LAMPIRAN PP BIL 4 TAHUN 1988

BORANG TUNTUTAN ELAUN GANGGUAN

1.

NAMA

:_____________________________________NO KAD PENGENALAN:_____________________________

2.

JAWATAN:__________________________________ GRED:____________GAJI:____________________________

3.

ELAUNELAUN:________________________________________________________________________________

4.

JUMLAH GAJI DAN ELAUN :_______________________________________________________________________

5.

TARAF PERKAHWINAN :__________________________________________________________________________

6.

TARIKH KUATKUASA PERTUKARAN :________________________________________________________________

7.

TARIKH MELAKSANAKAN PERTUKARAN :_____________________________________________________________

8.

ALAMAT PEJABAT LAMA :_______________________________________________________________________

9.

ALAMAT PEJABAT BARU:________________________________________________________________________

10.

RUJUKAN SURAT KELULUSAN

PERTUKARAN:_____________________________________________________

(sila sertakan sesalinan surat pertukaran)

11.

ELAUN GANGGUAN :

12.

NO AKAUN BANK :___________________ NAMA DAN ALAMAT BANK:___________________________________

__________________________________________________________________________________________________

x GAJI POKOK

:______________________________________________________

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar serta saya
bertanggungjawab terhadapnya .

Tarikh:_______________

________________________________
(Tandatangan Pemohon )

Adalah disahkan bahawa butir-butir yang diberikan oleh pegawai /kakitangan yang tersebut di atas
adalah benar dan mengikut syaratsyarat yang ditetapkan

Tarikh:____________

_____________________________
(Tandatangan )
Nama:______________________________
Jawatan:____________________________

ULASAN CAWANGAN PERKHIDMATAN

Telah disemak dan disahkan permohonan ini adalah mematuhi syaratsyarat Pekeliling Perkhidmatan
Bilangan 4 Tahun 1988

Tarikh: _____________

Tandatangan:____________________
Nama : __________________________
Jawatan:__________________________

______________________________________________________________________________________________
KELULUSAN
*TIMBALAN PENGARAH (PERUBATAN)
*TIMBALAN PENGARAH (PENGURUSAN)
*KETUA PENOLONG PENGARAH KANAN (PERKHIDMATAN)

Permohonan : * Diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh: _____________
Tandatangan:___________________________
Nama : _________________________________
Jawatan:________________________________

lampiran pp 4 / 1988