Soft Tissue Surgery TA.

2014/2015

RISK ASSESSMENT, LEVEL OF CLINICAL

SIGNIFICANCE, PROGNOSIS AND
PERIODONTAL TREATMENT PLANNING

drg. Ali
Taqwim

Tujuan
Pembelajaran
(1)Mahasiswa

dapat

menjelaskan

dan

dapat

melakukan penilaian risiko penyakit periodontal

(2)Mahasiswa dapat menjelaskan level of clinical
significance
(3)Mahasiswa

dapat

menjelaskan

mengenai

penentuan prognosis perawatan periodontal

(4)Mahasiswa
penentuan
periodontal.

dapat
terapi

menjelaskan
rasional

untuk

prinsip
penyakit

Risk Assesment
Chapter 38, Carranzas Clinical Periodontology, 10th
ed (2006)

Risiko (risk) kemungkinan seorang individu

akan mengalami perkembangan penyakit dalam
jangka periode waktu tertentu (bervariasi pada tiap
individu).

Risk element for periodontal disease :

(a) Risk factors
(b) Risk determinant/ background characteristic
(c) Risk indicators
(d) Risk markers/ predictors

Risk Factors

Risk factors suatu karakteristik, perilaku atau

paparan yang berhubungan dengan penyakit
(hubungannya tidak selalu sebagai penyebab)
Factors may occur at a single point in time, over
multiple, separare point in time, or continuously.
The exposure must occur before disease onset.
Faktor risiko dari penyakit periodontal :
(a) tobacco smoking
(b) diabetes
(c) pathologic bacteria
(d) microbial tooth deposits

Risk
Determinant

Risk determinant (background characteristic),

which is sometimes subtsituted for term risk factor,
should be reserved for those risk factor that
cannot be modified (faktor risiko yang tidak
dapat dikendalikan).

Risk determinat for periodontal disease :

(a) genetic
(b) age
(c) gender
(d) sosioeconomic status
(e) stress

Risk Indicators

Risk indicators (probable/putative), risk factors

that have been identified in cross-sectional studies
but not confirmed through longitudinal studies.

Semua faktor ririko yang berpotensi diidentifikasi

berhubungan dengan penyakit melalui penelitian
case-control atau cross sectional.

Risk indicators for periodontal disease :

(a) HIV/AIDS increases susceptibility to periodontal disease.
(b) osteoporosis reduce bone mass may aggravate periodontal
disease progession.

(c) infrequent dental visits

Risk Predictors

Risk predictors (marker), although associated

with increased risk for disease, do not cause the
disease. These factors also are identified in
longitudinal studies.

Faktor
risiko
yang
digunakkan
untuk
memperkirakan kemungkinan terjadinya penyakit
di
masa
yang akanfor
datang.
Risk
predictors
periodontal

disease :
(a)
previous
history
periodontal disease

of
good

predictor of risk for future disease.

(b) bleeding on probing

the best
clinical indicator of gingival inflamation and future
loss of attachment.

Clinical Risk Assessment

Information concerning individual risk for developing
periodontal disease is obtained through careful
evaluation of the patient's demographic data, medical
history, dental history, and clinical examination.

risk assessment in periodontal

therapy

CONCLUSION
Risk assessment involves identifying elements that
either may predispose a patient to developing
periodontal disease or may influence the progression
of disease that already exists. In either case, these
patients may require modification of their prognosis
and treatment plan.
In addition to an evaluation of the factors contributing
to their risk, these patients should be educated
concerning their risk and, when appropriate, suitable
intervention strategies implemented.

Level of Clinical Significance

Chapter 39, Carranzas Clinical Periodontology, 10th
ed (2006)

The term clinically significant could be made

more relevant by recognizing (1) the nature of
benefits (tangible/intangible); and (2) the size
of treatment effect (large/small).
The clinical significance of treatment depends on
whether the benefits identified are tangible or
intangible.
A second important criteria for assessing clinical
significance is the size of the treatment effect
comparison of the succes rates of the
experimental treatment and the control treatment.

