu
pasivno izpupen. Ruke su tanke, a zglobovi uski. Ramena su uska i strmo prelaze u dugaak i
tanak vrat. Lice je usko, a koa je najee blijeda.
c) Atletski habitus: karakterie ga jaka razvijenost svih dijelova lokomotornog sistema- gruba
graa kostiju, iroki zglobovi, i hipertrofina muskulatura. U cijelosti ovaj habitus odaje
dojam snanog i krutog izgleda. Tome doprinosi i jasno ispoljen reljef muskulature, jer je
nagomilavanje masnog tkiva slabo. Grudni ko je irok, ispren. Epigastrini ugao iznosi
skoro 90o. Trbuni zid je muskulozan, zategnut i uvuen. Ramena i plea su iroka, a vrat
muskulozan i snaan.
Inspekcijom glave i vrata ginekologu nije potrebno da zapazi svaku patoloku pojedinost, ali
neke od njih ne treba propustiti: exophtalmus, rahitina stigmata na lobanji (caput
quadratum), kongenitalne anomalije une koljke, nosa, usta, nepravilnosti u razvoju zuba,
poveanje titne lijezde, kratak ili dugaak vrat.
Na grudnom kou je od osnovnog znaaja da se pored ostalog pregleda i dojka: izgled
(kupaste, valjkaste, visee, velike-hipertrofine, male-hipotrofine), ima li tumefakcija i gdje
se one nalaze, kakva je bradavica dojke (da li je uvuena ili nije), ima li spontanog oticanja
mlijeka. Treba zapaziti eventualnu dlakavost na grudima, kosmatost u aksilarnoj jami
(normalna, izraena slaba) operativne oiljke, asimetriju toraksa, respiratornu pokretljivost.
Pri optem pregledu vano je takoe da se zapazi kakav je i razvoj skeleta (karlica, kosti
nogu) naroito sa aspekta mogueg postojanja rahitisa. Isto tako postoji mogunost da na
nogama zapazimo uroene anomalije u razvoju, ili steene mane zbog poremeaja u funkciji
endokrinog sistema ili zbog rahitisa.
Inspekcija abdomena
Inspekcija abdomena je neizostavan i sastavni dio i opteg i pregledagenitalnih organa, jer
nam moe usmjeriti dalje dijagnostike pretrage pravovremeno i u pravom smjeru.
Inspekcijom se poinje zbog toga, to nam ona odmah daje optu-orijentacionu sliku
abdomena i u njoj otkriva esto vrlo vane pojave, odnosno vane polazne take za izvjesna
oboljenja u abdomenu i genitalnim organima, koja se esto ne mogu bimanuelnim pregledom
konstatirati.
Inspekcijom abdomena treba najprije konstatovati kakav je oblik trbuha, kakva je njegova
veliina i da li postoje promjene na njemu i kakve. Ako je trbuh uvean treba ustanoviti da li
je uveanje ravnomjerno ili neravnomjerno. Ravnomjerno uveanje sreemo kod jako velikih
tumora u abdomenu (najee ovarijalnog porijekla), ali i kod velikog ascitesa, s tom razlikom
da u leeem poloaju kod ascita to poveanje zahvata vie lumbalni dio i predio iznad
simfize.
Inspekcijom abdomena odreujemo visinu abdomena u odnosu na grudni ko, razvuenost,
respiratornu pokretljivost, te eventualne nepravilnosti oblika prednjeg zida abdomena koje
potiu ili od tumorskih masa iz abdomena ili tumorskih masa prednjeg trbunog zida ili od
prisutnog ascitesa.

Palpacija abdomena

Po zavrenoj inspekciji pristupa se palpaciji abdomena. Za palpaciju abdomena ena mora da

lei na leima na leaju ili ginekolokom stolu. Noge joj moraju biti savijene u karlinim i
koljenim zglobovima da bi se opustila trbuna muskulatura i time omoguila detaljnija i
tanija palpacija.
Palpacija se vri u pravilu toplim rukama. Ruke ljekara moraju biti lagano opruene i njeno
poloene na trbuh bolesnice. Hlade ruke, naglo i grubo stavljanje ruku na trbuh iznenadi
pacijenticu, a ako joj pri tome naini i najmanju bol, ujedno izaziva i strah, tako da pacijentica
zatee prednji trbuni zid i svaku dalju palpaciju ini nemoguom, ili netanom. Palpacija
mora da je postepena i detaljna i da obuhvati sve regije abdomena i ne smije da se ogranii
samo na donji dio abdomena.
Pri palpaciji abdomena se obraa panja na debljinu trbunog zida, na njegovu konzistenciju,
bolnost, zatezanje ili defans muskulature te da li postoji neka tumefakcija u njemu.
Pri palpaciji donjeg dijela trbuha naroito treba obratiti panju na poznate dijagnostike take
ija osjetljivost govori za izvjesna oboljenja (npr. Mc Burney-eva taka za upalu slijepog
crijeva). Palpacijom donjeg dijela abdomena posebna panja se obraa na desnu i lijevu stranu
malog trbuha i predjela materice (direktno iznad simfize).
Poslije ove tipine palpacije vri se duboka topografska palpacija koja se sastoji od: duboke
palpacije i klizne palpacije.
Duboka palpacija: pri ovom obliku palpacije treba se postarati da se ruka kojom se palpira to
vie priblii zadnjem trbunom zidu i da se stavi na organ koji se eli palpirati. Pritisak
prstima treba vriti postepeno u ritmu sa disanjem za vrijeme ekspirijuma ili u pauzama
disanja. Kada su prsti ruke kojom palpiramo dospjeli do organa koji ispitujemo, onda se njima
uini klizni pokret (klizna palpacija) po povrini tog organa i to preko due ose organa.
Respiratorni pokreti pomau kliznu palpaciju. Time se dobijanu detaljni podaci o morfologiji,
veliini i konzistenciji organa koji se pretrauje.
Poslije zavrene palpacije ljekar je u prilici da se koristi jo jednom metodom pretrage, a to je
perkusija. Perkusiju treba vriti sistematski odozgo prema dole po sredinjoj liniji. Ako se u
toku perkusije naie na potmuo zvuk, to moe biti od velikog znaaja za otkrivanje tumora u
abdomenu. Perkusijom se moe potvrditi i postojanje slobodne tenosti u abdomenu- ascitesa
tako to se ista vri bono i time se perkutorni talas prenosi tekuinom na drugu stranu
abdomena, na kojoj ga registrujemo drugom rukom koja je poloena na tu stranu trbuha. Kod
solidnih tumora prenosa perkutornog talasa nema. Perkusijom se takoe u toku opteg
pregleda moe postaviti i sumnja na upalna oboljenja bubrega.

