OKSIGENOTERAPIJA

Dr. M. Lojpur
spec. anesteziolog
KBC Split

Definicija i uloga oksigenoterapije

Lijeenje kisikom (O2-terapija) podrazumijeva primjenu
kisika u koncentraciji veoj od koncentracije u zraku
(21%)

Primjenjuje se prvenstveno za sprjeavanje tkivne
hipoksije, tj. za one situacije u kojima je opskrba tkiva
kisikom nedostatna za pokrie metabolikih potreba

Razlozi tkivne hipoksije mogu biti :
 Hipoksemije izazvane alveolarnom hipoventilacijom i
problemima izmjene plinova na respiracijskoj membrani, i/ili
 Problemi transporta kisika

Patofizioloki mehanizmi tkivne hipoksije

Hipoksemija

 Nizak FiO2 u udahnutom zraku (visoka nadmorska visina)

 Alveolarna hipoventilacija (sleep apnoea, predoziranje opijatima)
 Ventilacijsko-perfuzijski poremeaji (Bronhalna astma,
atelektaze, pneumonije)
 Desno-lijevi shunt (srane mane, lobarna pneumonija)

Problemi transporta kisika

 Slaba tkivna perfuzija (ok)

 Niska koncentracija Hgb (teke anemije)
 Abnormalna krivulja disocijacije oksihemoglobina
(hemoglobinopatije npr. pri bolesti srpastih stanica, visoka
razina karboksihemoglobina pri trovanju sa CO)
 Trovanje histotoksinim otrovima koji pogaaju unutarstanine
enzime (trovanje cijanidima, septikemija)

Indikacije za oksigenoterapiju

Dokazana hipoksemija
 U odraslih, djece i novoroenadi starije od 28 dana
PaO2<60 mm Hg ili SaO2<90% na obinom zraku
 U novoroenadi mlae od 28 dana PaO2< 50 mm Hg ili
SaO2< 88% ili kapilarni parcijalni tlak O2< 40 mm Hg

Akutna stanja u kojima se hipoksemija oekuje:

 Neposredno nakon ope anestezije ( podraaj za disanje)
 U akutnom koronarnom sindromu ( CO)
 Nakon ozbiljnije ozljede ili opekline (hipermetabolizam)

Druge indikacije :
 Trovanje sa CO
 Kriza tijekom talasemije (bolest srpastih E),

Napomena :

Arterijska hipoksemija nije
siguran pokazatelj tkivne
hipoksije ( barem onda
kada se tkivna hipoksija
ocjenjuje na posredan
nain razinom laktata u
krvi)

U bolesnika koji miruje,
ak i ozbiljna kliniki
izraena hipoksemija ne
mora korelirati sa tkivnom
hipoksijom !

Bolesnik

PaO2
(mm Hg)

Laktati u
krvi
(mmol/L)

22

0,90

30

0,25

32

0,86

33

1,57

34

2,03

37

2,08

39

1,12

* Hiperlaktatemija (laktati >4 mmol/L) je posredan pokazatelj za tkivnu

hipoksiju !

Problem oksigenoterapije

U naim bolnicama preko 50%
bolesnika koji primaju oksigenoterapiju,
primaju je bez indikacije

S druge strane, i kad je primjena kisika
opravdana, vlada vrlo izraeno neznanje
glede usklaivanja naina primjene
kisika sa ciljevima koje elimo postii

Naini primjene kisika

Nazalna kanila
 Mekana plastina ili silikonska cijev sa dva nosna pipka
duine cca 1,5 cm
 Kisik se dostavlja preko protokomjera za kisik i to :

Bez ovlaivanja ako je protok do 4 L/min

Za protoke od 4-6 l/min potrebno je koristiti protokomjer kisika
sa ovlaivaem kako bi se sprijeilo suenje nosne sluznice


Prednosti :
 Ugodno za bolesnika i
jeftino sredstvo za
isporuku O2
 Bolesnik moe jesti i
govoriti