(a) Tangible benefits:

Treatment outcomes that reflect how patient feels,

functions, or survives. Improve oral health-related quality
of life.
example: a decrease in self-reported symtoms (bleeding) after
brushing, elemination of painful periodontal abcess.
Can precisely be identified or realized by the pasients
mind clinically relevant banefits

(b) Intangible benefits :

Cannot be realized by the patients mind.

example: changes in probing attachment level as result of scaling;
changes in enamel mineralization level as result of fluorides.

Measured objectively by the clinician or laboratory

methods.

Size of the Benefits

CLINICAL
SIGNIFICANCE

LARGE

SMALL

LEVEL 1

LEVEL 2

LEVEL 3

LEVEL 4

NATURE OF THE BENEFIT :

TANGIBLE

INTANGIBLE

Clinical Significance
LEVEL 1 (magical bullet/ miracles cure in which the
treatment provides a tangible benefit and the size of
treatment effect is large).
Contoh : penggunaan vit C untuk mengobati scurvy, dental implant
untuk meningkatkan kualitas hidup yang berhubungan dengan gigi
bagi pasien yang edentulous.

LEVEL 2 (treatment that have been demonstrated to

provide a tangible benefit but for which the likelihood of
obtaining the benefit from treatment is small).
Contoh : penciclovir untuk mengobati lesi herpetik.

Clinical Significance
LEVEL 3 (the magical bullet/ miracles cure in the surrogate
world where the beneficial but intangible effects of
treatment are so convincing).
Contoh : penggunaan highly active antiretroviral therapy (HAART)
untuk pasien AIDS, chlorhexidine varnish untuk mencegah karies.

LEVEL 4 (treatments effects are small, intangible

treatment benefits).
Contoh : penggunaan Clofibrate untuk menurunkan level kolesterol
dari 324-224 mg no effect on mortality and morbidity due to
atherosclerosis/ coronary heart disease.

Determination of Prognosis
Chapter 40, Carranzas Clinical Periodontology, 10th
ed (2006)

PROGNOSIS prediksi rangkaian, durasi & hasil

(outcome)
penyakit
berdasarkan
patogenesis
penyakit & faktor risikonya.
Prognosis ditentukan berdasarkan :
Informasi spesifik tentang penyakit
Cara perawatan
Pengalaman klinisi

DIAGNOSIS

PROGNOSI
S

TREATMEN
T
PLANNING

Types of Prognosis

SANGAT BAIK (excellent)

BAIK (good)
SEDANG (fair)
BURUK (poor)
MERAGUKAN (questionable)
TIDAK ADA HARAPAN (hopeless)

Types of Prognosis

SANGAT BAIK (excellent)

Tidak terdapat kehilangan tulang (bone loss)
Kondisi gingiva sangat baik
Pasien sangat kooperatif
Tidak ada faktor sistemik yang menyertai

Types of Prognosis

BAIK (good)
1 atau lebih dari kriteria berikut :
Kondisi tulang pendukung alveolar adekuat
Faktor etiologi terkontrol dan dapat
dihilangkan
Pemeliharaan gigi (+)
Pasien kooperatif
Faktor sistemik (+)/terkontrol

Types of Prognosis

SEDANG (fair)
1 atau lebih dari kriteria berikut :
Kondisi tulang penyangga kurang bagus
Beberapa gigi goyah 1 atau 2
Furcation involvement grade 1
Gigi masih bisa dipertahankan
Pasien kooperatif
Faktor sistemik (-/+ limited)

KLASIFIKASI DEFEK FURKASI

(FURCATION INVOLVEMENT) :
I. - Poket supraboni, hanya mengenai jar lunak
- Mulai ada bone loss
- Radiografis belum/tidak tampak

II.

