BORANG PERMOHONAN JOHOR CORPORATION

EDUCATION SPONSORSHIP PROGRAMME (JESP)

Sila baca arahan berikut dengan teliti sebelum melengkapkan borang permohonan ini:
1. Setiap pemohon hanya dibenarkan menghantar SATU borang permohonan sahaja.
2. Semua dokumen sokongan yang dikehendaki MESTI disahkan benar seperti salinan
asal oleh
Sila lekatkan
pegawai yang layak.
sekeping
gambar
warna
3. Sila penuhkan semua ruang kosong yang berkenaan di dalam borang ini dengan
betul
dan
terbaru anda
terang. Bagi ruangan yang tidak berkenaan dengan anda, sila nyatakan Tidak Berkenaan
atau
berukuran
TB.
pasport di sini
4. Pastikan permohanan anda adalah untuk bidang pengajian di universiti awam dan/atau universiti
swasta dan/atau kolej yang diluluskan oleh Johor Corporation sahaja.
5. Sila hantarkan borang permohonan yang lengkap berserta semua dokumen sokongan selewatlewatnya pada 7 April 2015 ke:Unit Pendidikan
Jabatan Pembangunan Modal Insan
Johor Corporation
Level 11, Menara KOMTAR
Johor Bahru City Centre
80000 Johor Bahru
Johor
Atau hantarkan permohonan anda melalui e-mel ke jesp@jcorp.com.my

BAHAGIA
NA

BUTIR-BUTIR PERIBADI

Nama seperti di
dalam K.P.

Alamat Kediaman

:
:

No. Tel Rumah

No. Tel.
Bimbit

No. Kad Pengenalan

Alamat E-Mel

Kerakyatan

Tarikh Lahir

Jantina

Jantina

BAHAGIA
NB
N
O

BIDANG PENGAJIAN YANG DIPILIH/UNIVERSITI YANG DIPOHON

KURSUS

UNIVERSITI

1.
2.
3.
JESP 2015

Muka surat 1

BORANG PERMOHONAN JOHOR CORPORATION

EDUCATION SPONSORSHIP PROGRAMME (JESP)

BAHAGIA
NC

KELAYAKAN AKADEMIK/AKTIVITI-AKTIVITI KO-KURIKULUM

SPM atau O Level atau kelayakan setaraf:

Nama Sekolah

Tahun
Peperiksaan

Gred
Akhir

Maklumat Terperinci Gred:

N
O

SUBJEK

GRED

N
O

1.

11.

2.

12.

3.

13.

4.

14.

5.

15.

6.

16.

7.

17.

8.

18.

9.

19.

10
.

20.

SUBJEK

GRED

STPM atau A Level atau kelayakan setaraf:

Nama Sekolah

Tahun
Peperiksaan

Tahun
Peperiksaan

Maklumat Terperinci Gred:

N
O

SUBJEK

GRED

N
O

1.

6.

2.

7.

JESP 2015

SUBJEK

GRED

Muka surat 2

BORANG PERMOHONAN JOHOR CORPORATION

EDUCATION SPONSORSHIP PROGRAMME (JESP)

3.

8.

4.

9.

5.

10.

Lain-lain Kelayakan atau Anugerah yang Diterima

N
O

NAMA KELAYAKAN ATAU ANUGERAH DITERIMA

DIANUGERAHKAN
OLEH

TARIKH
ANUGERAH

JAWATAN

TAHUN

1.
2.
3.
4.
5.
Aktiviti-aktiviti Ko-Kurikulum Tambahan
N
O

NAMA PERSATUAN/KELAB/SUKAN/AKTIVITIAKTIVITI LAIN

BAHAGIA
ND

BUTIR-BUTIR KELUARGA DAN PENDAPATAN

Penjaga yang Sah, yang mana

berkenaan

Nama Bapa

Nama Ibu

Umur

Umur

No. K.P

No. K.P

Pekerjaan

Pekerjaan

Nama Majikan

Nama Majikan

Alamat Majikan

Alamat Majikan

JESP 2015

Muka surat 3

BORANG PERMOHONAN JOHOR CORPORATION

EDUCATION SPONSORSHIP PROGRAMME (JESP)