3.2.

PREGLED GENITALNIH ORGANA

Pregled genitalnih organa, unutranji (manuelni) pregled predstavlja u ginekologiji najvaniji

pregled. Sastoji se od nekoliko postupaka, a to su:

Inspekcija i palpacija meice i vanjskih genitalnih organa

Pregled u spekulima
Uzimanja brisa vagine i cerviksa na biogram i antibiogram
Kolposkopija i uzimanja briseva za citoloki pregled
Bimanuelni ginekoloki pregled:
- vaginalni pregled,
- rektalni pregled,
- rektovaginalni pregled.

Uslovi za unutranji ginekoloki pregled

Ginekoloki pregled se vri na ginekolokom stolu.

Za pregled na ginekolokom stolu ena mora leati tako da joj se karlini, odnosno glutealni
dio, dobro oslonjen na sto, nalazi preko ivice stola, da joj se lumbalna lordoza kime to vie
ispravi, tj. da je lumbalni dio kifotino savijen (da nije odignut od povrine stola). Gluteusi
moraju biti prevueni preko ivice stola, a gornji dio tijela neto uzdignut. Noge moraju biti
lako savijene u karlinim i koljenim zglobovima i oslonjene na specijalne drae na stolu.
Ruke treba da lee pored tijela ili savijene na grudnom kou. Dalji uslov za ginekoloki
pregled jeste da je mokrana beika prazna, jer je palpacija unutranjih genitalnih organa pri
punoj mokranoj beici oteana ili nesigurna. Sljedei uslov za ginekoloki pregled je taj da
muskulatura prednjeg trbunog zida mora biti oputena. Najzad, za unutranji pregled se mora
pripremiti i sam ljekar. To je u interesu i ljekara i pacijenta. Unutranji pregled se vri obema
rukama. Ona kojom se pregleda kroz vaginu se naziva "unutranja ruka", a ona koja se stavlja
preko trbunog zida "vanjska ruka". Ljekar prije svakog pregleda treba oprati ruke i na
obadvije navui gumene rukavice i tek tada pristupiti pregledu pacijentice.
Unutranji pregled poinje inspekcijom vanjskih genitalnih organa, koja mora biti detaljna.
Pri tome se moraju polne usne maksimalno rairiti jedan od druge, tako to palac i kaiprst
jedne ruke "spoljanje ruke" koja se kasnije premjeta na prednji trbuni zid, stave na
unutranje strane malih stidnih usana i raire. Pri inspekciji vanjskih genitalnih organa treba
pregledati:
a) Stidni breuljak (Mons pubis s. Veneris). Pri pregledu stidnog breuljka posebno
panja se obraa ne njegovu dlakavost i njenu gornju granicu koja je normalno ravna,
horizontalna. Slabija dlakavost esto ukazuje na infantilizam ili hipoplaziju genitalnih
organa, dok trouglasta gornja ivica (muki tip dlakavosti) ukazuje na probleme
hormonske prirode.
b) Stidne usne (velike i male- labia pudendi maiora et minora). Na velikim stidnim
usnama treba obratiti panju na to da li su dovoljno razvijene, da li su iste veliine, da
li su oteene, postojanje eventualnih povreda, rana ili ulceracija. Nejednaka veliina
moe biti uzrokovana proirenim venama, hernijom, tumorima, ali i biti konstitutivna
osobina s kojom se ena rodila. Naroitu panju pri pregledu velikih polnih usana
treba obratiti na njihovu unutranju stranu jer se tu najee kriju povrede, ulceracije
ili fisure.
c) Trijem vagine (stidni otvor, vestibulum vaginae, introitus vaginae). Pri pregledu
vestibuluma vagine treba ustanoviti da li je normalan, uzan ili zjapi. Da li je uzanost
prirodna ili je posljedica povrede ili operacije. Nerijetko, ve na introitusu vagine
ustanovljavamo patoloku sekreciju koju treba lijeiti.
d) Klitoris (draica). Treba ustanoviti da li je normalne veliine, da li na njemu postoje
patoloke promjene, u prvom redu karcinom.
e) Spoljanji otvor uretre (orificium externum uretrae). Nalazi se odmah ispod klitorisa i
nerijetko je mjesto patolokih dogaanja (otok, ektropija sluzokoe, postojanje
cistinih tumora te regije...)
f) Bartolinijeve lijezde (glandulae Bartholini). Nalaze se u stranjoj treini vestibuluma
vagine, lateralno od njega. esto su jednostrano ili obostrano uveane, bezbolne ili
jako bolne na palpaciju.
g) Himen (djevinjak). U normalnim anatomskim odnosima duplikatura himenalne
sluzokoe poinje kao niska bora ispod vanjskog otvora uretre i iri se ka dole u obliku
polumjeseca. Oblik himena moe biti raznovrstan: okrugao, polumjeseast, resiast, sa
dva ili vie otvora (reetkast), potpuno zatvoren (himen imperforatus). Prilikom