- Mengenai 1 / > area furkasi pd 1 gigi

- Tidak saling berhubungan karena masih ada
tulang
- Mulai ada bone loss
- Ro tidak/ mulai tampak

III. - Tidak ada tulang di atap furkasi

- Muara difek terisi jar. lunak, probing tidak
tembus
- Ro dengan arah-arah tertentu: baru
tampak

IV. Secara klinis tampak jelas

- Bone loss di furkasi
- jaringan lunak sudah > apikal
- Probing tembus bukal-lingual

Types of Prognosis

BURUK (poor)
1 atau lebih dari kriteria berikut :
Kehilangan tulang (sedang-parah)
Gigi goyah 2 atau 3
Furcation involvement grade I, II
Pemeliharaan gigi (-)
Pasien tidak kooperatif
Faktor sistemik (+)

Types of Prognosis

MERAGUKAN (questionable)
1 atau lebih dari kriteria berikut :
Kehilangan tlg parah
Gigi goyah 3
Furcation involvement grade I, II
Area tidak terjangkau
Faktor sistemik (+)

Types of Prognosis

TIDAK ADA HARAPAN (hopeless)

1 atau lebih dari kriteria berikut :
Kehilangan tulang yang parah
Area tidak terpelihara
Pasien tidak kooperatif
Indikasi ekstraksi
Faktor sistemik tidak terkontrol

Pasien Kooperatif

Perilaku
Keinginan mempertahankan gigi
Kemampuan mempertahankan OH
Bila pasien tidak kooperatif drg dpt:
Menolak merawat
Mencabut gigi yang hopeless/ poor prognosis
gigi yg tersisa di-scaling & root planing

Consideration Factors

Overall prognosis prognosis seluruh gigi

Overall clinical factors

patient age
disease severity
plaque control
patient compliance

Systemic & enviromental factors

smoking
systemic disease
genetic factors
stress

Individual tooth prognosis

ditentukan setelah overall prognosis
Faktor lokal & faktor restorasi/protesa mempunyai efek langsung pada
individual tooth prognosis.

Local factors

plaque & calculus

subgingival restorations
anatomic factors
tooth mobility

Prosthetic & restorative factors

abutment selection

caries
nonvital teeth
root resorption

Contoh:
Pasien dengan poor prognosis dokter
gigi tidak ingin mempertahankan gigi yg
questionable prognosis karena kondisi
lokal.

Prognosis A lebih baik daripada B

pusat rotasi A lebih dekat mahkota
distribusi tek. oklusal ke
periodonsium

Hubungan Diagnosis dan Prognosis

Gingivitis ok plak gigi

Peny ggv ok plak & dipengaruhi faktor sistemik
Peny ggv ok plak & dipengaruhi medikasi
Peny ggv dipengaruhi malnutrisi
Lesi ggv bukan ok plak
Periodontitis kronik
periodontitis agresif
Periodontitis sbg manifestasi peny sistemik
Necrotizing periodontal disease

The Treatment Plan

Chapter 41, Carranzas Clinical Periodontology, 10th
ed (2006)

Suatu blue- print untuk

penanganan kasus kelainan
periodontal
Dalam rencana perawatan tersebut tercakuplah semua prosedur yang
diperlukan untuk menciptakan dan memelihara kesehatan periodonsium,
antara lain: keputusan mengenai gigi mana yang dipertahankan dan gigi
mana yang harus dicabut, tehnik yang dipilih untuk terapi periodontal,
perlu atau tidaknya prosedur bedah mukogingival atau rekonstruktif dan
koreksi oklusal, tipe retorasi yang akan dibuatkan, dan gigi yang akan
digunakan sebagai gigi sandaran (abutment).

Rencana perawatan periodontal diarahkan untuk

suatu
perawatan
yang
komprehensif,
yang
mengkoordinasikan semua prosedur perawatan guna
menciptakan gigi geligi yang berfungsi baik dalam
lingkungan periodonsium yang sehat.

