Lampiran1

PERMOHONANPERJALANANPEGAWAIAWAMKELUARNEGARA
ATASURUSANPERSENDIRIAN
MAKLUMATPEMOHON

DAYARAU A/L RAMANAIDU

NamaPegawai

No.KadPengenalan

Jawatan/Gred

DG 41

Jabatan/Kementerian

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

830524065431

TarikhTerimaInsurans**

MAKLUMATPERJALANANKELUARNEGARA
TempohLawatan

5/06/2015

12/06/2015

NegarayangDilawati

INDIA

TujuanLawatan

MELANCONG DENGAN KELUARGA

AlamatSemasaBercuti

36, Rangan St, Thiyagaraya Nagar, Chennai, Tamil Nadu 600017, India

Hingga

:
No.Telefon

0126424555

Emel

dayarau@gmail.com

MAKLUMATKELULUSANCUTIREHAT(SEKIRANYAMEMERLUKANKELULUSANCUTIREHAT)
TarikhMulaCuti

JumlahHariCuti

TarikhAkhirCuti

TarikhKembaliBertugas

hari

PERAKUANPEMOHON
Sayadenganinimematuhisegalaperaturanyangditetapkandi perenggan6(i),(ii)danperenggan10SuratPekeliling
AmBilangan3Tahun2012.
Tarikh

Tandatangan:

*potongmanayangtidakberkenaan
**TarikhTerimaInsuransadalahtarikhpegawaimenerimainsuransyangditanggungolehKerajaanpadatahunsemasa

Lampiran2
BORANGPENGISYTIHARANPERJALANANPEGAWAIAWAMKELUARNEGARA
ATASURUSANPERSENDIRIAN
MAKLUMATPEMOHON
NamaPegawai

DAYARAU A/L RAMANAIDU

No.KadPengenalan

830524-06-5431

Jawatan/Gred

DG41

Jabatan/Kementerian

SK LKTP PEMANIS 1, SEGAMAT KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

MAKLUMATPASANGAN/KELUARGA/SAUDARAPEGAWAIDILUARNEGARA
Nama

Hubungan

Alamat

:
:

No.Telefon

Emel(Jikaada):

Alasan(Sekiranyapegawaiseringberulangalikkenegarajiran)

PERAKUANPEMOHON
Sayadenganinimengisytiharkansegalamaklumatyangdiberikanadalahbenar.Sekiranyadidapatimaklumatinitidak
benar,sayabolehdiambiltindakanmengikutperaturansediaada.

Tarikh

Tandatangan:

PENGESAHANKETUABAHAGIAN
Permohonanpegawaidiatas*disokong/tidakdisokong.
Ulasan

Tandatangan

NamaKetuaBahagian

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh

CapRasmiJabatan

*potongyangtidakberkenaan.

PENGESAHANPEGAWAIPELULUS
Permohonanpegawaidiatas*diluluskan/tidakdiluluskan.
Tandatangan

NamaPegawaiPelulus

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh

CapRasmiJabatan

*potongyangtidakberkenaan.