defloracije na himenu nastaju obino dva rascjepa, straga na lateralnim stranama i

ostavljaju za sobom male njene oiljke. Katkada ti oiljci mogu tako dobro da zarastu
da se mogu dokazati samo poslije kolposkopije ili povealom. Zato pregled himena
kod djevica mora biti uraen sa izuzetnom strpljivou i najveom panjom jer taj
pregled moe imati i sudski, a ne samo medicinski znaaj. Kod ena koje su raale od
himena ostaju samo mali jezici koje nazivamo caruncuale himenalis i predstavljaju
izuzetno vaan diferencijalno-dijagnostiki znak izmeu ena koje nisu ili jesu raale.
Inspekcija grlia i vagine
Inspekcija grlia i vagine se vri pregledom pomou spekuluma ili pomou vaginalnih
ekartera. I spekulum i vaginalni ekarteri slue da bi rairili vaginu i vaginalni zid i vaginalni
dio grlia uini vizuelno dostupnim.
Pregled spekulumom
Spekulum je metalni instrumenti (za viekratnu upotrebu) ili plastini (za jednokratnu
upotrebu). Razlikuju se meusobno po veliini i obliku kljuna i lijeba.
Tehnika pregleda spekulumom. Za pregled spekulumom ena treba da lei na ginekolokom
stolu u lenom poloaju, isto kao i za bimanuelni ginekoloki pregled. Spekulum za pregled
mora biti sterilan. Za pregled pod spekulumom ljekar mora prethodno obezbijediti vanjski
izvor svjetla, u protivnom ne bi imao jasan uvid u stanje vaginalnih zidova i vaginalnog dijela
grlia materice. Spekulum koji se upotrebljava mora da veliinom odgovara irini vagine,
odnosno preniku njenog lumena.
Prije plasiranja u vaginu ljekar hvata spekulum u desnu ruku tako da mu je kaiprst na
gornjem kljunu, trei, etvrti i peti prst na donjem kljunu spekuluma, a palac na otvoru
spekuluma. Poeljno je prije uvoenja u vaginu da se spekulum potopi u neki od rastvora za
dezinfekciju (asepsol i sl.) da bi se izbjegla neprijatnost uvoenja suhog spekuluma u vaginu,
to kod pacijentice moe da izazove nelagodan osjeaj pa ak i otpor pri pregledu.
Jednom rukom se raire stidne usne tako da se prikae introitus vagine, a drugom rukom vrh
spekuluma (kljun) upravljen neto nagore, prisloni na meicu, koja se vrsto pritisne nadole
(da bi se izbjegno dodirivanje dobro inerviranog podruja vanjskog ua uretre i klitorisa) i
sada se spekulum lakim rotacionim pokretom (za ugao od 900) i podizanjem njegovog donjeg
kraja uvlai u vaginu sve do njenog zadnjeg svoda. Spekulum se mora uvlaiti tako da se
pravac uvlaenja poklapa sa osovinom vagine. Poto je spekulum plasiran u vaginu vanjska
ruka se prebacuje na trbuh i sa palcem se pridrava spekulum i zadrava u tom poloaju. Ako
je spekulum pravilno uvuen, njegov kljun lei u stranjem forniksu vagine. Laganim
povlaenjem, minimalnom rotacijom i otvaranjem spekuluma sada se grli postavlja u
njegovo sredite i postaje vizuelno dostupan.
Poto je grli postao vizuelno dostupan sada se prelazi na pregled istog i definie se njegov
oblik, veliina, boja, eventualne patoloke promjene, oblik vanjskog ua (popreno ili
okruglo) i eventualni oiljci na grliu materice. Spekulum se uvijek vadi poluzatvoren jer
potpuno zatvaranje moe dovesti do ukljetenja vaginalnog zida izmeu kljunova spekuluma i
bola za pacijenta, a ujedno bi se time onemoguio i vizuelni uvid i pregled zidova vagine.
Takoe, spekulum se ne moe vaditi ni potpuno otvoren jer bi izazvao jaku bol pacijentice
zbog prerastezanja vestibuluma vagine i nagnjeenje prednjeg zida vagine.
Pregled vaginalnim ekarterima

Nekada postoji potreba da se pregled grlia materice i vaginalnih zidova uradi pomou
vaginalnih ekartera (najee je to sluaj kod jako duge vagine ili kod elongiranog grlia
materice). Tom prilikom se moraju upotrijebiti dva ekartera, prednji i sranji, koji se moraju
drati odvojeno i time zahtijevaju pri pregledu i uee asistenta. Pregled se izvodi tako to se
najprije uvue u vaginu stranji ekarter, a zatim i prednji te se vagina razvue.