Mane :
 Manje uinkovito sredstvo
za isporuku O2
 Pri veim protocima kisika
neugodno za bolesnika
(suenje sluznice,
krvarenje iz nosnice)

Protok
kisika

FiO2

24%

28%

32%

36%

40%

44%


Obina maska

Maska od prozirne plastike

Prednosti su joj jeftinoa i jednostavnost uporabe
Mane :

Bolesnici je tee podnose

Ne mogu se hraniti peroralno

U sluaju povraanja aspiracija u dine putove je
izglednija


Koriste se protoci kisika od 2-8 L/min

Obino je potrebno koristiti protok > od 5 L/min kako bi se
izbjegao rebreating (tj. kako bi PaCO2 ostao konstantan)

Postignut FiO2 ne ovisi samo o protoku ve i o MV disanja
i prijanjanju maske
Protok
kisika
(L/min)

MV ( L/min )
Dobro prianjanje maske

Loe prianjanje
maske

12

20

47%

31%

27%

36%

60%

41%

33%

46%

72%

50%

40%

47%

77%

59%

46%

46%


Maska sa rezervoarom i djelominim

rebreatingom
 Maska sa rezervoarom ispod mjesta utoka O2
 Protok O2 od 8-15 L/min dre rezervoar barem na pola pun
 Pri disanju se rezervoar djelomino puni izdahnutim zrakom i to
je razlog djelominom rebreatingu
 Ipak, uz protok O2 od 6-10 L/min postie se FiO2 od 0,4-0,7


Nonrebreating maska sa rezervoarom

 Slina prethodnoj ali :

Ima nepovratni ventil izmeu maske i rezervoara koji onemoguava
punjenje rezervoara izdahnutim zrakom

Ima ventilne mehanizme na maski koje onemoguavaju ulazak
zraka iz okoline u masku

 Zbog ovih osobina, ova maska omoguava isporuku 100% kisika

bolesniku pri veim protocima (svako poveanje protoka za 1 L
poveava FiO2 za 8-8,5%)

tj. protok od 15 L/min = 100% O2

 Sve maske sa rezervoarom imaju jednu manu dotok kisika

se mora stalno prilagoavati MV disanja bolesnika

tj. rezervoar se ne smije u potpunosti prazniti pri disanju
bolesnika !

 Kod nonrebreating maske sa rezervoarom dodatni problem

moe biti blokada valvula sekretom ili vlagom


Maske visokog protoka (venturijeve maske)

 Ove maske imaju rezervoar za disanje u obliku rebraste cijevi i

jet- mlaznicu
 Pri davanju kisika, venturijevim se principom u mlaznicu
usisava velika koliina okolnog zraka na taj je nain
rebreating onemoguen budui da protok daleko premauje MV
disanja bolesnika
 Isti uinak osigurava konstantnost FiO2, jer ogroman protok
kompenzira bilo kakve promjene bolesnikovog spontanog
disanja

Venturijev (Bernoulli-ev) uinak

30 l/min

2 l/min mlaza O2

14 l/min usisanog zraka

2 l/min mlaza O2

14 l/min usisanog zraka


Ovlaivanje udahnute smjese plinova je u ovom sluaju

slabog uinka, budui da je ovlaeni kisik tek mali dio
ukupnog protoka

Dodatkom vanjske ogrlice mlaznice postotak vlage u
udahnutom zraku se poveava zahvaljujui smanjenju
koliine usisanog okolnog zraka
Ogrlica mlaznice

Indikacije za uporabu pojedinih

sredstava za isporuku kisika
Sredstvo za primjenu
O2

Indikacije

NAZALNA KANILA

Za bolesnike sa minimalnim potrebama za O2 (npr.

bolesnici sa zdravim respiracijskim sustavom poslije
operacije)

Za one koji ne podnose masku

OBINA MASKA

Kao kod nazalne kanile, kada je potrebno postii vei

FiO2

MASKA SA DJELOMINIM
REBREATINGOM ILI BEZ
REBREATINGA

VENTURI MASKA

Bolesnici sa dostatnim spontanim disanjem koji inicijalno

trebaju vei FiO2 (ozljede glave, otrovani sa CO, nakon
CPR, utopljenici, AIM)

Bolesnici u ak. respiracijskom zatajenju (ARDS, edem
plua, masivna pneumonija,..)

