LAMPIRAN A

PERMOHONAN PERTUKARAN
KAKITANGAN PERKHIDMATAN GUNASAMA AM PERSEKUTUAN
A. Pengisian Kali Pertama (
1.
2.
5.
8.
10.

11.

B. Pengemaskinian Maklumat (

Nama Pemohon :
No .K/P
:
Taraf Perkahwinan :
Kod Gaji
:
Tempat Berkhidmat sekarang:

3. T.lahir
:
6. Bil Anak
:
9. Skim Perkhd:

4. Jantina:
7. Gaji
:

10.1

Kementerian

:__________________________________________

10.2

Jabatan

:__________________________________________

10.3

Alamat

:__________________________________________

Tempat Berkhidmat Yang Di Pohon:

11.1

12.

Negeri :__________________ 11.2

Bandar:______________________

Alasan pertukaran:
12.1

Suami Ketua Jabatan

12.4

Isteri/Suami sakit Tenat

12.2

Balu Dengan Tanggungan (

12.5

Bersama Suami Isteri

12.3

Pemohon Sakit tenat

12.6

Bersama Ibu /bapa

12.7

Alasan lain_____________________________________________________________

(Sila Kembarkan lampiran Jika ruangan tidak mencukupi)

13.

Pengesahan Pemohon

Saya mengaku bahawa maklumat yang dinyatakan adalah benar

Tarikh:

_______________

_________________________________
Tandatangan Pemohon)

tukar guna sama/mael /2009

A.

BUTIR- BUTIR MENGENAI SUAMI/ ISTERI PEMOHON

1.

Nama

:_______________________________

2.

No Kad Pengenalan

:_______________________________

3.

Pekerjaan

:_______________________________

4.

Alamat/Jabatan/majikan

:_______________________________

No Telefon

:_______________________________
_______________________________
_______________________________

5.

Alamat tempat tinggal

:_______________________________

No Telefon

:_______________________________
_______________________________
_______________________________

6. Sila lampirkan bersama surat dari Ketua Jabatan/Majikan suami/isteri yang mengesahkan
bahawa suami/isteri pemohon bekerja

7.

Salinan Sijil Nikah/salinan sijil daftar kelahiran anak

B.
1.

Tandatangan pemohon

:____________________________

2.

Tandatangan Ketua Jabatan pemohon

:____________________________

3.

Cop Ketua Jabatan

:_____________________________

tukar guna sama/mael /2009