Pokretanjem kaika ekartera neovisno jedne od druge, moe se detaljno pregledati grli
materice i svi dijelovi vagine.
Uzimanje brisa vagine na biogram i antibiogram
Iz vagine i grlia materice se vrlo esto uzimaju brisevi za mikrobioloku analizu u cilju
odreivanja vrste uzronika upalnog oboljenja kao i odreivanja lijeka na koji taj uzronik
osjetljiv. Bris se uzima na uobiajen nain, poslije plasiranja spekuluma u vaginu, ali se
posebno mora obratiti panja da se dobijeni materijal u toku uzimanja ne kontaminira i time
doe do pogrene dijagnostike. Iz vagine je najbolje bris uzeti iz stranjeg forniksa, dok se iz
cerviksa uzima iz cervikalnog kanala na uobiajen nain. Naroito je vano obratiti panju na
mogunost kontaminacije sterilnog tapia u toku prenoenja uzorka sa mjesta uzimanja, u
sterilnu flaicu za transport materijala. Materijal se direktno stavlja na transportnu podlogu i
alje laboratoriji na daljnju analizu ili se zasijava direktno na podlogu na mjestu uzimanja (to
se ini izuzetno rijetko).
Osim pomenutog zasijavanja na podlogu (biogram i antibiogram) bakterioloko ispitivanje
vagine se vri i direktnom metodom, odnosno odreivanjem stepena vaginalne istoe.
Uzimanje brisa vagine za odreivanje faze menstrualnog ciklusa
U toku pregleda pod spekulima moe se na osnovu izgleda cervikalne sluzi odrediti i faza
menstrualnog ciklusa u kojoj se ena trenutno nalazi.
Znaci preovulatorne faze ciklusa na cerviksu se lako dijagnostikuju i odnose se na:
1. koliinu sluzi
2. providnost sluzi
3. viskozitet
4. mreast izgled
5. tzv. Fern test
6. irinu usta materice.
Dejstvo gestagena na cerviks: cervikalni kanal i vanjsko materino ue postaju ui,
cervikalne lijezde izluuju manje sluzi, koja je sada mutna i veoma viskozna. Fenomen
papratizacije se gubi, a rastegljivost sluzi znaajno opada. Pri kraju ove faze cervikalna sluz
formira rastegljiv ep kojim je cervikalni kanal potpuno zatvoren.
Kolposkopija i uzimanja briseva za citoloki pregled

Kolposkopija je dijagnostika metoda pomou koje optikim instrumentom, koji sliku

poveava 15-40 puta, posmatramo vaginalni dio grlia materice, vaginu i vulvu.
Tehnika kolposkopije. Pacijentica se postavlja u leei leni poloaj na ginekolokom stolu sa
savijenim nogama u kukovima i koljenima. Kolposkpom se pregledaju u cjelini spoljne
genitalije, a naroito genito-femoralna brazda, unutranja strana malih usana, predio otvora
Bartholinijevih i Skeneovih lijezda kao ispoljni otvor uretre. Poslije ovoga se paljivo uvodi
suv spekulum ukoliko se planira uzimaju brisevi za citoloki pregled. Kolposkopom se vri
pregled cijele sluznice vagine i vaginalnog dijela grlia materice, a bez prethodne upotrebe
reagenasa, da bi se mogli ocijeniti kvalitet i koliina vaginalnog i cervikalnog sekreta,
eventualni ostaci medikamenata ili strana tijela.
Poslije ovakvog detaljnog pregleda vri se brisanje grlia materice i vaginalnih svodova sa
reagensima proirene kolposkopije. Najpovoljniji reagens je 3% vodeni rastvor siretne
kiseline. Rastvor siretne kiseline poto se pusti da odstoji 1-2 minute, dovodi odreene vrste
epitela u nabubrelo stanje, kao npr. kod atipija ploastog epitela. Kao obavezni dio
kolposkopskog pregleda vri se i jodni test (Schillerova proba) bez obzira na to da li postoje
promjene na grliu materice ili ne. Poslije jodnog testa zdrav ploasti epitel se boji
tamnosmee (jod pozitivna mjesta) i to nam nagovjetava da su ta podruja epitela zdrava.
Suprotno tome, promijenjeni ploasti epitel (kao i normalan cilindrini epitel) pri
premazivanju jodom ne pokazuje tamno-smee prebojavanje (jod negativna mjesta) koja se
mjesta potencijalnih promjena na epitelu.
Uzimanje briseva za citoloki pregled
Uzimanje brisa i citoloki pregled dobijenog materijala predstavljaju revolucionaran postupak
u skriningu na jedan od najeih malignoma genitalnog trakta - karcinom grlia materice.
Zahvaljujui provoenju citolokog pregleda ovog brisa, u mnogim zemljama zapada, gdje je
ovaj skrining proveden i jo uvijek se provodi temeljito, cervikalni karcinom je sveden na
najmanju moguu mjeru ili je ak postao istorijska kategorija.
Bris cerviksa se moe uzimati u sklopu kolposkopskog pregleda ili neovisno o njemu. U
principu uvijek se uzima prije bimanuelnog ginekolokog pregleda, prije premazivanja grlia
rastvorom siretnom kiselinom ili jodom radi planirane kolposkopije. Posebno je vano da
proe najmanje 24 sata od posljednjeg polnog odnosa, vaginalne aplikacije medikamenata ili
bilo kakve manipulacije (ginekoloki pregled ili bilo kakve ginekoloke intervencije).
Za uzimanje brisa na citoloki pregled, pacijentica lei na ginekolokom stolu nogama
savijenim u kukovima i koljenima. Grli se prikae pomou spekuluma vaginalnog ili
vaginalnih ekartera, pri emu ekartere mora da pridrava asistent (obino je to medicinska
sestra).
Bris sa grlia materice se ovisno o afinitetu i opremljenosti uzeti koristei nekoliko moguih
instrumenata od kojih se najee koriste patule, cervikalne etkice ili metlice.
Bris se obino uzima sa tri mjesta:
1. Stranji forniks vagine - preporuuje se uzeti bris sa ovog mjesta jer je stranji forniks
"spremite" za sve deskvamirane elijske elemente sa grlia koji se nakupljaju i mogu
biti korisni u postavljanju citoloke dijagnoze.
2. Povrina porcije (zona transformacije) - izuzetno je vano mjesto sa kojeg se uzima
bris, jer je zona transformacije upravo ono mjesto na kojem se najee deavaju