Tarikh Mula Bekerja

Tarikh Mula Bekerja

No. Tel Pejabat

No. Tel Pejabat

No. Tel Bimbit

No. Tel Bimbit

RINGKASAN PUNCA PENDAPATAN

(Sila sertakan dokumen berkaitan, contoh; slip gaji, penyata pendapatan, dan lain-lain yang mana
berkenaan)
Ahli Keluarga Terdekat
1
.

Penjaga yang Sah, yang mana berkenaan

2
.

Bapa

3
.

Ibu

4
.

Pemohon

Pendapatan Bersih (RM)

Lain- lain punca pendapatan (sila nyatakan)

5
.
6
.
7
.
JUMLAH

NAMA DAN BUTIR-BUTIR ADIK BERADIK

(Sila gunakan kertas berasingan jika perlu)
N
o

Nama

Um
ur

Sila nyatakan jenis

pekerjaan atau
sedang belajar

Nama
Sekolah/Kolej/Universiti/
Majikan

Sila
nyatakan
jika ada
menerima
sebarang
biasiswa dari
mana-mana
organisasi

Gaji Bersih
Sebulan
(RM)

1.
2.

JESP 2015

Muka surat 4

BORANG PERMOHONAN JOHOR CORPORATION

EDUCATION SPONSORSHIP PROGRAMME (JESP)

3.
4.
5.
Adakah anda mempunyai ahli keluarga yang bekerja di Johor Corporation atau syarikat dalam
kumpulan?
Ya (

Tidak (

BAHAGIA
NE

Jika Ya, sila nyatakan: ________________________________________________

BANTUAN KEWANGAN

Adakah anda sedang menerima sebarang bantuan kewangan daripada mana-mana institusi / yayasan
/ kerajaan, dan lain-lain?
Ya (

Tidak (

Jika Ya, sila nyatakan: ________________________________________________

Adakah anda telah memohon sebarang Biasiswa/Geran/Pinjaman Pelajaran yang lain?

Ya (

Tidak (

BAHAGIA
NF

JESP 2015

Jika Ya, sila nyatakan: ________________________________________________

ESEI

Muka surat 5

BORANG PERMOHONAN JOHOR CORPORATION

EDUCATION SPONSORSHIP PROGRAMME (JESP)

Sila lampirkan sebuah esei bertulis sebanyak 1000 patah perkataan dalam Bahasa Inggeris mengenai
kekuatan diri anda, mengapa anda memilih bidang pengajian yang dipilih dan bagaimanakah nilainilai dalam diri anda dapat menyumbang kepada kejayaan Johor Corporation. [Sila gunakan helaian
kertas berasingan sekiranya ruangan yang disediakan tidak mencukupi]

JESP 2015

Muka surat 6

BORANG PERMOHONAN JOHOR CORPORATION

EDUCATION SPONSORSHIP PROGRAMME (JESP)

BAHAGIA
NG

RUJUKAN

Sila berikan dua (2) orang penama berserta alamat, pekerjaan dan nombor untuk dihubungi dan yang
tidak mempunyai hubungan persaudaraan dengan anda kepada kami bagi tujuan rujukan peribadi.
Rujukan 1:
Nama seperti di
K.P.

Alamat
Kediaman

:
:

No. Tel. Rumah

No. Tel
Bimbit

No. K.P.

Alamat E-Mel

Rujukan 2:
Nama seperti di
K.P.

Alamat
Kediaman

:
:

No. Tel. Rumah

No. Tel
Bimbit

No. K.P.

Alamat E-Mel

Saya,

_______________________________________________,

No.