Bolesnici kod kojih je potrebno titrirati FiO2 prema
eljenom PaO2 (bolesnici sa KOPB)

Bolesnici sa promjenjivim ventilacijskom potrebama

Indikacije za uporabu odreenih

vrijednosti FiO2
Vrijednost FiO2
100%

40 60%

poetno 24 %

Indikacije

Srani zastoj

Zastoj disanja

Hipoksemija sa PaCO2 < 5.3

Hipoksemija sa PaCO2 > 5.3 kPa

MOGUE KOMPLIKACIJE

Dugotrajnija uporaba FiO2 0,5 moe dovesti do
nastanka tzv. apsorpcijskih atelektaza, depresije cilijarnog
aparata dinih putova i razvoja toksinosti.

Toksinost kisika se ogleda kroz sustavne i plune
neeljene uinke koji su posljedica stvaranja kisikovih
slobodnih radikala, superoksidnog aniona (O.2-) i
vodikova peroksida (OH)
 ive stanice i tkiva, a osobito plua zatieni su od mogueg
oteenja fiziolokim koliinama radikala. Meutim, ako je
proizvodnja radikala prevelika ili su oslabljeni zatitni mehanizmi
moe doi do ozbiljnih oteenja tkiva
 Na razini plua dugotrajnija primjena veih koncentracija O2 moe
dovesti do oteenja plua nalik ARDS-u

Danas smatramo da je toksino svako izlaganje veoj

koncentraciji O2 od 60% dulje od 48 sati !


U bolesnika naviklih na hiperkarbiju (COPD) davanje

veih koncentracija kisika moe deprimirati centar za
disanje

U prematurne novoroenadi izbjei PaO2 >od 80 mm
Hg zbog mogue retinopatije (s druge strane poviena
vrijednost moe doprinijeti zatvaranju ductus
arteriosusa)

tetna djelovanja naprava za primjenu kisika
 Iritacija nazalne sluznice i koe oko nosa zbog primjene nazalne
kanile
 Suenje dinih putova i smanjenje ekspektoracije pri uporabi
venturijevih maski, i sl

Opasnost od eksplozije

Zbog svega reenog se inzistira na 3 cilja sigurne

primjene kisika :
Ciljevi
Ograniiti primjenu
kisika

Postupci
Dodavati kisik jedino:

U opasnoj hipoksemiji
PaO2<55 mmHg (moe izazvati plunu hipertenziju)

Kad postoje indirektni dokazi tkivne hipoksije

VO2< 100 ml/min/m2 (normalno 110 160 )
Laktati u krvi > 4 mmol/L (normalno < 2 mmol/L)
Gastrini pH < 7,32 (normalno 7,35 7,41)

Kad postoji velik rizik nastanka kivne hipoksije

CI < 2 l/min/m2
EO2 > 50% (normalno 22-33%)
SvO2 < 50% (normalno 68-77%)
Ograniiti FiO2

ako se primjenjuje FiO2>0,6 dulje od 48 sati primjeni strojnu ventilaciju ili

PEEP

Ako se primjenjuje FIO2<0,6 a za to nema indikacije, smanji FiO2 na najmanju
moguu vrijednost

Pomoi
antioksidantnim
zatitnim
mehanizmina

Daj selenijum (m=70g/dn , =55 g/dn ) i vit E

U sluaju velike opasnosti od toksinosti kontroliraj razine antioksidanata u krvi
!

mihajlo. lojpur@st.t-com.hr