premaligne i maligne primjene grlia materice. Pri uzimanju brisa sa povrine grlia,
vano je naglasiti, da se ne vri u toku uzimanja brisa jak pritisak jer tako moe da se
prouzrokuje krvarenje koje smanjuje kvalitet uzetog brisa i time moe dovesti do
oitavanja lano negativnog rezultata.
3. Cervikalni kanal - nerijetko se zona transformacije nalazi unutar cervikalnog kanala,
ali i ako je izvan njega, elije cervikalnog kanala mogu da budu ishodite premalignih
i malignih lezija, te je uzimanje brisa sa ovog mjesta neizostavno i od ogromnog
znaaja.
Svaki od navedenih briseva se odvojeno, tanko premae preko predmetnog stakalceta koje je
prethodno numerisano ili na drugi nain obiljeeno i neposredno poslije toga potopi u tenost
za fiksiranje. U mediju za fiksiranje preparat mora da stoji najmanje 10 minuta, poslije ega
se preparat sui i boji po metodi Papanikolau te prosljeuje u citoloki laboratorij na pregled.
Bimanuelni ginekoloki pregled
Binamuelni ginekoloki pregled je najbitniji dio ginekolokog pregleda. Cilj mu je da stvori
sliku o pravom stanju organa koji se nalaze u karlici i o njihovom meusobnom odnosu. Da bi
se ovo moglo postii moraju se pri ovakvom pregledu koristiti obadvije ruke, pri emu jedna
(unutranja) djeluje kroz vaginu, a druga (vanjska) preko trbuha pacijentice. Vanjska ruka pri
tome ima veoma vanu ulogu fiksiranja organa male karlice, koji su inae veoma pokretljivi,
te se bez fiksacije ne bi mogli u normalnim anatomskim odnosima pregledati. Unutranja ruka
ima ulogu da pregleda organe, ali po potrebi i da ih fiksira. Samo uzajamnim, usklaenim
radom obadvije ruke mogu se karlini organi dobro ispalpirati i dobiti njihova topografska
slika.
Tehnika bimanuelnog ginekolokog pregleda.Najbolje je pregled vriti na ginekolokom stolu,
jer on omoguava maksimalan komfor i za pacijenticu i ljekara. No, pregled se po potrebi
moe uraditi i na leaju ili u krevetu pacijentice.
Prstima jedne (spoljanje) ruke se raire stidne usne. Potom se kaiprst i srednji prst
unutranje ruke okrenuti dorzalnom stranom ka gore, uvuku u ulaz vagine i pritiskanjem
meice nadole uvlae dalje u vaginu sve do njenog prednjeg svoda (forniksa) ali tako da vre
rotaciju sve dok volarna strana prstiju ne doe nagore.
Potom se pregleda vaginalni dio grlia materice (portio vaginalis cervicis uteri- PVU).
Ispituje se njegov poloaj, oblik, duina i konzistencija te postojanje oiljaka ili tumora.
Posebno se obraa panja na eventualnu bolnost na palpaciju ili pomjeranje grlia materice.
Pri pregledu se ispituje i vanjsko materino ue u smislu oblika i prolaznosti (uloivosti).
Poslije pregleda vagine i grlia materice pristupa se pregledu organa male karlice- materice,
jajnika i jajovoda. Najprije se pregleda materica, koja je polazna taka za palpaciju
unutranjih genitalnih organa. Da bi se materica pregledala srednji prst i kaiprst se za
poetak stavljaju u prednji vaginalni forniks. Sada se druga, spoljanja ruka, sa neto
savijenim prstima poloi na trbu na otprilike tri poprena prsta iznad simfize, pri emu je
preporuljivo da se lakat te ruke osloni na koljeno noge koja se nalazi na stepeniku
ginekolokog stola. Sada se spoljanjom rukom lagano i postepeno pritiskuje trbuni zid u
pravcu prstiju unutranje ruke. Tada se normalno postavljena materica moe jasno palpirati i
odrediti joj se:
-

veliina,

oblik,
pokretljivost,
poloaj,
konzistencija,
bolna osjetljivost.