Tujuan utama dari perawatan yang komprehensif adalah

penyingkiran inflamasi gingiva dan koreksi kondisi yang
menyebabkan atau memperparah inflamasi tersebut. Untuk
mencapai tujuan ini, tergantung pada kasusnya, prosedur
yang dilakukan adalah:
1.Penyingkiran iritan pada permukaan akar gigi (ini mutlak harus
dilakukan) (faktor etiologi),
2.Penyingkiran saku periodontal,
3.Penciptaan kontur gingiva dan hubungan mukogingival yang
kondusif (menguntungkan) dalam mempertahankan kesehatan
periodonsium,
4.Restorasi karies,
5.Koreksi restorasi yang cacat.
Apabila ada masalah hubungan oklusal, mungkin pula perlu
dilakukan:
1.Penyelarasan oklusal (occlusal adjustment),
2.Prosedur restoratif, prostetik dan ortodonti,
3.Pensplinan (splinting),
4.Koreksi kebiasaan bruksim (bruxism), klemping (clamping) dan
klensing (clenching).

Periodontal Therapy
Phase
Preliminary phase

Perawatan periodontal tidak dibenarkan untuk

dimulai sebelum disusunnya rencana perawatan,
kecuali perawatan emerjensi.
Terapi emergency : dental / periapikal, periodontal
etc.

Nonsurgical phase (Phase I) / Fase

Etiotropik

Diet kontrol
DHE
Skeling / root planning
Koreksi restorasi / prothesa yang ada iritasinya
Occlusal therapy
Antimicrobial therapy (local/ systemic)
Minor orthodontic movement

Periodontal Therapy
Phase
Evaluasi Respon dari Phase I
Kedalaman poket / gingival inflamation
Plak, kalkulus, karies

Periodontal Therapy
Phase
Surgical phase (Phase II)
Periodontal therapy (including placement of
implants)
Endo therapy

Restorative phase (Phase III)

Final restorasi
Fix / Removable prostodontic
Evaluasi respon terhadap prosedur restorasi
pemeriksaan periodontal.

Periodontal Therapy
Phase
Maintenance phase (Phase IV)
Secara periodik dilakukan pemeriksaan/ recek :
Plak / kalkulus
kondisi gingival
Oklusi / gigi goyang
Faktor patologis

EMERGENCY
EMERGENCY

NONSURGICAL
NONSURGICAL

Phase I

Phase IV
MAINTENANCE
MAINTENANCE

Phase II
SURGICAL
SURGICAL

Phase III
RESTORATIVE
RESTORATIVE

DASAR PEMIKIRAN PERAWATAN

PERIODONTAL
Efektivitas tx periodontal
Kapasitas penyembuhan jar periodontal
Tx lokal
Penghilangan plak & semua faktor penyebab
akumulasinya
Tx sistemik
Tx tambahan thd tx lokal & utk kasus spesifik
Kontrol komplikasi sistemik
Kemoterapi, tx supportive nutrisi

 Penyembuhan stlh tx periodontal:

Regenerasi
Pertumbuhan & diferensiasi sel & substansi
interselular utk membentuk jaringan baru
Proses fisiologis (wear and tear repair)
Selama peny periodontal destruktif

Repair
Pemulihan peny ggv & penetapan level sulkus
ggv pd akar (healing by scar)

New attachment
New attachment/reattachment
Adaptasi epitel

Eliminasi
poket

New attachment

Regenerasi
sel

Adaptasi epitel

MENJELASKAN RENCANA PERAWATAN KEPADA

PASIEN
1. Utarakan penjelasan secara spesifik
Dijelaskan kepada pasien : anda menderita
periodontitis/ gingivitis sesuai diagnosis.
Penjelasan mengenai kondisi penyakit, cara
perawatan dan perkiraan hasil perawatan.
2. Mulailah penjelasan dengan hal-hal
positif
Mengenai gigi yg dapat dipertahankan & dapat
digunakan dgn maksimal
Tidak menimbulkan kesan negatif pd pasien yg
dpt mengurangi motivasinya utk menjalani
perawatan
Tekankan pd pasien mengenai tujuan perawatan
yaitu mencegah gigi tidak mengalami kerusakan
periodonsium yg parah seperti gigi yg telah
goyang