K.P.,

_________________________________ dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan

di dalam borang permohonan ini sepanjang pengetahuan saya adalah benar dan tepat dan saya
tidak menyembunyikan sebarang maklumat yang akan memberi kesan kepada keputusan
permohonan ini. Saya sedia maklum bahawa sebarang maklumat yang tidak dinyatakan dan
tidak benar/deklarasi yang dibuat secara palsu akan mengakibatkan pembatalan atau penarikan
balik sebarang pemberian biasiswa. Saya juga membenarkan sebarang siasatan dijalankan bagi
tujuan pengesahan ke atas maklumat di atas.

__________________________________________
Tandatangan pemohon

JESP 2015

___________________________________
Tarikh

Muka surat 7

BORANG PERMOHONAN JOHOR CORPORATION

EDUCATION SPONSORSHIP PROGRAMME (JESP)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
Tarikh Permohonan Diterima &
Diterima oleh

Disenarai pendek untuk temuduga

Ya

Tidak

Catatan:-

SENARAI SEMAKAN
Sila pastikan semua dokumen yang disenaraikan di bawah disertakan bersama dengan
borang permohonan pembiayaan anda:Borang permohonan yang lengkap
Salinan Kad Pengenalan pemohon dan penjaga/ibu/bapa yang telah disahkan
(Bagi kedua-dua
bahagian di atas kertas A4)
Salinan transkrip Sijil Pelajaran Malaysia dan sijil-sijil ko-kurikulum yang telah
disahkan
Salinan Slip gaji/Borang EA/Borang BE yang terkini bagi pemohon/ibu
bapa/penjaga
dan yang telah disahkan
Esei bertulis 1000 patah perkataan
Gambar warna terbaru berukuran pasport
Surat Penerimaan/Tawaran dari Universiti atau kolej swasta untuk meneruskan
pengajian
dan seperti yang diluluskan oleh Johor Corporation (jika ada)
Johor Corporation menerima salinan dokumen-dokumen yang disahkan oleh individu-individu
berikut:1. Pegawai Kerajaan Gred A
2. Pengetua/Guru Besar Sekolah
3. Pesuruhjaya Sumpah
4. Ketua Kampung
5. Ahli Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung
6. Majikan atau wakil majikan yang diberi kuasa

JESP 2015

Muka surat 8

BORANG PERMOHONAN JOHOR CORPORATION

EDUCATION SPONSORSHIP PROGRAMME (JESP)

Personal Data Consent Form pertaining to Scholarship Application

(PDPA)
To comply with the Personal Data Protection Act 2010, we need your permission to process your
personal data. Please read the following, then sign and date the form where shown to indicate your consent.
Other than what is described below, we will not use your personal data for any other purpose.
The personal data collected in this application form will be used by PIDM for purposes
in relation to your scholarship application. These purposes include, but are not limited
to the following:
to assess your eligibility leading to the selection for the scholarship program;
to conduct reference and background checks; and
to verify information provided in the application form.
Failure to provide the data requested for may influence the processing and outcome of
your application.
Under the Personal Data Protection Act 2010, you have a right to withdraw your
consent, to request access to or correction of your personal data in relation to your
application. If you wish to exercise these rights, please write to the Human Capital
Division with the following details:
Requestors name, correspondence address, contact number and details of the
request.
It is our policy to retain the personal data of unsuccessful applicants for a period of 6
months for the purposes of further consideration for the scholarship application.
Please note that if you withdraw your consent, you will no longer be considered for the
application. [Note: We will dispose of all unsuccessful applications by shredding after
the 6-month period]
By providing the personal data of your parents/guardian(s)/sibling(s)/referee(s) as
requested in the application, we assume that you have obtained the consent of the
relevant parties.
Please sign here to indicate that you have read, understood and agreed to the above.

JESP 2015

Muka surat 9

BORANG PERMOHONAN JOHOR CORPORATION

EDUCATION SPONSORSHIP PROGRAMME (JESP)
__________________________________________
Applicants signature
__________________________________________
Applicants name
__________________________________________
Date

JESP 2015

Muka surat 10