Ukoliko se materica ne nalazi na uobiajenom mjestu (to i nije rijedak sluaj) unutranja
ruka mora da palpira sve svodove vagine (prednji, bone i stranji), dok se ne pronae i
ispalpira.
Poslije palpacije materice i odreivanja njenih osobina, prelazi se na palpaciju adneksa, tj.
jajovoda i jajnika. Palpacija adneksa nekada zna biti teka i iziskuje duu i praksu i iskustvo.
Za traenje adneksa upravlja se unutranja ruka u boni forniks vagine na strani adneksa koja
se eli palpirati. Prsti unutranje ruke se upravljaju najprije neto pozadi u pravcu
sakroilijakalnog zgloba. Tada spoljanja ruka koja jo uvijek stoji na materici naputa kliznim
pokretom dno materice i lagano klizi u pravcu prstiju unutranje ruke.
Palpacija zdravih, normalnih jajovoda je nemogua, sem kada je trbuni zid izuzetno tanak,
mekan. Tada se jajovod palpira kao tanka, meka, duguljasta struktura koja klizi meu prstima.
Za palpaciju jajnika treba unutranje prste kroz lateralni svod vagine upraviti nagore i
lateralno, a prste vanjske ruke u kliznom pokretu neto medijalno u odnosu na unutranju
ruku. Pri palpaciji adneksa unutranja ruka treba po mogunosti da je okrenuta prema
jajnicima volarnom stranom. Pokreti ruku pri palpaciji treba da budu lagani, mirni i dozirani.
Ukoliko se pri bimanuelno pregledu naie na tumorsku masu u maloj karlici (ili veu- koja
prelazi u trbunu duplju visoko), zadatak ljekara je da pregledom ustanovi njenu veliinu,
konzistenciju, ogranienost od okolnih struktura (jasno ili nejasno ograniena), pokretljivost i
bolnu osjetljivost. Najzad, zadatak bimanuelnog pregleda je i da ustanovi, ukoliko je to
mogume, i da odredi i polazno mjesto palpirane tumorske mase. Prilikom bimanuelnog
pregleda ne smije se izostaviti ni palpacija Douglasov-og prostora, tj. konstatovanje da li je je
slobodan-prazan ili u njemu postoji osjetljivost ili neka tumorska masa.
Rektalni pregled
Nerijetko je rektalni pregled dopuna bimanuelnom pregledu i u ginekolokoj dijagnostici igra
izuzetno vanu ulogu. Bez njega se nerijetko i ne moe izvriti adekvatna palpacija
unutranjih genitalnih organa- kao u sluaju pacijentica koje nisu imale odnose, obimnih
stenoza vagine, npr. poslije iradijacione terapije, zbog vaginizma, obilnih kondiloma ili
tumora vagine. Posebnu vanost rektalni pregled ima u klinikom stairanju karcinoma
cerviksa, kada se determinie daljnji terapijski postupak.
Ljekar obavezno vazelinom namae rukavicu, odnosno prst kojim e pregled izvriti, a to je
obino kaiprst. Prst se u rektum uvlai u pravcu njegovog toka, tj. od mara koso nagore,
odnosno unatrag (anterioposteriorno). Kada se prst uvue u rektum treba obrtanjem prsta
ispitati cio obim rektuma.
Rektovaginalni pregled
U izuzetnim sluajevima, kao naprimjer, kada je potrebna diferencijalna dijagnoza izmeu
oboljenja rektovaginalnog septuma i parametrija ili opipavanje sakrouterinih ligamenata
koristi se kombinovani rektovaginalni pregled tj. istovremeni pregled kroz vaginu i rektum.
Vri se tako to se istovremeno jedan prst uvlai u vaginu, a drugi u rektum. Naime, kada se

ele ispitati promjene koje se nalaze izmeu vagine i rektuma tada se u vaginu uvlai palac, a
u rektum kaiprst. Iako je koristan u dijagnostikom smislu, vrlo je neprijatan za pacijentice,
te ga treba koristiti samo u apsolutnim indikacijama.

4.

DIJAGNOSTIKI POSTUPCI U AKUERSTVU

4.1.

VANJSKI PREGLED TRUDNICE

4.1.1.

PREGLED U RANOJ TRUDNOI

U ranoj trudnoi potrebno je pri prvom pregledu trudnice obaviti opti pregled trudnice.
Potrebno je izmjeriti visinu i teinu trudnice, procijenti kotani sistem, pregledati srce, plua i
adbomen, izmjeriti krvni pritisak i odrediti prisutnost bjelanevina u mokrai. Posebnu panju
potrebno je obratiti na promjene kotanog sistema, zbog moguih posljedica rahitisa, a koji se
mogu pretpostaviti na osnovu sljedeih pokazatelja:
- Caput quadratum- izboenja prisutna u predjelu tjemenih i eonih kostiju.
- Utisnut korijen nosa (moe biti znak i kongenitalnog sifilisa).
- Rahitini zubi imaju na prednjoj strani poprene pruge.
Pregledom grudnog koa odreuje se veliina, oblik i simetrinost i vri se pregled rebara. Pri
pregledu rebara obraa se panja na postojanje odebljanja u obliku kuglica, koje se moe nai
na granici kotanog i hrskavinog dijela, a znak su preboljelog rahitisa. Tragovi rahitisa mogu
se vidjeti i na donjim ekstremitetima (sabljaste i x-noge) i na kimi (kifoza, skolioza). Vri se
i pregled dojki, posmatra se veliina, pigmentacija i oblik bradavica. Inspekcijom trbuha
procjenjuje se veliina, oblik i promjene na koi. Pregledom vanjskih genitalija posmatra se
da li su prisutne promjene u obliku varikoziteta na krvnim sudovima, kao i prisustvo
kondiloma. Na donjim ekstremitetima mogu se uoiti varikoziteti i prisustvo edema.
Pri vanjskom pregledu trudnica prvo lei na ginekolokom stolu, a zatim se okrene na bok,
kada se obrati panja na grau kime, da li postoji kifoza, skolioza ili gibus. Posmatra se
kakav je Michaelisov romb. Gornji vrh romba ini udubljenje izmeu procesus spinosusa
petog lumbalnog i prvog sakralnog prljena. Lateralne vrhove romba ine spinae iliacae
posteriores superiores, a donji vrh ini krena ani. Romb ima oblik etverougla. Kod normalno
graene ene dva donja kraka su kraa, a dva donja su dua.
4.1.1.1. Vanjske mjere karlice
Odreivanje vanjskih mjera karlice ili menzuracija je posljednji dio fizikalnog pregleda
trudnice. Mjeri se estarom po Baudeloqueu (pelvimetrom) ili slinima, a mjere se slijedee
vrijednosti:
-

Diametar interspinalis- udaljenost izmeu spina iliaka anterior superior (25-26 cm),
Diametar intercristalis- udaljenost izmeu krista ilijane kosti (28-29 cm),
Diametar intertrochanterica- udaljenost izmeu trohantera butne kosti (31-32 cm),
Conjugata externa- udaljenost izmeu gornjeg ruba simfize i trnastog nastavka petog
lumbalnog prnjena (19-20 cm) - slika 1,

4.1.2.

