JPNP 01/02/ (

PT/2001

PERMOHONAN CUTI TANPA REKOD

UNTUK MENGIKUTI KURSUS PJJ (PEPERIKSAAN)
(hendaklah diisi dalam 3 salinan)
01. Nama :________________________________________K/P :_____________________________
02. Jawatan :_______________________________________________________________________
03. Kelayakan Akademik :____________________04. Kelayakan Ikhtisas :_____________________
05. Gaji Pokok Sekarang :____________________06. Tarikh Mula Dilantik :____________________

07. Alamat Tempat Bertugas :_________________________________________________________

08. No. & Tarikh Surat Kebenaran untuk mengikuti Kursus PJJ :______________________________
09. Bidang Kursus Diambil :___________________________________________________________
10. Tempat Pengajian Kursus (IPTA) :___________________________________________________
11. Nyatakan Dimanakah Anda Menghadiri Peperiksaan :___________________________________
______________________________________________________________________________

12. Tarikh Cuti Dipohon :_____________________________________________________________

13. Sebab-Sebab Hendak Bercuti :_____________________________________________________
14. Bilangan Hari :__________________________________________________________________
15. Cuti Tanpa Rekod untuk mengikuti Peperiksaan yang telah diambil dalam tahun ini (Nyatakan
Tempoh & Bilangan Hari) :_________________________________________________________
Tarikh :______________

Tandatangan Pemohon

Catatan : 1. Borang hendaklah dikemukan selewat-lewatnya 2 minggu sebelum bercuti.

2. Sertakan sesalinan yang diakui sah Jadual Peperiksaan.
3. Sertakan Surat Kelulusan Kebenaran Belajar (PJJ) daripada KEMENTERIAN PENDIDIKAN
MALAYSIA.
4. Bagi tujuan mengikuti kuliah/bengkel/seminar hendaklah memohon Cuti Tanpa Gaji atau Cuti
Rehat Khas.
________________________________________________________________________________________
PERAKUAN PENGETUA / GURU BESAR

Tarikh :_________________

..
Tandatangan Pengetua/Guru Besar & Cop

___________________________________________________________________________________________
KEPUTUSAN KETUA JABATAN
Cuti Tanpa Rekod Diluluskan / Tidak Diluluskan mulai ______________________ hingga ________________
dan Baki Cuti Tanpa Rekod Tuan/ Puan adalah sebanyak _______________ hari.

Tarikh: _____________________

Tandatangan Ketua Jabatan & Cop