MENJELASKAN RENCANA PERAWATAN KEPADA

PASIEN
3.
Kemukakan
keseluruhan
perawatan
yang
direncanakan sebagai satu paket
Hindari timbul kesan perawatan merupakan prosedur yang
terpisah dan dapat dipilih pasien
Apabila ada indikasi pembuatan restorasi/gigitiruan jelaskan pd
pasien tindakan tsb penting bagi penyingkiran inflamasi dan
saku gusi serta kesehatan periodonsiumnya
Hindari penjelasan : Setelah perawatan gusi saudara selesai,
nanti akan dibuatkan restorasi dan/atau gigi tiruan karena
memberi kesan prosedur tidak berkaitan

Perlu dijelaskan pada pasien bahwa hasil perawatan yg

maksimal akan dicapai hanya bila dilakukan perawatan
yg tepat dan tuntas. Bila tidak memungkinkan, gigi
harus dicabut.

MENJELASKAN RENCANA PERAWATAN KEPADA

PASIEN
Pasien harus diberitahu bahwa membiarkan gigi yg
sudah tidak mungkin dirawat sampai terlepas sendiri
atau dicabut bila sudah goyang sekali adalah sikap yang
salah karena :
1.Gigi yang goyang akan menghalangi pengunyahan.
2.Eksudat inflamasi dari saku periodontal akan merusak rasa
makanan.
3.Daerah saku periodontal berpotensi sebagai sumber
bakteremia
4.Tidak disingkirkannya penyakit periodontal tidak hanya
berakibat hilangnya gigi yang terlibat, tetapi akan
memperpendek umur gigi geligi lainnya.

.
CONCLUSION
Keberhasilan penatalaksanaan penyakit periodontal
bergantung pada pengubahan sistemik dari datadata hasil pemeriksaan menjadi rencana perawatan
tertulis yang komprehensif. Diagnosis, prognosis dan
rencana perawatan adalah tiga layanan terpenting di
bidang kedokteran gigi (Fedi et al., 2004).

Soal
vignet
Wanita, perokok, usia 21 tahun, datang ke dokter gigi
dengan keluhan bau mulut yang tidak sedap, gigi
depan rahang bawahnya goyah, gusi mudah berdarah
dan bengkak.
Setelah dilakukan pemeriksaan obyektif diketahui gigi
31, 41 dan 42 goyah derajat 2; BOP (+); pocket (-);
dan attachment loss sebesar 3mm pada sisi proksimal
dan lingual gigi tersebut.
Px kooperatif dan dokter melakukan perawatan
debridement, scalling dan pemberian antibiotik
metronidazole.
Dua bulan kemudian, px datang untuk kontrol dengan
membawa bingkisan kado sebagai ucapan terima
kasih karena senang merasa penyakitnya sudah
sembuh dan giginya tidak goyah.

1.
1. Apa
Apa diagnosa
diagnosa penyakit
penyakit px
px
tersebut?
tersebut?
2.
2. Apa
Apa levels
levels of
of clinical
clinical
significance
significance kasus
kasus tsb?
tsb?
3.
3. Apa
Apa prognosa
prognosa penyakit
penyakit yang
yang
diderita
diderita px
px tsb?
tsb?
4.
4. Disebut
Disebut apa
apa fase
fase terapi
terapi yang
yang
dilakukan
dilakukan oleh
oleh drg?
drg?

TERIMAKAS
IH
Lecture - Soft Tissue Surgery Block