Conjugata diagonalis- udaljenost izmeu donjeg ruba simfize i promontorijuma (12-13

cm), ako od te vrijednosti odbijemo 1,5 cm, dobija se mjera za conjugatu veru.
Diametar intertubalis- udaljenost izmeu sjednih kvrga (tubera ossis ischi), iznosi 11
cm, obino se procjenjuje iskustveno postavljanjem ake na meicu.
PREGLED U ODMAKLOJ TRUDNOI

U drugoj polovini trudnoe posmatranjem trbuha procjenjuje se njegova veliina u odnosu na

gestacionu dob. Na koi trbuha mogu biti prisutne strije (striae gravidarum), posebno mogu
biti izraene na donjem dijelu trbuha. Prisutna je pojaana pigmentacija bradavica dojki, na
licu (chloasma uterina), na vanjskim genitalijama, linea fusca umjesto linea alba, jae
pigmentirani oiljci od ranijih operativnih zahvata. Posebnu panju treba obratiti na
postojanje edema i varikoziteta. Edemi se stvaraju na donjim ekstremitetima, vanjskim
genitalijama, trbunoj stijenci, a mogu biti prisutni i na licu i na rukama. Varikoziteti se
javljaju u podruju vene ilijake eksterne i vene hipogastrike (noge, vanjske genitalije, vagina i
analni otvor).
Visina dna materice (fundusa) karakteristina je za pojedine mjesece trudnoe. Na kraju 4.
lunarnog mjeseca dno materice nalazi se dva popreno poloena prsta iznad simfize. Na kraju
5. lunarnog mjeseca je dva do tri poprena prsta ispod umbilikusa, a krajem 6. lunarnog
mjeseca je u visini umbilikusa. Na kraju 7. lunarnog mjeseca fundus materice je dva do tri
poprena prsta iznad umbilikusa, a krajem 8. lunarnog mjeseca se nalazi na sredini izmeu
umbilikusa i procesus ksifoideusa. Krajem 9. lunarnog mjeseca fundus materice dosee do
rebarnih lukova. Krajem 10. lunarnog mjeseca fundus materice je dva do tri poprena prsta
ispod rebarnih lukova i nalazi se ponovo u visini koju je zauzimao u 8. lunarnom mjesecu.
Sputanje fundusa materice zapoinje u prvim danima 10. lunarnog mjeseca. Kad se fundus
materice spusti trudnica to osjeti i to je vaan podatak, jer od tog vremena do poroaja
preostaju jo tri do etiri nedelje.
Ukoliko u ranoj trudnoi nisu izmjerene vanjske mjere karlice, to je potrebno uraditi u drugoj
polovini trudnoe. Mjeri se redovno obim trbuha i vri se poreenje sa anamnestikim
podacima trajanja trudnoe i objektivnim nalazom. Kod normalno velikog ploda i kod
normalne koliine plodove vode u terminu poroaja obim trbuha iznosi 100 do 105 cm. Velik
obim trbuha moe se nai kod velikog ploda, blizanake trudnoe i poveane koliine plodove
vode. Manji obim trbuha nalazimo u sluaju zastoja u rastu ploda, mrtvog ploda ili manje
koliine plodove vode.
Palpacija trbuha vri se Leopold-Pavlikovim hvatovima. Pri pregledu ljekar sjedi na krevetu
sa desne strane i licem je okrenut prema trudnici. Hvatovi se izvode uvijek istim
redoslijedom:
1.

Prvim Leopold-Pavlikovim hvatom odreuje se visina dna materice. Ulnarnim

stranama oba dlana palpira se dno materice i odreuje se njegova visina u odnosu na
simfizu, pupak, rebarne lukove, procesus ksifoideus. Istovremeno sa odreivanjem
visine fundusa nastoji se odrediti i koja se est nalazi u fundusu materice.

2.

Drugi Lepold-Pavlikov hvat odreuje smjetaj lea ploda i sitnih esti. Dlanovi obje
ruke se poloe na desnu i lijevu stranu materice i pomiu se postepeno prema
umbilikusu, tako da se jednom rukom palpira, a drugom podrava plod. Lea se
obino nau na pljosnatijoj strani materice, a na suprotnoj strani su sitni dijelovi ploda
(ruice i noice ploda).

3.

Trei Leopold-Pavlikov hvat odreuje koja se est nalazi na ulazu u karlicu. Izvodi se
tako da se est obuhvati izmeu palca i ostalih prstiju iroko otvorene desne ruke i taj
dio se pokua pomicati lijevo-desno. Ako se radi o glavici ploda, ona balotira izmeu
prstiju.

4.

etvrti Leopold-Pavlikov hvat odreuje odnos izmeu esti ploda i male karlice,
odnosno kotanog dijela poroajnog kanala. Hvat se izvodi tako da se ljekar okrene
leima prema glavi trudnice. Ruke sa ispruenim prstima poloe se na lijevu i desnu
stranu hipogastija, tako da su vrhovi prstiju iznad Poupartove veze. Prsti se polagano
utiskuju prema karlici i na taj se nain nastoji ustanoviti kakav je odnos izmeu
vodee esti ploda i karlice. Vodea est moe biti iznad karlice, potpuno pokretna i
moe biti na ulazu karlice potpuno priljubljena (neznatno pokretna).

5.

Peti hvat (Zangenmeisterov hvat) izvodi se tako da se prsti jedne ruke poloe na
prednjaeu est ploda, a prsti druge ruke na simfizu. Ako postoji disproporcija na
ulazu karlice, prsti postavljeni na prednjaeu est e prominirati u odnosu prema
prstima postavljenim na simfizu.

U posljednjem tromjeseju trudnoe kada je plod dovoljno velik i kada plodova voda
predstavlja vei dio volumena materice klinikim pregledom se mogu procijeniti elementi
smjetaja ploda u materici, a to su poloaj, stav, smjetaj i dranje ploda.

4.2.

UNUTRANJI PREGLED TRUDNICE

Unutranji pregled trudnice vri se na ginekolokom stolu. Pregled se sastoji od inspekcije,

pregleda u spekulima, palpacije i menzuracije (unutranjeg mjerenja karlice). Po dezinfekciji
vulve palcem i kaiprstom lijeve ruke rastavimo stidne usne (labia) tako da je vidljiv ulaz u
rodnicu (introitus vagine). Pri tome se moe uoiti postojanje promjena na vanjskim
genitalijama, introitusu, oko uretre i na perineumu. Kaiprst i srednji prst desne ruke uvedu se
u rodnicu, tako da je palac to vie odmaknut od palca i srednjeg prsta. Kada smo sa prstima
desne ruke potpuno u rodnici, lijevu ruku poloimo na trbuh ene.
Inspekcijom se kod ena, pogotovo u prvoj trudnoi, zapaa lividitet introitusa vagine u ranoj
trudnoi i to posebno izraeno u podruju izmeu klitorisa i ua uretre i ispod ua, to je
Labhardtov znak. Lividitet je posljedica pojaane vaskularizacije tkiva u trudnoi. Ispoljava
se i na samoj sluznici vagine i na vaginalnom dijelu grlia materice (portio vaginalis uteri), pri
pregledu pod spekulima. Sluznica vagine u trudnoi je barunasto nabrana uslijed
razmekanja nastalog zbog trudnoe. Prisutna su zadebljanja epitelnog sloja, a popreni i
uzduni nabori su iri i deblji. Tkivo vagine je pod uticajem estrogena i progesterona, pa je
vagina u potpunosti ira i rastezljivija.
4.2.1.

ZNAKOVI TRUDNOE NA MATERICI

Najlake uoljiv znak truidnoe na materici je njeno poveanje. Na kraju prvog mjeseca
trudnoe materica je jedva neto poveana, na kraju 8. nedelje gestacije veliine je gujeg
jajeta, na kraju 12. nedelje je poput muke pesnice, a na kraju 16. nedelje je veliine kao
glavica novoroeneta. Do 12. nedelje materica je jo u maloj karlici, dno materice (fundus)

dosee ili jedva prelazi gornji rub simfize, a na kraju 16. nedelje fundus se nalazi dva
poprena prsta iznad simfize.
Poveanje materice u prvim mjesecima trudnoe moe biti asimetrino, to zavisi od mjesta
nidacije. Ako je nidacija nastala u uglu oko otvora jajovoda, dolazi do veeg rastezanja miia
na tom mjestu, koje postaje izboeno, Piskaekov znak. Piskaekov znak je odraz lokalnog
djelovanja placentnih hormona i horiongonadotropina.
Donji segment materice (istmus uteri) rano postaje mekane konzistencije. Bimanuelnim
pregledom se ima osjeaj da tijelo i grli materice nisu povezani. Ovaj znak prisutan je ve u
prvom i drugom mjesecu trudnoe, a sa sigurnou moe biti prisutan u treem mjesecu,
naziva se Hegarov znak.
4.2.2.

MJERE KARLICE

Unutranjim pregledom itave karlice ustanovi se oblik ulaza karlice palpacijom terminalne
linije, zatim se palpira simfiza na unutranjoj strani. Ustanovi se njena visina, debljina i nagib,
nastoji se dosegnuti i pregledati promontorijum, unutranja strana sakruma i trtina kost. Na
kraju se izmjeri udaljenost izmeu promontorija i donjeg ruba simfize (conjugata diagonalis).
Povlaenjem prstiju palpira se mekani dio poroajnog kanala i dno male karlice i prosuuje se
njegova elastinost ili vrstoa.
Nakon palpacije unutranjosti karlice nastoji se utvrditi da li prstom moemo dosegnuti
promontorijum ili ne. Ako lako dosegnemo promontorijum znai da je karlica suena i mora
se izmjeriti udaljenost izmeu promontorijuma i najblie take na stranjoj strani simfize tj.
conjugata vera odnosno conjugata vera obstetrica. Conjugata vera se izraunava iz conjugate
diagonalis. U vaginu se uvedu kaiprst i srednji prst, kad vrh srednjeg prsta dosegne
promontorijum, ruka se prisloni na arcus pubis. Mjesto gdje kaiprst dotie donji rub
ligamentum arkuatuma zabiljei se noktom kaiprsta vanjske ruke. Nakon ove pretrage
pelvimetrom izmjerimo udaljenost od srednjeg prsta do noktom oznaenog mjesta na
kaiprstu. Odbijemo li jedan i po do dva centimetra od izmjerene udaljenosti conjugate
diagonalis, dobijemo priblinu udaljenost conjugate vere, koja normalno iznosi 11 cm.
Izmjerena je zapravo conjugata vera anatomica tj. udaljenost od promontorija do gornjeg ruba
simfize. Conjugata vera obstetrica je udaljenost od promontorija do najizboenijeg mjesta
unutranje strane simfize i neto je kraa. Ova razlika ne doe toliko do izraaja u poroaju.